内科主治医师心血管内科学（专业知识）-试卷44

内科主治医师心血管内科学（专业知识）-试卷44

内科主治医师心血管内科学【专业知识】-试卷 44 (总分：68 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：10，score:20 分) 1.男性，78 岁，夜间睡眠中憋醒，气喘不能平卧， 意识淡漠，手脚冰凉，急诊作心电图示广泛前壁心肌 梗死。查体：血压 70／40mmHg(9．3／5．3kPa)，心 率 120 次／min，可闻及室性奔马律。低血压的最可 能原因是 【score:2 分】 【A】低血容量性休克 【B】心源性休克 【此项为本题正确答案】 【C】急性左心衰竭 【D】心律失常 【E】急性脑血管意外 本题思路： 2.男性，30 岁，因发作性胸骨后压迫感诊断为冠心 病，心绞痛，既往患高血压、糖尿病，吸烟 10 年。 其父患冠心病。该患者患冠心病的危险因素不包括下 列哪项 【score:2 分】 【A】高血压病 【B】糖尿病 【C】吸烟 【D】冠心病家族史 【E】青年男性 【此项为本题正确答案】 本题思路： 3.男性，56 岁，发作性心前区压迫性疼痛 1 年余， 均于活动中发生。近 1 个月内来每天发作 3～4 次， 活动受限，休息时也有发作，持续 20 分钟缓解。最 可能的诊断是 【score:2 分】 【A】初发劳力性心绞痛 【B】变异型心绞痛 【C】稳定型劳力性心绞痛 【D】不稳定型心绞痛 【此项为本题正确答案】 【E】心脏神经官能症 本题思路：患者典型的劳力性心绞痛病史 1 年，几个 月来发作次数增加，劳动耐力下降，休息时也有发 作，符合不稳定型心绞痛的诊断。 4.男性，70 岁，因活动后心悸、气短、下肢浮肿 2 周，近 3 日来夜间不能平卧，以心力衰竭入院。既往 无症状时，冠脉造影示三支血管病变。最可能的诊断 是 【score:2 分】 【A】高血压性心脏病 【B】缺血性心肌病 【此项为本题正确答案】 【C】甲亢性心肌病 【D】克山病 【E】急性心肌炎 本题思路：：缺血性心肌病是由于冠状动脉硬化狭 窄，心肌长期血供不足，发生心肌纤维化，心脏逐渐 扩大，发生心律失常和心力衰竭。此患者有心功能不 全的症状，无其他病史，冠造示冠脉三支病变，首先 考虑缺血性心肌病。 5.男性，66 岁，因患急性广泛前壁心肌梗死合并急 性左心衰竭急诊住院治疗。下列哪一药物不宜应用 【score:2 分】 【A】硝酸甘油 【B】硝普钠 【C】吗啡 【D】β受体阻滞剂 【此项为本题正确答案】 【E】速尿 本题思路：硝酸甘油、硝普钠、吗啡、速尿均可在抢 救急性心肌梗死合并急性左心衰竭时使用。但β受体 阻滞剂在处于急性左心衰竭时不宜使用。当心功能基 本恢复后，应用β受体阻滞剂对患者是有益的。 6.男性，60 岁，突然胸骨后剧痛，昏厥 3 次，心率 40 次／min，律规整，心电图示 P 波与 QRS 波无关， P 波数目多于 QRS 波，ORS 时限 0．14 秒。应采取的 最佳措施是 【score:2 分】 【A】阿托品 【B】麻黄素 【C】异丙肾上腺素 【D】安置临时人工心脏起搏器 【此项为本题正 确答案】 【E】氨茶碱 本题思路：从病历资料分析，患者极可能是急性心肌 梗死(或急性心肌缺血疾病)，伴有完全性房室传导阻 滞(从心电图特点可明确诊断)，且心室起搏点位置偏 低(因 QRS 波时限大于 0．12 秒)。因此，患者出现严 重心搏血量不足而导致晕厥。治疗的原则是应尽快提 高心室率，保证心脏有足够的搏血量。