骨科主治医师-17

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骨科主治医师-17 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.什么是髋关节血友病性关节炎的一般治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节血友病性关节炎的一般治疗，即让 病人了解血友病知识，避免外伤和过度活动，预防出 血。在急性期关节出血数周至数月内，应定期预防性 地输入凝血因子，以防止关节反复出血。 2.髋关节血友病性关节炎的急性关节积血病人应如何 处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)替代治疗：急性关节出血的病人应立 即给予凝血因子替代治疗；严重的出血者可能需要连 续数日进行替代治疗。 (2)受累关节制动：出血早期应采取绷带压迫止血， 将出血关节的肢体抬高和固定在功能位，但通常不超 过 2 日。在制动期间可能需重新给予凝血因子。 (3)关节穿刺：适应证为关节的肿胀疼痛对凝血因子 替代疗法和镇痛剂无反应，或累及到皮肤或神经血管 束。如果存在凝血因子Ⅷ抑制剂，或邻近皮肤有感 染，则为关节穿刺的绝对禁忌证。在积极补充凝血因 子的前提下，于症状开始 24 小时内进行关节腔穿 刺，尽量抽出积血，可使关节腔内压力降低，减轻疼 痛及控制症状。但必须严格无菌操作，防止继发感 染。若怀疑并发感染，则应及时穿刺、引流，将引流 液进行细菌培养，以明确诊断，同时可缓解症状。 3.髋关节血友病性关节炎的治疗药物有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)非甾体抗炎药：双氯芬酸、布洛芬及 舒林酸等非甾体抗炎药一般不影响血小板功能，使用 安全，关节疼痛或肿胀者可选用。 (2)青霉胺：青霉胺具有一定的免疫抑制及抗感染作 用，还可以减少单核细胞的滑膜浸润，使滑膜增厚减 轻、关节再次出血的机会减少。尽管本药对血友病本 身不起治疗作用，但对其发病的髋关节血友病性关节 炎的治疗有一定疗效。本品起效慢，每日剂量不宜超 过 0.375g，安全性大及疗效好。 (3)补充疗法：补充相应的凝血因子，严重出血者易 用抗血友病球蛋白浓缩制剂(如冷沉淀物)及高浓度的 浓缩物，控制关节腔出血。 (4)DDAVP：DDAVP 是人工合成的抗利尿激素类似物， 可动员体内储存的因子Ⅷ的作用。其主要用于血友病 甲病人。 (5)抗纤溶制剂：可以氨基己酸、对氨基苯甲酸等与 补充疗法共用，阻止已形成的血凝块溶解。 4.髋关节血友病性关节炎的手术治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)关节镜滑膜切除术：滑膜增厚的关节 肿胀者可行滑膜切除术，切除滑膜后可控制症状并减 少出血次数。近年来已有成功的报道。 (2)人工关节置换术：关节强直、畸形及功能丧失者 可考虑人工关节置换术，但必须在积极补充凝血因子 的前提下，以确保手术安全。 5.什么是化脓性关节炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感 染，并引起关节破坏及功能丧失，以发病关节红、 肿、热、痛，关节功能障碍，甚至关节脱位为局部主 要表现的化脓性感染性疾病。 6.化脓性关节炎有何发病特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)任何年龄均可发病，但好发于儿童、 老年体弱和慢性关节疾病病人，男性居多，男女之比 为(2～3):1。 (2)受累的多为单一的肢体大关节，如髋关节、膝关 节及肘关节等。如果为火器损伤，则根据受伤部位而 定，一般膝关节、肘关节发生率较高。 (3)在多数病人中，感染首先开始于干骺端或骨骺， 然后播散入关节。 7.什么是髋关节化脓性关节炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节化脓性关节炎是一种由细菌直接感 染，并引起髋关节以红、肿、热、痛，关节功能障 碍，甚至关节脱位为局部主要表现的化脓性感染性疾 病。 8.髋关节化脓性关节炎的发病特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节化脓性关节炎常见的病原菌中 85% 以上是金黄色葡萄球菌，感染途径多数为血源性传 播、少数为感染直接蔓延。