骨科主治医师-26

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骨科主治医师-26 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.什么情况下髌骨骨折可以行保守治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨骨折的非手术外固定治疗包括伸直位 石膏固定、抱膝圈外固定、多头弹力兜外固定和支具 外固定。其适用于无移位的髌骨骨折或稍有移位而移 位不超过 2cm 的髌骨骨折，其髌骨腱膜和关节囊无撕 裂、关节面光滑完整者。对移位明显的髌骨骨折，因 石膏或抱膝圈不易有效地对抗造成骨折断端分离移位 的股四头肌收缩力，故固定效果常不甚满意。 2.如何确定髌骨骨折的手术方式? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨骨折手术的目的是恢复髌骨完整性和 对抗张应力。手术指征是骨折移位大于 3mm，关节面 不连续，台阶超过 2mm 的伸膝装置损伤。 手术方式可以根据骨折分型和 X 线、CT 表现确定， 具体如下： (1)传统钢丝张力带固定：主要有环形钢丝、Magnson 钢丝与张力带固定。 (2)改良 AO 张力带钢丝固定及 8 字钢丝张力带克氏针 内固定：其固定作用牢靠，不会因克氏针在髌骨的位 置不对称而失去稳定性，两钢丝间不产生扭矩的弊 端，故不需要外固定，允许早期活动。 (3)环形记忆性整复器内固定：即髌爪内固定，此内 固定以多方向、向心性、纵向为主，持续自动地向骨 折端施加聚合力，能固定粉碎性骨折，直至愈合。 (4)Cable-pin 系统内固定：即钢缆钉，主要用于新 鲜髌骨下极或横行骨折。 (5)髌骨部分切除术：主要用于髌骨上下极粉碎性骨 折、软骨粉碎性骨折。切除小骨块或骨折粉碎部分， 在残余髌骨上钻孔，重新固定伸膝装置。 (6)髌骨全切除术：只适用于不能部分切除的严重粉 碎性骨折。将碎骨片和碎裂的软组织仔细解剖后切 除，尽可能地保护伸膝装置，以利于肌腱的重建。切 除髌骨后，在伸膝活动中，可使股四头肌肌力减弱 30%。因此应尽可能补救全部或部分髌骨，只有当损 伤严重，不能修补重建时，才考虑行髌骨部分或全部 切除术。 3.髌骨骨折术后早期能进行锻炼吗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：骨折固定牢靠时，可实施早期关节被动活 动，1～2 日拔除关节内引流，开始股四头肌等长收 缩和直腿抬高练习。2～3 周后软组织基本愈合，开 始主动锻炼膝关节，大多数在术后 2 周能屈膝 90° 并下地行走。 4.治疗髌骨骨折效果的衡量标准有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)完全无痛或偶有轻痛，但不影响日常 生活及工作。 (2)股四头肌肌力 5 级。 (3)膝关节主动伸直正常，屈曲受限在 20°以内。 (4)无晚期创伤性关节炎症状出现。 5.什么是先天性马蹄内翻足? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性马蹄内翻足包括足下垂、足内翻和 足内收三个主要畸形。其主要表现为后足马蹄内翻、 内旋，前足内收、内翻、高弓。先天性马蹄内翻足是 常见的先天性足畸形，男性发病较多，可为单侧发 病，也可双侧。 6.先天性马蹄内翻足的发病与哪些因素相关? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前，先天性马蹄内翻畸形的病因还不清 楚，多数学者认为，在胚胎早期由于内因素、外因素 的影响引起胎儿足发育异常所致，也可能与胎儿足在 子宫内位置不正有关。该畸形明显，一出生就能发 现，早治疗，效果较好，但易复发，故应定期随访至 骨骼成熟以后。 7.先天性马蹄内翻足的病理改变有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性马蹄内翻足初期主要表现为软组织 异常，足内侧肌张力增高和挛缩，关节囊、韧带及肌 腱肥厚、变短；随后出现以跗骨间关节为中心的足部 畸形，跗骨间关节内收；踝关节跖屈；前足内收内 翻；跟骨略内翻下垂。