医学考试-重症医学-21

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重症医学-21 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型题(总题数：20，score:30 分) 1.以下是经鼻气管插管的禁忌证，但不包括 【score:1.50】 【A】鼻中隔偏曲 【B】颅底骨折 【C】口腔手术 【此项为本题正确答案】 【D】凝血功能障碍 【E】鼻外伤骨折 本题思路：[解析] 口腔手术气管插管为经鼻气管插 管适应证，ABDE 为经鼻气管插管的禁忌证，故答案 为 C。 2.以下哪项不是气管切开术的适应证 【score:1.50】 【A】隆突附近的狭窄 【此项为本题正确答案】 【B】长时间机械通气治疗 【C】长期昏迷患者 【D】高位颈椎损伤 【E】脑卒中后反复误吸 本题思路：[解析] 气管下段狭窄为气管切开术禁忌 证。 3.以下是人工气道的管理措施，但不包括 【score:1.50】 【A】固定插管 【B】气囊管理 【C】口腔护理 【D】呼吸机参数调节 【此项为本题正确答案】 【E】气道湿化 本题思路：[解析] ABCE 为人工气道的管理内容，呼 吸机参数调节为呼吸机管理内容，故答案为 D。 4.以下是气管插管的主要并发症，但不包括 【score:1.50】 【A】插管误入食管 【B】插管过深致单肺通气 【C】声带损伤 【D】气胸 【此项为本题正确答案】 【E】气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息 本题思路：[解析] 气管插管的主要并发症包括插管 误入食管；插管过深致单肺通气；声带损伤、狭窄； 气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息；气管-食管瘘 等。而气胸为气管切开及机械通气的并发症。故答案 为 D。 5.长期机械通气的病人吸痰或鼻饲时有胃内容物从气 道吸出或咳出，需警惕什么 【score:1.50】 【A】气管-食管瘘 【此项为本题正确答案】 【B】胃动力差导致食物反流 【C】气管插管误入食管 【D】气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息 【E】肺部感染 本题思路：[解析] 长期气管插管病人，如气囊长时 间压力高或导管质量不好可导致局部气管黏膜坏死， 出现气管-食管瘘。表现为机械通气时出现血氧下 降、呼吸急促，吸痰或鼻饲时有胃内容物从气道吸 出，并排除气囊漏气问题，纤维支气管镜检查可明确 诊断，这是长期人工气道患者严重并发症，其他选项 为干扰选项。故答案为 A。 6.机械通气的目的不包括 【score:1.50】 【A】维持通气量 【B】改善换气功能 【C】纠正缺氧和二氧化碳潴留 【D】减少氧消耗 【E】改善通气/血流比 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 机械通气的目的为维持通气量、 改善换气功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留、减少氧消 耗。 7.下面哪种情况不适合机械通气治疗 【score:1.50】 【A】吉兰-巴雷综合征 【B】ARDS 【C】未行闭式引流的气胸 【此项为本题正确答 案】 【D】多发肋骨骨折致连枷胸 【E】脑干出血 本题思路：[解析] 未行闭式引流的气胸行机械通气 可能会加重病情，而其他选项吉兰-巴雷综合征、 ARDS、多发肋骨骨折致连枷胸、脑干出血致中枢性呼 吸衰竭均为机械通气适应证，答案应为 C。 8.下面哪种情况是无创正压通气(NPPV)的适应证 【score:1.50】 【A】血流动力学稳定、能配合的心源性肺水肿患 者 【此项为本题正确答案】 【B】昏迷的脑外伤患者 【C】合并急性呼吸衰竭的肠梗阻患者 【D】严重低氧血症的 ARDS 患者 【E】以上都是 本题思路：[解析] 血流动力学稳定、能良好配合的 心源性肺水肿为无创正压通气(NPPV)的适应证，而意 识不清者、严重腹胀者、呼吸机条件高的严重低氧血 症患者均为无创正压通气(NPPV)的禁忌证，故答案为 A。 9.下面哪种情况是无创正压通气(NPPV)的禁忌证 【score:1.50】 【A】血流动力学稳定、能配合的心源性肺水肿患 者 【B】意识清醒、能配合咳痰的 COPD 急性加重患者 【C】合并颌面部损伤的急性肺挫伤患者 【此项 为本题正确答案】 【D】脸部较胖、配合能力较好的急性肺损伤(ALI) 患者 【E】轻度低氧血症的 ARDS 早期患者 本题思路：[解析] 合并颌面部损伤的急性肺挫伤患 者因颜面部不适合面罩固定，且有口咽部出血易进入 气道，故为无创正压通气(NPPV)的禁忌证。