临床执业医师2017年真题-(10)

临床执业医师2017年真题-(10)

临床执业医师 2017 年真题-(10) (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型选择题(总题数：16，score:32 分) 1. 肾脏在胎儿期合成较多的激素是 • 【A】前列腺素 • 【B】肾素 • 【C】1，25-(OH)2-D3 • 【D】促红细胞生成素 • 【E】利钠激素 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 由于胎儿血氧分压较低，故胚肾合成促 红细胞生成素较多，出生后随着血氧分压的升高，促 红细胞生成素合成减少。肾脏在胎儿期合成较多的激 素为促红细胞生成素。 血压下降、原尿中氯化钠浓度下降、交感神经 兴奋时肾脏球旁器的颗粒细胞分泌肾素。精液中的前 列腺素主要由精囊分泌。1，25-二羟维生素 D3 是维 生素 D 的主要活化形式，属于固醇类激素。 2. 下列属于对冲性脑挫裂伤的是 • 【A】额部着力出现额叶的损伤 • 【B】枕部着力出现枕叶的损伤 • 【C】左颞顶着力出现左顶叶的损伤 • 【D】着力点处大脑凸面的损伤 • 【E】左枕着力出现右额颞极的损伤 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 对冲伤是头部遭受外力后的瞬间，脑与 颅骨之间的相对运动造成的损伤，可发生在着力部位 的对侧。左枕着力出现右额颞部损伤属于对冲性脑挫 裂伤。 对冲性脑挫裂伤的发生部位与外力的作用点、 作用方向和颅内的解剖特点密切相关。当枕顶部受力 时，产生对侧额极、额底和颞极的广泛性损伤最为常 见，而枕叶的对冲性损伤却很少有。 3. 左侧小脑幕切迹疝最确切的解释是 • 【A】左侧基底节受压左移 • 【B】脑干受压左移 • 【C】左侧颞叶钩回通过小脑幕切迹被推挤至幕 下 • 【D】左侧小脑幕的移位 • 【E】左侧小脑幕挤压脑干 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 小脑幕切迹疝即颞叶钩回疝，是由于幕 上一侧的病变，使颞叶内侧的海马回、钩回向下移 位，挤入小脑幕裂孔。左侧小脑幕切迹疝即左侧颞叶 钩回通过小脑幕切迹被推挤至幕下。 小脑幕切迹挤压脑干，脑干受压移位可致其实 质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央 支可被拉断而致脑干内部出血。 4. 临床少见而产妇病死率极高的分娩期并发症是 • 【A】子痫 • 【B】脐带脱垂 • 【C】子宫破裂 • 【D】产后出血 • 【E】羊水栓塞 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容 物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、凝血障碍以及 多脏器功能衰竭的严重综合征，是产科发病率低而病 死率极高的并发症，产妇病死率达 80%以上。 分娩期并发症包括胎膜早破、脐带脱垂、胎儿 窘迫、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞，其中以羊水 栓塞最为凶险，病死率达 80%以上。 5. 符合希恩综合征诊断的是 • 【A】LH/FSH≥2 • 【B】PRL 正常，FSH＞40U/L • 【C】FSH，LH 均＜5U/L • 【D】PRL＞25μg/L • 【E】FSH，LH 均＞10U/L 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 希恩综合征也称为腺垂体功能减退综合 征，常见于产后垂体缺血及垂体瘤。当垂体的全部或 绝大部分被毁坏后，可产生一系列的内分泌腺功能减 退的表现，主要累及的腺体为性腺，甲状腺及肾上腺 皮质。产后大出血，垂体缺血坏死，所以激素量均降 低。 LH/FSH≥2 提示多囊卵巢综合征。 6. 脑干胶质瘤最早出现的临床表现常为 • 【A】颅神经麻痹 • 【B】脑积水 • 【C】头痛 • 【D】癫痫 • 【E】视乳头水肿 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 一个或多个脑神经麻痹常为脑干肿瘤的 重要特征，首发症状为脑神经麻痹者占 24%，最常见 的脑神经损害为展神经，其次为面神经和舌咽迷走神 经，症状可表现为眼球内斜及复视，面瘫，吞咽发 呛，上睑下垂，瞳孔扩大，光反射消失等，肿瘤同时 损害锥体束时会出现特征性的交叉性麻痹(同侧脑神 经损害合并对侧肢体偏瘫)。 脑干肿瘤可出现颅神经麻痹；额叶肿瘤为癫痫 大发作。颅内肿瘤占位效应或阻塞脑脊液循环致脑积 水引起颅内压增高，可出现颅内压增高症(头痛、呕 吐、视乳头水肿)，但不是最早出现的。 7. 