内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷26

内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷26

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 26 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 男性，40 岁，以低钾性周期性麻痹样表现就诊。有 尿量增多，骨痛症状。查尿常规正常，血 CO 2 CP18mmol／L，尿 pH6．5，血钾 3．5mmol／L，血氯 108mmol／L。【score:4 分】 (1).此时对诊断最有帮助的检查是【score:2 分】 【A】肾功能试验 【B】骨骼 X 线摄片检查 【C】氯化铵负荷试验 【D】碳酸氢钠负荷试验 【E】以上都不是 【此项为本题正确答案】 本题思路：本例病史已提示为Ⅰ型肾小管性酸中毒。 本例患者血 CO 2 CP 为 18mmol／L，无必要再使用氯 化铵来酸化血液，已可作出诊断。若此时仍给予氯化 铵，则必然加重酸中毒，对患者是有害的。碳酸氢钠 负荷试验主要用于诊断不完全性Ⅱ型肾小管性酸中 毒。肾功能及骨骼 X 线片检查是必要的，但对本例诊 断帮助并不大。 (2).本例最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肾小管酸中毒Ⅳ型 【B】肾小管酸中毒Ⅲ型 【C】肾小管酸中毒Ⅱ型 【D】肾小管酸中毒Ⅰ型 【此项为本题正确答 案】 【E】以上都不是 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 男性，40 岁，以低血钾性周期性麻痹样表现就诊， 有尿量增多，骨痛症状。查尿常规正常，血 CO 2 CP18mmol／L，尿 pH6．5，血钾 3．5mmol／L，血氯 108mmol／L。【score:6 分】 (1).对本例诊断最有帮助的检查是【score:2 分】 【A】肌酐清除率 【B】骨骼 X 线摄片检查 【C】氯化铵负荷试验 【此项为本题正确答案】 【D】碳酸氢钠负荷试验 【E】血尿素氮 本题思路： (2).本例最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肾小管酸中毒Ⅳ型 【B】肾小管酸中毒Ⅲ型 【C】肾小管酸中毒Ⅱ型 【D】肾小管酸中毒Ⅰ型 【E】范可尼综合征 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).用钾盐纠正低钾血症，最佳是【score:2 分】 【A】氯化钾 【B】枸橼酸钾 【此项为本题正确答案】 【C】谷氨酸钾 【D】葡萄糖酸钾 【E】草酸钾 本题思路： 女，64 岁，半年前体检测血压 162／90mmHg，尿常规 及肾功能正常，此后一直服用卡托普利治疗，1 个月 前出现夜尿多、乏力，血压 190／110mmHg，尿常 规：蛋白(+)，肾功能：血尿素氮 16mmol／L，肌酐 324μmol／L，血钾 3．0mmol／L。肾脏 B 型超声检 查：左肾 11．8cm×5．2cm，右肾 9．0cm×3．8cm。 【score:6 分】 (1).根据上述临床表现，首先考虑【score:2 分】 【A】原发性醛固酮增多症 【B】先天性右肾发育不良 【C】良性小动脉性肾硬化症 【D】恶性小动脉性肾硬化症 【E】肾动脉狭窄 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者老年女性，既往尿常规及肾功正常， 服用 ACEI 药物，1 个月前出现夜尿多、乏力、血压 升高，尿常规及肾功异常，肾脏超声示右肾缩小，符 合肾动脉狭窄表现。 (2).目前该患者宜首先采用的治疗方法是【score:2 分】 【A】停用卡托普利，使用钙通道阻滞剂 【此项 为本题正确答案】 【B】加用利尿剂 【C】补充钾盐 【D】必需氨基酸疗法 【E】透析治疗 本题思路：肾动脉狭窄时慎用或者禁用 ACEI 药物。 (3).为明确肾功能恶化的原因，应选择何种检查 【score:2 分】 【A】肾活检 【B】肾动脉造影 【此项为本题正确答案】 【C】肾静脉造影 【D】肾上腺 CT 检查 【E】肾脏彩色多普勒超声检查 本题思路：肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值， 是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄 的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循 环情况，并可观察肾脏形态和功能改变及对血管扩张 或手术指征的判断。 三、 A1 型题(总题数：12，score:24 分) 1.诊断Ⅱ型肾小管酸中毒的依据为 【score:2 分】 【A】高血氯性代谢性酸中毒 【B】氯化铵试验阳性 【C】氯化铵试验阳性，FE—HCO 3 — 为 5％～15％ 【D】FE 一 HCO 3 — 大于 15％ 【此项为本题正确 答案】 【E】高钾血症 本题思路：诊断Ⅱ型肾小管酸中毒的疑诊病例可做碳 酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢盐 后，HCO 3 — 排泄分数大于 15％即可诊断。 2.Fanconi 综合征是指 【score:2 分】 【A】远端肾小管酸中毒 【B】近端肾小管酸中毒 【C】近端小管复合性功能缺陷疾病 【此项为本 题正确答案】 【D】高血钾型肾小管酸中毒 【E】高氯性代谢性酸中毒 本题思路：Fanconi 综合征指近端肾小管功能的广泛 异常，为复合肾小管转运缺陷病。 3.近端肾小管酸中毒主要的诊断标准是 【score:2 分】 【A】尿中 HCO 3 — 增多，尿 pH＜5．5，高氯低钾 血症 【B】尿中 NH 4 + 减少，尿 pH＞6．0，高氯低钾血 症 【C】高血氯性代谢性酸中毒伴高钾血症 【此项 为本题正确答案】 【D】尿中 NH 4 + 减少，HCO 3 — 增多 【E】肾性糖尿、氨基酸尿和低钾血症 本题思路：近端肾小管酸中毒诊断标准：①高血氯性 酸中毒。②氯化铵负荷，可使尿 pH 降至 5．5 以下。 ③碳酸氢钠负荷，滤过 HCO 3 — 排泄分数应＞15％。 具备第①～③项即可诊断。 4.双侧肾动脉狭窄致慢性肾衰(早期)高血压患者，禁 止使用的降压药为 【score:2 分】 【A】ACE 抑制剂 【此项为本题正确答案】 【B】钙通道阻滞剂 【C】α受体阻滞剂 【D】β受体阻滞剂 【E】血管扩张剂 本题思路：双侧肾动脉狭窄时，小球通过血流减少， 为了维持肾血流灌注，需相应提高肾动脉压力，而 ACEI 会舒张全身血管，扩张出球小动脉使滤过压减 小，进一步降低 GFR，加重肾损害。 5.单侧肾动脉狭窄致慢性肾衰高血压呈高肾素患者， 降压治疗不宜应用 【score:2 分】 【A】钙通道阻滞剂 【B】α受体阻滞剂 【C】β受体阻滞剂 【D】利尿剂 【此项为本题正确答案】 【E】血管扩张剂 本题思路：单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选 ACEl 或 ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免 血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药 物。单侧肾动脉狭窄性高血压呈肾素依赖性，容量负 荷不增加，甚至会丢失钠。利尿剂的降压效果不佳， 有时反而升高血压。因此，单侧肾动脉狭窄不使用噻 嗪类和襻利尿剂。双侧肾动脉狭窄，高血压发生有 水、钠潴留机制的参与，使用利尿剂可降低血压。注 意禁用保钾利尿类药。 6.下列哪种情况考虑远端。肾小管酸中毒 【score:2 分】 【A】AG 正常的高血氯性代谢性酸中毒，血钾低， 尿 pH＞6．0 【此项为本题正确答案】 【B】AG 正常的高血氯性代谢性酸中毒，血钾低， 尿 pH＜5．