医学培训 执业医师 冲刺泌尿第一讲

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执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 第一节 尿液检查 多尿：大于2500ml 少尿：24h少于400ml或每小时小于17ml 无尿：24h小于100ml 夜尿增多：起来两次。 一、血尿 考点368、概念 镜下血尿 尿液离心沉渣后在显微镜下检查红细胞>3个／高倍视野。 肉眼血尿 出血量超过1ml/L，尿液呈洗肉水样或血色。 考点369、原因 1、根据来源分：肾小球源性血尿：见于肾小球肾炎。 非肾小球源性：见于泌尿系感染、结石、创伤、肿瘤。 2、根据血尿部位分：①初段血尿 前尿道病变； ②终末血尿 膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变 前后精膀胱 ③全程血尿 膀胱、输尿管及肾脏的疾病。 考点370、血尿鉴别 1、肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿 ① 肾小球源性血尿：红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。可见红细胞管型、变形红细胞为主（经 肾小球滤过所以大小不一致）。 ② 非肾小球源性血尿：形态大小一致。 2、各疾病血尿特点 ① 肾肿瘤：无痛全程血尿； ② 肾结核：终末血尿+膀胱刺激征； ③ 泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。 二.蛋白尿 考点371、概念 成人尿蛋白量超过150mg／d称为蛋白尿。 超过3.5g／d称为大量蛋白尿。 考点372、分类 1、根据发病机制 ① 肾小球性蛋白尿 最常见。 ② 管性蛋白尿 肾小管受损。见于间质性肾炎。蛋白尿<2g。 ③ 混合性蛋白尿：肾小球肾小管都损伤。见于糖尿病，系统性红斑狼疮 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 ④ 溢出性蛋白尿 ：常见于多发性骨髓瘤。 本周蛋白 ⑤ 分泌性蛋白尿：IgA ⑥ 组织性蛋白尿：多为小分子蛋白质。 2、根据尿蛋白选择性：选择性蛋白尿：白蛋白为主损害的是电荷屏障； 非选择性蛋白尿：出现大分子蛋白质，受损的是分子屏障（机械屏障） 三、管型尿 考点373、概念 管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。尿中超过5000个管型或低倍视野>1个及为管型尿。 考点374、管型尿的分类 透明管型：正常人偶见、剧烈运动、肾病； 颗粒管型：提示急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、移植肾发生排斥反应。 红细胞管型：急性、急进性肾小球肾炎； 白细胞管型：急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎； 上皮细胞管型：急性肾小管坏死。 慢性肾衰管型：（蜡样管型）：慢性肾衰。 脂肪管型：微小病变肾病 第二节：肾小球疾病 考点375、概述 1.发病机制 多数肾小球是免疫介导性炎症疾病 2. 原发性肾小球疾病的临床分类 （1）急性肾小球肾炎。 （2）急进性肾小球肾炎。 （3）慢性肾小球肾炎。 （4）隐匿性肾小球肾炎。 （5）肾病综合征。 3. 病理学分类标 （1）轻微病变性肾小球肾炎。 （2）局灶性节段性病变。 （3）弥漫性肾小球肾炎 1）膜性肾病 2）增生性肾炎 ①系膜增生性肾小球肾炎。 ②毛细血管内增生性肾小球肾炎 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎。 ④新月体性肾小球肾炎。 3）硬化性肾小球肾炎。 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 4）未分类的肾小球肾炎 二、急性肾小球肾炎 以急性肾炎综合征为临床表现的一组疾病，临床上以水肿、少尿、血尿和高血压为主要表现，病儿发 病前往往有感冒、扁桃体炎或皮肤化脓感染等前驱疾病，本病是小儿时期最常见的一种肾脏疾病。 考点376、病因和发病机制 1、最常见的病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎； 2、病因和发病机制：本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致， 常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎），主要是感染引起的免疫反应。 考点377、临床表现 1.多见于儿童，男性多于女性。 2.典型表现：①尿异常：所有的患者均有肾小球源性血尿，40%患者可有肉眼血尿，为起病首 发症状。 ②水肿 80%以上患者有水肿。 ③高血压 约80%患者出现一过性轻、中度高血压。 ④肾功能异常：多为一过性氮质血症。 考点378、诊断和鉴别诊断 1、免疫学诊断：起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对本病意义很大。 患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期曾有链球菌感染。 2、诊断困难时用肾活检（确诊），临床指征为： ①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者； ②病程超过2个月而无好转趋势者； ③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。 考点379、治疗原则 ① 一般治疗：以休息对症为主。禁用激素和细胞毒类药物。（如环磷酰胺） ② 治疗感染 可以用青霉素。 ③ 透析治疗：有肾衰时使用。 三、急进性肾小球肾炎 考点380、概念 指在急性肾炎综合征基础上发生肾功能急骤恶化（少尿、无尿）为急进性肾小球肾炎。 急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎。 考点381、常见病因及RPGN分型 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 Ⅰ型 抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积。 Ⅱ型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁； Ⅲ型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，老年人最常见。 