呼吸科主治医师-27

呼吸科主治医师-27

呼吸科主治医师-27 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.感染肺炎后患者常出现哪些代表性临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：患肺炎后，患者常会突然高热、寒战、咳 嗽、咳痰，有的患者可出现胸痛。少部分肺炎球菌肺 炎和金黄色葡萄球菌肺炎患者发病时有类似感冒的症 状，如发热、头痛、全身酸痛和干咳，但数小时或数 日后病情会突然加重。肺炎球菌肺炎患者常咳铁锈色 痰，这是由于肺脏因炎症浸润，肺泡腔内有大量红细 胞渗出、破坏、崩解，变性的血红蛋白使痰液呈铁锈 色。由于克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌可以引起肺组 织化脓坏死，患者常咳脓痰和咯血，克雷伯杆菌肺炎 患者还可以咳棕红色胶胨样痰液，是该种肺炎的独有 特征。一少部分肺炎患者病情严重，可有呼吸困难、 发绀和末梢循环衰竭，尤其是当老年人患金黄色葡萄 球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎时，如不及时治疗，病情 会急骤进展，出现谵妄、昏迷，甚至引起死亡。肺炎 患者如果进行 X 线透视或拍摄胸片，会发现片状或浓 淡不等的阴影。白细胞也常常升高，严重者可升至 (20～30)×10 9 /L。痰培养可以培养出病原菌。 2.细菌性肺炎的临床特点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重， 决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳 痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰， 伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘 迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常， 重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼翕动、发绀。肺实 变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支 气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液 者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减 弱。肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病 变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双 肺下叶；若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。 3.军团菌肺炎有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：军团菌为革兰阴性杆菌，有 34 种、50 个 血清型，其中嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的 一种。军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空 调冷却水及雾化吸入引起呼吸道感染，患有慢性病的 老年人或免疫系统受损者更易发生本病。 4.革兰阴性杆菌肺炎有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：革兰阴性杆菌肺炎通常指由大肠埃希菌、 假单胞菌和其他需氧、厌氧的革兰阴性杆菌引起的肺 部炎症。病理改变多为小叶性肺炎或小叶融合性肺 炎，常发生在双侧。80%患者有基础病，并发症较多 见，预后较差。发病可有以下方式：吸入口咽部的定 植菌或胃内容物；吸入外源性的含有病原菌的气溶 胶；经其他感染灶通过血源性播散至呼吸道。患者常 存在基础疾病，肺部感染的表现常被掩盖，大部分患 者有发热、咳嗽、咳脓性痰，如咳暗红色胶胨样黏稠 痰。 5.支原体肺炎的特点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病通常起病较缓慢，潜伏期为 2～3 周。症状主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食 欲缺乏、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激 性呛咳，咳少量黏液。发热可持续 2～3 周，体温恢 复正常后可能仍有咳嗽。肺外表现如皮炎(斑丘疹和 多形红斑)较为常见。体格检查可见咽部充血，小儿 偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结增大。胸部体格 检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。 6.真菌性肺炎有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：真菌种类很多，目前，致病真菌以念珠 菌、曲霉菌为常见，其次还有新型隐球菌等。真菌侵 犯肺脏后，可以引起不同程度的肺炎，严重者有肺组 织坏死。甚至还可经过血行播散到身体其他部分，发 病率也在不断增加。近年来，由于广谱抗生素广泛使 用以及应用激素或抗肿瘤药物等，导致人体内正常菌 群紊乱，免疫功能低下，引起真菌感染。亦有极少数 患者经吸入途径感染。真菌性肺炎大多具有呼吸道感 染症状，如咳嗽、咳痰、发热、气急，甚至咯血。X 线胸片多种多样，可为小斑片阴影，也可以是弥漫性 小结节阴影，甚至肿块状阴影。在健康人痰液中有 10%～20%可以查到某些真菌，如念珠菌。确定真菌性 肺炎主要根据多次痰培养的结果。轻度真菌性肺炎在 停止诱发因素后，可自行好转；重者需用两性霉素 B 治疗，起始剂量为 0.1mg/kg，可逐渐增至 0.5～ 1mg/kg，溶于 5%葡萄糖液 250～500ml 内，于 4～6 小时内缓慢避光静脉滴注完毕，每日或隔日给药 1 次，维持治疗 1～3 个月，肝肾毒性等不良反应多且 严重是其缺点，应注意预防和监测。