骨科主治医师-23

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骨科主治医师-23 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.后交叉韧带的损伤是如何发生的? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：后交叉韧带损伤多发生于屈膝位，暴力自 前方打击胫骨上端使其向后移而引起。当后交叉韧带 在屈膝位受伤断裂时，有可能合并前交叉韧带的部分 损伤。后交叉韧带损伤的机制主要有以下四种。 (1)胫前伤：屈膝位胫骨近端前方受到由前向后的暴 力，使胫骨突然后移，造成 PCL 损伤或断裂，多为实 质部撕裂，也有胫骨止点撕脱。近伸直位受伤可导致 PCL 股骨止点撕脱，胫骨平台及股骨髁后部常有骨挫 伤，常见于摩托车祸中的挡板伤、坠落时屈膝跪地、 足球及橄榄球等接触性运动中屈膝位胫前被撞等情 况。 (2)过屈伤：高处坠落着地时膝关节过度屈曲，在股 骨上形成后移力，此时 PCL 前外束正处于紧张状态， 易造成韧带拉长并断裂，也可由被股骨髁间窝和胫骨 后侧平台的撞击所致。 (3)过伸伤：膝关节极度过伸，可造成 PCL 断裂或止 点撕脱、后关节囊撕裂、胫骨平台和股骨髁前部的骨 挫伤，可伴关节脱位和神经血管损伤。 (4)严重内外翻及旋转伤(联合伤)：内外翻加旋转暴 力除导致 PcL 断裂外，常合并侧副韧带、后外侧结构 及 ACL 断裂，引起膝关节多方向不稳。此型较严重， 常合并膝关节脱位和血管、神经损伤。 2.膝关节交叉韧带损伤的临床分期如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)急性：受伤时间在 3 周以内。 (2)亚急性：受伤时间在 3 周到 3 个月。 (3)陈旧性：受伤时间在 3 个月以上。 3.急性新鲜前交叉韧带损伤的临床症状有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感、关 节内积血，导致关节肿胀、疼痛，多数不能继续从事 原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；查体时浮髌 试验阳性，Lachman 检查松弛、无抵抗。 膝关节 MRI 检查常提示关节内积血，前交叉韧带肿胀 或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或 股骨外髁后方和相对应的胫骨平台有骨挫伤表现。 4.陈旧性交叉韧带损伤的临床症状有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)关节松弛不稳，病人在运动中有膝关 节错动感或打软腿现象，不能急停急转，不能用患肢 单腿支撑。 (2)运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板 损伤后甚至出现反复交锁。 (3)查体可见 Lachman 检查松弛、无抵抗，前抽屉试 验阳性。 (4)膝关节磁共振检查常提示前交叉韧带连续性中 断，可看到残端、股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。 若时间久，韧带的形态可消失，出现骨质增生表现。 (5)KT1000/KT2000 关节松弛度测量计可以定量检查 膝关节向前移位的程度，与健侧相比移动大于 3mm 即 可诊断为前交叉韧带损伤。 (6)反复扭伤的交叉韧带病人往往继发膝关节软骨和 半月板损伤。 5.后交叉韧带损伤的临床诊断标准有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)病史：急性期就诊时多数病人主诉受 伤时膝关节有响声，伴疼痛、活动受限、膝关节肿 胀。明确膝关节受伤机制有助于判断后交叉韧带损伤 的部位和程度。 陈旧性后交叉韧带损伤病人的症状主要集中于骨关节 病，如前膝痛、上下楼疼痛、长距离行走及快跑痛 等，常合并有膝关节不稳及错动感，尤以下楼时明 显，快速转向能力下降。复合半月板损伤等联合伤者 可出现明显脱膝感及打软腿症状。 (2)查体：常可发现胫前挫伤、瘀斑及划伤，腘窝部 可有肿胀及压痛，常合并步态异常及膝关节活动范围 受限。