而有较好 意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳 定、呼吸机条件不高、脸部适合罩面罩固定和良好的 配合能力以及轻度低氧血症的 ARDS 早期患者为无创 正压通气(NPPV)的适应证，故答案为 C。 10.下面哪种机械通气模式是“定容”型通气 【score:1.50】 【A】压力辅助通气 P-ACV 【B】压力支持通气 PSV 【C】同步间歇指令通气 SIMV 【此项为本题正确 答案】 【D】压力控制-同步间歇指令通气 PC-SIMV 【E】压力控别通气 PCV 本题思路：[解析] 除同步间歇指令通气(SIMV)为 “定容”型通气外，压力辅助通气(P-ACV)、压力支 持通气(PSV)、压力控制-同步间歇指令通气(PC- SIMV)、压力控制通气(PCV)均为“定压”型通气，故 答案为 C。 11.辅助通气(AV)适用于下列哪一种患者 【score:1.50】 【A】重症肌无力急性发作期 【B】术中麻醉中机械通气 【C】自主呼吸微弱的脑干出血 【D】意识清醒的心源性肺水肿 【此项为本题正 确答案】 【E】以上都是 本题思路：[解析] 辅助通气(AV)适用于呼吸中枢驱 动正常的患者，可减少镇静药使用及呼吸机对抗，而 控制通气(CV)适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停患 者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病 等患者，故答案为 D。 12.机械通气时，能交替给予两种水平的气道正压的 通气模式是 【score:1.50】 【A】BIPAP 【此项为本题正确答案】 【B】SIMV 【C】PSV 【D】PSV+SIMV 【E】CPAP 本题思路：[解析] 双向气道正压(BIPAP)模式是指在 自主呼吸或机械通气时，能交替给予两种水平的气道 正压的通气模式，本题考点为常见呼吸机通气模式的 定义，答案为 A。 13.以间歇的 PEEP 释放对肺泡通气提供机械辅助的通 气模式是 【score:1.50】 【A】BIPAP 【B】SIMV 【C】PSV 【D】PRV 【此项为本题正确答案】 【E】CPAP 本题思路：[解析] 压力释放通气(PRV)是以间歇的 PEEP 释放对肺泡通气提供机械辅助的通气模式，本 题考点为呼吸机通气模式中其他模式的定义，答案为 D。 14.机械通气时气道平台压一般不宜超过 【score:1.50】 【A】20～25cmH2O 【B】25～30cmH2O 【C】30～35cmH2O 【此项为本题正确答案】 【D】35～40cmH2O 【E】40～45cmH2O 本题思路：[解析] 机械通气时气道平台压一般不宜 超过 30～35cmH 2 O，故答案为 C。 15.长时间较高条件正压机械通气的病人出现血氧下 降、皮下气肿需警惕什么可能 【score:1.50】 【A】气管-食管瘘 【B】张力性气胸 【C】气管导管堵塞 【D】ARDS 【E】气压伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 长时间较高条件(高压力、高 PEEP)正压机械通气由于长期气道压力高可致肺泡破 裂，导致气压伤。临床表现因程度不同可表现为肺间 质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等， 这是正压通气的严重并发症，其他选项为干扰选项。 答案为 E。 16.机械通气对肺外器官的影响，不包括 【score:1.50】 【A】消化道出血 【B】血压升高 【此项为本题正确答案】 【C】心排血量下降 【D】颅内压升高 【E】膈肌功能不全 本题思路：[解析] 机械通气对肺外器官的影响，包 括中心静脉压升高、心排血量下降、血压下降、消化 道出血、颅内压升高、膈肌功能不全致呼吸机依赖、 肾功能损害等。故答案为 B。 17.机械通气患者使用镇静药物的并发症，不包括 【score:1.50】 【A】尿潴留 【B】麻痹性肠梗阻 【C】低血压 【D】免疫抑制效应 【E】支气管哮喘 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 机械通气患者使用镇静药物的并 发症，包括尿潴留、麻痹性肠梗阻、低血压、免疫抵 制效应、抑制通气驱动作用、撤药后效应等，而肌松 药有诱发支气管哮喘的可能。故答案为 E。 18.机械通气脱机筛查试验，不包括 【score:1.50】 【A】导致机械通气的病因好转或祛除 【B】血流动力学稳定 【C】有自主呼吸及咳痰能力 【D】PaO2≥60mmHg 且 FiO2≤0.4 【E】pH 正常 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 机械通气脱机筛查试验，包括导 致机械通气的病因好转或祛除、血流动力学稳定、有 自主呼吸及咳痰能力、PaO 2 ≥60mmHg 且 FiO 2 ≤ 0.4、pH≥7.25(COPD 患者 pH＞7.30)等，未要求 pH 完全正常。