下列属于过期妊娠引产指征的是 • 【A】估计胎儿体重大于 4500g • 【B】高龄初产妇 • 【C】宫颈条件成熟，胎头已经衔接 • 【D】胎儿宫内窘迫 • 【E】CST 和 OCT 评估为三类 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 过期妊娠者引产指征：宫颈条件成熟， 可行引产术，常用静脉滴注缩宫素，诱发宫缩直至临 产。胎头已衔接者，通常采用人工破膜，1 小时后开 始静滴缩宫素引产，在严密观察下经阴道分娩。 胎儿宫内窘迫需立即剖宫产终止妊娠。过期妊 娠者终止妊娠的指征：①宫颈条件成熟；②胎儿体＞ 4000g 或胎儿生长受限；③12 小时内胎动＜10 次， 或无应激试验(NST)为无反应、缩宫素激惹试验(OCT) 阳性或可疑；④尿 E/C 比值持续低值；⑤羊水过少 (羊水暗区＜3cm)和(或)羊水粪染；⑥并发重度子痫 前期或子痫。 8. 下列关于羊水的叙述，正确的是 • 【A】妊娠中期主要来源于胎盘 • 【B】母体与羊水的交换主要通过脐带 • 【C】胎儿吞咽可以使羊水量趋于平衡 • 【D】早期羊水主要来自胎儿尿液 • 【E】妊娠晚期胎儿的肝脏参与羊水的生成 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 胎儿胃肠道可以吞咽较多的羊水，从而 取得羊水量的平衡。 妊娠早期，羊水主要是母体血清经胎膜进入羊 膜腔的透析液；妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的主 要来源；妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成。母体与羊 水的交换主要通过胎膜，50%的羊水由胎膜吸收。 9. 新生儿 Apgar 评分指标不包括 • 【A】体温 • 【B】肌张力 • 【C】皮肤颜色 • 【D】呼吸 • 【E】心率 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 新生儿 Apgar 评分指标不包括体温。 新生儿 Apgar 评分指标包括：肌张力 (Activity)、脉搏(Pulse)、皱眉动作即对刺激的反 应(Grimace)、外貌(肤色)(Appearance)、呼吸 (Respiration)，是孩子出生后立即检查身体状况的 标准评估方法。 10. 对先天性巨结肠，既简单有具有诊断价值的检 查 • 【A】钡剂灌肠 • 【B】直肠黏膜活组织检查 • 【C】肌电图检查 • 【D】腹部立位 X 线平片 • 【E】直肠肛门测压 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 腹部 X 线立位平片可以初步判断先天性 巨结肠病变部位病变的严重程度及可能的预后状况。 下消化道钡剂造影检查可明确诊断病变的部 位、范围，肠管扩张的情况及排钡的情况，同时有助 于相关的鉴别诊断。直肠黏膜活检准确客观，诊断可 靠但属有创检查方式。直肠测压检查安全简便，但需 要大型昂贵的医疗器械，由于受操作人员主观判断方 面的影响，检查结果客观性不强，有一定的误差率， 尤其新生儿及婴儿准确性欠佳。 11. 每克营养物质供能最高的是 • 【A】矿物质 • 【B】蛋白质 • 【C】膳食纤维 • 【D】糖类 • 【E】脂类 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 三大营养物质中脂肪的单位产能量最 大，每克脂肪产热 9 千卡。 每克蛋白质和碳水化合物产热均为 4 千卡/克。 12. 大型室间隔缺损后期出现青紫时，肺血管的主 要改变是 • 【A】梗阻型肺动脉高压 • 【B】动力型肺动脉高压 • 【C】肺动脉痉挛 • 【D】肺血增多 • 【E】肺血减少 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 大型室间隔缺损后期出现青紫时，是由 于左向右分流逆转成右向左分流，致使肺循环血量增 加，肺小动脉痉挛形成梗阻型肺动脉高压。 当存在室缺时，由于左、右分流量大，肺循环 血流量显著增加，肺循环压力增高，肺小动脉发生代 偿性痉挛收缩，管壁肌层增厚形成充血性肺动脉高 压，持续性肺动脉高压导致肺小动脉内膜增厚、管腔 变窄，内膜纤维样变，形成梗阻型肺动脉高压，当肺 动脉压等于或超过体循环压力时，即发生双向分流或 右向左分流，患者出现发绀。 13. 关于子宫内膜癌的转移途径错误的是 • 【A】宫底部癌灶可经骨盆漏斗韧带淋巴管网向 上至腹主动脉旁淋巴结 • 【B】子宫角部癌灶可沿圆韧带转移至腹股沟淋 巴结 • 【C】盆，腹腔播散种植为最常见途径 • 【D】血行转移较少见，晚期可致肺，肝，骨髓 • 【E】下段及宫颈管癌灶可至宫旁、闭孔，髂 内、髂外及髂总淋巴结 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 子宫内膜癌的转移途径主要为直接蔓 延、淋巴转移，晚期可有血行转移。 种植性转移常伴有浆膜腔血性积液，最常见于 腹腔器官的恶性肿瘤，如胃的印戒细胞癌侵及浆膜后 种植在双侧卵巢，形成的转移性肿瘤称为 Kruke- nberg 瘤。 