本病常见于 10 岁左右儿 童，以单发关节为主。髋关节由于部位深或因全身其 他部位感染症状所掩盖、而被漏诊或贻误诊断，使关 节丧失功能常有发生。所以，该病治疗强调早诊断、 早治疗，是确保关节功能不致发生障碍和丧失的关 键。发生于儿童的髋关节急性化脓性感染比成人更严 重，常发生严重的并发症。 由于股骨头特殊的血液供应，髋关节的化脓性感染使 股骨头发生缺血性坏死的危险性大大增加。在儿童病 人中，骨骺分离作为髋关节化脓性关节炎的一项并发 症也常见报道。如果髋关节感染发生于婴儿，并且未 得到及时的诊断，就可能造成病理性脱位。因此，婴 儿或儿童的髋关节感染在切开引流后髋关节应维持外 展位，以减少发生病理性脱位的危险。髋关节双侧的 化脓性关节炎要比其他关节感染常见，偶尔还可伴发 脊柱感染。 9.髋关节化脓性关节炎的病因学特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球 菌，其次为链球菌，淋病双球菌和肺炎双球菌则很少 见。细菌侵入关节的途径可为血源性、外伤性或由邻 近的感染病灶蔓延。血源性感染也可为急性发热的并 发症，如麻疹、猩红热、肺炎等，多见于儿童。外伤 性引起者多属于开放性损伤，尤其是在伤口没有获得 适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶，如急性 化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。 10.髋关节化脓性关节炎的病理学特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据细菌毒力、机体防御能力及感染的时 限，有下述三种不同时期的改变： (1)浆液性渗出液：滑膜肿胀，充血、白细胞浸润， 渗出液增多，关节液呈清晰的浆液状。如果病人抵抗 力强、细菌毒性小，并得到及时的治疗，渗出液可逐 渐减少而获痊愈，关节功能可恢复正常。治疗不当， 虽有时表现暂时性的好转，而后再复发或进一步恶 化，形成浆液纤维蛋白性或脓性渗出液。 (2)浆液纤维蛋白性渗出液：滑膜炎程度加剧，滑膜 不仅充血，且有更明显的炎症，滑膜面上形成若干纤 维蛋白，但关节软骨面仍不受累。关节液呈絮状，且 含有大量粒性白细胞及少量单核细胞，细菌培养多呈 阳性。关节周围也有炎症。在此期，炎症虽能得以控 制，但容易引起关节粘连，使关节功能有一定程度的 损失。 (3)脓性渗出液：是急性关节炎中最严重的类型和阶 段。感染很快波及到整个关节及周围组织，关节内有 大量脓液。关节囊及滑膜肿胀、肥厚，白细胞浸润， 并有局部坏死。关节软骨不久即被溶解，这是由于脓 液内有死亡的白细胞所释出的蛋白分解酶的作用，将 关节软骨面溶解所致。关节内积脓而压力增加，可以 破坏韧带及关节囊引起穿孔，使关节周围软组织发生 蜂窝织炎或形成脓肿，甚至穿破皮肤形成窦道。此时 期治疗困难，可经久不愈。即使愈合，关节常发生纤 维性强直，可发展为骨性强直。 11.髋关节化脓性关节炎的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：细菌侵入关节后，先有滑膜炎、关节渗 液、关节肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转 为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。当关节受累后， 病变逐渐侵入软骨及骨质，最后发生关节僵硬。关节 化脓后，可穿破关节囊及皮肤流出，形成窦道，或蔓 延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。此外，由于关节 囊的松弛及肌肉痉挛，也可引起病理性脱臼，关节呈 畸形，丧失功能。 12.髋关节化脓性关节炎的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节化脓性关节炎的急性期主要表现为 中毒症状，病人突有寒战、高热，全身症状严重，患 儿则因高热可引起抽搐。局部有红、肿、热及明显压 痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动感，病人常 将髋关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张 力。