一型线条基底膜 二型免疫颗粒样，三型无免anca阳 考点382、诊断与鉴别诊断 肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。 考点383、治疗原则 RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。 ①甲泼尼龙冲击疗法：三型都适用，尤其对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。 ②细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效用。 ③血浆置换: 1、3型适用。适应症：①抗GBM抗体阳性（1型），是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。 ②肺出血 ③ANCA相关血管炎表现为肾衰竭 四、慢性肾小球肾炎 考点384、临床表现 病情迁延（1年以上）主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，肾功能逐步恶化， 进入尿毒症。 考点385、 诊断和鉴别诊断 肾炎综合征病情迁延（1年以上）＝慢性肾小球肾炎 考点386、治疗 以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。 不以消除尿蛋白及血尿为目的。 1、饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。 2、积极控制血压：尿蛋白小于1g／d 血压控制目标为130／80mmHg以下 尿蛋白大于1g／d，应小于125／75mmHg。 3、无禁忌症情况下，首选具有保护肾脏的药物ACEI。 五、肾病综合征 考点387、诊断标准 1.尿蛋白定量超过3.5g／d = 大量蛋白尿 2.血浆白蛋白低于30g／L。 3.水肿。 4.高脂血症。 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 考点388、继发性肾病综合征的原因及主要特点 1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点 （1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。 （2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。 （3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。 考点389、中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 （1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病 多发生在中老年。 （2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。 （3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。 考点390、糖皮质激素的应用 （1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。 （2）足量用药时间要够长：一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延 长到12周。 （3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。 考点391、免疫抑制剂及其他治疗 免疫抑制剂用于激素依赖用药和激素无效的。最常用细胞毒类药物：如环磷酰胺，其次为环 孢 素A，霉酚酸酯。 考点392、并发症的防治 1.感染，最常见的并发症。应密切保护患者，发现感染应用强有力的的无肾毒性的抗菌药物治 疗。但不使用预防性抗菌药物，避免二重感染。 2.血栓和栓塞并发症 出现血栓和栓塞的部位肾静脉。 六、IgA肾病 考点393、概念及诊断依据 概念：以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病，是肾小 球源性血尿最常见的原因。 确诊：依靠肾活检标本免疫病理学标本检查。 考点394、临床表现 1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。 2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。 3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道 感染相平行。无症状性肉眼血尿是其特点。 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 4.约40%患者可有一过性血IgA增高。 第三节：泌尿、男性生殖器感染 一、概述 考点395、病原微生物 最常见的致病菌是：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌） 沙星类 考点396、发病机制： 1、感染途径：上行感染约占尿路感染的95%以上：女多于男，血性占5%，淋巴道感染和直接感染少见。 2、基础疾病和易感因素： 尿路梗阻、导尿膀胱镜或合并糖尿病、长期应用免疫抑制剂。 二、急性肾盂肾炎 考点397、诊断鉴别诊断 1、临床诊断：腰痛 + 全身症状（高热、寒战等）+膀胱刺激征 +白细胞管型 2、尿标本采集：取清洁中段尿。 3、真性菌尿的意义：油镜观察>1个/视野。 如果为球菌（如链球菌），细菌量在1000－10000/L即有诊断意义！ 杆菌（高尔夫）比较高>=100000 4、病理解剖：肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。 肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变） 5、上、下尿路感染的鉴别 考点398、治疗 1、用药前需做尿培养、菌落计数及药物敏感试验； 2、主要是用抗生素，首选喹诺酮类药物，没有就选头孢菌素，最少要用2周。 >105/mL 称为真性菌尿 104/mL－105/mL 为可疑阳性，需复查 <104/mL 可能为污染 上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎） 一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛 膀胱刺激征 白细胞管型或抗体包裹细菌阳性 阴性 膀胱冲洗灭菌法尿培养 阴性 3天短程抗菌治疗有效者，但又复发 3天短程抗菌治疗有效，无复发 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 3、症状缓解不代表治愈，菌阴后一周及一个月复查阴性为治愈。 