14. 不符合典型热性惊厥表现的是 • 【A】多数呈全身性强直-阵挛性发作 • 【B】初期体温骤升达 39℃ • 【C】惊厥复发总次数≤4 次 • 【D】发作后短暂嗜睡 • 【E】惊厥持续＞10 分钟 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 典型热性惊厥，惊厥持续时间＜10 分 钟，一般持续 3～5 分钟可缓解。 ①典型热性惊厥(单纯性热性惊厥)：惊厥多发 生在发热后 12 小时内，多为全身强直阵挛或阵挛性 发作，发作历时短暂，一次发热中发作 1～2 次，总 次数不超过 4 次。②复杂性热性惊厥：多为局限性发 作，惊厥时间超过 20 分钟(24%)且 24 小时内反复发 作，总次数超过 5 次。 15. 双胎妊娠的并发症不包括 • 【A】产程延长 • 【B】产后出血 • 【C】早产 • 【D】巨大胎儿 • 【E】妊娠期高血压疾病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 巨大胎儿不是双胎妊娠的并发症。 双胎妊娠并发症：早产、贫血、妊高征、羊水 过多、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、流产、产程延 长、产后出血、胎儿生长受限、双胎输血综合征、呼 吸窘迫综合征、胎儿畸形。 16. 成分输血的优点不包括 • 【A】容易制备 • 【B】疗效好 • 【C】纯度高 • 【D】便于保存 • 【E】保护血液资源 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 成分输血的优点不包括容易制备。 成分输血的优点：①综合利用，节约血液资 源；②制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好；③ 便于保存，使用方便；④减少输血传播疾病的发生； ⑤减少输血不良反应。 二、A2 型选择题(总题数：17，score:34 分) 17. 女孩，1 岁，智力低下伴经常便秘来诊。查 体：身高 65cm，头发干燥，面黄，塌鼻梁，舌体厚 大，腹胀，脐部膨出。最可能的诊断是 • 【A】先天性甲状腺功能衰退 • 【B】黏多糖病 • 【C】先天性巨结肠 • 【D】21-三体综合征 • 【E】苯丙酮尿症 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 先天性甲状腺功能减退患儿常有以下表 现：①过期产，孕期超过 42 周，孕期胎动少；②出 生时体重较重，身长与头围正常，前后囟门大；③胎 粪排除延迟，生后常有腹胀，便秘；④多睡少动；⑤ 黄疸消退延迟；⑥吃得少，喂养困难；⑦四肢凉、体 温低(常＜35℃)；⑧有脐疝；⑨呼吸困难(主要是舌 头大而厚，呼吸道有黏液水肿，气道不通畅)；⑩特 殊面容：鼻梁低平、眼距宽、舌头大，颜面黏液性水 肿。 21-三体综合征患儿在出生时即已有明显的特殊 面容，且常呈现嗜睡和喂养困难，其智能低下表现随 年龄增长而逐渐明显，动作发育和性发育都延迟，患 儿眼距宽，鼻根低平，眼裂小，眼外侧上斜，有内眦 赘皮，外耳小，舌胖，常伸出口外，流涎多，身材矮 小，头围小于正常，头前，后径短，枕部平呈扁头， 颈短，手指粗短。苯丙酮尿症主要临床特征为智力低 下、精神神经症状、湿疹、皮肤抓痕征及色素脱失和 鼠尿味等、脑电图异常。 18. 女孩，2 岁。自幼体弱，多次患肺炎。胸部 X 线片示左心房，左心室增大，肺野充血，主动脉影增 宽。最可能的诊断是 • 【A】艾森门格综合征 • 【B】法洛四联症 • 【C】动脉导管未闭 • 【D】房间隔缺损 • 【E】室间隔缺损 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 动脉导管未闭 X 线可有左房左室大，肺 门血管影增粗，听诊于胸骨左缘可闻及全期的机械样 杂音，心导管检查肺动脉血含氧量较左室高。 房间隔缺损可见右心增大，室间隔缺损可见左 心增大。 19. 男婴，胎龄 38 周出生，宫内窘迫。Apgra 评 分 1 分钟 3 分。经抢救 10 分钟评分 9 分。生后 6 小 时出现抽搐。首选的药物是 • 【A】呋塞米 • 【B】苯妥英钠 • 【C】地塞米松 • 【D】甘露醇 • 【E】苯巴比妥 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患儿出现宫内窘迫，即宫内缺氧，故诊 断为新生儿缺血缺氧性脑病。新生儿惊厥以苯巴比妥 为首选，因其具有镇静、保护脑细胞作用。静注显效 快、维持时间长、副作用小。 惊厥可致通气障碍，增加氧和能量消耗，影响 细胞增殖和脑的生长发育，在早产儿、窒息儿可致颅 内出血，故应及时应用止惊剂。呋塞米、甘露醇为脱 水药，可降低颅内压，但其不能控制患儿抽搐发作。 20. 女孩，5 岁。头痛，呕吐，步行不稳 3 个月。 查体：神志清楚，精神差，双侧视乳头水肿。