普外科主治医师专业实践能力-23

普外科主治医师专业实践能力-23

普外科主治医师专业实践能力-23 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：7，score:40 分) 患者，女性，55 岁。交替出现左上腹痛，腹泻、便 秘，偶有血便 2 年余。近 1 周来进食后即感腹部不 适，大便次数明显增多，其中混有未消化的食物。查 体：剑突下偏左侧可触及一直径 3cm 的质硬肿块，形 状不规则。【score:6 分】 (1).为了确诊首先应做哪项检查【score:2 分】 【A】上消化道造影 【此项为本题正确答案】 【B】血管造影 【C】钡剂灌肠造影 【D】乙状结肠镜 【E】腹部 CT 本题思路：[解析] 患者大便中混有未消化的食物， 应怀疑有内瘘形成。 (2).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】胰腺癌 【B】溃疡性结肠炎 【C】肾癌 【D】脾区结肠癌并胃一结肠瘘形成 【此项为本 题正确答案】 【E】胃癌 本题思路：[解析] 腹部肿块，伴血便，高度怀疑结 肠癌。 (3).最适宜的治疗措施应为【score:2 分】 【A】右半结肠切除 【B】横结肠+左半结肠切除 【C】左半结肠切除+胃部分切除 【此项为本题正 确答案】 【D】左半结肠切除+全胃切除 【E】全结肠切除+全胃切除 本题思路：[解析] 结肠癌根治+胃受累部分切除。 患者，男性，55 岁。有肝炎后肝硬化史 5 年，呕 血、黑粪 2 天。呕血量约 500ml。伴有黄疸，腹水， ALB25g/L。测血压为 79/50mmHg。【score:6 分】 (1).估计出血量至少为【score:2 分】 【A】400ml 【B】700ml 【C】1000ml 【此项为本题正确答案】 【D】1300ml 【E】2000ml 本题思路：[解析] 引起呕血的出血量至少在 500ml，加上已呕出的量，约 1000ml。 (2).该病人出现腹水最主要的原因是【score:2 分】 【A】低蛋白血症 【此项为本题正确答案】 【B】肝淋巴液渗出 【C】毛细血管滤过压增高 【D】肾素醛固酮增加 【E】腹腔血管静脉压增高 本题思路：[解析] 门脉压力的增高，使门脉系毛细 血管床的滤过压升高，对腹水的形成有一定影响，但 造成腹水的主要原因还是肝功能减退，血浆白蛋白合 成减少，引起血浆胶体渗透压降低所致。 (3).如果该病人采用三腔管压迫止血，注意事项错误 的是【score:2 分】 【A】插入深度 50～60cm 【B】先充气食管囊，再充气胃囊 【此项为本题 正确答案】 【C】悬以 0.25kg 重的物品做牵引压迫 【D】不能持续放置 【E】应用期间要防止误吸 本题思路：[解析] 应先充胃囊，必要时再充食管 囊。 患者，女性，55 岁。排便次数增多、不成形 2 个 月，间断出现血便和黏液便。腹部查体无异常发现， 直肠指检阴性。【score:6 分】 (1).为明确诊断，此时最适宜的检查手段是 【score:2 分】 【A】腹部 CT 【B】钡剂灌肠造影 【C】乙状结肠镜检 【此项为本题正确答案】 【D】下消化道造影 【E】肛门镜 本题思路：[解析] 考虑乙状结肠癌。 (2).如果病理活检证实为恶性病灶，B 超检查发现左 肝一直径 2cm 的孤立性低回声结节，最适宜的治疗为 【score:2 分】 【A】行肠肿瘤切除 【B】肠癌根治性切除 【C】给予放疗和化疗 【D】根治性切除加肝脏病灶楔形切除，术后辅助 化疗 【此项为本题正确答案】 【E】姑息性切除加肝动脉插管化疗 本题思路：[解析] 结肠癌伴肝脏孤立转移灶可行原 发灶与转移灶同期切除。 (3).最适宜的术后随访方案是【score:2 分】 【A】CEA 检查/3 个月，腹部 B 超和直肠镜检/6 个 月 【此项为本题正确答案】 【B】1 年进行一次腹部 B 超和直肠镜检 【C】2 个月后进行复查，如无异常不须再复查 【D】目前可以暂不复查，一旦出现排便异常的情 况立即就诊 【E】每月一次腹部 B 超，直到术后 5 年 本题思路：[解析] 监测病灶复发与转移。 患者，女性，42 岁。右上腹持续性疼痛 2 周，伴弛 张热，体温最高至 40℃。【score:6 分】 (1).