两次 三、慢性肾盂肾炎 考点399、诊断标准 1、有诱因：尿路畸形、尿路梗阻、结石、肿瘤等，应用肾上腺激素，尿道口及周围炎症； 2、反复发作时间超过半年； 3、有以下三条中的一条： ① 静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄； ② 肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等； ③ 持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。 考点400、治疗 敏感抗生素分组轮流用：两种抗生素。2-4周，分2-3组，用2-4个月。 四、急性膀胱炎 考点401、临床表现 以膀胱刺激征为主：临床表现发病突然，有尿痛、尿频、尿急。 考点402、治疗 无并发症的多为大肠杆菌感染。对多种抗菌药敏感。 1、单剂疗法：一次性口服大剂量抗生素，复发率高。 2、三日疗法：常规剂量服3天，推荐使用。 3、7日疗法：妊娠及老弱、免疫力低下者选用。 五、无症状性细菌尿 考点403、临床表现 多年无症状，但有真性细菌尿。 考点404、治疗 两种情况 ：1、妊娠妇女需要治疗，禁用四环素和氯霉素 （致畸）； 以前出现过症状的需要治疗。 2、学龄前儿童和老人有细菌尿而无任何尿路感染症状。一般不需要抗生素治疗。 第四节：男性泌尿感染 一、前列腺炎 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 考点405、急性细菌性前列腺炎： 表现：多由于尿道上行感染引起。表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛。 治疗：休息、输液，应用抗生素，大量饮水。 考点406、慢性前列腺炎 典型表现：尿道口“滴白” 治疗首选：红霉素、复方磺胺甲额错。 并发症可以有：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。 考点407、慢性非细菌性前列腺炎 大多数前列腺属此类。由其他微生物沙眼衣原体、支原体、滴虫等导致。 症状：前列腺痛，但前列腺液正常。 治疗：米诺霉素、多西环素、碱性药物。 第五节、肾结核 考点408、病理 分为5种类型。主要掌握前三种 1、病理肾结核：有结核感染，没有症状，在尿中能查到结核杆菌。（有感染无症状） 2、临床肾结核：出现症状了，就是临床型的了。（有感染有症状） 3、肾自截：全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱， 膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正 常，这种情况称之为肾自截，病灶内仍存有大量活的结核杆菌。 输尿管闭塞---含结核杆菌的尿液不能流入膀胱----膀胱好转，膀胱刺激征消失。 4、膀胱挛缩：膀胱容量不足50ML，就是膀胱挛缩。 考点409、临床表现 1.肾结核典型症状：慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛半年以上）， 2.尿频最早出现。血尿：常为终末血尿。 3.脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。 考点410、诊断 1.确诊：尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌（金标准） 2.影像学诊断 （1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。 （2）静脉尿路造影（IVU）影像学最好的（银标准）：肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异）（手术依据）。 3.膀胱镜检查 可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患 侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。 注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。 考点411、治疗 1.药物治疗主要用于早期 用抗结核药物治疗。 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 首选的药物是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。 2.手术治疗 这肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周。（手术前后仍然要抗结核。） （1）肾切除术 ① 一个肾广泛破坏，一个肾正常，应切除患肾。 ②一个肾广泛破坏，一个肾衰或尿毒症了，就不能切了，要肾造瘘 引流病灶 （2）保留肾的手术 ③结核病灶清除术：肾里有结核性脓肿 ④局限于肾的一极：肾部分切除术 （3）解除输尿管狭窄的手术： ①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术 ② 狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术 （4）挛缩膀胱的手术治疗 在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人， 可行肠膀胱扩大术。（一定要在结核控制以后才做。） 男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾 积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。 第六节 路节 一、概述 考点412、形成结石的因素 性别：男多于女。25-40岁。 考点413、尿结石的成分及特性 1、草酸钙结石 最常见 呈棕褐色，平片易显影。 2、与尿路感染梗阻有关的结石是？磷酸钙、磷酸盐。 3、尿酸结石 纯尿酸结石不被平片所显影。 4、胱氨酸结石 呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。 