特殊检查包括后抽屉试验，病人于仰卧位屈膝 90°位检查，根据胫骨后移程度可分为三度：Ⅰ度， 后移＜5mm；Ⅱ度，后移 5～10mm；Ⅲ度，后移＞ 10mm。 (3)影像学检查：①X 线检查虽不能直观发现后交叉 韧带损伤，但可以除外胫骨撕脱骨折及合并膝关节其 他部位的骨折。应力位 X 线平片可以更准确地定量测 量应力下膝关节后脱位情况。②膝关节 MRI 对诊断急 性后交叉韧带损伤非常有效，陈旧损伤常显示为韧带 的延长或过度弯曲。 (4)关节松弛度测量计：KT1000/KT2000 是测量膝关 节松弛度的专用测量计，在外力作用下，胫骨后移超 过 3mm 即可诊断为后交叉韧带损伤。 (5)关节镜检查：膝关节镜检可以明确诊断后交叉韧 带及膝关节内其他损伤。关节镜下损伤韧带可表现为 张力下降、松弛、部分断裂及完全断裂等。 6.膝关节交叉韧带损伤的修复方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：临床上根据交叉韧带损伤的部位不同，选 择不同的修复方法。 (1)股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝 合固定于股骨髁的附着处。 (2)胫骨附着点撕脱修复：撕脱骨片较大者可采用螺 钉固定；骨片较小者可用钢丝套住，从骨道牵出固定 于胫骨前内侧。 (3)交叉韧带体部完全断裂：交叉韧带完全断裂的最 佳治疗方案是手术重建交叉韧带，且手术的最佳时机 是在伤后 3 个月之内。目前，关节镜下交叉韧带重建 手术技术成熟、创伤小、恢复快，已成为临床交叉韧 带重建的常用技术方法。 目前，重建交叉韧带的手术方式主要包括单束和双束 重建两种，但两种手术临床效果没有明显差异，临床 上大多数医师常采用单束重建的方式。临床上重建交 叉韧带常选用的移植物材料包括自体骨-髌腱-骨、半 腱肌等，临床效果较好。如果多根韧带同时损伤可以 考虑加用异体肌腱或人工韧带等。 7.急性期膝关节交叉韧带损伤的临床治疗措施有哪 些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性期膝关节交叉韧带损伤病人以保守治 疗为主，主要治疗措施如下。 (1)膝关节冷敷：以便消肿、止痛对症治疗。 (2)关节制动：一般采取石膏或支具膝关节伸直位固 定 2～4 周，使胫骨处于复位状态。必要时加压包 扎，减少再出血。 (3)功能锻炼：关节制动期间可进行股四头肌收缩和 直抬腿练习，可以扶拐部分负重行走。4 周后进行进 一步肌肉力量锻练和活动练习，逐渐恢复完全负重行 走，3 个月后恢复运动。 (4)手术治疗：当合并内外侧副韧带损伤时，一般在 损伤后 10 日内限期行急诊手术。如果合并膝关节活 动障碍，一般要在膝关节活动范围接近正常后再行手 术治疗。 8.交叉韧带损伤的手术治疗适应证有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胫骨、股骨止点撕脱骨折者，若闭合 不能复位，应早期行手术治疗。 (2)合并有半月板损伤，且有关节交锁不能自解者， 应早期手术修复。 (3)严重膝关节脱位，明确前交叉韧带、后交叉韧带 完全断裂，应早期手术修复。 9.膝关节交叉韧带损伤术后如何进行康复锻炼? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)韧带附着点撕脱骨折修复术后：以长 腿石膏或支具固定膝关节于屈曲 20°～30°，行股 四头肌收缩锻炼，6 周后拆除石膏，进行膝关节屈伸 锻炼。 (2)韧带完全断裂重建术后：韧带重建术后康复目的 主要是重建膝关节本体感觉及关节稳定性。交叉韧带 重建术后应佩戴支具固定 4～6 周，除膝关节康复训 练外，相邻关节的主动活动应尽早开始。一般 4 周内 可屈曲达 90°，6～8 周内部分负重，8 周内不进行 主动屈膝练习，8 周后进行股四头肌动力练习，9～ 12 个月后逐渐恢复运动。 10.膝关节侧副韧带的解剖结构是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：侧副韧带位于膝关节两侧，其与交叉韧带 是维持膝关节稳定的重要结构。其中，外侧副韧带呈 绳状，较坚韧，起自股骨外上髁外侧，止于腓骨小 头，称为腓侧副韧带。膝关节伸直时，该韧带紧张和 髂胫束一起制止膝关节的内翻活动。内侧副韧带扁 宽，呈三角形，分为前纵部、后上斜部和后下斜部。 