也可应用氟康 唑，可口服或静脉滴注，每日剂量 200～400mg，疗 效较好。由于真菌性肺炎诱因较明确。因此应该注意 预防。 7.抗菌药物的不良反应有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：任何一种抗生素都有不良反应，其毒性反 应主要表现在神经、造血、肝脏和肾脏系统几个方 面。有些毒性反应比较严重，如链霉素对第Ⅷ对脑神 经的毒性作用，可以出现眩晕、共济失调以及耳鸣、 耳聋，老年人尤易发生。氨基苷类(如阿米卡星、庆 大霉素等)、多肽类(多黏菌素、万古霉素)、某些头 孢菌素及喹诺酮类都可以引起肾脏损害，在肾功能减 退者和老年人中更为显著，故应减少剂量和延长给药 时间间隔，并在应用期间及时复查尿常规、血尿素 氮、血肌酐，避免发生肾损害。如果已有肾功能损害 者，不宜应用上述药物。四环素、红霉素、利福平、 两性霉素等药物可以导致肝损害，在应用时要注意复 查肝功能，必要时可同时加用保肝药物。各种抗生素 也经常引起胃肠反应，如恶心、呕吐、腹泻等，这类 反应常见于红霉素、环丙沙星。此外，过敏反应在某 些抗生素治疗中也较常见，以青霉素、链霉素、红霉 素、头孢拉定出现最多，患者会出现皮疹、药物热、 血管神经性水肿等。最严重的过敏反应是过敏性休 克，常为青霉素引起，如果不及时抢救，可以危及生 命。因此，在应用之前，应仔细询问药物过敏情况以 保证用药安全。 8.哪些肺炎患者需要吸氧? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)全身毒血症状明显，如高热、气急、 发绀、呼吸困难等。 (2)由于败血症并发感染性休克，如体温不升、血压 下降、四肢厥冷、多汗、颜面发绀。 (3)合并心肌炎、脓胸等其他脏器病变时。 (4)重症肺炎，如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌 肺炎、军团菌肺炎等。 (5)老年人患肺炎，症状加重时。 9.肺炎患者应该进行哪些检查? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血常规：其中包括白细胞计数及中性 粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等。白细胞是人体 内重要的防御武器，当体内有病原体侵入时，白细胞 即可吞噬、消灭病原体。故从白细胞计数、分类和形 态的改变可以大致估计出感染的性质、机体反应状态 及预后。细菌性肺炎患者白细胞计数大多增高，一般 可达(10～30)×10 9 L，中性粒细胞在 60%～90%，并 有核左移现象，胞质中可有中毒颗粒。但重症肺炎时 白细胞也可降低，病毒性肺炎时，白细胞总数多为正 常或低下。 (2)胸部 X 线检查：通过 X 线胸片检查，可以直接了 解肺部病变情况，是诊断肺炎的重要依据。 (3)痰液检查：对肺炎患者进行痰液检查是非常重要 的，虽然通过血常规、胸部 X 线检查可以诊断肺炎， 但痰液检查出致病菌，就可以有针对性地采用对致病 菌敏感的药物治疗。 (4)血气分析：对重症肺炎有呼吸衰竭者，血气分析 在诊断和治疗上都有重要作用。 (5)胸部 CT 检查：如果患者在同一部位反复发生肺炎 或 X 线胸片上有其他可疑的病变，而一般检查难以明 确诊断时，就需要行胸部 CT 检查或其他更进一步的 检查。 (6)血培养：对于高热不退，常规抗菌治疗无效的肺 炎，应抽血行血培养检查，可以培养出部分致病菌， 对诊断肺炎的性质有价值。 10.肺炎治疗开始前应核实哪些问题? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)确认是社区获得性肺炎还是医院获得 性肺炎。 (2)导致肺炎的危险因素有哪些，特异性的临床危险 因素有助于对初治治疗方案进行修改。免疫缺陷综合 征、接受化疗、器官移植或骨髓移植的免疫缺陷患 者，由多种病原体如细菌、病毒、真菌及寄生虫感染 导致肺炎的几率明显增加。存在误吸危险因素的患者 多易患厌氧菌感染，而最近曾患流感的患者发生肺炎 球菌和葡萄球菌感染的危险性较大。医院获得性肺炎 是指在住院 48 小时或以后发生的肺炎，是常见的院 内感染，病原菌复杂，治疗困难，需要专科医师根据 患者的具体情况制订详细的治疗方案。 11.肺炎如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)抗病原菌治疗，又称“治本”，特别 要注意的是正确合理使用抗生素。 (2)青壮年、无基础疾病患者，应用 7～10 日的抗生 素，如大环内酯类(红霉素、克拉霉素或阿奇霉素)、 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星或曲伐沙星等) 或多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素。 (3)老年人或有基础疾病患者，应选择第二代头孢菌 素、β-内酰胺类(β-内酰胺酶抑制剂)，或联合大环 内酯类、新喹诺酮类。 (4)需要住院的患者，应选择第二代头孢菌素单用或 联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合 大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或 第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基苷类。 (5)重症患者，应选择大环内酯类联合头孢噻肟或头 孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素、β-内 酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环 内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮类 联合氨基苷类。 12.如何预防肺炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)平时注意防寒保暖，遇有气候变化， 随时更换衣物，避免受凉。 (2)戒烟，避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。 (3)加强体育锻炼，增强体质。 (4)进食或喂食时注意力要集中，要求患者细嚼慢 咽，避免边吃边说，以免食物呛吸入肺，导致吸入性 肺炎。 13.肺炎家庭治疗的方法有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)患者和家庭成员都应禁烟。 (2)注意保持室内有适宜的温度、湿度和新鲜空气。 (3)患者应卧床休息，注意保暖，急性期一般不洗 澡，以免受寒。 (4)饮食应易消化，以流质较适宜；应大量饮水，以 补充因发热及经呼吸道丢失的大量水分，日饮水量维 持在 1～2L。 (5)高热不退时可用乙醇或温水擦身降温，也可服用 退热药物。 (6)有刺激性干咳剧烈发作及伴有胸痛者，可酌情服 用镇咳药物。 (7)遵医嘱合理应用抗生素及止咳化痰药物。 (8)如用药 3 日未见疗效，或出现呼吸急促、呼吸困 难、痰中带血、嗜睡、胸痛等症状时，应立即去医 院。 14.什么是社区获得性肺炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患 的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜 伏期内发病的肺炎。 15.CAP 的临床诊断依据是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸 道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 (2)发热。 (3)肺实变体征和(或)湿性啰音。 (4)WBC＞10×10 9 /L 或＜4×10 9 /L，伴或不伴核 左移。 (5)胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上 1～4 项中任何一项加第 5 项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不 张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等，可 建立临床诊断。 16.CAP 如何进行病原学诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室 处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳 痰易遭口咽部细菌污染。因此，痰标本质量、送检时 间、实验室质量控制，直接影响细菌的分离率和结果 解释，必须加以规范。 (1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行 漱口，并指导或辅助患者深咳嗽，留取脓性痰送检。 无痰患者检查分枝杆菌和卡氏肺囊虫可用高渗盐水雾 化吸入诱导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集 3 次清晨 痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛 选，1 次即可。 (2)送检：尽快送检，不得超过 2 小时，延迟送检或 待处理标本应置于 4℃保存(疑为肺炎球菌感染不在 此列)，保存标本应在 24 小时内处理。 (3)实验室处理：挑取脓性部分涂片做革兰染色，镜 检筛选合格标本(鳞状上皮细胞＜10 个/低倍视野、 多核白细胞＞25 个/低倍视野，或两者比例＜ 1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板 两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养 基。用标准 4 区划线法接种做半定量培养。涂片油镜 检查见到典型形态肺炎球菌或流感嗜血杆菌有诊断价 值。 17.根据检测结果(通常细菌、非典型病原体)如何判 断疾病类型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)确定：①血或胸腔积液培养病原菌阳 性。②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养病 原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养++)、支气管肺泡 灌洗液(BALF)标本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷 样本(PSB)或防污染 BAL 标本≥103cfu/ml(+)。③呼 吸道标本培养肺炎支原体或血清抗体滴度呈 4 倍增 高。④血清肺炎支原体抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增 高；⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度 4 倍升高。 (2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长 (≥+++)。②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜 检结果一致(肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌)。③入院 3 日内多次培养到相同细菌。④血清肺 炎衣原体抗体滴度增高≥1:32。⑤血清嗜肺军团菌试 管凝集试验抗体滴度 1 次升高达 1:320 或间接荧光试 验≥1:256 或 4 倍增高达 1:128。 (3)无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如 草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白 喉杆菌等)。②痰培养为多种病原菌少量(＜+++)生 长。③不符合(1)、(2)中的任何一项。 18.CAP 病情严重程度如何评价? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)年龄＞65 岁。 (2)存在以下基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺 疾病。②糖尿病。③慢性心肾功能不全。④吸入或易 致吸入因素。