草酸钙，磷酸钙 动物蛋白摄入过多 磷酸盐 碱性尿易形成，变形杆菌感染 尿酸结石 酸性尿易形成，动物蛋白摄入过少 胱氨酸 遗传有关，酸性尿易形成 磷酸钙，磷酸镁铵结石 尿路梗阻和感染有关 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 考点414、病理生理 引起泌尿道的损伤、梗阻、感染、恶变。 考点415、结石易嵌顿的地方 （1）肾盂输尿管连接处 （2）输尿管跨过髂血管处 （3）输尿管膀胱壁段 以输尿管下1／3处最多见 二、上尿路结石 考点416、临床表现 主要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射。而且跟活动有密切关系。 (疼痛血尿石) 考点417、诊断与鉴别诊断 疼痛+血尿＝尿路结石 （1）首选B超。 （2）没有B超我们选x线，泌尿系平片（KUB）能发现95%以上的结石。 （3）放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。（评价肾功能 恢 复用放射性核素肾显像） 排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度 考点418、治疗 1、保守治疗 结石小于0.6cm应先采用保守疗法（以0.6为界） 2、体外震波碎石 ：结石0.6－2.5cm 禁忌：①远端尿路梗阻：远端必须通畅。 ②妊娠 ③出血性疾病严重心脑血管病 ④安置心脏起搏器者 ⑤血肌酐≥265μmol／L 肾功能不全 ⑥育龄妇女输尿管下段结石 3、开放手术：有尿路梗阻的，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。 双侧肾及输尿管结石的治疗。 4、双侧肾结石时， 先处理容易取出且安全的一侧 双侧输尿管结石时：一般先处理梗阻严重侧。 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时：先处理输尿管结石。 5、肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结 石， 不切除肾组织不易去除干净时。 6、肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 三、膀胱结石 考点419、临床表现 排尿突然中断，伴有膀胱刺激征，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿 姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。 考点420、诊断 首选膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。 考点421、治疗与预防 碎石（小于2-3cm）或耻骨上膀胱切开取石（过大或合并感染、瘘等）。 第七节 泌尿、男生殖系统肿瘤 我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，其次为肾癌。 一、肾癌 考点422、病理 起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。最常见的病理类型是透明细胞癌。 考点423、临床表现 1、早期：无症状。 2、肾癌的三大典型表现：血尿、疼痛 、肿块。 肿瘤已侵入肾盏、肾盂时，呈间歇无痛肉眼血尿。 考点424、诊断与鉴别诊断 1、B超：是常用的无创伤性检查，需配合CT或肾动脉造影检查（早期最简单的方法） 2、X线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则。 静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位。 CT：是目前诊断肾癌最可靠的方法。 做题有活检就选活检 3、确诊：肾活检。 考点425、治疗 根治性：肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。 5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%－90%，未侵犯肾周筋膜者40-80%，超出肾周筋膜者2-20%。 二、肾盂癌 考点426、病理 病理类型为移行细胞乳头状肿瘤。还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 考点427、临床表现 早期表现为间歇无痛性肉眼血尿。 肾癌有痛 考点428、诊断与鉴别诊断 1、逆行肾盂造影：可发现肾盂内充盈缺损. 2、膀胱镜检查；可见输尿管口喷血。 考点429、治疗 切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。 三、肾母细胞瘤 考点430、病理 是小儿沁尿系最常见的肿瘤。 考点431、临床表现 5岁以下的小孩+腹部包块＝肾母细胞瘤 考点432、治疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。 四、膀胱肿瘤 考点433、病理 其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。 TNM分期：TIS原位癌。乳头状无浸润Ta; 1固：T1期浸润粘膜固有层 2浅：T2期浸润浅肌层 3深：T3期浸润深肌层 4全：T4期浸润到其它器官 一固二浅三深四全 考点434、临床表现 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。 考点435、诊断 1、X线：膀胱造影可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。 2、确诊：膀胱镜活检. 考点436、治疗 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 主要用手术：小于等于T1期：经尿道膀胱肿瘤电切； 大于等于T3：用膀胱全切 剩下的用膀胱部份切除。 T2 五、前列腺癌 考点437、临床表现 1、前列腺癌是男性老年人常见,一般没有症状。 2、肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至 尿潴留或尿失禁。血尿少见。 3、容易骨转移。 考点438、诊断 1、直肠指检、经直肠B超检查 2、血清前列腺特异性抗原测定（PSA）是临床诊断的基本方法 3、确诊：穿刺活检 考点439、治疗 1、局限的I期癌不需手术，严密观察； 2、局限在II期内的行根治性前列腺切除术；大于II期的行内分泌治疗； 3、75岁以上的不需手术，保守治疗。 六、睾丸肿瘤 考点440、病理 婴幼儿多见卵黄囊肿瘤； 睾丸肿瘤里最常见的是精源细胞瘤。 