故答案为 E。 19.机械通气脱机筛查试验中对氧合和酸碱指标的要 求，下面哪一项是错误的 【score:1.50】 【A】PaO2≥60mmHg 且 FiO2≤0.4 【B】PaO2/FiO2＞150～200 【C】PEEP≤3～5cmH2O 【此项为本题正确答案】 【D】pH≥7.25 【E】COPD 患者 pH＞7.30，PaO2≥50mmHg 且 FiO2 ≤0.35 本题思路：[解析] 机械通气脱机筛查试验中对氧 合、酸碱指标的要求，包括 PaO 2 ≥60mmHg 且 FiO 2 ≤0.4、PaO 2 /FiO 2 ＞150～200、PEEP≤5～8cmH 2 O、pH≥7.25(COPD 患者 pH＞7.30，PaO 2 ≥50mmHg 且 FiO 2 ≤0.35)。故答案为 C。 20.机械通气患者脱机失败的常见原因，不包括 【score:1.50】 【A】高血糖 【此项为本题正确答案】 【B】心功能差 【C】呼吸肌失用性萎缩 【D】肺部感染未控制 【E】呼吸中枢功能失常 本题思路：[解析] 机械通气患者脱机失败的常见原 因，包括呼吸中枢功能失常、呼吸肌失用性萎缩、神 经性及药物性肌病、肺部感染未控制、心功能差、营 养不良及电解质失衡等。A 为干扰选项，故答案为 A。 二、A2 型题(总题数：5，score:8 分) 21.患者男性，48 岁。因“车祸致颅脑外伤 1 小时” 入院。体检：呼吸急促，深昏迷，有口鼻出血，左侧 瞳孔 4mm，右侧瞳孔 5mm，对光反射迟钝，SaO 2 80%。头颅 CT：广泛脑挫裂伤、颅底骨折，该患者抢 救期间人工气道的最佳选择是 【score:2 分】 【A】经口气管插管 【此项为本题正确答案】 【B】经鼻气管插管 【C】直接行气管切开 【D】口咽通气道 【E】鼻咽通气道 本题思路：[解析] 重型颅脑外伤伴颅底骨折、深昏 迷、口鼻出血、氧合障碍，需行人工气道支持并可能 需机械通气治疗，经口气管插管因操作简便、可靠是 抢救期间人工气道的最佳选择。患者因颅底骨折伴口 鼻出血考虑可能合并脑脊液鼻漏，经鼻气管插管是禁 忌证；直接行气管切开术时间较长，且在患者未经气 管插管、生命体征不稳定时直接行气管切开风险较 大；口咽通气管、鼻咽通气管仅适用于因舌后坠导致 的上呼吸道阻塞，无法经气管吸痰及机械通气。故答 案应为 A。 22.患者女性，50 岁。因肺部感染、脑梗死入院。入 院后行经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸，10 天后突然 出现血氧下降、呼吸急促、颜面发绀，吸痰时痰管进 入不畅，最可能出现的情况是 【score:1.50】 【A】气管-食管瘘 【B】ARDS 【C】肺栓塞 【D】气管插管被痰痂或血块阻塞而狭窄 【此项 为本题正确答案】 【E】肺部感染 本题思路：[解析] 长期人工气道患者可由于吸痰不 及时、气道湿化不好或痰液黏稠、血块堵塞等导致人 工气道被痰痂或血块阻塞造成窒息，患者可出现突然 血氧下降、呼吸急促、颜面发绀等，吸痰时痰管进入 不畅，纤维支气管镜检查可明确诊断，这是长期人工 气道患者严重并发症，其他选项为干扰选项。故答案 为 D。 23.患者男性，28 岁。因“车祸致胸部外伤 1 小时” 入院。体检：P 132/分钟，呼吸 44/分钟，血压 88/45mmHg，SaO 2 70%；留置深静脉导管测 CVP 3cmH 2 O；化验：血红蛋白 65g/L；胸片提示：多发性肋骨 骨折、双肺挫伤、右侧血气胸。对该患者进行救治， 最正确的是 【score:1.50】 【A】抗休克+鼻导管吸氧 【B】右侧胸腔闭式引流+抗休克 【C】机械通气+抗休克 【D】右侧胸腔闭式引流+抗休克+低呼吸末正压 (PEEP)机械通气 【此项为本题正确答案】 【E】右侧胸腔闭式引流+抗休克+高 PEEP 机械通气 本题思路：[解析] 重型闭合性胸外伤：多发性肋骨 骨折、双肺挫伤、右侧血气胸，同时伴失血性休克、 急性呼吸衰竭，应在尽快行胸腔闭式引流、积极抗休 克基础上应用机械通气治疗，而直接行机械通气可能 会加重气胸甚至死亡。又因患者有气胸，高 PEEP 不 利于气胸伤口愈合，应给予低 PEEP 机械通气治疗。 故答案应为 D。 24.患者女性，58 岁。因“突发意识不清 1 小时”入 院。体检：深昏迷，自主呼吸微弱并有呼吸暂停，双 侧瞳孔缩小约 1mm，光反射消失。入院后气管插管呼 吸囊辅助呼吸。头颅 CT 提示：脑干出血。