最可能 的诊断是 • 【A】小脑髓母细胞瘤 • 【B】颞叶胶质母细胞瘤 • 【C】矢状窦旁脑膜瘤 • 【D】枕叶星形细胞瘤 • 【E】顶叶恶性淋巴瘤 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 患儿步态不稳，为共济失调的表现，考 虑小脑病变，最可能诊断为小脑髓母细胞瘤，故选 A。 ①顶叶肿瘤以感觉障碍为主，以定位感觉及辨 别感觉障碍为特征。②枕叶肿瘤的主要临床表现是引 起对侧象限盲或半盲，可见少量斑点，可出现闪光先 兆，通常为无图案的景象。③颞叶肿瘤的早期多无明 显的临床症状，随着病程的进展常出现颞叶癫痫发 作。 21. 初产妇，23 岁。妊娠 40 周，临产 8 小时后出 现烦躁不安，呼吸加快，下腹疼痛，拒按，胎心听不 清，查体见下腹部近肚下方一环状凹陷，导尿为血 尿。该患者最可能的诊断是 • 【A】急性阑尾炎 • 【B】重型胎盘早剥 • 【C】先兆子宫破裂 • 【D】子宫破裂 • 【E】羊水栓塞 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 先兆子宫破裂常见于产程长、有梗阻性 难产因素的产妇。四大主要表现为子宫病理缩复环形 成、下腹部压痛、胎心异常、血尿。该产妇出现血尿 和病理缩复环可诊断为先兆子宫破裂。 绝大多数子宫破裂发生在临产时，常因阻塞性 分娩引起，破裂部位多在子宫下段，由于嵌顿于骨盆 入口的胎儿先露压迫膀胱，损及膀胱黏膜，导尿时可 见血尿，临产后，当产程延长，胎先露下降受阻，强 有力的阵缩使子宫下段逐渐拉长变薄而子宫体部更加 增厚变短，两者之间形成明显环状凹陷(病理缩复 环)。子宫发生破裂时，产妇会突感腹部撕裂样剧 痛，然后阵缩停止，腹痛骤然减轻。 22. 女，28 岁。结婚 5 年未孕，自月经初潮起即 35～60 天行经一次。毛发浓密，面部痤疮明显，身 高 158cm，体重 76kg。最可能的诊断是 • 【A】Asherman 综合征 • 【B】闭经泌乳综合征 • 【C】多囊卵巢综合征 • 【D】对抗性卵巢综合征 • 【E】特纳综合征 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 该患者不孕、月经稀发(35～60 天行经 一次)、痤疮、多毛(毛发浓密)、肥胖(身高 158cm， 体重 76kg，考虑诊断为多囊卵巢综合征。 Asherman 综合征是指人工流产后宫颈或宫腔粘 连，临床出现闭经、月经过少和不孕。闭经泌乳综合 征表现为停止哺乳后半年，仍长期持续溢乳，并伴有 闭经，或非妊娠却见到乳房分泌乳汁样液体，并伴有 闭经。Turner 综合征是指先天性卵巢发育不全，临 床特征为身矮、颈蹼和幼儿型女性外生殖器。 23. 男孩，14 岁。发热、腹泻 5 小时。9 小时前同 学聚餐，5 小时前开始发热、腹泻，体温 39.2℃，伴 畏寒，无明显寒战，初为胃内容物。查体：T39℃， P100 次/分，R20 次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿 性啰音，心律齐，腹软，下腹部有轻微压痛，无肌紧 张、反跳痛。粪镜检 WBC20～30/HP，RBC4～8/HP， 吞噬细胞 1～2/HP。最可能的诊断是 • 【A】消化功能紊乱 • 【B】急性肠胃炎 • 【C】急性细菌性痢疾 • 【D】轮状肠胃炎 • 【E】产毒性大肠埃希菌肠炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 急性普通型菌痢症状主要为起病急，畏 寒，发热，恶心，呕吐，同时或数小时后出现腹痛， 初见于脐周或全腹，后转为左下腹，体检常有左下腹 压痛。腹泻频繁，初为黄稀便，后为黏液及脓血便， 量少，伴里急后重。结合该患者的症状体征可考虑为 急性菌痢。 轮状病毒肠炎起病急，多无发热或仅有低热， 以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状，腹泻为黄水样或米 汤样便，无脓血，部分患者伴恶心、呕吐等症状。 24. 女 28 岁。妊娠 29 周。反复无痛性阴道流血 3 次。且每次出血量逐渐增多。超声诊断为前置胎盘。 此患者最可能的类型是 • 【A】前置状态 • 【B】完全性 • 【C】部分性 • 【D】边缘性 • 【E】低置性 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 晚期妊娠，无痛性并反复地阴道出血是 前置胎盘的主要症状，随着子宫下段不断伸展，出血 往往反复发生，且出血量亦越来越多。完全性前置胎 盘往往初次出血的时间早，约在妊娠 28 周左右，反 复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可 使患者陷入休克状态。 边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠 37～40 周或临产后，量也较少。