医学培训 执业医师 冲刺循环第二讲

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[ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 第三节：心脏骤停 简单定义 1、最常见的机制是：室性快速性心律失常（室颤和室速）； 2、生物学死亡：心脏骤停后4－6分钟内开始发生不可逆脑死亡，随后数分钟过渡到生 物学死亡。 考点106．心脏骤停病因？ 1. 最主要的原因是：80%由冠心病及其并发症引起（特别是有心肌梗死病史）。 2. 预测因素：心梗后左室射血分数降低是主要预测因素；频发性与复杂性的室早可预示 心梗后发生猝死的危险。 考点107．心脏骤停临床表现（三大消失）？ 1.大动脉波动（颈，股动脉）最确定的标准。 2.心音消失； 3.意识丧失。 考点108、心脏骤停处理？ （一）成人基础生命支持： 2、初级心肺复苏 ：方案：CAB= C（胸外按压）----A（开通气道）----B 人工呼吸。 C．胸外按压：目的是建立人工循环； ① 按压时必需处于水平位．头部低于心脏，防止重力作用导致脑的血流减少。 ② 按压位置是胸骨中下1／3处；按压的频率是100次/分； ③ 按压力度使胸骨压低至少5cm，放松时手不能离开胸壁； A：开通气道。 B：人工呼吸：开放气道后立即人工通气。气管插管是建立人工通气最好方法。 注：胸外按压/人工呼吸：30：2。 3、早期电除颤：方法是电除颤，三次都是360J； 室颤：一旦诊断立即用非同步的电除颤。 非同步最常见的是室颤和室扑。 （三）综合的心脏复苏治疗： 原则：循环功能稳定是一切复苏奏效的先决条件。 3、防止中枢神经系统损伤：脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。 复苏后昏迷的处理：(1) 降温32-34度；(2) 脱水,常用20％甘露醇,加地米；(3) 防止 抽搐．用氢麦角碱、安定、异丙嗪；(4) 高压氧治疗；(5) 促进早期脑血流灌注。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 第四节：高血压 考点109．高血压定义和分类？ （一） 分类 1、原发性高血压：原因不明的高血压，最主要，占90%以上。 2、继发性高血压：确定病因的疾病引起的血压增高。 （二）高血压的分类标准（人卫 P555表） 诊断高血压的标准收缩压≥140mmHg；舒张压≥90mmHg： 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 1级高血压（轻度） 140～159 90～99 2级高血压（中度） 160～179 100～109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。 记忆：高值123：收缩压：2、4、6、8加19； 舒张压：8 到11仅加9。 考点110、高血压主要临床表现和并发症? 1、恶性或急进型高血压： ① 定义：血压急剧上升，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、视乳头水肿、 肾损害等症状。 ② 分类：急进型和恶性是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底。即视网膜病变。 恶性高血压：III 级眼底（视网膜病变）+IV 级眼底（视乳头水肿） （二）并发症： （1）高血压危象：血压急剧上升，舒张压持续≥130mmHg 影响重要脏器血液供应。危象 发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、 呕吐、心悸、气急及视力模 糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。 （2）高血压脑病：短时间血压急剧升高（舒张压持续≥130mmHg），突破了脑血管的自 身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿（本质）颅内压增高（头 痛，呕吐）治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快， 副作用少。 （3）脑血管病：脑出血、脑血栓形成、TIA 等。高血压最严重的病变时脑出血。 （4）主动脉夹层：猝死病因之一。特点：剧烈胸痛，心动过速，血压升高，伴有虚脱表 现。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 考点111、高血压诊断与鉴别诊断 1、高血压危险因素：① 高血压 ②男性>55岁, 女性>65岁 ③ 吸烟 ④ 血胆固醇>220 mg/dl；⑤心血管病史 ⑥ 肥胖 ⑦缺乏运动 ⑧高敏 C 反应蛋白 高。 2、并发症：心、脑、肾疾病，糖尿病、视网膜病变。 3、高血压的危险分层（可以不背） 危险因素 血压水平 1级 2级 3级 无其他危险因素 低 中 高 1-2个危险因素 中 中 极高危 ≥3个危险因素或靶器官损害 高 高 极高危 有并发症或糖尿病 极高危 极高危 考点112、高血压降压治疗目的 1、目前血压一般控制在140/90； 2、糖尿病或者慢性肾病合并高血压的血压控制在小于130/80； 老年收缩期高血压的降压目标为140-150/小于90（但不低于60-70） 考点113、高血压治疗原则 1.：改善生活行为 （1）减轻体重，BMI 控制在<25kg/m2（2）减少钠盐摄入（3）补充钙和钾盐（4）减少脂肪 摄入（5）艰制饮酒 （6）增加运动 2.