阿托品、麻黄 素、异丙肾上腺素能提高心室率，但如在心肌缺血没 有解除情况下，其作用的稳定性较差。氨茶碱几乎没 有此作用。因此采用安置临时人工心脏起搏器是最佳 选择。 7.急性广泛前壁心肌梗死患者，发病 5 小时入院，首 选以下哪项治疗 【score:2 分】 【A】静脉注射硝酸甘油 【B】静脉滴注低分子右旋糖酐 【C】静脉注射毛花苷 C 【D】再灌注治疗 【此项为本题正确答案】 【E】静脉注射复方丹参 本题思路：再灌注心肌治疗是一种积极的治疗措施， 最好在发病后 3～6 小时内(可延长至发病 12 小时内) 进行，包括介入治疗、溶栓疗法和紧急主动脉一冠状 动脉旁路移植术。 8.男，40 岁。1 年前发生急性心肌梗死，下列哪项对 心肌坏死的诊断最可靠 【score:2 分】 【A】冠状 T 【B】ST 段压低 【C】T 波高大 【D】异常 Q 波 【此项为本题正确答案】 【E】低电压 本题思路： 9.女性，70 岁，急性广泛前壁心肌梗死 8 小时，呼 吸困难，两肺底有细小湿啰音，心率 115 次／min， 可闻及奔马律，则处置中下列哪项不宜 【score:2 分】 【A】静脉滴注毒毛花苷 K 【此项为本题正确答 案】 【B】静脉滴注硝酸异山梨醇酯 【C】静脉滴注硝酸甘油 【D】静脉滴注多巴酚丁胺 【E】吸氧 本题思路： 10.男性患者，58 岁，15 天前急性心肌梗死，现出现 心前区疼痛，闻及心包摩擦音，心率增快，CPK 无增 高，治疗首选 【score:2 分】 【A】阿司匹林 【B】异烟肼 【C】皮质激素 【此项为本题正确答案】 【D】地高辛 【E】青霉素 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 男性，54 岁，近 1 个月来每天午睡或夜间 1 点发生 胸骨后压迫性疼痛，每次持续 20 分钟，含硝酸甘油 5 分钟缓解，临床诊断变异性心绞痛。【score:6 分】 (1).变异性心绞痛，胸痛发作时心电图的改变应是 【score:2 分】 【A】有关导联的 ST 段抬高 【此项为本题正确答 案】 【B】有关导联的 ST 段下移 【C】心电图无变化 【D】有关导联 T 波倒置 【E】有关导联有异常 Q 波 本题思路：变异性心绞痛的心电图特点是：心肌缺血 发作时，相关导联 ST 段抬高。(2) (2).首选的药物是【score:2 分】 【A】β受体阻滞剂 【B】钙拮抗剂 【此项为本题正确答案】 【C】硝酸酯 【D】抗凝剂 【E】抗血小板制剂 本题思路：由于变异性心绞痛的发病机制主要是冠状 动脉痉挛，因此首选钙离子拮抗剂，疗效最好。如同 时加用硝酸酯类药物，有可能加强疗效。一般来说， 变异性心绞痛不使用β受体阻滞剂，以免有可能诱发 冠状动脉痉挛。(3) (3).能与急性心肌梗死鉴别的辅助检查是【score:2 分】 【A】超声心动图 【B】血清心肌酶谱 【此项为本题正确答案】 【C】X 线胸片 【D】动态心电图 【E】血脂分析 本题思路： 三、 A3/A4 型题(总题数：1，score:10 分) 男，61 岁，冠心病心绞痛伴左心衰竭入院，应用洋 地黄后出现频发多源性室性早搏。【score:10 分】 (1).患者心律失常发生原因应首先考虑是由于 【score:2 分】 【A】心肌缺血 【B】心力衰竭 【C】并发急性心肌梗死 【D】洋地黄过量或中毒 【此项为本题正确答 案】 【E】电解质紊乱 本题思路：洋地黄中毒可引起多种类型的心律失常。 在服药过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要 依据。