部分性前置胎盘初 次出血时间和出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前 置胎盘两者之间。 25. 女，28 岁。40 分钟前自 2 楼阳台上跌下，枕 部着地，伤后即昏迷，入院时查体：P50 次/分、 BP140/90mmHg。深度昏迷，双侧瞳孔直径 5mm。对光 反射迟钝，四肢强直，双侧 Babinski 征阳性。在急 诊科静脉输入 20%甘露醇 250ml 后。进一步有效检查 是 • 【A】脑电图 • 【B】头颅 ECT • 【C】头颅 X 线片 • 【D】头颅 MRI • 【E】头颅 CT 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 甘露醇脱水降颅压后病情缓解，应该排 除脑出血，故行头 CT 检查以明确诊断。 脑电图主要用于癫痫诊断。头颅 X 线主要检查 头颅骨质改变。患者病情危重，不建议行头 MRI，因 其耗时较长。 26. 男，57 岁。患原发性肝癌拟行肝切除术。术 前血常规：Hb70g/L，WBC3.0×109/L， Plt150×109/L。为纠正贫血，术前给其输注红细 胞。在输入约 50ml 时患者出现寒战、发热、腰痛， 头痛及心前区不适。面色潮红，呼吸困难和焦虑不 安。查体：BP85/50mmHg。患者发生的输血不良反应 最可能为 • 【A】急性溶血性输血反应 • 【B】输血相关移植物抗宿主病 • 【C】非溶血性发热反应 • 【D】肺微血管栓塞 • 【E】循环超负荷 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 急性血管内溶血是由于输注血型不合红 细胞导致，输入数十毫升后发病，表现为腰痛、寒 战、面潮红、呼吸困难、低血压、创面渗血，出现血 红蛋白尿，尿少，尿闭以至发展成肾功能衰竭和尿毒 症。 输血相关性移植物抗宿主病一般发生在输血后 1～2 周(2～30 天)时。非溶血性发热性输血反应是指 患者在输血中或输血后体温升高≥1℃，并以发热与 寒战为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严 重过敏等原因引起发热的一类输血反应，常伴有颜面 潮红、畏寒、脉率增快，血压多无变化。 27. 女婴，10 个月。面色苍白 3 个月，嗜睡 1 周。平时食欲差。生后羊乳喂养，6 个月加米糊。查 体：头发稀黄，面色苍白，巩膜轻度黄染，心尖部可 闻及 2/6 级收缩期杂音，肝肋下 2cm，脾肋下未触 及，最可能的诊断是 • 【A】地中海贫血 • 【B】营养性巨幼细胞性贫血症 • 【C】遗传性球形红细胞增多症 • 【D】缺铁性贫血 • 【E】再生障碍性贫血 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 营养性巨幼细胞性贫血是缺乏维生素 B12 和(或)叶酸所致的一种大细胞性贫血。6 个月～2 岁 的婴幼儿多见。常为母乳喂养而未添加辅食(尤其乳 母长期素食或维生素吸收障碍)者、长期仅进食植物 性食物或单纯羊奶喂养者。患儿皮肤呈腊黄色、头发 细黄、稀疏、常食欲不振、恶心、腹泻、腹胀、舌 炎，可伴肝脾肿大。 地中海贫血患者出生时无症状，至 3～12 个月 开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大， 发育不良，常有轻度黄疽，症状随年龄增长而日益明 显。由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大、髓腔增宽， 1 岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、 颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊 面容。 28. 男婴，3 天。黄疸 2 天，加重伴嗜睡 1 天。无 发热及惊厥。足月儿，出生体重 3560g。查体： T3.5℃。吸吮无力，反应差，全身皮肤及巩膜明显黄 染。心肺未见明显异常，腹软，肝肋下 2cm，验室检 查：Hb90g/L，血清总胆红素 425μmoL/U，最可能的 诊断是 • 【A】先天性胆道闭锁 • 【B】生理性黄疸 • 【C】新生儿溶血病 • 【D】母乳性黄疸 • 【E】新生儿肝炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 新生儿溶血病主要是指母婴血型不合引 起的同族免疫性溶血病，大多数在出生后 24 小时内 出现皮肤明显黄染，并且迅速加重，严重贫血，伴有 肝脾大，严重者可出现心力衰竭，新生儿溶血病可发 生胆红素脑病，足月儿胆红素超过 18mg/dl。 母乳性黄疸患儿一般状态良好。新生儿肝炎常 于生后 1 个月左右发病，大便发白，小便深黄，肝脾 增大，实验室检查有肝功能损害。 29. 男孩，2 岁。生后 6 个月发现智能发育落后， 8 个月出现惊厥，尿有异味。查体：T36.5℃，P100 次/分。