降压药治疗对象： （1）高血压≥160／100mmHg 以上（2级及以上） （2）高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害和并发症 （3）持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 考点114、高血压主要降压药物的特点及副作用（最重要） 药物名称 代表药物及机制 使用人群 禁忌症 利尿药 1.噻嗪类 2.袢利尿剂: 速尿 （呋 塞米）； 3.保钾利尿剂：螺内 酯、氨苯蝶啶 轻、中度水肿； 老人，尤其并发心衰者。 ① 噻嗪类：痛风。肾功能不全禁用 ② 袢利尿剂：肾功能不全用。 ③ 保钾利尿剂：高钾禁用。不宜与 A CEI、ARB 合用，肾功能不全者禁 用 β－受体阻 滞剂 洛尔类 机制： 抑制心肌收缩 力，减慢心率。 ① 心率快的中青年， 尤 其合并心绞痛者。 ② 能预防二级心梗。 哮喘，COPD，II 度或 III 度房室传导 阻滞，周围血管病，高血脂、急性心 衰。 钙通道阻滞 剂 CCB ① 二嗪吡啶类：硝 苯 地平 ② 非二 氢： 维拉帕米，地尔 硫卓 ① 变异型心绞痛; ② 老年收缩期高血压 ③ 糖尿病、冠心病、 外 周血管病。 ④ 抗动脉粥样硬化。 ⑤ 嗜酒者 心衰，房室传导阻滞。 血管紧张素 转换酶抑制 剂量 ACEI 普利家族。 心衰，心梗后，左室肥 厚，糖尿病及肥胖。 双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 肾衰竭，肌酐＞265μmol／L 或3mg/ dl。 副作用：刺激性干咳 血管紧张素 I I 受体阻滞剂 ARB 沙坦类 ACEI 的替换药。 无咳嗽。 考点115、特殊人群的降压问题？ ① 利尿剂：老年人高血压伴心衰用。 ② B 受体阻滞剂：心率快，心绞痛的用，还能预防二级心梗。 ③ 钙通道阻滞剂 CCB：糖尿、外周血管疾病、变异心绞痛，老年人，喝酒的，吃盐多的。 冠心病的，都用钙通道阻滞剂，他还能预防动脉粥样硬化。 ④ ACEI: 心衰心梗糖肾：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并肾病，肥胖的人。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 考点116、继发性高血压分类？ 1.肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，原因：水纳储留。临床特点：血压高，尿的 改变，肾功能不全的损害。特点：发病年龄：30岁以下或者55岁以上。 2.肾血管性高血压：动脉狭窄所致，导致肾脏缺血；查体：听到上腹部背部肋脊处杂音； 诊断的肾血管性高血压金标准（确诊）：经皮肾动脉造影。禁用：AC EI 和 ARB。 肾实质性高血压：高血压+肾脏实质改变。 肾血管性高血压：高血压+血管杂音（上腹部背部累及处） 5.主动脉缩窄：由于先天性的大动脉炎所致。 临床表现：下肢血压降低，上肢下肢血压不一致；胸腹背有动脉杂音。 第五节 冠状动脉心脏病（CHD） 一、 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）简称冠心病，由于冠脉结构功能异常导致。冠状动 脉粥样硬化是最常见的病因。左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，也是心肌梗死最 常发生的部位。 考点117、冠状动脉心脏病危险因素 1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、DM 等。 记忆：烟龄长，二高糖。 2、病变多见于40岁以上的中、老年人；男女比例为2:1,女性患者常在绝经后。 考点118、冠状动脉心脏病血脂紊乱的分类、诊断及治疗 血清总胆固醇(TC): 高 TC 首选 HMG-COA 还原酶抑制剂（他汀类） 甘油三酯(TG)：高 TG 首选贝特类。 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL)：HDL 对心脏有保护作用。 口诀：他汀胆，贝特油。 二、心绞痛 考点119、心绞痛发病机制？ 冠状动脉狭窄（血栓形成）或痉挛，导致心肌缺血缺氧，刺激神经末梢产生疼痛。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 考点120、心绞痛临床分类 1、劳力性心绞痛（也叫稳定性心绞痛） (1) 初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月； (2) 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病1-3月强度、频率无改变； (3) 恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、 对药用量增加。 2、自发性心绞痛：没有任何诱因的心绞痛。为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多 在半夜或至凌晨发作，患者发作时出现暂时性的 ST 段抬高，首选药物为 CCB。 3、简单分类：稳定性心绞痛：除了稳定型劳累性心绞痛，其余都是不稳定的。 不稳定性心绞痛：冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。 