骨科主治医师-25

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骨科主治医师-25 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.髌骨脱位的致病因素有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨脱位的发生率并不是很高，若非受到 暴力冲击，大部分髌骨脱位病人伴有解剖结构的异 常，如高位髌骨、股骨滑车发育不全、Q 角增大、膝 外翻、股内侧肌萎缩或股外侧肌肥大等。 2.如何诊断髌骨脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨脱位的诊断并不难，根据病史特点和 临床表现可以诊断。需要注意影像学表现的重要性。 X 线屈膝切线位片可以显示髌骨脱出在股骨外髁的前 外侧，或在股骨外髁的外缘上部，股骨外髁及髌骨嵴 可有低平、浅小等异常(见下图)。CT 扫描在疑难病 例中有其特殊价值，可用来确定三种特殊的髌骨力 线：Ⅰ型，髌骨移位；Ⅱ型，髌骨倾斜合并移位；Ⅲ 型，髌骨倾斜。MRI 检查有助于评估软骨的损伤及韧 带结构撕裂程度。 髌骨脱位 X 线屈膝切线位片 A．髌骨脱位 X 线正位片，髌骨位于股骨外髁的外 侧；B．膝部 X 线侧位片显示髌骨与股骨外髁相重 叠，间接表明髌骨脱位 3.髌骨脱位可以不做手术吗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无结构发育异常的首次髌骨脱位可以行保 守治疗。它包括休息、股内侧肌训练、石膏或其他物 理矫正器固定等，但国内外长期随访发现，保守治疗 存在膝关节痛、髌骨不稳定和复发性脱位等一系列后 遗症，复发率高达 20%～40%，严重影响病人的生活 质量。近年来，大多病例报道和对比分析研究认为手 术效果更好。 4.髌骨脱位的手术方式有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：治疗髌骨脱位的手术方法繁多，但具体哪 一种手术方法更为优越，目前还缺乏临床证据。髌骨 脱位的基本手术治疗可以分为五类：①外侧松解术； ②伸膝装置的近端重排手术，即股内侧肌止点移位 术、缝匠肌移位术、伸膝装置延长术；③伸膝装置的 远端重排手术，即半腱肌移位术、：Roux- Goldthwait 手术、髌韧带止点移位术；④伸膝装置 的远端、近端联合手术；⑤髌骨切除和股四头肌成形 修补手术。具体适用哪一种手术，视病人具体畸形部 位而定。 5.髌骨脱位的病人术后需要制动吗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：涉及截骨矫形的手术，术后应当制动 4～ 6 周。其他软组织平衡手术术后不需完全制动，可以 伸直位支具保护 6 周。具体做法如下：术后即行渐进 性膝关节活动度训练；要求术后 2 周内在 0～45°范 围内训练；3～4 周在 0～90°范围内训练；5～6 周 在 0～120°范围内训练。 6.股骨远端骨折的定义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨远端骨折是指股骨下端距关节面 15cm 以内的骨折，即股骨髁上和髁间骨折，多由高 能量暴力所致，损伤程度严重，占股骨骨折的 4%～ 6%。 7.股骨远端骨折的流行病学特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨远端骨折通常发生在高能量损伤的年 轻人，或低能量损伤伴有骨质疏松症的老年人。由于 骨折和神经血管的毗邻关系，3%的病人出现血管损 伤；1%的病人出现神经损伤；8%～12%的病人合并半 月板和软骨损伤；约 15%的病人合并髌骨骨折。 8.股骨远端骨折的分型标准有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨远端骨折的分型常采用 AO 分类，虽 然其分类较复杂，不方便记忆，但对手术有很强的指 导意义。常见的还有 Neer 分型和 Sensheimer 分型， 较简单，方便记忆，但与 AO 分型不一致。 9.股骨远端骨折的诊断和检查要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)注重神经血管的检查，利用超声或血 管造影来确认腘血管的完好。 (2)注意检查关节韧带是否完好。大约 20%的股骨远 端骨折有膝关节内损伤和韧带损伤。检查应在术前麻 醉下进行，而且骨折固定后再次检查，一旦发现有损 伤，能一期修复就一期修复，否则行二期修复。 (3)CT 扫描(包括三维重建)对于指导手术有重要意 义。 10.股骨远端骨折能否行手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对所有的股骨远端的骨折类型进行手术治 疗是没有争议的。