如果长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍 活动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛的作用。如果早期 进行适当治疗，全身症状及局部症状可逐渐消失；如 果关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。 13.髋关节化脓性关节炎的影像学特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线检查：早期可见关节肿胀、关节 腔积液，关节间隙增宽；以后关节间隙变窄，软骨下 骨质疏松破坏；晚期有增生和硬化，关节间隙消失， 发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理 性关节脱位。 (2)CT、MRI 及超声检查：可及早发现关节腔渗液， 较 X 线平片更为敏感。 (3)关节穿刺：关节穿刺和关节液检查是确定诊断和 选择治疗方法的重要依据。依病变不同阶段，关节液 可为浆液性、黏稠混浊或脓性。白细胞计数若超过 5×10 9 /L，中性多形核白细胞则占 90%，即使涂片 未找到细菌，或穿刺液培养为阴性，也应高度怀疑化 脓性关节炎。若涂片检杳发现大量白细胞、脓细胞和 细菌即可确诊，细菌培养可鉴别菌种，以便选择敏感 的抗生素。 14.髋关节化脓性关节炎的辅助检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)实验室检查：①血常规示白细胞计数 升高，中性粒细胞增多。②红细胞沉降率增快。③血 培养可阳性。④关节滑液检查是诊断的关键，宜尽早 进行，滑液为浆液性或脓性，白细胞总数常大于 50×10 9 /L，甚至高达(100～200)×10 9 /L，中性 粒细胞大于 80%。革兰染色可找到细菌。细菌培养阳 性，若为阴性，应重做并行厌氧菌培养，同时做药敏 试验。⑤关节镜检查，可直接观察关节腔结构，采取 滑液或进行组织检查。 (2)X 线检查：示关节周围软组织肿胀影，骨质疏 松，此后关节间隙变窄，骨质破坏，呈现反应性骨质 增生；晚期关节呈纤维性或骨性融合，死骨形成，关 节脱位。X 线检查可见，在早期由于关节液增加而关 节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。若关节 面软骨有破坏，则关节间隙变窄。有时可并发骨骺滑 脱或病理性脱位。在晚期，关节面下骨质呈反应性增 生，骨质硬化，密度增加。最后，关节软骨完全溶 解，关节间隙消失，呈骨性或纤维性强直，或并发病 理性脱位。其 X 线表现有以下四个方面： 1)早期关节内有化脓性炎症时，关节周围软组织常有 充血及水肿，表现为软组织厚于健侧，层次不清。关 节囊因关节内积液而膨胀，脂肪层被推移呈弧形。有 时可见关节间隙轻微增宽，与健侧进行对照，防止漏 诊。 2)关节间隙狭窄：化脓性细菌进入关节后首先引起的 滑膜炎，渗出液内含有大量中性粒细胞，中性粒细胞 死亡后所释放出的大量溶蛋白酶并可很快地溶解关节 软骨。根据关节软骨被破坏的程度，常于发病后短期 内出现关节间隙狭窄，甚至完全消失。 3)关节软骨及骨质破坏严重时可引起脱位或半脱位， 一般青少年和成人常因关节软骨破坏形成骨性强直， 而儿童多发生骨端的破坏、吸收，引起病理性脱位。 4)关节软骨被破坏后，即可进一步破坏软骨下骨质。 最早出现在关节面的相互接触部分，即负重部分，表 现为关节面模糊和不规则，继而形成较大的破坏区， 形成死骨。由于机体的修复作用，破坏区周围因骨质 增生而密度增大，关节边缘有唇样骨质增生。当骨小 梁贯穿关节间隙以连接两侧骨关节面时，称为骨性强 直。 15.髋关节化脓性关节炎的诊断要点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)询问身体有无感染灶及外伤史。 (2)全身表现为起病急、食欲差、全身不适、畏寒及 高热等。 (3)局部表现为关节疼痛、肿胀、积液、皮肤温度增 高、关节拒动及呈半屈曲位，可发生病理性脱位。 (4)关节穿刺液呈混浊样或脓性，应送病理检查，革 兰染色查细菌、行细菌培养及药物敏感试验。 (5)白细胞计数及中性粒细胞数明显增加，红细胞沉 降率增快，血培养可阳性。 (6)X 线平片示早期关节间隙变宽，较晚期间隙变 窄，晚期关节破坏、关节间隙消失等表现，早期应与 对侧关节进行对比。 (7)有条件者，早期可行发射单光子计算机断层扫描 仪(ECT)检查。 16.髋关节化脓性关节炎应与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)类风湿关节炎：多侵犯四肢小关节， 为对称性多发性关节炎，RA 为阳性。 (2)风湿性关节炎：为游走性大关节炎，伴有风湿热 的其他表现，如心脏炎、皮下结节、环形红斑等，抗 链“O”增高，对水杨酸制剂疗效好，炎症消退后无 关节畸形。 (3)结核性关节炎：病程长，反复发作，滑液为淡黄 色且呈渗出性，结核菌素试验呈强阳性，抗结核治疗 有效。 17.髋关节化脓性关节炎的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)早期大量应用有效抗生素治疗(可以药 物敏感试验选择为主)。 (2)补充营养、输液、输血等全身支持疗法。 (3)局部制动和固定。 (4)关节内注入抗生素。 (5)关节切开引流手术。 (6)晚期行关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手 术治疗。 18.髋关节化脓性关节炎的用药原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)早期可大剂量联合应用两种以上的抗 生素，以静脉滴注为主。 (2)可根据脓液药物敏感试验的结果选择两种以上抗 生素。 (3)关节内注入抗生素，以青霉素、链霉素、庆大霉 素为主。 (4)晚期重症者、并发脓毒败血症和其他并发症者， 除静脉滴注应用大剂量抗生素外，应注意支持疗法、 电解质平衡、纠正贫血等辅助治疗。 (5)后期及晚期功能畸形者，术前、术中、术后应用 抗生素进行抗感染治疗。 19.如何治疗髋关节化脓性关节炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一般治疗： 1)补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量、多次输 新鲜血。注意增加高蛋白质、高维生素饮食，高热时 行物理降温治疗。 2)抬高患肢与制动，以减小关节面压力、解除肌肉痉 挛、减轻疼痛，常采用皮肤牵引或石膏托将患肢固定 于功能位。 3)急性炎症消退后 2～3 周，应鼓励病人加强功能锻 炼，也可配合理疗。 4)关节引流：可减少关节腔的压力和破坏，减轻毒血 症反应。关节穿刺引流有外侧入路穿刺抽吸和内侧入 路穿刺抽吸两种方法(见下图)，用生理盐水冲洗，每 日 1 次。①关节切开引流术：若关节穿刺不能控制症 状，或关节位置难行穿刺术，应及时建立切开引流； ②关节镜灌洗术：创伤较手术切开引流小，可最大限 度地反复灌洗关节腔。 髋关节穿刺引流的两个入路 (2)药物治疗： 1)使用有效抗生素，根据治疗效果及细菌培养和药物 敏感试验结果选择有效的抗生素。应尽早、足量、长 期应用对致病菌敏感的抗生素。急性期需静脉给药， 感染控制后改为口服，至少用至体温下降、症状消失 后 2 周。 2)关节穿刺、抽液、冲冼、注入有效抗生素，一般 1～2 日穿刺一次，直至关节无渗液为止。 (3)手术治疗：全身治疗与急性化脓性骨髓炎相同， 若为火器伤，应做好初期外科处理，预防关节感染。 局部治疗包括关节穿刺、患肢固定及手术切开引流 等。若为闭合性者，应尽量抽出关节液，若为渗出液 或混浊液，则用温热生理盐水冲洗清亮后，再注入抗 生素，每日进行一次；若为脓汁或伤后感染，应及早 切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘，关节腔内不放置引 流物，伤口也可用抗菌药物滴注引流法处理，或局部 湿敷，尽快控制感染。患肢应予以适当固定或牵引， 以减轻疼痛，避免感染扩散，并保持功能位置，防止 挛缩畸形或纠正已有的畸形，一旦急性炎症消退或伤 口愈合，即开始关节的自动及轻度的被动活动，以恢 复关节的活动度。但也不可过多活动，以免症状复 发。 经全身及关节穿刺冲洗治疗效果不好，或髋关节化脓 性炎症一旦确诊，应立即切开引流、冲洗，以免关节 破坏或向周围扩散造成骨髓炎。当关节强直于非功能 位或有陈旧性病理性脱位而影响功能时，应行矫形 术，如截骨术、关节融合及关节成形术等。