体格检查中临床意义最小的体征是【score:2 分】 【A】肝脏上界升高 【B】右季肋部反跳痛 【C】肝区叩击痛 【D】右上腹压痛和轻度肌紧张 【E】右季肋部皮肤凹陷性水肿 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 肝脓肿刺激腹壁可致表面皮肤凹 陷性水肿。 (2).首选的辅助检查是【score:2 分】 【A】腹部 X 线片 【B】CT 【C】腹部 B 超 【此项为本题正确答案】 【D】胃镜 【E】血管造影 本题思路：[解析] 肝脓肿 B 超可见液化区。 (3).该病最常见的致病菌为【score:2 分】 【A】链球菌和肠球菌 【B】大肠埃希菌和肠间链球菌 【C】大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌 【此项为本 题正确答案】 【D】金黄色葡萄球菌和肠杆菌 【E】大肠埃希菌和粪球菌 本题思路：[解析] 细菌性肝脓肿的致病菌以大肠埃 希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌为常见。 患者，男性，50 岁。有慢性肝炎病史 20 年，近期肝 区持续胀痛。查 B 超发现肝右前叶 4cm×3cm 占位性 病变。【score:6 分】 (1).有助于明确诊断的检验是 • 【A】HBsAg(+) • 【B】RBC7×109/L。 • 【C】CA19-9 50ng/ml • 【D】AFP2000μg/L • 【E】TB22mmol/L 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 肝内占位性病变，有乙肝病史， 应高度怀疑肝癌，应查 AFP。 (2).如果患者接受手术治疗，手术的禁忌证不包括 【score:2 分】 【A】重度黄疸 【B】大量腹水 【C】心力衰竭 【D】CT 示肺部多发性占位 【E】生化检查 ALB31g/L 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] ALB 低，不能反映肝功能全面情 况。 (3).术中发现明显肝硬化，肝脏切除量不应超过肝脏 总体积的【score:2 分】 【A】60% 【B】80% 【C】20% 【D】30% 【E】50% 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 目前一般认为，在不合并肝硬化 者肝脏切除量不能超过 70%，中度肝硬化者不超过 50%，而对严重肝硬化不能行肝叶切除术者，可行局 部切除替代规则性的肝叶切除术。 患者，男性，60 岁。右上腹痛伴皮肤巩膜轻度黄染 2 个月。体温 38.6℃，2 小时前突然呕血约 200ml。B 超：肝内胆管结石伴多发脓肿。【score:6 分】 (1).本患者上消化道出血的原因考虑为【score:2 分】 【A】贲门撕裂 【B】食管胃底静脉破裂出血 【C】应激性溃疡 【D】胆道出血 【此项为本题正确答案】 【E】食管癌 本题思路：[解析] 肝内胆管结石诱发胆道出血。 (2).最有助于诊断的检查是【score:2 分】 【A】胃镜 【B】消化道钡剂造影 【C】血管造影 【此项为本题正确答案】 【D】MRCP 【E】胆系造影 本题思路：[解析] 活动性出血，血管造影具有诊断 和治疗作用。 (3).治疗为首选的是【score:2 分】 【A】胆肠吻合术 【B】胃镜下局部止血 【C】口服肾上腺素冰水 【D】选择性动脉栓塞止血 【此项为本题正确答 案】 【E】胆总管切开+T 形管引流 本题思路： 患者，男性，72 岁。有胆囊结石史 6 年余。右上腹 痛伴发热 3 天。【score:4 分】 (1).查体时最可能存在的体征是【score:2 分】 【A】右肺底呼吸音减弱 【B】肝区叩痛 【C】右上腹反跳痛 【D】肝浊音界消失 【E】Murphy 征(+) 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 慢性结石性胆囊炎急性发作。 (2).