前纵部起于股骨内上髁，向下斜行止于胫骨上端内侧 缘；后上斜部自前纵部后缘向后下，止于胫骨内侧关 节边缘，并附着于内侧半月板内缘；后下斜部自前纵 部后缘斜向后上，止于胫骨髁后缘和内侧半月板后 缘。在膝关节完全伸直时，内侧副韧带最紧张，可阻 止膝关节外翻与小腿旋转活动。膝关节屈曲时，内外 侧副韧带均松弛，关节不稳定，易受损伤。 11.何谓膝关节内外侧副韧带损伤? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节内外侧副韧带损伤是指膝关节过度 内翻或外翻时，被牵拉的侧副韧带超出生理负荷而发 生撕裂、断裂等损伤，导致以膝关节压痛、肿胀、疼 痛及活动受限等为主要临床表现的关节疾病。 12.膝关节侧副韧带损伤的受力机制如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节伸直位时，膝或腿部外侧受强大暴 力打击或重压，使膝关节过度外翻，内侧副韧带可发 生部分或完全断裂。相反，膝或腿部内侧受暴力打击 或重压，使膝关节过度内收，外侧副韧带可发生部分 或完全断裂。在严重创伤时，侧副韧带损伤常合并有 膝关节交叉韧带及半月板损伤。 13.膝关节侧副韧带损伤的分度有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据美国医学会运动医学委员会出版的 《运动损伤的标准命名法》，将韧带损伤按严重程度 分为三度。其中，韧带Ⅰ度扭伤为有少量韧带纤维的 撕裂，伴局部压痛但无关节不稳；Ⅱ度扭伤有更多韧 带纤维的断裂，伴有更重的功能丧失和关节反应，并 有轻至中度的关节不稳；Ⅲ度扭伤为韧带完全断裂， 并因此产生显著的关节不稳。 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度韧带扭伤常分别称为轻、中和重三类损 伤。Ⅲ度扭伤即为明显关节不稳的扭伤，根据应力试 验中表现的不稳定程度进一步分级。1+不稳定为关节 面分离 5mm 以下；2+不稳定为关节面分离 5～10mm； 3+不稳定为关节面分离 10mm 或更多。 14.膝关节侧副韧带损伤有哪些临床症状? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节侧副韧带损伤病人一般都有明显外 伤史。其临床表现主要为膝部患侧局部剧痛、肿胀， 有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。韧带损伤处明显 压痛为该疾病最显著的临床特点。其中，内侧副韧带 损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内踝下缘处； 外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头 处。 15.如何进行膝关节侧副韧带损伤的侧压试验? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：侧压试验(分离试验)即膝关节伸直，检查 者一手握住患肢踝部，另一手掌大鱼际顶住膝上部的 内侧或外侧，强力内收或外展小腿，若内侧副韧带部 分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；若完全 断裂，则有异常外展活动度。反之，如外侧副韧带部 分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；若完全 断裂，则有异常的内收活动度。 16.摄膝关节应力位 X 线平片如何判定侧副韧带的损 伤程度? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：X 线检查对诊断膝关节侧副韧带损伤有重 要价值，伴有撕脱骨折时诊断更加明确。摄膝关节应 力位 X 线平片，根据膝关节有无过度外展及内收分 离，判断侧副韧带是部分或全部损伤，以及侧副韧带 附着处有无撕脱骨折。 具体方法为在局部麻醉下，伸直膝关节，强力使膝内 收或外展，摄正位 X 线平片，如侧副韧带完全断裂， 则患侧关节间隙增宽。一般间隙加宽在 5～10mm 为侧 副韧带部分断裂；关节间隙加宽明显则为完全断裂。 当合并有交叉韧带断裂时常伴有膝关节半脱位现象。 17.