对该患者 进行机械通气宜使用什么模式 【score:1.50】 【A】BIPAP 【B】辅助通气 AV 【C】PSV 【D】控制通气 CV 【此项为本题正确答案】 【E】CPAP 本题思路：[解析] 控制通气(CV)模式适用于严重呼 吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统 功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等，该患者为自 主呼吸微弱并有呼吸暂停的脑干出血病人，宜使用控 制通气(CV)模式，而其他选项为自主呼吸较强时使 用。故答案应为 D。 25.患者女性，50 岁。因 COPD、肺部感染入院。入院 后行经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸，经治疗后目前意 识清楚，血压、心率平稳，无发热，胸片提示肺部感 染明显好转。目前呼吸机参数为模式 PSV，压力 11cmH 2 O，FiO 2 0.33，PEEP 3cmH 2 O；血气分 析：pH 7.32，PaO 2 55mmHg，PaCO 2 4.5mmHg，可考 虑 【score:1.50】 【A】继续呼吸机支持，并逐渐调小呼吸机参数 【B】改呼吸机模式为 BIPAP，并逐渐调小呼吸机 参数直至脱机 【C】直接脱机并拔除气管插管 【D】继续呼吸机支持，并需调高呼吸机参数 【E】可尝试脱机并行三分钟自主呼吸试验 【此 项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 机械通气患者脱机筛查试验，包 括导致机械通气的病因好转或祛除、血流动力学稳 定、有自主呼吸及咳痰能力、PaO 2 ≥60mmHg 且 FiO 2 ≤0.4、pH≥7.25(COPD 患者 pH＞7.30，PaO 2 ≥ 50mmHg 且 FiO 2 ≤0.35)。该患者为 COPD 患者，目 前呼吸机参数及血气指标符合 COPD 患者脱机筛查标 准，可尝试脱机并行三分钟自主呼吸试验判断自主呼 吸能力。故答案为 E。 三、A3/A4 型题 (总题数：1，score:10 分) 患者男性，23 岁。因重症中暑、ARDS 入院。入院后 因氧合指数差，呼吸机给予了高 PEEP(20cmH 2 O)及 肺复张治疗，5 天后出现颈胸部肿胀。胸片提示：双 肺毛玻璃样改变，并有肺间质、皮下及纵隔气肿、右 侧气胸肺压缩 30%。【score:10 分】 (1).患者正压通气的并发症为【score:2 分】 【A】气管-食管瘘 【B】张力性气胸 【C】气管破裂 【D】ARDS 【E】气压伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 长时间较高条件(高压力、高 PEEP)正压机械通气由于长期气道压力高可致肺泡破 裂，导致气压伤。临床表现因程度不同可表现为肺间 质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等， 这是正压通气的严重并发症，其他选项为干扰选项。 答案为 E。 (2).正压通气相关的并发症，不包括【score:2 分】 【A】气管-食管瘘 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸机相关性肺损伤 【C】呼吸机相关性肺炎 【D】氧中毒 【E】呼吸机相关的膈肌功能不全 本题思路：[解析] 正压通气相关的并发症包括呼吸 机相关性肺损伤，呼吸机相关性肺炎，氧中毒和呼吸 机相关的膈肌功能不全。气管-食管瘘是人工气道的 并发症而不是正压通气相关的并发症，A 为干扰选 项，故答案为 A。 (3).呼吸机相关性肺损伤，不包括【score:2 分】 【A】气压伤 【B】容积伤 【C】萎陷伤 【D】生物伤 【E】化学伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 呼吸机相关性肺损伤包括：机械 伤(包括气压伤、容积伤、萎陷伤、剪切伤)和生物 伤；但不存在化学伤，E 为干扰选项。故答案为 E。 (4).该患者应立即做什么处理【score:2 分】 【A】调低氧浓度、PEEP 和气道压力 【B】调高氧浓度、PEEP 和气道压力 【C】调高氧浓度、调低 PEEP 和气道压力 【D】左第 2 肋间锁骨中线行闭式引流并适当调低 PEEP 和气道压力 【此项为本题正确答案】 【E】左第 5 肋间腋中线行闭式引流并适当调低 PEEP 和气道压力 本题思路：[解析] 该患者气压伤包括气胸，因目前 呼吸机条件高，应立即行左第 2 肋间锁骨中线行闭式 引流排气，防止张力性气胸出现，并需适当调低 PEEP 和气道压力有利气胸愈合。第 5 肋间腋中线行 闭式引流为胸腔积液引流穿刺部位，ABC 为干扰选 项，故答案为 D。 (5).