⑤近 1 年内有因 CAP 住院史。⑥精神状 态改变。⑦脾切除术后。⑧慢性酗酒或营养不良。 (3)体征异常：①呼吸频率＞30 次/分。②脉搏≥120 次/分。③血压＜90/60mmHg。④体温≥40℃或＜ 35℃。⑤意识障碍。⑥存在肺外感染病灶如败血症、 脑膜炎。 (4)实验室和影像学异常：①WBC＞20×10 9 /L 或＜4 ×10 9 /L，或中性粒细胞计数＜1×10 9 /L。②正常 呼吸时 PaO 2 ＜60mmHg、PaO 2 /FiO 2 ＜300，或 PaCO 2 ＞50mmHg。③血肌酐(Scr)＞106μmol/L 或血 尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L。④Hb＜90g/L 或血细胞比 容＜30%。⑤血浆白蛋白＜2.5/L。⑥有败血症或弥散 性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性 酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间(APTT)延 长、血小板减少。⑦X 线胸片病变累及一个肺叶以 上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 以下多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治： ①意识障碍。②呼吸频率＞30 次/分。③PaO 2 ＜ 60mmHg、PaO 2 /FiO 2 ＜300，需行机械通气治疗。 ④血压＜90/60mmHg。⑤X 线胸片显示双侧或多肺叶 受累，或入院 48 小时内病变扩大＞50%。⑥少尿：尿 量＜20ml/h，或＜80ml/4h 或急性肾衰竭需要透析治 疗。 19.CAP 初始抗菌治疗的原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)青壮年、无基础疾病患者常见病原 体：肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血 杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方 磺胺甲 唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌 素、喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星 等)。 (2)老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎球 菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄 球菌、卡他摩拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌 素、β-内酰胺类(β-内酰胺酶抑制剂)，或联合大环 内酯类、喹诺酮类。 (3)需要住院患者常见病原体：肺炎球菌、流感嗜血 杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金 黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒等。抗 菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯 类。②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯 类；喹诺酮类或新大环内酯类。③青霉素或第一代头 孢菌素，联合喹诺酮类或氨基苷类。 (4)重症患者常见病原体：肺炎球菌、需氧革兰阴性 杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流 感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：①大环内酯类联合头 孢噻肟或头孢曲松。②具有抗假单胞菌活性的广谱青 霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之 一联合大环内酯类。③碳青霉烯类。④青霉素过敏者 选用喹诺酮联合氨基苷类。 20.CAP 初始治疗后如何评价和处理? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)初始治疗后 48～72 小时应对病情和诊 断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼 吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和 X 线病灶吸收 一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检 查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著， 胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或病原体明确 并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序 贯治疗；原来健康状况良好者还可以出院服药。 (2)初始治疗 72 小时后症状无改善或一度改善复又恶 化，视为治疗无效。其原因和处理如下。 1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培 养结果并评价其意义，调整抗菌药物，并重复病原学 检查。 2)特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺囊 虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进 行分析并进行相应检查包括对普通细菌的进一步检 测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并 调整治疗方案。 3)出现并发症(如脓胸、迁延性病灶)或存在影响疗效 的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进 行相应的处理。 