病人恢复 期应该注意休息、适量劳动、劳逸结合；保持皮肤清 洁卫生，防止感染；遵照医嘱，按时服药；定期门诊 随访。若有红、肿等感染症状应立即就诊。 20.什么是髋关节结核? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节结核是结核杆菌经血源性途径侵入 关节而引起的继发性感染，在骨关节结核发病中仅次 于脊柱结核和膝关节结核，居第三位。本病多见于儿 童和青壮年，常合并下腰段脊柱结核和骶髂关节结 核。晚期全髋关节结核常导致髋关节不可逆损害而致 残。 21.髋关节结核的发病原因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：结核杆菌经呼吸道侵入体内后引起肺部的 原发性结核或不发生结核感染，部分结核杆菌经淋巴 途径、血液循环到达髋关节潜伏下来，多数结核杆菌 可被机体消灭，少数微小的结核病灶被纤维组织包裹 起来，病变处于静止状态。当机体免疫力低下时或在 其他不利因素的情况下，潜伏的病灶重新活跃，形成 关节部位的继发性感染。因此，髋关节结核的病人通 常无肺部结核的表现。 22.按髋关节结核发生的部位，髋关节结核的疾病分 类有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)单纯滑膜结核：病变仅限于滑膜，表 现为滑膜的充血、水肿及关节腔内积液、纤维素性渗 出、滑膜增生。此期如果积极进行抗结核治疗，病变 治愈后关节功能基本不受损害。 (2)单纯骨结核：病变局限于骨内，可发生在髋臼或 股骨头、股骨颈、股骨干骺端的骨质内，病变未突破 关节软骨进入关节腔内，治愈后髋关节多不留有功能 障碍。 (3)全髋关节结核：由单纯滑膜结核或单纯骨结核发 展而来，其特征是关节软骨出现破坏，部分软骨破坏 为早期全关节结核，大部分软骨破坏为晚期全关节结 核。此期多有严重骨质破坏及病理性脱位、脓肿及窦 道形成，常导致关节功能障碍而致残。 23.髋关节结核的临床症状有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)全身中毒症状：病人常有食欲减退、 消瘦、低热、盗汗等症状。 (2)局部疼痛：早期出现髋部隐痛、不适，活动后加 重，休息后缓解，患肢常有无力或沉重感。髋部疼痛 常合并膝关节的牵涉痛，如果病人主诉膝关节痛，而 膝部无明显体征，则应仔细检查髋关节有无活动受限 及有无髋部周围压痛。晚期症状逐渐加重，可出现畸 形及跛行。 24.髋关节结核有哪些体征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)压痛、关节活动受限：髋关节结核病 人的髋关节周围常出现髋关节的深压痛，关节活动时 常引起疼痛，关节活动受限。 (2)脓肿及窦道形成：多数髋关节结核肿胀常不明 显。髋部出现肿胀说明炎症反应较剧烈，常由髋关节 脓肿引起。髋关节结核的脓肿皮肤温度不高、无发 红，称为冷脓肿，脓肿穿破皮肤常形成窦道、流脓， 有时有死骨及干酪样物排出，经久不愈。 (3)肌肉萎缩：由于患髋疼痛，长期跛行，负重减 少，常出现患肢肌肉失用性萎缩。 (4)畸形：晚期髋关节结核常出现患肢短缩，内收、 内旋畸形；患髋屈曲挛缩，Thomas 征阳性。 25.髋关节结核的诊断依据有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)症状：病人有消瘦、乏力、低热、盗 汗等全身中毒症状。 (2)体征：髋关节周围疼痛、压痛、活动受限、畸 形、窦道形成。 (3)X 线表现： 1)单纯滑膜结核：早期骨质改变不明显，关节间隙因 关节肿胀可能有增宽，与健侧比较，可见关节囊肿 胀。 2)单纯骨结核：可见髋臼、股骨颈、股骨头及股骨近 干骺端位置出现骨质破坏。 3)早期全关节结核：髋臼侧和股骨侧骨质疏松，股骨 头或髋臼缘骨质出现局限性虫蚀样破坏区。部分区域 软骨破坏，关节间隙变窄。 4)晚期全关节结核：关节软骨大部分受累，关节间隙 完全消失，股骨头及髋臼侧骨质破坏严重，髋臼侧、 股骨侧骨质内及关节腔内可出现明显死骨形成。 (4)CT、MRI 检查：早期滑膜结核 MRI 可显示关节脓 胀、关节腔内积液。髋关节结核、全髋关节结核中 CT、MRI 能清晰显示软组织肿胀及骨质破坏情况。 (5)实验室检查：红细胞沉降率、C 反应蛋白升高， 血常规、白细胞计数及分类正常。