为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，对吸 气末平台压和吸气末正压有什么要求【score:2 分】 【A】吸气末平台压不超过 30～35cmH2O 及合适的 PEEP 【此项为本题正确答案】 【B】吸气末平台压不超过 30～35cmH2O 及最小的 PEEP 【C】吸气末平台压不超过 25～30cmH2O 及合适的 PEEP 【D】吸气末平台压不超过 25～30cmH2O 及最小的 PEEP 【E】吸气末平台压不超过 35～40cmH2O 及合适的 PEEP 本题思路：[解析] 为了避免和减少呼吸机相关肺损 伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸 气末平台压不超过 30～35cmH 2 O，以避免气压伤、 容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤， 故答案为 A。 四、B 型题 (总题数：3，score:28 分) • 【A】单肺通气 • 【B】气管-食管瘘 • 【C】人工气道梗阻 • 【D】气胸 • 【E】吞咽困难 【score:8 分】 (1).肺气肿患者行气管切开术有可能导致【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 是胸腔顶部胸膜受损的表现，胸 膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气 肿等慢性阻塞性肺病患者等。 (2).气管插管过深可导致【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 气管插管过深或固定不佳，均可 使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较 小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及 同侧气胸，插管后须认真听诊，必要时拍胸片或纤支 镜检查明确。 (3).人工气道湿化不好或吸痰不及时可导致 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 人工气道梗阻是人工气道最为严 重的临床急症，常威胁患者生命。导致气道梗阻的常 见原因包括导管扭曲、人工气道湿化不好或吸痰不及 时导致痰栓或血块阻塞管道、管道坍陷、管道远端开 口嵌顿于隆突等。 (4).人工气道气囊长期高压力可导致【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 偶见，主要与人工气道气囊长期 高压力压迫气道及低血压引起局部低灌注有关，可导 致局部气管黏膜坏死出现气管-食管瘘，后果严重。 表现为机械通气时出现血氧下降、呼吸急促，吸痰或 鼻饲时有胃内容物从气道吸出，并排除气囊漏气问 题，纤支镜检查可明确诊断，这是长期人工气道患者 严重并发症， • 【A】稳定胸壁 • 【B】维持通气量 • 【C】纠正缺氧及二氧化碳潴留 • 【D】为使用镇静和肌松药保障 • 【E】改善肺泡换气功能 【score:10 分】 (1).全麻手术中病人机械通气的目的【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 对于需要抑制或完全消除自主呼 吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可 为使用镇静和肌松药提供安全保障。 (2).急性肺水肿机械通气的目的【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 可通过增加气道正压、呼吸末正 压(PEEP)等减轻肺水肿，改善肺泡通气。 (3).连枷胸机械通气的目的【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 在某些情况下(如肺叶切除、连枷 胸等)，由于胸壁完整性受到破坏，机械通气可通过 机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。 (4).COPD 急性发作致Ⅱ型呼衰机械通气的目的 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 通过改善肺泡通气、提高吸氧浓 度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血 症。同时通过改善肺泡通气促进 CO 2 排出，使 PaCO 2 和 pH 得以改善。 (5).重症肌无力机械通气的目的【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 对于神经肌肉疾病，如重症肌无 力、吉兰-巴雷综合征，可维持机体需要的通气量。 • 【A】ACV • 【B】SIMV • 【C】BIPAP • 【D】CPAP • 【E】PSV 【score:10 分】 (1).