R28 次/分。目光呆滞，毛发棕黄，心肺腹未 见明显异常。膝腱反射亢进。其饮食治疗中需限制摄 入量的氨基酸是 • 【A】色氨酸 • 【B】精氨酸 • 【C】酪氨酸 • 【D】赖氨酸 • 【E】苯丙氨酸 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 出生六个月发现智能发育落后、惊厥、 尿异味、毛发棕黄，考虑诊断为苯丙酮尿症，典型患 者的治疗关键是控制饮食中苯丙氨酸(PA)的含量，采 取低苯丙氨酸饮食。 苯丙酮尿症为苯丙氨酸羟化酶活性减低或缺如 而引起苯丙氨酸代谢异常的一种遗传性疾病，与其他 氨基酸无关。 30. 男，28 岁。1 个月来 3 次无明显诱因突发心 悸，胸闷、窒息感，浑身冷汗，感觉自己快不行了， 极度紧张害怕，持续 10 余分钟，每次去医院急诊， 除心电图是窦性心动过速外，余无异常，事后总担心 下次再发作。该患者最可能的诊断是 • 【A】广泛性焦虑障碍 • 【B】恐惧性障碍 • 【C】分离(转换)性障碍 • 【D】惊恐障碍 • 【E】心脏病所致焦虑障碍 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 惊恐障碍又称急性焦虑障碍，特点是突 然发作的、不可预测的、反复出现的强烈惊恐体验， 一般历时 5～20 分钟，伴濒死感或失控感，患者常体 验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经 功能失调的症状。 广泛性焦虑障碍又称慢性焦虑症，是一种以焦 虑为主要临床表现的精神障碍，患者常常不明原因的 提心吊胆，紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱 症状、肌肉紧张及运动性不安。分离(转换)性障碍的 特点是丧失了对过去记忆、身份识别、即刻感觉、身 体运动控制四个方面的正常整合。 31. 女，45 岁。月经不规则 2 年余，阴道不规则 流血 20 天。查体：中度贫血貌，子宫略大，稍软， 无压痛，宫旁未触及异常。为确定诊断应首选的检查 是 • 【A】液基细胞检查 • 【B】阴道镜检查 • 【C】尿 hCG 测定 • 【D】盆腔 CT 检查 • 【E】分段刮诊 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 中年女性，月经紊乱，经期延长，不规 则阴道出血可考虑功血，妇科检查正常，分段诊刮可 确诊。 诊刮是已婚患者的首选方法，其目的是止血和 明确子宫内膜病理诊断。年龄＞35 岁，药物治疗无 效或存在子宫内膜癌高危因素的异常功血，应行诊断 性刮宫。 32. 女孩，1 岁。因智力发育落后来诊。查体： T36.5℃。P110 次/分。R28 次/分。表情呆滞，眼距 宽，眼外眦上斜，鼻梁塌，舌常伸出口外。心肺腹部 未见明显异常。小指向内弯曲，通贯手。为明确诊 断，首选的检查是 • 【A】骨龄 • 【B】血 T3、T4 • 【C】血氨基酸分析 • 【D】血 TSH • 【E】染色体核型分析 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 一岁患儿智力发育落后，表情呆滞，特 殊面貌(眼距宽、鼻梁塌、眼裂小、眼外侧上斜、舌 胖常伸出口外)，考虑诊断为唐氏综合征(21-三体综 合征)，检查方法为外周血细胞染色体核型分析。 T3、T4、TSH 检查用于先天性甲状腺功能减退 症。血氨基酸分析用于苯丙酮尿症的诊断。 33. 女，23 岁。妊娠 22 周胎动消失 2 天。B 超检 查：胎心消失无胎动，目前适宜处理方法是 • 【A】观察 • 【B】剖宫产 • 【C】给予破膜后清宫 • 【D】利凡诺尔腔内引产 • 【E】等待自然流产 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 胎心消失无胎动说明已胎死宫内，死胎 一旦确诊，应尽早引产。 ①药物流产适用于停经≤49 日。②负压吸引术 适用于妊娠 10 周内。③钳刮术适用于妊娠 10～14 周。④利凡诺尔羊膜腔注射适用于中晚期妊娠终止妊 娠。 三、A3/A4 型选择题(总题数：12，score:24 分) 女，35 岁，初产妇妊娠 36 周，血压升高 1 个 月，持续腹痛伴阴道少量流血 3 小时。查体： T36℃，P120 次/分，R28 次/分，BP90/60mmHg，神志 清楚，全身水肿。子宫硬如板状，胎方位不清，胎心 未闻及，宫口 2cm，先露-2。【score:6 分】 (1). 该患者最可能的诊断是 • 【A】妊娠合并急性胰腺炎 • 【B】胎盘早剥 • 【C】子宫破裂 • 【D】前置胎盘 • 【E】临产 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2). 最有效的处理措施是 • 【A】硫酸镁抑制宫缩 • 【B】人工破膜引产 • 【C】缩宫素引产 • 【D】立即剖宫产 • 【E】镇静止痛 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3). 