放疗 考点441、临床表现 初期症状不明显，腹股沟肿块是隐睾恶变征象。 考点442、治疗 精原细胞瘤对放疗比较敏感 第八节 泌尿系统梗阻 一、概论 1）动力性：与神经有关的就是动力性的。 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 2）机械性：指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。 二、肾积水 考点443、诊断 首选B超。 考点444、治疗 解除梗阻保留肾脏。 一、前列腺增生 前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。 考点445、病因及病理 ①移行带（占5%）：靠近尿道，所以最容易发生压迫，发生前列腺增生； ②中央带（占25%） ③外周带（占70%）：前列腺癌最常发生的部位。离尿道较远，所以早期没有症状。 因为摩擦 考点446、临床表现 1、尿频：最常见的早期症状，跟前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。 2、主要临床表现：排尿困难：呈进行性排尿困难。 3、最典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。 4、尿潴留可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴 留。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。 考点447、诊断与鉴别诊断 1、直肠指诊：可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起； 2、B超：首选。 考点448、治疗 1、药物治疗：①α受体阻滞剂（非特异的）如特拉唑唪、酚妥拉明； ②首选：5α还原酶抑制剂（特异的），在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故 可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效 如保列治。 2、手术治疗 适应征：（1）药物无效的，残余尿>50ml（2）有急性尿潴留史的 （3）反复尿路感染合并膀胱结 石的 （4）并发肾功能损害或腹股沟疝 （5）可以耐受手术的。 3、手术首选经尿道前列腺切除术（TURP） 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 二、急性尿潴留 考点449、病因和病理生理 分为机械性梗阻和动力性梗阻。 考点450、治疗原则 1、首选导尿：是解除急性尿潴留最简便常用的方法。尿潴留短时间不能解除者，最好放慢导尿管持续 引流，l周左右拔除。 2、不能导尿的，用膀胱穿刺造瘘。 耻骨上 第九节 泌尿系统损伤 一、肾损伤 考点451、病因及病理 常见的是闭合性损伤。 根据损伤的程度分为以下病理类型： 1、肾挫伤：症状最轻 + 少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。 2、肾部分裂伤。明显的血尿。 3、肾全层裂伤：广泛的肾周血肿 + 血尿 + 尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。 4、肾蒂损伤：重严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。此应迅速确诊并施行手术。 考点452、临床表现 主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等 考点453、诊断 1、CT：为首选检查 2、导尿检查，如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必需严格无菌操作。 考点454、治疗 紧急治疗大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。 手术治疗： 1、肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者； 2、肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者 3、肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者 4、肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。 5、清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并 发感染者 二、球部尿道损伤 考点455、病因及病理 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 前尿道的的损伤一般都是球部，如“骑跨伤”。 考点456、临床表现 尿道出血、排尿困难或尿潴留、会阴部血肿、尿外渗。 考点457、治疗 1、抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。 2、保守治疗：症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给于导尿； 3、尿道断裂：经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周； 尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。 三、后尿道损伤 考点458、病因和病理 骨盆骨折是造成后尿道损伤的最主要原因，后尿道损伤的就是膜部。 考点459、临床表现 出血量大，易发生休克。 考点460、诊断 骨盆挤压分离阳性，提示骨盆骨析，损伤的是后尿道膜部。 考点461、治疗 1、紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动； 2、不要插导尿管，因为可以加重损伤； 3、耻骨上膀胱造瘘：用于后尿道损伤严重，排尿困难的，3－6个月后再行尿道重建。 第十节 泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病 一、隐睾 考点462、病因 1、睾丸引带异常或缺如。 2、先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。 3、胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。 