同步间歇指令通气【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 同步间歇指令通气(SIMV)是自主 呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者 可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令 通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预 设容量(容量控制 SIMV)或预设压力(压力控制 SIMV) 的形式来进行。 (2).辅助控制通气【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 辅助控制通气(ACV)是辅助通气 (AV)和控制通气(CV)两种通气模式的结合，当病人自 主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产 生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮 气量及通气频率进行正压通气，即 CV；当病人的吸 气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何 频率进行，即 AV。结果，触发时为辅助通气，无触 发时为控制通气。 (3).压力支持通气【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 压力支持通气(PSV)属于部分通气 支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种 机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮 气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气 流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气 相。 (4).持续气道正压【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 持续气道正压(CPAP)是在自主呼 吸条件下，整个呼吸周期以内(吸气及呼气期间)气道 均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压 (PEEP)在自主呼吸条件下的特殊技术。 (5).双水平气道正压通气【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 双水平气道正压通气(BIPAP)是指 自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高 压力水平和低压力水平之间定时切换，且其高压时 间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调， 利用从高压力水平切换至低压力水平时功能残气量 (FRC)的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。 五、多选题(总题数：7，score:14 分) 26.气管切开的禁忌证包括 【score:2 分】 【A】巨大甲状腺肿 【此项为本题正确答案】 【B】颈前部蜂窝织炎 【此项为本题正确答案】 【C】高位颈椎损伤 【D】凝血功能紊乱 【此项为本题正确答案】 【E】气管隆突附近狭窄 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 气管切开术禁忌证包括切开部位 的感染或化脓；切开部位肿物如巨大甲状腺肿、气管 肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥散性血管内凝血、 特发性血小板减少症；气管切开部位以下的狭窄等， 而高位颈椎损伤为气管切开的适应证。 27.气管切开的并发症包括 【score:2 分】 【A】切口感染 【此项为本题正确答案】 【B】气管-食管瘘 【此项为本题正确答案】 【C】气管狭窄 【此项为本题正确答案】 【D】气胸 【此项为本题正确答案】 【E】气切套管被痰痂或血块阻塞造成窒息 【此 项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 气管切开的并发症包括切口感染 与出血；气胸或纵隔气肿；切开部位气管狭窄；气切 套管被痰痂或血块阻塞造成窒息；气管-食管瘘等。 28.