查体发现右上腹压痛、肌紧张，可触及一包块， 有压痛，首先考虑的诊断是【score:2 分】 【A】急性胆囊炎 【此项为本题正确答案】 【B】胆囊癌 【C】胰头癌 【D】结肠套叠 【E】肝癌 本题思路： 二、(总题数：10，score:48 分) • 【A】甲状腺乳头状癌 • 【B】甲状腺滤泡状癌 • 【C】甲状腺未分化癌 • 【D】甲状腺髓样癌 • 【E】甲状腺高功能腺瘤 【score:6 分】 (1).甲状腺癌中最常见的病理类型【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 乳头状腺癌占甲状腺癌总数的 60%。 (2).甲状腺癌中预后最差的病理类型【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 未分化癌高度恶性，发展迅速。 (3).甲状腺癌中最少见的病理类型【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 髓样癌少见。 • 【A】乳腺癌细胞堵塞皮下淋巴管 • 【B】乳腺癌浸润 Cooper 韧带 • 【C】乳腺癌侵入乳管 • 【D】铠甲状癌 • 【E】Paget 病 【score:6 分】 (1).引起乳房皮肤橘皮样改变的是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 癌肿细胞侵入皮下和皮内淋巴管 引起皮肤水肿即橘皮样变。 (2).乳房皮肤凹陷引起“酒窝征”见于【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 癌肿侵及 COOPER 韧带牵拉乳房皮 肤引起局限性凹陷。 (3).乳头回缩、凹陷见于【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 乳头深部肿瘤累及乳管引起乳头 回缩凹陷。 • 【A】Waydl 疝 • 【B】难复性疝 • 【C】嵌顿性疝 • 【D】Littre 疝 • 【E】RJchter 疝 【score:4 分】 (1).患者，女性，60 岁。发现左腹股沟肿物 8 年， 行走时出现，平卧后消失。2 小时前突感肿物疼痛， 不能还纳，伴恶心。化验血常规显示白细胞 9×10 9 /L，考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 嵌顿性疝通常都是斜疝，表现为 疝块突然增大伴疼痛，不能还纳。 (2).患者，女性，60 岁。右腹股沟肿物 15 年，近 2 年不能还纳，且逐渐增大，直径约 10cm，除觉下坠 不适外，无其他症状，饮食如常。考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 难复性疝除疝块稍胀痛外，主要 特点是疝块不能完全回纳。 • 【A】吻合口溃疡 • 【B】不完全性输入段梗阻 • 【C】输出段梗阻 • 【D】碱性反流性胃炎 • 【E】倾倒综合征 【score:4 分】 (1).胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后 5 个月，餐后半小时 左右出现上腹部胀痛，随后呕吐大量胆汁，不含食 物，呕吐后症状缓解。应考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 不完全性输入襻梗阻，使输入襻 内胆汁、胰液和十二指肠液不能及时排空，仅在潴留 到一定量时，一时克服了梗阻进入胃内引起大量呕 胆。 (2).胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后 2 年，剑突下持续性 疼痛，反复出现胆汁性呕吐，呕吐后疼痛症状不缓 解，服用抗酸药物无效。应考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 碱性反流性胃炎三联征：即剑突 下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。 • 【A】绞窄性机械性肠梗阻 • 【B】单纯性机械性肠梗阻 • 【C】麻痹性肠梗阻 • 【D】血供性肠梗阻 • 【E】动力性肠梗阻 【score:4 分】 (1).粘连性肠梗阻多属于【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 粘连性肠梗阻，只是肠内容物通 过受阻，无血供障碍。 (2).小肠扭转引起的肠梗阻属于【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 肠扭转多致肠管血供障碍。 • 【A】癌胚抗原(CEA) • 【B】糖类抗原 125(CA125) • 【C】甲胎蛋白(AFP) • 【D】胰腺癌相关抗原(PCAA) • 【E】糖类抗原 19-9(CA19-9) 【score:4 分】 (1).在结直肠癌的诊断和随访中最常应用的标志物是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] CEA 可反映肿瘤的预后，在结直 肠癌的随访中最为常用。 (2).在胰腺癌的辅助诊断和随访中最常应用的是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] CA19-9 是胰腺癌的相对特异性肿 瘤标志物。 • 【A】肛裂 • 【B】内痔脱垂 • 【C】肛瘘 • 【D】直肠癌 • 【E】直肠息肉 【score:4 分】 (1).女性，50 岁，血便 1 年，近 2 个月来有肿块脱 出肛门，有长蒂，可自行回纳。应考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 直肠息肉可出现大便带血或便后 出血，量少，直肠下段的息肉可在排便时脱出肛门 外，便后可自行回复。腺瘤息肉有蒂属于良性。 (2).男性，58 岁，有血吸虫病史，便血 5 个月，鲜 红色。肛门指检：距齿状线 5cm 处可扪及 2cm 高低不 平肿块，指套染血。应考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 直肠指检是诊断直肠癌最重要的 方法，触及肿块和指套染血高度提示肿瘤。 • 【A】Ⅰ期内痔 • 【B】血栓性内痔 • 【C】血栓性外痔 • 【D】Ⅲ期内痔 • 【E】混合痔 【score:6 分】 (1).排便时出血，痔核无脱出见于【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] Ⅰ期内痔症状轻，仅有鲜血便， 肛门外观未见明显肿物脱出。 (2).痔核脱出肛门，需手助方能回纳见于【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] Ⅲ期内痔痔块脱出肛门外，不能 自行回复而需手助回复。 (3).肛门外暗紫色圆形肿块突出伴触痛见于 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 血栓性外痔有剧烈疼痛感。 • 【A】肝硬化 • 【B】布加综合征 • 【C】门静脉海绵窦样变性 • 【D】肝癌伴门静脉癌栓 • 【E】肝癌压迫下腔静脉 【score:6 分】 (1).患儿，女，3 岁。因呕血就诊，经急诊胃镜检查 证实为食管曲张静脉破裂出血。应考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 门脉海绵样变性主要见于儿童， 为先天发育异常所致，可引起肝前型门静脉高压。 (2).红细胞增多症患者，突然出现大量腹水，肝脾 大，胸腹壁、腰背部静脉曲张明显，血流方向向上。 经胃肠钡剂检查证实为食管胃底静脉曲张。应考虑为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 部分原发性肝癌可合并红细胞增 多症等特殊症状 (3).男性，50 岁，突然呕血伴冷汗 3 小时急诊入 院。既往无溃疡病及肝炎病史。体检：血压 82.5/60mmHg，脉搏每分钟 110 次，一般情况可，贫 血貌，巩膜可疑黄染，有肝掌、蜘蛛痣，肝肋下未 及，脾肋下 3cm，有移动性浊音，下肢轻度可凹性水 肿。应考虑为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者既往无溃疡病或肝炎病史， 可以排除溃疡出血或肝炎后肝硬化出血，但患者有肝 掌、蜘蛛痣、脾大等表现，应为门脉高压的表现。 • 【A】胰头癌 • 【B】胰体癌 • 【C】十二指肠乳头癌 • 【D】胆总管下段癌 • 【E】壶腹部癌 【score:4 分】 (1).女性，60 岁，上腹疼痛伴巩膜黄染、畏寒、发 热 2 周。