并且室性心律失常也是洋地黄中毒导致的心律 失常最常见的类型。 (2).根据病情应选用下列哪种药为妥【score:2 分】 【A】普鲁卡因胺 【B】普罗帕酮 【C】丙吡胺 【D】苯妥英钠 【此项为本题正确答案】 【E】美托洛尔 本题思路：苯妥英钠是治疗洋地黄中毒导致的各种早 博和快速心律失常最安全有效的药物，作用快，副作 用少。 (3).停用洋地黄 10 天后，双肺底湿啰音增多，频发 多源室性早搏再发，治疗应首选【score:2 分】 【A】静注利多卡因 【此项为本题正确答案】 【B】静注胺碘酮 【C】静注普罗帕酮 【D】静注普鲁卡因胺 【E】静注维拉帕米 本题思路：患者停用洋地黄 10 天后体内大部分洋地 黄已经排出，此时发生的心律失常应与洋地黄中毒无 关。患者双肺底湿啰音增多，说明心力衰竭加重，可 能导致了频发多源室性早搏。利多卡因是室性心律失 常的首选药物。 (4).患者仍有心绞痛发作，不能平卧，食欲差，加用 噻嗪类利尿剂 5 天，1 小时前心电示波发现阵发室性 心动过速，其病情变化应考虑的原因除了【score:2 分】 【A】心肌缺血加重 【B】心力衰竭加重 【C】抗心律失常药物副作用 【D】电解质紊乱 【E】低蛋白血症 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者仍有心绞痛发作，说明有心肌缺血加 重；不能平卧，是心力衰竭加重的表现；食欲差并使 用噻嗪类利尿剂 5 天，很有可能发生低钾血症。以上 几种情况都可能是阵发室性心动过速的诱发因素。而 低蛋白血症与室性心律失常无直接关系。 (5).根据上述病情最重要的检查应选择【score:2 分】 【A】查血清钾浓度 【此项为本题正确答案】 【B】作全导心电图 【C】作超声心动图 【D】查血糖及尿酮体 【E】查心肌酶谱 本题思路：首先明确是否发生低钾血症并尽快纠正。 四、 A3/A4 型题(总题数：2，score:16 分) 男性，60 岁，因心肌梗死后反复出现心律不齐服用 阿替洛尔治疗，1 周来反复发作心前区疼痛伴晕厥。 高血压病 15 年。【score:8 分】 (1).晕厥最可能的原因是【score:2 分】 【A】心房颤动 【B】心房扑动 【C】阵发性室上性心动过速 【D】阵发性室性心动过速 【此项为本题正确答 案】 【E】二度工型房室传导阻滞 本题思路： (2).为明确诊断，最有价值的检查手段是【score:2 分】 【A】超声心动图 【B】心电图 【C】动态心电图 【此项为本题正确答案】 【D】心肌核素显像 【E】冠状动脉造影 本题思路：动态心电图可以监测患者 24 小时的心电 活动，如果能够记录发作时的心律，则可明确诊断。 (3).该患者出现上述心律失常的主要病因可能是 【score:2 分】 【A】心肌缺血 【此项为本题正确答案】 【B】电解质紊乱 【C】阿替洛尔过量 【D】心功能不全 【E】高血压脑病 本题思路：晕厥发作时伴心前区疼痛，考虑是由于心 肌缺血，电活动不稳定导致阵发室速发作。 (4).患者治疗药物应首选【score:2 分】 【A】利多卡因 【此项为本题正确答案】 【B】维拉帕米 【C】普罗帕酮 【D】普鲁卡因酰胺 【E】奎尼丁 本题思路：缺血导致室性心律失常，利多卡因效果最 佳。 男性，65 岁，冠心病 10 年。6 小时前胸骨后剧痛， 为压榨性，并向左臂放射。先后含硝酸甘油 4 次，疼 痛稍减轻，烦躁不安，出汗。查体：急性痛苦面容， 体温 36．5℃，血压为 13．3／9．