随着年龄增长，体重越来越 大，上述畸形更加严重，跟腱、胫后、趾长屈， 长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩，足外展功能基本丧 失，逐渐产生骨骼畸形：骰骨粗大，舟骨小并内移， 跗骨排列异常，跟骨跖屈、内翻，距骨头半脱位，胫 骨内旋等。 8.先天性马蹄内翻足的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性马蹄内翻足主要表现为出生后一侧 或双侧足有程度不等内翻垂足畸形。前足内收、下 垂，足底皮肤出现皱褶，足仍可以被动外展和背伸， 但阻力大。患儿行走后，畸形加重，前足部向后、向 内翻，肌力失去平衡，足下垂加重，用足背外缘着地 行走，步态不稳、跛行，足背负重部位产生胼胝和滑 囊，胫骨内旋。 9.先天性马蹄内翻足的诊断依据有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)婴儿出生后即有一侧或双侧足部跖屈 内翻畸形。 (2)查体可见前足变宽内收、内翻，足跟窄小，距骨 垂直，跟骨内翻，跟腱、跖腱膜挛缩，足弓抬高。内 踝旋后，外踝突向前。 (3)站立行走时足背外缘负重，负重区常有滑囊炎和 胼胝。单侧畸形，走路时表现为跛行，双侧畸形，表 现为摇摆步态。 (4)X 线平片示距骨与第 1 跖骨纵轴线交叉大于 15°，跟骨下垂，跟骨纵轴与距骨纵轴线夹角小于 30°，甚至平行，足跗骨序列紊乱。 (5)肌电图或体感诱发电位显示神经肌肉兴奋性正 常。 10.先天性马蹄内翻足应与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)脊髓灰质炎后遗症马蹄内翻足：主要 由于肌力平衡失调所致，腓骨肌麻痹。 (2)脑性瘫痪：主要表现为肌张力增强，腱反射亢 进，常有病理反射及其他脑受累的神经表现。 (3)先天性多发性关节挛缩症：该病常累及四肢多个 关节，早期即有骨性改变，畸形固定不易矫正。 11.如何治疗先天性马蹄内翻足? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性马蹄内翻足应早期发现、早期治 疗，早期治疗足功能均可恢复。不同的年龄可采用不 同的治疗方法，具体如下： (1)1 岁以内：可采用手法矫正、绷带和支具外固定 治疗。具体方法如下：使婴儿屈膝(使跟腱松弛)，用 力使患足外翻、外展和背伸，每日数次，矫正畸形， 注意手法要轻柔，避免骨折。畸形矫正后用柔软绷 带，从足底内侧向足背外侧缠绕，固定足于矫正位， 切莫过紧，注意观察足部血运。若畸形矫正，足外展 背伸时抵抗力消失，可改换足托支具外固定持续维持 矫正位治疗，一般需固定至 1 周后。该方法一般疗效 满意，即使畸形未完全矫正，也可缓解软组织痉挛， 为下一步创造条件。 (2)1～3 岁：采用分期手法矫正，石膏固定。一般在 全身麻醉下进行，患儿仰卧位，屈膝 90°，手法矫 正足的下垂、内翻、内收畸形，之后屈膝 15°位， 用管型石膏固定。1～2 岁，每 2 周更换 1 次石膏； 2～3 岁，每月更换 1 次石膏。术后要注意石膏压 迫，当患儿哭闹不安时，要及时打开石膏。 (3)3～15 岁：该年龄患儿无论是以上手法治疗失 败，还是未经过治疗，都可采用软组织松解手术治 疗。该手术包括以下四个步骤：①跟腱延长；②切断 三角韧带，切开跟距关节囊，矫正跟骨内翻畸形，注 意三角韧带与关节囊不要在同一个平面切开，以避免 术后肌腱及血管神经间距骨、跟骨之间移位；③跖腱 膜切断，注意不要损伤足跖部血管、神经；④完成上 述软组织松解步骤后，进一步手法矫正畸形，在矫正 位置，缝合所有延长的肌腱，逐层关闭伤口，无菌包 扎，足于矫正位用管型石膏固定，2～3 个月更换 1 次石膏，每次均应在麻醉下矫正畸形，足畸形完全消 失后，改用矫形足托支具固定，半年后改换矫形鞋， 该鞋底外缘略高。 (4)15 岁以后：对于手法矫正和软组织松解都不能达 到预期目的的，应行三关节(跟距关节、距舟关节和 跟骰关节)融合手术。 12.如何判断足畸形矫正是否成功? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：患足畸形矫正成功的指标如下：①患足可 在各个方向被动、主动活动；②足底平；③X 线检查 示足纵弓及横弓基本恢复正常，跟骨纵轴与距骨纵轴 形成正常角度；④后面观足跟略偏向外侧。 13.先天性马蹄内翻足治疗中常见的并发症有哪些?如 何预防? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)骨筋膜室综合征：严重时可并发患足 缺血性坏死。预防措施：石膏固定时，必须显露出五 个足趾，并严密观察足趾血运，若足趾苍白、肿胀或 青紫，患儿哭闹不止应立即采取措施，轻者局部开窗 减压，严重者暂时取掉管型石膏。 (2)青枝骨折和骨骺损伤：手法矫形时应轻柔，忌暴 力。 (3)切口皮肤坏死：行足内侧肌腱(胫后、 长屈肌 及趾长屈肌腱)延长术的内侧切口与跟腱延长术的切 口距离较近，两切口之间皮瓣容易坏死。预防措施： 跟腱延长切口尽量偏外侧，取弧形切口，增加两切口 距离。 (4)压疮形成：石膏和支具固定治疗中易发生皮肤受 压迫而坏死。预防措施：固定时在骨骼突出部位用脱 脂棉垫好；石膏塑形时，忌用手指按压；遇患儿哭闹 不止，应考虑到受压迫的可能。 14.什么是先天性垂直距骨? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性垂直距骨(CVT)是一种罕见的先天 性距舟关节脱位，其确切病因不明，但有比较特异的 临床表现，同时有跟骨马蹄样外翻和足舟骨向距骨背 侧脱位，而呈摇椅状畸形。 15.先天性垂直距骨的发病原因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性垂直距骨分为弧立型和伴发型两 种。弧立型垂直距骨的发病原因尚不清楚，一般认为 畸形发生在胚胎前 3 个月内，是足胚胎发育受阻所 致。另有研究显示，该病有家族遗传倾向。伴发型垂 直距骨是脊髓脊膜膨出、神经纤维瘤病、多发性关节 挛缩症等先天性疾病中的一个畸形。 16.先天性垂直距骨的病理改变有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性垂直距骨的病理改变分为骨性畸形 和软组织畸形两部分。 (1)骨性畸形：距骨垂直位，距骨头上方呈扁平状或 卯圆形，距骨颈发育不良而变短、背侧与足舟骨形成 关节，足舟骨近端关节面向跖侧倾斜；跟骨向后外侧 移位，跟骨前部向外侧偏斜并屈向跖侧，载距突发育 不良而失去支撑距骨的作用；足外侧柱凹陷，内侧柱 相对变长。 (2)软组织畸形：所有足背侧的关节囊、韧带和肌腱 均发生挛缩，腓骨长肌、胫后肌肌腱移向内外踝的前 方，起着背伸作用而不起跖屈作用。 17.先天性垂直距骨的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：出生后即可发现足的内侧、跖侧圆形隆 起，呈足下垂畸形，足跟外翻上翘，站立时不能着 地，后足则固定在跖屈，前足背屈，足底凸出，在外 踝的前下方，足的背外侧有深的皱褶，称为摇椅状畸 形。随年龄增加和负重增加，距骨变为葫芦形，其纵 轴几乎与胫骨纵轴平行，前足严重外翻，软组织明显 挛缩，踝关节活动范围明显减小以致僵硬，步态笨 拙。 18.先天性垂直距骨的 X 线表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：X 线是诊断先天性垂直距骨的主要手段， 常规 X 线平片应包括正位及跖屈侧位，侧位片可确诊 先天性垂直距骨。 X 线正位片上可见跟距角明显增大(正常值为 20°～ 40°)。舟骨出现骨化后，显示其移位到距骨颈的背 侧。侧位片可见距骨呈垂直状态，几乎与胫骨纵轴相 平行。距骨处于跖屈的位置，前足在中跗关节有明显 背伸。第 1 跖骨长轴位于距骨长轴的背侧，正常时第 1 跖骨长轴位于距骨长轴的跖侧。在背伸侧位片上， 正常儿童足的距骨长轴经过骰骨下半部，跟骨长轴线 经过骰骨上半部。而先天性垂直距骨的距骨长轴线移 向骰骨的后下方，有时在跟骨的前方通过，跟骨中轴 线移向骰骨的跖侧。 19.如何诊断先天性垂直距骨? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：因本病是由距骨和舟骨间的位置改变所致 的足部畸形，故其临床和 X 线表现都具有特异性，掌 握以下几点，诊断并不困难：①足底向内侧凸出；② 前足背屈；③足跟马蹄外翻；④足呈僵硬畸形，手法 不能矫正；⑤足跖屈位 X 线平片可见距骨垂直，第 1 跖骨长轴位于距骨长轴的背侧。 20.先天性垂直距骨应与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)扁平足：营养不足、站立过久或负重 过度可引起腓骨长肌、腓骨短肌的痉挛，足部僵硬， 活动明显受限，前足外展、背屈，距骨与舟骨均表现 为下陷，关节无脱位。