膝关节新鲜侧副韧带损伤的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)部分断裂：将膝关节置于 30°～45° 屈曲位，用长腿管型石膏或支具固定，1 周后可带固 定下地行走，4～6 周后去除固定，进行膝关节屈伸 活动，期间注意股四头肌锻炼。 (2)完全断裂：目前，对于侧副韧带完全断裂病人， 临床上一般主张急诊行断裂韧带修复术(见下图)，术 后用长腿管型石膏或支具固定 6 周。如果合并有交叉 韧带损伤，应先修复交叉韧带，然后修复侧副韧带； 如果合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后 修复损伤的侧副韧带。 内侧副韧带断裂修复术 18.陈旧性膝关节侧副韧带断裂应采取哪些修复措施? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：陈旧性侧副韧带断裂病人应加强股四头肌 锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定， 可采用邻近部位肌腱行韧带重建术。内侧副韧带损伤 病人常采用内侧副韧带紧缩和半腱肌、股薄肌肌腱及 鹅足肌肌腱等进行修复(见下图)；外侧副韧带损伤病 人常采用外侧副韧带紧缩、止点上移及髂胫束转移等 方法进行修复。 鹅足成形术 19.伸膝装置由哪些结构组成?有何功能? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：伸膝装置包括伸膝肌群、髌腱、髌骨关节 及胫股关节等(见下图)。伸膝装置的功能为：①参与 伸膝功能；②固定髌骨，稳定关节；③加强膝关节 囊。一个良好的伸膝装置必须具有健康的髌骨关节、 胫股关节面、良好的关节滑润机制、健全的韧带、关 节囊及髌股支持带、有力的伸膝肌力和充足的运动范 围，失去任何一项，均可导致功能障碍。 膝关节正中矢状切面 20.伸膝装置损伤与哪些因素有关? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：伸膝装置损伤病因分为主动因素和被动因 素。主动因素是股四头肌的强烈收缩，从而引起的肌 腹、肌腱和骨的断裂。被动因素主要是体外暴力。 21.伸膝装置损伤可分为哪几类? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：伸膝装置从外观上可分为开放损伤和闭合 损伤；从时间上可分为新鲜损伤和陈旧损伤；从损伤 程度上可分为完全损伤和不完全损伤等。 22.伸膝装置损伤的主要特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：伸膝装置损伤的主要特点是受伤后伸膝无 力伴有疼痛。闭合性损伤常伴有膝部撕裂样疼痛。 23.伸膝装置损伤的诊断要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：伸膝装置损伤的主要体征是主动伸膝功能 丧失或减弱，不能维持被动伸直的膝关节，肌腱损伤 部常有明显凹陷；X 线平片检查双侧膝关节对照片， 可见髌骨有移位，股四头肌腱断裂髌骨向下移位，而 髌韧带断裂则相反，这对完全性损伤的诊断有一定的 参考价值。对伸膝装置不完全损伤的诊断主要依靠受 伤后伸膝力减弱和局部有压痛、肿胀。 24.伸膝装置损伤的病人修复的手法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于伸膝装置损伤的病人多采用手术治 疗，包括肌腱、韧带的修补与重建，但对于部分损伤 或伸膝受限不多的病人(伸膝受限小于 15°)，常采 用保守的石膏托制动于伸膝位 6 周治疗，而无需手术 治疗。临床上应特别注意的是，伸膝装置陈旧损伤的 病人均有不同程度的肌腱挛缩或粘连，术前可行牵 引、拉伸股四头肌，必要时可行阔筋膜修补缺损或行 减张钢丝缝合。 25.伸膝装置陈旧损伤的手术技巧有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：首先，术中做适当的松解，但不宜大面积 松解，以防术后发生新的粘连带。其次，防止出现高 位髌骨或低位髌骨，肌腱张力的适度掌握是影响伸膝 功能和膝关节稳定的重要因素，伸膝的力臂长或短均 会影响伸膝的力矩变化，从而导致伸膝力量减弱，而 达不到修复的目的。