3kPa(100／ 70mmHg)，脉率 110 次／min；心界不大，律齐，心音 低，未闻奔马律及杂音；双肺少许湿性啰音；肝脾未 触及。【score:8 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】变异型心绞痛 【B】急性左心衰竭 【C】心包积液 【D】肺动脉栓塞 【E】急性心肌梗死 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).于入院后第 3 天突发剧烈胸痛，端坐呼吸，心脏 超声见明显二尖瓣反流。查体时最有诊断意义的体征 为【score:2 分】 【A】胸骨左缘中下部收缩期杂音 【B】心音遥远，心界增大 【C】血压降低，脉压减小 【D】心尖区响亮的全收缩期杂音 【此项为本题 正确答案】 【E】满肺湿性啰音及颈静脉曲张 本题思路： (3).该例患者诊断应为【score:2 分】 【A】急性心脏压塞 【B】乳头肌断裂 【此项为本题正确答案】 【C】急性左心衰竭 【D】室间隔破裂 【E】室壁瘤破裂 本题思路： (4).该并发症最常见于何部位的梗死【score:2 分】 【A】右室梗死 【B】广泛前壁心肌梗死 【C】下壁心肌梗死 【此项为本题正确答案】 【D】前间壁心肌梗死 【E】正后壁心肌梗死 本题思路：急性心肌梗死并发乳头肌断裂，可造成二 尖瓣脱垂和关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音 和响亮的收缩期杂音。 五、 A1 型题(总题数：8，score:16 分) 11.心绞痛发作的典型部位为 【score:2 分】 【A】心前区 【B】胸骨中、上段胸骨后 【此项为本题正确答 案】 【C】胸骨下段 【D】心尖部 【E】剑突下 本题思路： 12.夜间卧位型心绞痛的发生与下列哪项因素有关 【score:2 分】 【A】冠脉痉挛 【B】左室排血量减少 【C】冠脉血流减少 【D】静脉回流增加，心脏做功增加氧耗 【此项 为本题正确答案】 【E】夜间血压低 本题思路： 13.急性心肌梗死病人，心力衰竭加重，同时心尖区 新出现三级收缩期吹风样杂音，提示 【score:2 分】 【A】并发感染性心内膜炎 【B】并发乳头肌功能不全 【此项为本题正确答 案】 【C】并发室间隔穿孔 【D】并发心包炎 【E】并发心室膨胀瘤 本题思路： 14.心肌梗死患者预后的决定性因素为 【score:2 分】 【A】心律失常 【B】心功能 【C】心肌坏死的数量 【此项为本题正确答案】 【D】年龄 【E】就诊的时间 本题思路： 15.急性心肌梗死机械并发症的最佳诊断方法是 【score:2 分】 【A】肌钙蛋白 【B】CK～MB 【C】心电图 【D】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【E】心脏 PET 检查 本题思路： 16.判断心肌存活的最佳方法是 【score:2 分】 【A】肌钙蛋白 【B】CK—MB 【C】心电图 【D】超声心动图 【E】心脏 PET 检查 【此项为本题正确答案】 本题思路： 17.胸痛与呼吸相关，考虑为 【score:2 分】 【A】心脏神经症 【B】心绞痛 【C】心肌梗死 【D】肺梗死 【此项为本题正确答案】 【E】气胸 本题思路：肺梗死是肺组织坏死，累及胸膜。 18.活动后突然胸痛、呼吸困难，应考虑为 【score:2 分】 【A】心脏神经症 【B】心绞痛 【C】心肌梗死 【D】肺梗死 【E】气胸 【此项为本题正确答案】 本题思路：