该患者最可能发生的并发症是 • 【A】心力衰竭 • 【B】子痫 • 【C】HELLP 综合征 • 【D】DIC • 【E】产褥感染 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 妊高症患者出现阴道流血考虑发生胎盘 早剥，子宫硬如板状、胎方位不清、胎心未闻及考虑 重度胎盘早剥伴胎儿宫内窘迫。发生胎儿宫内窘迫应 立即行剖宫产终止妊娠。重度胎盘早期剥离，尤其是 胎死宫内病例很有可能发生 DIC 和凝血功能障碍。胎 盘和蜕膜含有丰富的组织凝血活酶，胎盘早期剥离时 促凝物质通过损伤的血管进入母体血循环，激活凝血 系统，导致 DIC。 注意胎盘早剥、前置胎盘和先兆子宫破裂的鉴 别。 胎盘旱剥 前置胎盘 先兆子宫破 裂 发病时 期 多见于孕 20 周后、分娩 期 多见于孕 28 周、临产 多见于分 娩期 病史 妊娠期高血 压疾病、外 伤史 多次刮宫、 分 娩、子宫手 术史 常有剖宫 产史 发病 起病急 多无明显 诱因 产程长、梗 阻性难产 腹痛 突发性剧烈 腹痛 无腹痛 下腹剧痛 难忍 典型症 状 剧烈腹痛， 胎 心变化 阴道出血量 无或不多 无痛性反复 阴道出血 有外出血 表现 病理缩复 环、下腹压 痛 胎心率改 变、血尿 检查子 宫 子宫板状硬 宫缩间歇期 不能松弛 子宫软，无 压痛 子宫大小与 妊娠周数 相符 病理缩复环 子宫下段 压痛 检查胎 儿 胎位不清， 胎 心音可消失 胎先露高 浮， 易发生胎位 异常 多有胎心率 异常，胎先 露升高 男孩，10 岁。因高度水肿及大量蛋白尿，予波尼 松 60mg/d 治疗 10 周，病情未缓解来诊。查体： T36.5℃，P80 次/分，R18 次/分，颜面明显水肿，面 色苍白，肺部未闻及啰音，心(-)，腹部较膨隆，肝 脾触及不清，四肢明显水肿。实验室检查蛋白尿 (+++)，尿沉渣镜检 RBC50/HP，补体 C3 正常，肾功 能正常。【score:6 分】 (1). 最可能的诊断是 • 【A】先天性肾病综合征 • 【B】肾炎性肾病综合征 • 【C】单纯型肾病综合征 • 【D】急性肾小球肾炎 • 【E】慢性肾小球肾炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2). 对其激素疗效判断正确的是 • 【A】激素耐药 • 【B】激素敏感 • 【C】肾病复发 • 【D】激素依赖 • 【E】肾病频复发 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3). 该患儿皮肤感染后出现发热，腹痛，四肢冰 凉，尿少，查体，BP60/40mmHg，实验室检查：血钠 121mmol/L，血钾 5.8mmol/L，此时患儿出现的并发 症是 • 【A】低血容量性休克 • 【B】急性胃炎 • 【C】肾小管功能障碍 • 【D】肾静脉血栓形成 • 【E】急性肾衰竭 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症考 虑肾病综合征，肾病综合征患者出现血尿考虑为肾炎 性肾病。激素治疗无效为激素抵抗型肾病综合征的特 征。患者出现低血压合并低钠、高钾考虑已出现肾衰 (肾病综合征并发症)。 儿童肾病综合征分单纯性肾病和肾炎性肾病。 单纯型肾病表现为全身水肿、大量蛋白尿(定性＞+++ 以上，24 小时定量＞50mg/kg、低蛋白血症(血浆白 蛋白＜30g/L)、高脂血症(血浆胆固醇＞ 5.7mmol/L)。肾炎性肾病除单纯性肾病四大特征外， 还具有以下四项中之一项或多项，①明显血尿：尿检 RBC≥10 个/HP(见于 2 周内 3 次离心尿标本)；②持 续或反复的高血压，学龄儿童血压＞130/90mmHg，学 龄前儿童血压＞120/80mmHg，并排除激素所致因素； ③持续性氮质血症(血尿素氮＞10.7mmoL/L)，并排除 血容量不足所致因素；④血总补体量(CH50)或血 C3 反复降低。第 2 小题根据患者对糖皮质激素的治疗反 应，可将其分为“激素敏感型”(用药 8～12 周内 NS 缓解)、“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复 发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类。 女，23 岁。2 个月前无明显诱因出现自言自语， 有时独自发笑，有时对空谩骂，感觉被人监视和跟 踪，思想和行为会被某种外力控制，情绪低落，觉得 被逼的走投无路，曾报警寻求保护，睡眠差，实验室 检查未发现异常。【score:6 分】 (1). 该患者最可能的诊断是 • 【A】抑郁发作 • 【B】妄想性障碍 • 【C】双相障碍 • 【D】精神分裂症 • 【E】分裂情感性精神障碍 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2). 