考点463、诊断 阴囊内空虚：阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸。 考点464、治疗 ①一岁以下：1岁内的睾丸有自行下降可能。 ②1-2岁：1岁以内睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素（HCG） Hcg无效，就用睾丸下降固定术 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 ③用于2岁以后的：睾丸切除术。因为2岁以后未下降的睾丸己经没有功能，所以切了算了。 二、鞘膜积液 考点465、病因及病理 由先天性鞘状突闭合不全所致。睾丸鞘膜积液最常见。 考点466、诊断 1.睾丸鞘膜积液：透光试验阳性，触不到睾丸。 2.交通性鞘膜积液：站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔。 3.精索鞘膜积液：透光试验阳性，睾丸可触及。 考点467、治疗 积液少，症状轻的不需要手术 积液量大，症状明显的我们需要做：鞘膜翻转术。 第十一节 肾功能不全：水肿 一 急性肾衰竭（ARF） 考点468、概念 ARF可被分为三类：肾前性氮质血症、肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症，其中较为常见的是肾 实质中的肾小管坏死。 记忆：肾前性：和血容量有关，如休克，血容不足 肾后性：泌尿系的梗阻。 肾实质性：有毒的、肾本身的疾病（如药物）。 判断不了肾前还是肾后性，答案选肾小管性 考点469、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断 （ATN） 1、两个主要病因是缺血和中毒（肾前性） 导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。 2、肾脏毒性制剂的使用:（肾实质性） 外源性毒物：肾毒性抗微生物药物，如氨基苷类抗生素、肾毒性中药、造影剂、环孢霉素A、 抗肿 瘤药、生物毒素，如鱼胆。 内源性毒物：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。 考点470、临床表现 ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。 1、少尿期：尿量每天少于400ML为少尿 ，少100ML为无尿。 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 少尿期最严重的并发症和死亡原因是：高钾血症。（容易心跳骤停，用葡萄糖酸钙） 少尿期血生化：血磷高、血镁高、血钾高、血钙低！磷镁都是高的，加上钾也是高的。其 它的都是低的。慢性肾衰也是如此。 2、多尿期 尿量正常或超过正常 3、恢复期 肾功能基本恢复正常 考点471、治疗 主要掌握透析 1、最好的方法就是透析，适应症如下： ①急性肺水肿。 ②血钾≥6.5mmol／L。 ③血尿素氮≥21.4mmol／L或血肌酐≥442μmol／L。 ④高分解状态，血肌酐每日升高≥176.8μmol／L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol／L，血钾每日 上升1mmol／L。 ⑤无尿2天或少尿4天。 ⑥酸中毒，pH<7.25或二氧化碳结合力<13mmol／L。 二 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全。 考点472、慢性肾脏病概念 慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR<60ml／（min·1.73m2）持续3个月以上。 考点473、常见病因 在我国引起慢肾衰最主要原因：是慢性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病、和高血压肾病。 国外引起慢肾衰主要是糖尿病肾病 考点474、肾功能恶化的诱因和导致加重的诱因 最常见的是感染。其它还有血容量不足、尿路梗阻、药物、高血压。 很多慢性病并发症是感染 考点475、慢性肾脏病临床分期 分期 肌酐清除率（GFR） 血肌酐 临床表现 肾功能不全代偿期5 80～50ml／min <133μmol／L 除夜尿增多外，无任何 临床症状 肾功能不全失代偿期2 （氮质血症期） 50～20ml／min 133～442μmol／L 可有无力、纳差、轻度 贫血等 肾衰竭期1 20～10ml／min 442～707μmol／L 出现贫血、水电解质酸 碱平衡紊乱等各系统的 多种临床表现 尿毒症期 <10ml／min >707μmol／L 有明显的酸中毒、贫血 及严重的全身各系统症 状 执业医师手把手教冲刺班 泌尿系统第一讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 考点476、各系统临床表现 水、电解质酸碱平衡失调:血磷高、血镁高、血钾高、血钙低，酸碱平衡失调是代谢性酸中毒。 1.消化系统：最早出现的症状经常是在消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等，一个慢性肾炎的病 人，出现消化系统症状，就是提示你进入了慢性肾衰了 2.心血管系统：慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病，急性肾衰最常见的死亡原因高血钾。 3.血液系统：慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血。称为肾性贫血。多为正常细胞正色素性贫血，引 起贫血的主要原因是分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。 4.神经、肌肉系统：可出现尿毒症性脑病，可有嗜睡、抽搐、昏迷，记住有两个典型的感觉障碍表现：不 宁腿综合症，手套祙套样感觉障碍。 5.肾性骨营养不良：又称肾性骨病，引起它的最主要原因是：继发性甲状旁腺功能亢进！ 考点477、非透析疗法的原则和内容 营养治疗：给于优质低蛋白饮食，还可以补充维生素D3 维持水、电解质平衡，纠正酸中毒： 当血钾>5.5mmol／L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树 脂）口服，也可以利尿排钾。 控制高血压：首选ACEI。 考点478、肾脏替代疗法 记住：毒血钾留酸+血尿素氮大于28.5mmol／L，血肌酐大于707μmol／L 透析指标 1、毒（尿毒症） 2、血（贫血） 3、钾（高血钾） 4、留（尿潴留） 5、酸（酸中毒）