考点121、心绞痛临床表现 1、症状：体力劳力、情绪激动、受寒、饱食后发生疼痛； 2、疼痛特点：① 胸骨体中上段后，放射至左肩、左臂内侧或后背，一般不放射至右侧； ② 性质为压榨（迫）性或紧缩性，也可由烧灼感但不尖锐不像针刺刀割， 一般不伴频死的恐惧感： ③ 持续时间：短（3-5分钟渐消失，15分钟内，发作频繁。 考点122、心绞痛辅助检查 1、ECG：ST 段压低；变异性心绞痛 ST 段抬高，但是是暂时的。 2、心电图负荷试验（首选方法）：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。运动中出现 S T 段呈水平型下斜型压低，停止后恢复为阳性标准。 注意：心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常或急性疾病患者禁做负荷 运动试验。 3、放射核素 4、冠脉造影：“金标准”。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄≥50%具有病 理意义，狭窄>70~75%以上会严重影响血供。 考点123、心绞痛鉴别诊断 1、心脏神经症：（叹息样呼吸+短暂刺痛）：为短暂（数秒）的刺痛或持久（几小时）的 隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”可“无效”。女性多发。 2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关。 1-2肋间，并不局限于前胸。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 考点124、心绞痛治疗 1、硝酸甘油（首选）：用于发作时，舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。 2、阿司匹林：抗血小板。小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。 3、β-阻滞剂：从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。与硝酸酯类药物合用 可使心肌耗氧量下降，又可减轻各自的不良反应。可以和硝酸甘油合用， 机制既可增强疗效又可降低心肌耗氧量减轻不良反应。不宜用于：哮喘、 变异性心绞痛、心动过缓、SSS、房阻、低血压及心功能不良者。 4、钙拮抗剂（CCB）：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平。变异性心绞痛首选 CCB。 联合用药：β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米 减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。 5、介入和冠脉旁路移植：适应症①冠脉造影证实左主干病变或有严重3 支病变的患者 ② 支架后狭窄；③有心梗并发症。 三、非 ST 段抬高急性冠脉综合征 急性冠状动脉综合症：包括不稳定心绞痛，非 ST 段抬高性心梗及 ST 段抬高性心梗。 四、急性心肌梗死 考点125、急性心肌梗死病因 最常见的原因是斑块血栓形成（90%）。斑块血栓形成，导致冠状动脉狭窄。 考点126、急性心肌梗死临床表现 (1) 好发：前降支，其供应范围为左室前壁、心尖部、室间隔前2/3。 (2) 胸痛：最先出现，可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等表现。休息和含服硝酸甘油 多不缓解。 (3) 心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死，缓慢心律失常多由于右冠脉 心肌梗死； 2、快速心律失常以室性心律失常多见（室早），AMI 病人，死亡原因多 为室颤。 3、前壁心梗：快速心律失常；下壁心梗：缓慢心律失常。 （房室传导 阻滞），并伴有迷走神经张力增高。 （4）低血压和休克：心源性，心急广泛坏死----40%以上。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 考点127、急性心肌梗死辅助检查 1、心电图：动态性改变：早期无异出 T 波（数小时内） ST 段弓背高（数小时后） T 波连接成单向曲线； 宽而深的病理性 Q 波出现，R 消失为急变； T 波倒置好几周； 对称尖锐冠状波。 心梗定位和定范围 左冠脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗； 右冠脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心梗。 歌诀：见下加 F。 （Ⅱ、Ⅲ、AVF） 见侧加 L。 （加Ⅰ、AVL） 前间123。 ① ①前间壁 V1 V2 V3。 局前345。 ② ②局限前壁 V3 V4 V5 前侧567。 ③ ③前侧壁 V5 V6 V7＋Ⅰ、AVL 广前1-5。 ④ ④广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 下间123。 ⑤ ⑤下间壁 V1 V2 V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF 下侧567。 ⑥ ⑥下侧壁 V5 V6 V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF 正后有78。⑦ ⑦正后壁 V7V8 高侧 L8。 ⑧ ⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8 2、血清心肌酶学： 标记物 出现时间（h） 高峰时间（h） 持续时间（天） 肌红蛋白 1-2 12 1-2 肌钙蛋白 I（cTnI） 3-4 11-24 7-10 肌钙蛋白 T（cTnT） 3-4 24-48 10-14 肌酸激酶同工酶（CK- MB） 4 16-24 3-4 (1)诊断心肌梗死特异性最高的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白情况下为 CK-MB、LDH。 (2)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH (3)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白，但特异性不强。 考点128、急性心肌梗死鉴别诊断 (1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异，伴有虚脱表现， 血压升高。主动脉缩窄：上肢血压大于下肢血压。 (2)肺动脉栓塞：I 导联 S 波加深，Ⅲ导联 Q 波显著，T 波倒置（S1Q3T3加深） (3)急性心包炎：ST 段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST 段压低。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 考点129、急性心肌梗死并发症 (1) 乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音；功能失调为一 过性收缩期杂音，断裂为持续性收缩期杂音。 (2) 心脏破裂：常在起病1周出现，好发部位：左心室游离壁破裂。 位置：胸骨左缘3-4肋间。 (3) 栓塞：最常引起脑栓塞。下肢深静脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞。 (4) 心室膨胀瘤（室壁瘤）：好发部位：左心室 特征：左侧心界扩大（心脏波动较广），ST 段持续抬高。 (5)心肌梗死后综合症（Dressler’s 综合征）：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、 胸痛等症状。 考点130、急性心肌梗死治疗（重要）： 原则是尽快恢复心肌的血液灌注 (1) 监护和一般治疗。 (2) 解除疼痛：吗啡（多用，减低神经耗氧量）、哌替啶。 (3) 再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施（溶栓、PCT） 1、溶栓：指标是 CK-MB 适应症： ① 两个或两个以上 ST 段抬高或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12 小时，患者年龄<75岁； ② ST 段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，权衡利弊仍可考虑； ③ ST 段抬高的心梗，发病时间已达12~24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛 ST 段抬高者可考虑； 禁忌症：出血缺血脑肿瘤；主夹高压有外伤；近期手术穿刺术（穿刺大血管） ①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； ②颅内肿瘤； ③近期（2-4周）有活动性内脏出血； ④可疑主动脉夹层； ⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； ⑦近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏； ⑧近期（<3周）外科手术； ⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术。 溶栓再通标准（溶栓是否成功的依据）： ① ST 段于2小时内回降>50%； ② 胸痛2小时内基本消失； ③ 2小时内出现再灌注心律失常； ④ CK-MB 酶峰值提前出现（14小时内），此为灵敏指标。 [ 执业医师手把手冲刺班 循环系统第二讲 距离 2013 年执业医师考试还有天 联系 QQ：339080432 2、经皮冠脉介入治疗（PCI）：发病12h 以内的都能介入。 适应症：12h 以上 ST 段未降，合并心源性休克（36/18）；PCI 只能处理相关血管。 溶栓后仍有明显胸痛，抬高的 ST 段无明显降低者，应实行补救性 PCI。 3、心律失常的治疗（见心律失常章节） ①室早或室性心动过速——立即利多卡因。 ②室颤——非同步电除颤。 ③心梗+缓慢性心律失常——阿托品0.5~1mg 肌肉或静注。 ④房阻发展到二度——人工起搏器。 (5)控制休克：首选的措施：补充血容量。低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。 (6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后24 小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。 (7)β-阻滞剂：治疗不能用 B 受体阻滞剂，可以二级预防心梗。防止梗死范围扩大。不能 用于治疗。 (8)抗凝疗法：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗 死先兆者可考虑应用。