4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细 体检和进行有关检查，以便确认。 21.什么是医院获得性肺炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不 存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48 小时后在 医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际 上多数报道 HAP 发病率 0.5%～1.0%，在西方国家居 医院感染的第 2～4 位；Icu 内发病率为 15%～20%， 其中接受机械通气患者高达 18%～60%，病死率超过 50%。我国 HAP 发病率 1.3%～3.4%，是第一位的医院 内感染(占 29.5%)。 22.医院获得性肺炎的病原学诊断应注意哪些问题? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要 性甚过 CAP。 (2)HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养 2 次。 (3)呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP 特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病 原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养 结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌 物分离到表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性 细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球 菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌的临床意义不明确。 (4)免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺囊 虫、分枝杆菌、病毒)的检查。 (5)为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用 侵袭性下呼吸道防污染采样技术。 (6)在 ICU 内 HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性 监测，指导临床治疗。 (7)分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙 门菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、 呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP 的暴发性发 病，尤应注意监测、追溯感染源，制订有效的控制措 施。 23.医院获得性肺炎的病情如何评价? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)危险因素： 1)宿主多为老年人、有慢性肺部疾病或其他基础疾 病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、误吸入、近期呼吸 道感染等疾病的患者。 2)医源性因素：包括长期住院特别是久住 ICU、人工 气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、 先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑 制剂、H 2 受体拮抗药和制酸剂应用者。 3)危险因素与病原学分布的相关性：如金黄色葡萄球 菌与昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、 肾衰竭；铜绿假单胞菌与长期住 ICU、长期应用糖皮 质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺 乏、晚期 AIDS；军团菌与应用糖皮质激素、地方性 或流行性因素；厌氧菌与腹部手术、可见的误吸有 关。 (2)病情严重性评价：轻中症患者一般状态较好，早 发性发病(入院≤5 日、机械通气≤4 日)和无高危因 素患者，生命征稳定，器官功能无明显异常。重症者 同 CAP。晚发性发病(入院＞5 日、机械通气＞4 日) 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标 准，亦视为重症。 24.医院获得性肺炎有哪些经验性治疗手段? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)轻中症 HAP：常见病原体包括肠杆菌 科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲氧西林敏感金 黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物应选择第二、第三 代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)、β- 内酰胺类(β-内酰胺类酶抑制剂)；青霉素过敏者选 用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。 (2)重症 HAP：常见病原体包括铜绿假单胞菌、耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌属细 菌、厌氧菌。抗菌药物应选择喹诺酮类或氨基苷类联 合下列药物之一，抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他 啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等； 广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克 拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴 坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合应用万 古霉素；当真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药 物。 