患者在药物治疗 2 个月后，症状缓解，但出 现停经和泌乳现象，治疗药物最可能是 • 【A】利培酮 • 【B】氯氮平 • 【C】奎硫平 • 【D】奥氮平 • 【E】阿立哌唑 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3). 最可能与该不良反应有关的多巴胺通路是 • 【A】中脑皮质通路 • 【B】中脑边缘系统通路 • 【C】黑质纹状体通路 • 【D】中脑被盖区通路 • 【E】下丘脑结节漏斗通路 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 被害妄想为精神分裂症的特征性表现， 治疗首选利培酮，利培酮的不良反应主要有泌乳素增 高导致的闭经和泌乳现象。主要是由于抗精神病药阻 断下丘脑结节漏斗通路的多巴胺受体，抑制泌乳素抑 制激素的释放，导致泌乳素大量释放，出现停经泌乳 综合征。 妄想性障碍患者病前常有性格缺陷，妄想结构 严密系统，妄想内容有一定的事实基础。抑郁发作典 型症状包括心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济 或疲劳感等。双相障碍的临床特点是反复(至少两次) 出现心境和活动水平的明显改变，最典型的表现是躁 狂和抑郁交替发作，发作间隙期通常完全缓解。 女，45 岁。车祸致头部外伤伴昏迷 1 小时入院， 查体：P55 次/分，R12 次/分，BP170/100mmHg，右侧 顶枕部头皮血肿，GCS 评分 7 分，左侧瞳孔直径 4mm，对光反应消失，右侧瞳孔直径 2mm，右侧肢体 偏瘫，头颅 CT，左颞叶脑内高密度影，体积约 60ml。左额，颞底面广泛斑点状高密度影致同侧脑室 受压，中线向右移位 1.5cm。【score:6 分】 (1). 最可能的诊断是 • 【A】外伤性脑积水 • 【B】急性硬膜外血肿 • 【C】急性硬脑膜下血肿 • 【D】脑挫裂伤伴脑内血肿 • 【E】脑震荡 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2). 可能的损伤机制是 • 【A】加速性损伤 • 【B】挥鞭伤 • 【C】挤压伤 • 【D】切线性损伤 • 【E】减速性损伤 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3). 最适宜采取的治疗措施为 • 【A】绝对卧床休息 • 【B】腰椎穿刺排放脑脊液 • 【C】大量应用激素 • 【D】脑室外引流 • 【E】急性开颅手术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 头 CT 示左颞叶脑内高密度影诊断为脑内 血肿，左额、颞底面广泛斑点状高密度影考虑脑挫裂 伤。右侧顶枕部头皮血肿(受伤部位为右侧)并左颞叶 脑内高密度影可诊断为对冲伤。在加速性损伤中，着 力部位的脑损伤起主要作用，减速性损伤中，着力部 位的脑损伤和对冲伤共同起作用。脑外伤后出现瞳孔 不等大考虑已发生脑疝，应尽快行开颅手术清除颅内 血肿。 怀疑已发生脑疝者禁止行腰椎穿刺术。 四、B1 型选择题(总题数：5，score:10 分) • 【A】地西泮 • 【B】扑米酮 • 【C】丙戊酸钠 • 【D】卡马西平 • 【E】苯巴比妥 【score:6 分】 (1). 癫痫复杂部分性发作的首选药物是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2). 癫痫持续状态的首选药物是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3). 癫痫失神发作的首选药物是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 癫痫复杂部分性发作的首选药物是卡马 西平，癫痫持续状态的首选药物是地西泮，癫痫失神 发作的首选药物是丙戊酸钠。 苯妥英钠是癫痫全面性发作的首选药物；扑米 酮用于癫痫全面发作、单纯部分性发作和复杂部分性 发作的单药或联合用药治疗，也用于特发性震颤和老 年性震颤的治疗。 • 【A】第 10～90 百分位 • 【B】第 90 百分位以上 • 【C】第 3 百分位以下 • 【D】第 10 百分位以下 • 【E】第 10～85 百分位 【score:4 分】 (1). 小于胎龄儿(SGA)的标准是指出生体重在同 胎龄儿平均出生体重的 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2). 适于胎龄儿(AGA)的标准是指出生体重在同 胎龄儿平均出生体重的 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 小于胎龄儿指出生体重在相同胎龄平均 体重的第 10 个百分位以下的婴儿。适于胎龄儿指出 生体重在相同胎龄平均体重的第 10～90 百分位者。 大于胎龄儿指出生体重在相同胎龄平均体重的 第 90 百分位以上的婴儿。