2 个月内体重减轻 4kg。经治疗黄疸、发热 消退，3 天后又出现黄疸、低热，体检胆囊增大，无 压痛。应考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 壶腹部肿瘤黄疸出现得早，且由 于肿瘤溃烂脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现 波动性。这是壶腹癌黄疸的特点。 (2).男性，45 岁。上腹隐痛伴消瘦 5 个月。3 天来背 痛明显，呈持续性，夜间加重。应考虑为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 上腹部隐痛伴消瘦，是胰腺肿瘤 的早期症状，患者出现腰背部放射痛，是癌肿侵犯腹 腔神经丛的结果。 三、(总题数：6，score:12 分) 1.睾丸鞘膜积液与斜疝的不同点在于 【score:2 分】 【A】咳嗽睾丸鞘膜积液有冲击感 【B】睾丸鞘膜积液透光试验阳性 【此项为本题 正确答案】 【C】斜疝摸不到肿块上界 【此项为本题正确答 案】 【D】平卧睾丸鞘膜积液可消失 【E】睾丸鞘膜积液不引起肠梗阻 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] 斜疝的病人应能触及睾丸，交通 性鞘膜积液的患者，平卧时积液可回纳腹腔，所以 A、D 是错误的。 2.弥漫性腹膜炎术后放置引流的指征包括 【score:2 分】 【A】原发病灶未能彻底清除 【此项为本题正确 答案】 【B】已形成局限性脓肿 【此项为本题正确答 案】 【C】坏死组织无法清除 【此项为本题正确答 案】 【D】吻合不满意 【此项为本题正确答案】 【E】术前检查直肠陷凹有触痛 本题思路：[解析] 术前检查直肠陷凹有触痛，应为 盆腔脓肿表现，若手术中已彻底清除脓液，无需放置 引流。 3.属于胃间叶组织良性肿瘤的是 【score:2 分】 【A】胃腺瘤 【B】胃平滑肌瘤 【此项为本题正确答案】 【C】胃泌素瘤 【D】胃纤维瘤 【此项为本题正确答案】 【E】胃脂肪瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 来自胃壁间叶组织的良性肿瘤有 平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。 4.直肠癌根治性切除手术的切除范围包括 【score:2 分】 【A】癌肿下缘至少 3cm 的肠段 【此项为本题正 确答案】 【B】可能有浸润的周围组织 【此项为本题正确 答案】 【C】有关的肠系膜和淋巴结 【此项为本题正确 答案】 【D】女性患者的子宫 【E】部分膀胱和前列腺 本题思路：[解析] 根治性手术是治疗直肠癌的主要 方法，根治性手术包括切除全部癌肿，足够的两端肠 段，四周可能被浸润的组织以及有关的肠系膜和淋巴 结侵犯的邻近器官。 5.甲状旁腺功能亢进的临床表现包括 【score:2 分】 【A】肾结石 【此项为本题正确答案】 【B】血钙增高，全身神经肌肉应激性增高 【此 项为本题正确答案】 【C】精神亢奋 【D】骨内多发性骨囊肿 【此项为本题正确答 案】 【E】心率加快 本题思路：[解析] 甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其生 理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙和磷的平 衡。甲状旁腺素通过骨骼和。肾调节血钙，它能促进 破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，提高血钙和 血磷的浓度，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使尿磷 增加、血磷降低。 6.胆道蛔虫病常见临床症状包括 【score:2 分】 【A】腹痛出现和缓解均较突然 【此项为本题正 确答案】 【B】上腹部钻顶样疼痛 【此项为本题正确答 案】 【C】可有大便排蛔虫史 【此项为本题正确答 案】 【D】可有轻度黄疸 【此项为本题正确答案】 【E】右上腹有反跳痛、肌紧张 本题思路：[解析] 胆道蛔虫病以上腹部疼痛为主， 无腹膜刺激征，因此一般无反跳痛。