25.抗病原微生物如何治疗医院获得性肺炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西 林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代药 物可有头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲 唑、喹诺酮类。MRSA 首选(去甲)万古霉素单用或 联合利福平或奈替米星；替代(须经体外药敏试验)药 物可有喹诺酮类、碳青霉烯类或替考拉宁。 (2)肠杆菌科(大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、 肠杆菌属等)：首选第二代、第三代头孢菌素联合氨 基苷类(参考药敏试验可以单用)。替代药物可选择喹 诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β-内酰胺类(β-内酰 胺酶抑制剂)。 (3)流感嗜血杆菌：首选第二、第三代头孢菌素、新 大环内酯类、复方磺胺甲 唑。喹诺酮类。替代药 物可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)。 (4)铜绿假单胞菌：首选氨基苷类、抗假单胞菌β内 酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸 钾、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦等)及喹 诺酮类。替代药物可选择氨基苷类联合氨曲南、亚胺 培南。 (5)不动杆菌：首选亚胺培南或喹诺酮类联合阿米卡 星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦。 (6)军团杆菌：首选红霉素或联合利福平、环丙沙 星、左氧氟沙星。替代药物可选择新大环内酯类联合 利福平、多西环素、氧氟沙星。 (7)厌氧菌：首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素，β- 内酰胺类(β-内酰胺酶抑制剂)。替代药物可选择甲 硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 26.医院获得性肺炎如何预防? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)患者取半坐位以减少吸入危险性，体 位以 30°～45°为宜。 (2)诊疗器械特别是呼吸治疗器械应严格消毒、灭 菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和 防止交叉感染的最简便和有效措施之一。 (3)尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少 鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用 H 2 受体拮抗药和抗酸剂，或以硫糖铝取代。 (4)选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防 HAP 有 待进一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应 用抗生素。 27.什么是免疫损害宿主性肺炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：免疫损害宿主(ICH)可分为原发性和继发 性，原发性免疫损害患者多为小儿或青少年，继发性 免疫损害宿主往往有明确基础疾病(肿瘤、自身免疫 性和其他免疫相关性疾病及器官移植等)和(或)免疫 抑制药物治疗史，这些易患人群发生的肺部感染称为 免疫损害宿主性肺炎。 28.ICH 的临床特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)起病大多隐匿，也有部分患者急骤起 病，呈暴发性，并迅速发展至极期，甚至呼吸衰竭。 (2)高热很常见，有时患者虽仍继续接受激素治疗， 也不足以平复。 (3)呼吸系统症状轻微。咳嗽、咳痰相对少见，据对 接受强化化疗肿瘤患者并发革兰阴性杆菌肺炎的观 察，咳嗽症状发生率仅 41%，多属于干咳，咳痰不足 1/5，胸痛也不常见。 (4)治疗反应慢，复发率高。 (5)真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱， 在 ICH 犹然。如侵袭性肺曲菌病肺部症状很轻，常以 脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现。ICH 并发肺结 核与非 ICH 也有显著不同。 29.ICH 如何进行标本采集病原学诊断? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：除应尽量收集各种可能有意义的肺外标 本，如体液、分泌物以及增大淋巴结、体表肿物活体 组织检查标本外，呼吸道标本仍是最基本和最重要 的。痰液因受口咽部定殖菌污染，需经筛选、洗涤或 定量培养等处理，以减少污染或减少结果解释上的困 难。为避免污染以及元痰患者则需从下呼吸道直接采 样。采用经纤维支气管镜防污染样本毛刷(PsB)采样 和经支气管肺活体组织检查诊断免疫损害宿主肺部感 染，是临床上有价值的、实用而安全的检查技术。 30.ICH 进行生物学检查时有哪些要点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)标本必须新鲜，应及时送检和处理(2 小时内)。 (2)检测项目尽可能齐全，涂片和培养(除培养不能生 长的病原体)都应进行。因为 PsB 和活体组织检查标 本少，只应用于细菌和条件性真菌的培养。抗酸杆菌 和原虫等检测只需吸引物或咳出物。故标本应合理分 配检查项目。