先天性垂直距骨与严重扁平足 的鉴别有一定的困难，但合适的 X 线平片可将两者区 别。 (2)先天性仰趾外翻足：足部柔软，仅在负重时出现 畸形，在不负重或手法矫正时足即刻恢复为正常外 形，X 线平片示跟骨无跖屈，距骨不呈垂直状。 (3)大脑瘫痪性外翻足：由大脑运动神经元受损所 致，临床表现为中枢性瘫痪，剪刀步态，病理反射阳 性，足部外翻畸形甚似 CVT，但 X 线检查示距骨呈水 平位，跟骨也无跖屈表现。 21.如何治疗先天性垂直距骨? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由于先天性垂直距骨比较僵硬，故治疗越 早效果越好。通常认为出生后的 3 周内，是治疗先天 性垂直距骨的最佳时机，采取手法整复有可能成功。 手法整复主要是通过手法松解足踝部痉挛的肌腱、韧 带和关节囊，使跟骨、距骨、跗跖骨复位。最后用长 腿石膏固定，使足保持在前足跖屈、内翻，后足和踝 关节跖屈位固定。每 2～3 周更换 1 次石膏，并使患 足逐渐背伸，通常用石膏固定 8～10 周。 若闭合复位不满意，或患儿已 3 个月，应采取切开复 位。手术松解或延长挛缩的肌腱、韧带和关节囊，继 之在直视下将距舟关节复位，恢复足的正常力线后， 用一枚克氏针将楔骨、舟骨和距骨固定。然后紧缩缝 合跟舟跖侧韧带、距舟关节囊跖侧及内侧部分，将胫 后肌腱向远端移位，固定在第 1 楔骨的跖侧。术后用 长腿石膏固定 8～12 周。 对 4 岁之后才开始治疗的患儿，足内侧柱已明显变 长，阻碍距舟关节复位，需在切开复位时切除脱向背 侧的舟骨，使第 1 楔骨与距骨头相关节。以后经过生 长和塑形，距骨头可占据切除舟骨所留下的空间。 对大于 8 岁仍未治疗者，不能再采取切开复位、舟骨 切除治疗，因为这样治疗不仅难以复位，且易并发距 骨坏死。所以应推迟到 10 岁之后，行三关节固定 术。 22.先天性垂直距骨术后有哪些并发症?如何预防? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性垂直距骨切开复位术产生的主要并 发症包括舟骨半脱位、缺血性坏死，术后畸形复发、 关节僵硬等，其中最主要的并发症是舟骨的缺血性坏 死。有学者认为，患儿年龄超过 5 岁仍行松解复位是 造成距骨缺血性坏死的原因之一，另外距骨的滋养动 脉主要在距骨颈，术中应避免粗暴地对距骨的剥离， 以降低距骨发生缺血性坏死。 23.什么是踝关节创伤性关节炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节创伤性关节炎是指由踝关节创伤引 起的以关节软骨的退行性改变和继发的软骨增生、骨 化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主 要临床表现的一种疾病。 24.踝关节创伤性关节炎的病因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)踝部外伤：如踝部扭伤、高处坠落伤 等造成关节内骨折、软骨损坏、骨骺损伤等使关节面 不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏，引起踝关 节创伤性关节炎。 (2)踝关节平衡失调：如踝关节先天或后天性畸形(如 踝内翻、踝外翻、踝关节倾斜等)、胫骨干骨折成角 畸形愈合，使关节负重力线不正，长期承压处的关节 面遭受过度磨损与破坏，可导致踝关节创伤性关节 炎。 (3)踝关节稳定性丧失：踝部内外侧韧带损伤和下胫 腓韧带复合体损伤，使踝关节稳定性丧失，在活动和 负重时踝关节面受到反复的慢性损伤，可导致踝关节 创伤性关节炎。 (4)活动、负重过度：一些职业要求踝关节频繁活动 或经常采取某种特定姿势(如舞蹈)、重度肥胖、截肢 后单侧肢体承重等，均可造成积累性损伤，导致踝关 节面的过度磨损和破坏，产生踝关节创伤性关节炎。 25.踝关节创伤性关节炎的病理改变有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节创伤性关节炎呈慢性病变过程。其 病理主要是关节软骨的退行性变，以及其继发的软骨 增生和骨化，引起关节间隙进行性变窄，关节边缘有 骨刺形成，软骨下骨质可有囊性变。