有明显骨质疏松的老年病人扭转 的、很少移位的骨折例外。传统的牵引治疗、闭合整 复容易发生膝关节内外翻、旋转短缩畸形及关节僵 硬。因此，对股骨远端骨折的治疗，目前多趋向于手 术切开内固定。 11.股骨远端骨折手术治疗的目标是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：关节面的解剖重建；轴向力线和旋转畸形 的矫正；股骨髁和股骨干间的稳定固定；韧带损伤的 修复；术后早期功能康复锻炼。 12.常采用股骨远端骨折的手术固定方式有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：仅仅对于股骨远侧髁上骨折使用髓内钉技 术(AO 分型 33A)。对所有其他股骨骨折采用钢板内固 定(33AC)。有 95°固定角度的钢板和动力髁螺钉 (DCS)或髁钢板，通过套筒螺丝钉或刃板(平行于关节 面)矫正植入技术保证自动轴向重建。关节内关节面 额状位或较短的近侧骨折片段(33C3)可以使用特殊的 髁支持钢板(见下图)。这种方法允许在远侧骨折片段 安放多个螺丝钉，但该方法也有缺点，不能提供角稳 固，因此使用这种内固定物轴向移位(内翻/外翻移 位)较多。 股骨远端骨折的钢板内固定 A．95°髁钢板；B．DCS；C．髁支持钢板 13.股骨远端骨折常见的术后并发症有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨远端骨折常见的术后并发症有轴向错 位、手术后感染、延迟愈合、假关节。这些主要与术 中操作及植骨不实有关。因此，术前准备必须充分， 术中有效植骨，骨缺损较多的可以采用自体骨混合异 体骨植骨。一旦发生上述并发症通常需要二次手术治 疗。 14.何谓胫骨平台骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胫骨平台骨折又称为胫骨髁骨折，多属于 关节内骨折并波及关节面，常伴有半月板和韧带损 伤，约占全身骨折的 1%。由于胫骨平台为松质骨， 骨折时伴有关节面的塌陷或劈裂，从而影响膝关节的 稳定性和运动。 15.目前采用哪种胫骨平台骨折的分类标准? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胫骨平台骨折分类方法繁杂，但没有一种 分类方法能够涵盖所有平台骨折。目前，广泛采用的 分类方法是 AO 分类系统及 Schatzker 所提出的分类 系统，AO 分型所描述的骨折形态学有利于学术研究 和交流，Schatzker 分类方法比较精确地反映了胫骨 平台骨折的特性，在 Schatzker 分类中六类骨折严重 程度是依次递增的，预后则越来越差。AO 及 Schatzker 分类系统均未包括后柱劈裂骨折，国内有 学者根据 CT 图像，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱 和后侧柱，首次将后侧胫骨平台骨折纳入分型系统， 该分型对手术人路的选择有指导意义。最简洁清楚的 分类是改良的 Duparc &Facit 分类(1960 年)，即将 胫骨平台骨折分为劈裂、压缩、混合型及双髁骨折 (见下图)。 改良的胫骨平台骨折 Duparc&Facit 分类(1960 年) A．劈裂骨折；B．压缩骨折；C．混合型骨折；D．双 髁骨折 16.什么情况下胫骨平台骨折可以行非手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前大多数学者认为对于关节稳定、仅单 纯胫骨平台骨折的病人，若关节面塌陷＜5 mm，可采 取非手术治疗。 (1)石膏或支具制动：适用于外翻型 1°～2°，无移 位或轻度移位的劈裂骨折，或压缩不超过 1cm 的平台 压缩骨折。制动时间不宜过长，以 4 周为宜。骨折初 步愈合后即可去除固定，练习关节活动，但负重行走 应晚于 8～10 周。 (2)持续牵引：牵引是行之有效的治疗方法，适用于 外翻型、内翻型及垂直型。以骨牵引为宜，牵引针置 于小腿下 1/3，大腿托以 Thomas 架、小腿置于 Pearson 附架上，牵引中利用附架早期练习膝关节伸 屈活动。这种办法可以使骨软骨在修复过程中，按股 骨髁形态重新模造成形。一些骨折后行关节造影或关 节镜检结果证实：模造成形后的关节面平整，有时半 月板也与骨折处粘连愈合衬垫在骨折凹陷处。 17.胫骨平台骨折手术的目的是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胫骨平台骨折手术的目的是关节面解剖复 位；坚强内固定；塌陷骨折复位后植骨；恢复正常力 线；最大程度地保护软组织；早期进行功能锻炼，以 期望最终获得良好的关节功能。 18.胫骨平台骨折的手术适应证是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胫骨外侧平台向外倾斜＞5°，或关节 面塌陷＞3mm，或胫骨平台增宽＞5mm。 (2)除裂缝骨折外的所有内侧平台骨折。 (3)外侧平台倾斜的双髁骨折。 (4)内侧平台倾斜的双髁骨折。 (5)除裂缝骨折外的所有纵向压缩性骨折。 19.如何选择胫骨平台骨折手术切口? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胫骨平台骨折的手术治疗，应该根据术前 X 线平片和 CT 检查的结果，合理选择前外侧、正中 入路或前外侧切口。结合后内侧、前内侧、外侧联合 前内侧切口等进行骨折复位，从而使并发症降至最 低。双侧切口间应最少保留 8cm 的皮肤桥，否则容易 出现皮瓣坏死。胫骨结节两侧的侧前方入路较膝前直 切口入路有良好的骨组织、血液供应保护作用及切口 愈合。但有学者认为，髌旁人路可对膝关节滑膜组织 造成严重影响，导致滑膜组织广泛粘连及功能障碍， 因此推荐使用膝前正中入路，认为该入路便于向两侧 分离组织，可兼顾双侧胫骨髁部骨折，而且也便于其 他后续疗法的进行。膝前正中纵切口是适用于大部分 类型胫骨平台骨折的手术人路，特别是对骨折粉碎较 严重，可能行关节置换手术的病人，此切口不影响以 后的关节置换手术；对合并半月板或交叉韧带损伤 者，还可向关节侧适当做弧形延长切口。 20.胫骨平台骨折的手术时机如何选择? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由于平台周围软组织较薄，以及事故时常 见暴力作用在小腿上段区，存在伤口愈合延迟的高度 危险。在创伤肿胀出现之后，或存在挫伤迹象时，必 须在急性期后(软组织情况好转后)实行切开内固定。 在此之前提供背侧石膏夹板固定。非常不稳定的骨折 适用于暂时跟骨牵引或关节桥式外固定器。 21.在膝关节运动中髌骨的生理作用是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，在膝关节 生理运动中其主要作用有以下三方面。 (1)传导并增强股四头肌的作用力。增大股四头肌的 作用力矩，加强其机械效益(见下图)。 髌骨增长股四头肌力矩 (2)维护膝关节的稳定。在伸屈运动中通过髌骨关节 的依次传递转换，伸膝装置能在股骨髁滑车间沿着一 定的轨迹稳定地运动；在下蹲运动中，三角形的髌骨 既协助防止了膝关节异常的侧方运动(过度的内移或 外移)，又能抵挡股骨髁，避免其向前滑动。 (3)保护股骨髁，使其免于直接遭受外伤性打击。 22.诱发髌骨骨折的原因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨骨折诱发因素有直接暴力和间接暴 力。由直接暴力引起的往往是粉碎性骨折，骨折端分 离不多，但是髌骨关节面破坏严重，临床上占 20%～ 25%。间接暴力是股四头肌强烈收缩引起的，往往是 横行骨折。髌骨中部的横行骨折易出现分离移位。此 型临床上多见，约占 60%。肌肉收缩的暴力集中在髌 骨下极所致的髌骨下极撕脱骨折对关节面多无影响。 此型临床上少见，占 3%～5%。 23.怎样理解髌骨骨折的生物力学改变? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨骨折在受伤时，为屈膝位，髌骨中部 后方为股骨髁阻挡，发生向后的弯应力，髌骨两端受 猛力牵拉，因而在髌骨后引起压应力，前方引起张应 力，前方最外层的张应力最大，杠杆作用最大。 24.髌骨骨折的分类有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)按 AO/OTA 分型：①A 型，关节外骨 折，伸膝装置撕裂。②B 型，部分关节内骨折，伸膝 装置完整，如垂直纵向骨折，可行保守治疗；若有关 节不稳或迟发性脱位可能，可行手术治疗。③C 型， 完全关节内骨折，伸膝装置断裂。 (2)按 Rockword 分型：①A 型，无移位骨折，可保守 治疗；②B 型，横断骨折，需手术治疗；⑨C 型，上 极或下极骨折，伸膝装置撕裂，需手术治疗；④D 型，粉碎性无移位骨折，可保守治疗；⑤E 型，粉碎 移位骨折，需手术治疗，甚至髌骨部分或全部取出； ⑥F 型，垂直骨折，可保守治疗；⑦G 型，骨软骨骨 折需手术治疗。 25.髌骨骨折的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：尽可能保留髌骨。充分恢复其后关节面的 平整。恢复股四头肌扩张部分的横形裂伤。早期锻炼 股四头肌。在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运 动，以期通过磨造使髌骨关节恢复吻合。 髌骨是人体最大的籽骨，参与膝关节的组成，形成髌 骨关节，具有保护膝关节、增加膝关节的稳定性及加 强伸膝装置的作用，尤其在伸直膝关节最后 10°～ 15°中起重要作用。因此，髌骨骨折除无法整复的严 重粉碎性骨折外，应尽最大努力保留髌骨，不可轻易 地采用髌骨切除术。