机械通气中人工气道的管理中正确的是 【score:2 分】 【A】呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应 及时更换 【此项为本题正确答案】 【B】气道湿化时要求进入气道内的气体温度达到 37℃，相对湿度 100% 【此项为本题正确答案】 【C】维持人工气道高容低压套囊压力在 30～ 35cmH2O 【D】气道湿化时要求进入气道内的气体温度达到 38℃，相对湿度 80% 【E】维持人工气道高容低压套囊压力在 25～ 30cmH2O 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 机械通气中人工气道的管理要 求：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时 更换；气道湿化时要求进入气道内的气体温度达到 37℃，相对湿度 100%，以更好地维持黏膜细胞完 整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道 感染的发生；对维持人工气道高容低压套囊压力在 25～30cmH 2 O，这样既可有效封闭气道，又不高于 气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损 伤及气管-食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。 29.下面哪种情况可试用无创正压通气(NPPV)治疗 【score:2 分】 【A】血流动力学稳定、能配合的心源性肺水肿患 者 【此项为本题正确答案】 【B】昏迷的脑外伤患者 【C】合并上消化道大出血的急性呼吸衰竭患者 【D】合并免疫抑制的急性呼吸衰竭患者 【此项 为本题正确答案】 【E】意识清楚的急性加重期的 COPD 患者 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 使用 NPPV 的基本条件为有较好的 意识状态、自主呼吸能力、血流动力学稳定、能良好 配合的患者。NPPV 可作为急性加重期 COPD 和急性心 源性肺水肿患者的一线治疗手段；合并免疫抑制的急 性呼吸衰竭患者早期插管容易并发呼吸机相关性肺 炎，可先试用 NPPV 治疗，而意识不清、合并上消化 道大出血的患者为使用 NPPV 的禁忌证。 30.控制通气(CV)适用于下列哪一种患者 【score:2 分】 【A】重症肌无力急性发作期 【此项为本题正确 答案】 【B】术中麻醉中机械通气 【此项为本题正确答 案】 【C】自主呼吸微弱的脑干出血 【此项为本题正 确答案】 【D】意识清醒的心源性肺水肿 【E】合并血气胸的多发伤 本题思路：[解析] 控制通气(CV)适用于严重呼吸抑 制或伴呼吸暂停患者，如麻醉、中枢神经系统功能障 碍、神经肌肉疾病等患者，而辅助通气(AV)适用于呼 吸中枢驱动正常的患者，可减少镇静药使用及呼吸机 对抗。意识清醒的心源性肺水肿使用控制通气(CV)会 导致人机对抗，而合并血气胸患者使用 CV 则可能加 重气胸。 31.机械通气对肺外器官的影响，包括 【score:2 分】 【A】消化道出血 【此项为本题正确答案】 【B】血压升高 【C】心排血量下降 【此项为本题正确答案】 【D】颅内压升高 【此项为本题正确答案】 【E】中心静脉压升高 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 机械通气对肺外器官的影响，包 括中心静脉压升高、心排血量下降、血压下降、消化 道出血、颅内压升高、膈肌功能不全致呼吸机依赖、 肾功能损害等。 32.机械通气脱机筛查试验包括 【score:2 分】 【A】导致机械通气的病因好转或祛除 【此项为 本题正确答案】 【B】血流动力学稳定 【此项为本题正确答案】 【C】有自主呼吸及咳痰能力 【此项为本题正确 答案】 【D】PaO2≥60mmHg，FiO2≤0.4 且 pH≥ 7.25 【此项为本题正确答案】 【E】COPD 患者 pH＞7.30，PaO2≥50mmHg 且 FiO2 ≤0.35 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 机械通气脱机筛查试验，包括导 致机械通气的病因好转或祛除；血流动力学稳定；有 自主呼吸及咳痰能力；PaO 2 ≥60mmHg 且 FiO 2 ≤ 0.4、pH≥7.25(COPD 患者 pH＞7.30，PaO 2 ≥ 50mmHR 且 FiO 2 ≤0.35)等。 六、案例分析题 (总题数：1，score:10 分) 患者女性，50 岁。因扩张性心肌病、肺部感染、急 性呼吸衰竭入院。入院后行经鼻气管插管呼吸机辅助 呼吸，经治疗 15 天后目前意识清楚，血压、心率平 稳，无发热，胸片提示肺部感染明显好转。