5 【C】AG 正常的高血氯性代谢性酸中毒，血钾高， 尿 pH＜5．5 【D】ACT 正常的高血氯性代谢性酸中毒，血钾 低，肾性糖尿及氨基酸尿，尿 pH＜5．5 【E】以上都不对 本题思路： 7.下述哪项不符合狼疮性肾炎表现 【score:2 分】 【A】多见于年轻女性 【B】常有多系统损害(心、肝、关节、皮肤等) 【C】肾炎综合征 【D】血浆球蛋白增高，蛋白电泳以α球蛋白增高 为主 【此项为本题正确答案】 【E】血中可找到狼疮细胞 本题思路：狼疮患者球蛋白显著增高，电泳呈了球蛋 白明显增高，但在重度非选择性蛋白尿时，因从尿中 丢失，球蛋白也可反而降低。 8.狼疮性肾炎的慢性化病理指标不包括 【score:2 分】 【A】肾小球硬化 【B】纤维性新月体 【C】肾小管萎缩 【D】肾间质纤维化 【E】肾间质水肿 【此项为本题正确答案】 本题思路：慢性指标包括：肾小球硬化、纤维新月 体、肾小管萎缩、间质纤维化、肾小囊粘连及肾小血 管硬化；肾间质炎性细胞浸润水肿为急性活动指标。 9.对于细胞性新月体性狼疮性肾炎首先采用的治疗是 【score:2 分】 【A】甲基强的松龙冲击治疗 【此项为本题正确 答案】 【B】环磷酰胺冲击治疗 【C】强的松口服 【D】环磷酰胺口服 【E】休息 本题思路：细胞性新月体是狼疮性肾炎活动期的标 志，故应给予甲基强的松龙冲击治疗。 10.狼疮性肾炎的活动病理是 【score:2 分】 【A】细胞性新月体肾炎 【此项为本题正确答 案】 【B】轻度系膜增生性肾小球肾炎 【C】肾小球微小病变 【D】纤维性新月体肾炎 【E】增生硬化性肾小球病变 本题思路： 11.狼疮性肾炎的临床表现为 【score:2 分】 【A】C 3 一过性降低，8 周后恢复正常 【B】C 3 持续性降低 【C】C 3 在肾炎活动时降低明显，肾炎控制后有 回升趋势 【此项为本题正确答案】 【D】C 3 一般不降低 【E】C3 增高 本题思路：肾炎活动时与免疫复合物形成消耗补体有 关。 12.狼疮肾肾脏病理免疫荧光可见 【score:2 分】 【A】以 IgA 为主的免疫球蛋白在系膜区沉积 【B】C 3 呈飘带样沿毛细血管襻沉积 【C】IgG 和白蛋白呈线样在毛细血管襻沉积 【D】IgG 和 C 3 呈颗粒样在毛细血管襻沉积 【E】各种免疫球蛋白都阳性呈现“满堂亮”现 象 【此项为本题正确答案】 本题思路：狼疮肾肾小球内免疫复合物沉积为本病的 基本病变，可沉积于上皮下、内皮下、基底膜及系膜 区，肾脏病理免疫荧光可见各种免疫球蛋白 IgG、 IgM、IgA、补体 C 3 、C 1q 阳性，呈现“满堂亮”现 象。 四、 A2 型题(总题数：10，score:20 分) 13.男性，35 岁，高血压 2 年。近 1 年来夜尿多、口 渴多饮、乏力，尿常规检查示尿比重低于 1．010。 筛查首选 【score:2 分】 【A】肾功能及肾脏 B 超 【B】血尿渗透压测定、血 AVP 测定 【C】肾上腺 CT 检查、血醛固酮测定 【D】血尿钾、钠、氯测定 【此项为本题正确答 案】 【E】禁水试验 本题思路：对于年轻的高血压病人应首先考虑继发性 高血压，该病人夜尿多，口渴多饮，乏力，尿比重低 于 1．010，均为肾小管受累的表现，结合高血压应 先除外有无失钾性肾病，血尿钾的测定当首选。 14.女性 50 岁，反复严重高血钾，Ccr40ml／min，CO 2 CP15mmol／L，Cl — 110mmol／L。尿常规正常，无 肾病史 【score:2 分】 【A】肾小管酸中毒Ⅰ型 【B】肾小管酸中毒Ⅱ型 【C】肾小管酸中毒Ⅳ型 【此项为本题正确答 案】 【D】酮症酸中毒 【E】尿毒症性酸中毒 本题思路：病人有严重高血钾与高氯酸中毒及较轻肾 功能不全，符合Ⅳ型肾小管酸中毒。 15.女性，42 岁，诊断干燥综合征 2 年。1 个月来腰 痛，周身无力，查尿 pH7．0，SG1．015， Glu5．5mmol／L，Pro0．3g／L，WBC6／μl，RBC2／ μl；血 CRE92μmol／L，BUN6．