目前呼吸 机参数为模式 PSV，压力 11cmH 2 O，FiO 2 0.30， PEEP4cmH 2 O；血气分析：pH 7.30，PaO 2 62mmHg， PaCO 2 35mmHg。【score:10 分】 (1).该病人目前情况可考虑【score:2 分】 【A】继续呼吸机支持，并逐渐调小呼吸机参数 【B】改呼吸机模式为 BIPAP，并逐渐调小呼吸机 参数直至脱机 【C】直接脱机并拔除气管插管 【D】继续呼吸机支持，并需调高呼吸机参数 【E】可尝试脱机并行三分钟自主呼吸试验 【此 项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 机械通气患者脱机筛查试验，包 括导致机械通气的病因好转或祛除、血流动力学稳 定、有自主呼吸及咳痰能力、PaO 2 ≥60mmHg 且 FiO 2 ≤0.4、pH≥7.25(COPD 患者 pH＞7.30，PaO 2 ≥ 50mmHg 且 FiO 2 ≤0.35)。该患者目前呼吸机参数及 血气指标符合 COPD 患者脱机筛查标准，可尝试脱机 并行三分钟自主呼吸试验判断自主呼吸能力。故答案 为 E。 (2).三分钟自主呼吸试验包括以下内容【score:2 分】 【A】浅快指数(L)(呼吸频率/潮气量)应＜ 105 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸频率应＞10/分钟或＜25/分钟 【C】自主呼吸潮气量应＞5ml/kg 【此项为本题 正确答案】 【D】心率应＜120/分钟或变化＜20%，没有新发的 心律失常 【此项为本题正确答案】 【E】氧饱和度应＞90% 【此项为本题正确答案】 【F】尿量＞30ml/h 本题思路：[解析] 三分钟自主呼吸试验包括呼吸频 率/潮气量(L)(浅快指数)应＜105；呼吸频率应＞8/ 分钟或＜35/分钟；自主呼吸潮气量应＞5ml/kg；心 率应＜120/分钟或变化＜20%，没有新发的心律失 常；氧饱和度应＞90%。故答案为 ACDE。 (3).根据病史、体检和辅助检查，考虑上消化道大出 血，其诊断的依据为【score:2 分】 【A】出现呕血 【B】出现黑粪 【C】呼吸频率＞25/分钟 【D】收缩压≤90mmHg 【此项为本题正确答案】 【E】肠鸣音活跃 【F】血红蛋白降低＞50g/L 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 当消化道出血出现血流动力学改 变，如心率快、血压降低，甚至休克时，属于消化道 大出血；收缩压≤90mmHg 为血压降低并提示存在休 克可能，而血红蛋白降低＞50g/L，出血量相当于 1500ml 左右。呕血、黑粪和肠鸣音活跃与出血量和 活动性出血相关性大，而不是大出血的直接依据，属 于无效答案；呼吸频率与大出血更没有直接相关性。 所以答案选择应为 DF。 (4).为进一步明确患者是否存在低血容量性休克，必 需的监测与观察包括 • 【A】中心静脉压(CVP) • 【B】平均动脉压(MAP) • 【C】尿量 • 【D】乳酸水平 • 【E】白细胞总数 • 【F】电解质 提示：患者经容量复苏、输红细胞悬液 300ml 和 抑制胃酸等处理 12 小时后，解柏油样大便一次 (约 350ml)，尿量 50～100ml/小时、 CVP10cmH2O，心率 82/分钟、血压 112/68mmHg， 肠鸣音 3～4/分钟。复查血常规：白细胞 14× 109/L、中性粒细胞 0.79、血红蛋白 97g/L。 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 低血容量休克的本质是循环容量 不足产生灌注压降低和组织低灌注损伤。中心静脉压 在一定程度上反映了血容量状况，平均动脉压是灌注 压的关键，而尿量与乳酸水平反映组织灌注的指标。 因此，上消化道出血时，为进一步明确是否存在低血 容量休克，必须监测与观察 CVP、MAP 和尿量与乳 酸。而白细胞总数和电解质对低血容量休克的判断无 意义。 (5).根据以上病情演变，考虑患者上消化道出血已无 明显的活动性出血，其判断依据包括 • 【A】解柏油样便 • 【B】肠鸣音 3～4/分钟 • 【C】中心静脉压 8～12cmH2O • 【D】动脉压收缩压＞90mmHg • 【E】尿量≥50ml/小时 • 【F】白细胞＞10×109/L 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 上消化道出血及其处理过程中， 必须对其是否活动性出血进行动态评估。包括出血对 肠道刺激与外排征象，如肠鸣音活跃程度、呕血、黑 粪；血流动力学稳定，如中心静脉压、动脉血压和尿 量的正常是上消化道有无明显活动性出血的主要判断 依据。但值得注意的是，消化道出血停止后的 3 天左 右仍可解柏油样便或黑粪，该患者经处理 12 小时 后，虽解柏油样大便一次(约 350ml)，但不能作为其 活动性出血的判断指标。