6mmol／L，K + 2mmol／L，Na + 137mmol／L，Cl — 107mmol／L，Ca 2+ 3nlmol／L。确诊为 【score:2 分】 【A】肾小管酸中毒 【此项为本题正确答案】 【B】弥漫增殖性肾炎 【C】淀粉样变 【D】Bartter 综合征 【E】Liddle 综合征 本题思路：干燥综合征，尿 pH 超过 6．5、低血钾、 尿糖，应考虑合并肾小管酸中毒。 16.女性，50 岁，因风湿性关节炎长期服用布洛芬 (芬必得)6 年，尿检出现尿糖(+)，pH 值 7．0，血 Na + 130mmol／L，K + 2mmol／L，尿氯化铵试验 pH5．0，尿 NaCO 3 再吸收试验 FE 一 HCO 3 — 17％。 诊断考虑 【score:2 分】 【A】Ⅰ型肾小管酸中毒 【B】Ⅱ型肾小管酸中毒 【C】Ⅳ型肾小管酸中毒 【D】慢性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】慢性肾功能不全肾衰竭期 本题思路：尿 pH 大于 5．5、低血钾、尿氯化铵试验 阴性、尿 Na 2 CO 3 再吸收试验 FE—HCO 3 — 大于 15％，不符合各种类型肾小管酸中毒，考虑慢性肾盂 肾炎。 17.男性，37 岁。因乏力，腰痛，在体检时 B 超发现 双肾小结石来复查。验尿 pH6．2，SG1．015。诊断 考虑 【score:2 分】 【A】Ⅰ型肾小管酸中毒 【此项为本题正确答 案】 【B】Ⅱ型肾小管酸中毒 【C】Ⅳ型肾小管酸中毒 【D】慢性肾盂。肾炎 【E】慢性肾功能不全肾衰竭期 本题思路：尿 pH 大于 5．5，尿浓缩稀释功能障碍， 结石病变，考虑为Ⅰ型肾小管酸中毒。 18.女性，48 岁，因高钾血症多次发生严重心律失 常，查血钾 6．0mmol／L，血氯 110mmol／L，CO 2 CP16mmol／L，尿 pH5．5，纠正酸中毒后测尿碳酸氢 钠排泄分数为 3％，内生肌酐清除率为 45ml／min。 最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性肾功能不全氮质血症期 【B】慢性。肾功能不全尿毒症期 【C】代谢性酸中毒伴高钾血症 【D】肾小管酸中毒Ⅳ型 【此项为本题正确答 案】 【E】肾小管酸中毒Ⅲ型 本题思路：中老年患者，已经发生轻度肾功能不全， 尿 pH 5．5，以高血氯性代谢性酸中毒及高血钾为主 要特征，最可能的诊断是肾小管酸中毒Ⅳ型。 19.一个无症状的 18 岁大学新生，男，在体格检查中 发现血压 148／90mmHg，眼底检查正常，尿蛋白 (++)。以下哪一种情况最可能存在 【score:2 分】 【A】肾血管性高血压 【B】原发性高血压 【C】肾实质性高血压 【此项为本题正确答案】 【D】体位性蛋白尿 【E】白大衣高血压 本题思路： 20.男性，48 岁，因急性心肌梗死施行经皮穿刺腔内 冠状动脉成形术后出现腹痛、血尿及少尿，首先考虑 【score:2 分】 【A】肾动脉栓塞 【此项为本题正确答案】 【B】肾静脉栓塞 【C】肾动脉血栓形成 【D】肾静脉血栓形成 【E】小动脉性肾硬化症 本题思路：肾动脉血栓形成和栓塞是指肾动脉主干或 较大分支由于血管壁或血液因素导致肾动脉腔内发生 的完全闭塞，引起肾功能损害、一过性高血压、肾区 疼痛及肾组织缺血性坏死等临床症状。患者主要表现 为发热、突然出现的血尿、细胞酶学增高等一系列临 床综合征。近年来随着放射介入性诊治技术的发展， 肾梗死的诊断率有所提高。 21.女性，38 岁，因突然右侧剧烈腰痛伴肉眼血尿就 诊。既往有风湿性心瓣病心房颤动病史，尿常规示： 蛋白(++)，红细胞满视野，白细胞 5～8／HP，临床 首先考虑 【score:2 分】 【A】肾动脉栓塞 【此项为本题正确答案】 【B】肾静脉栓塞 【C】肾动脉血栓形成 【D】肾静脉血栓形成 【E】输尿管结石 本题思路： 22.青年女性，蛋白尿患者，诊断应首先考虑 【score:2 分】 【A】狼疮肾炎 【此项为本题正确答案】 【B】糖尿病肾病 【C】肾淀粉样变性 【D】痛风肾病 【E】原发性肾小球疾病 本题思路：