临床执业医师（消化系统）-试卷57

临床执业医师（消化系统）-试卷57

临床执业医师【消化系统】-试卷 57 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：2，score:18 分) 男性，4l 岁，患肝硬化 5 年。5 天来畏寒发热，体温 38℃左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量 550 ml／ 日。【score:12 分】 (1).住院后经检查有以下体征，其中哪项对诊断最有 帮助【score:2 分】 【A】蜘蛛痣及肝掌 【B】腹壁静脉曲张 【C】脾肿大 【D】持续低热 【E】全腹压痛及反跳痛 【此项为本题正确答 案】 本题思路：肝硬化患者出现发热、腹痛、腹水量在短 期内增加，应高度怀疑并发自发性腹膜炎，此时应腹 膜刺激征的出现对诊断帮助最大。可腹穿抽取腹水送 检以明确诊断。 (2).上述病例，最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肝肾综合征 【B】并发结核性腹膜炎 【C】自发性腹膜炎 【此项为本题正确答案】 【D】Budd-Chill 综合征 【E】肝癌 本题思路：肝硬化患者出现发热、腹痛、腹水量在短 期内增加，有腹膜刺激征，考虑并发自发性腹膜炎。 (3).尽快治疗，应先做何种检查【score:2 分】 【A】肝、肾功能 【B】血常规及血培养 【C】腹水培养加药敏试验 【D】腹水常规及涂片染色 【此项为本题正确答 案】 【E】血培养加药敏试验 本题思路：行腹水常规检查以明确是否有腹水感染， 腹水浓缩涂片染色可快速确定致病菌以指导抗生素治 疗。腹水培养加药敏敏感性、特异性强，但结果报告 时间较长。 (4).为进一步治疗，下列何种措施最为重要 【score:2 分】 【A】严格控制水、钠摄入 【B】应用有效抗生素 【此项为本题正确答案】 【C】联合应用利尿或加大利尿剂用量 【D】抽腹水 【E】隔离 本题思路：应尽快针对特定致病菌进行有效抗生素治 疗。 (5).住院期间，查到全血细胞减少主要原因为 【score:2 分】 【A】脾功能亢进，血细胞破坏增加 【此项为本 题正确答案】 【B】胃肠道瘀血致营养吸收障碍 【C】血容量增加，血液稀释 【D】细菌感染 【E】毒素破坏 本题思路：失代偿期肝硬化患者全血细胞减少的主要 原因为脾功能亢进，导致血细胞破坏增加。 (6).若该患者于住院期间出现肝肾综合征，下列哪项 不是其特征性改变【score:2 分】 【A】少尿或无尿 【B】尿钠低 【C】氮质血症 【D】尿检查有大量管型 【此项为本题正确答 案】 【E】低钠血症 本题思路：肝硬化失代偿期，尤其是合并顽固性腹 水，且未获得恰当治疗时，血容量减少，肾供血不 足，可出现肝肾综合征。表现为少尿或无尿、氮质血 症、稀释性低钠血症与低尿钠，肾无器质性病变，故 又称功能性肾衰竭。 男性，55 岁，2 天前酒后出现上腹痛，进行性加重， 并向腰背部放散，曾呕吐 1 次，为胃内容物，呕吐后 腹痛未减轻，稀便 2 次。既往有“胆石症”病史 10 年，无高血压、糖尿病病史。查体：体温 37．3℃， 脉搏 80 次／分，呼吸 20 次／分，血压 120／80 mmHg，巩膜无黄染，心肺未见异常，腹平软，上腹部 轻压痛，肝脾肋下未触及。【score:6 分】 (1).对该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性胃肠炎 【B】急性胆囊炎 【C】十二指肠球后溃疡 【D】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【E】急性胆囊穿孔 本题思路：该中年男性患者酒后急性上腹痛，进行性 加重，向腰背部放散，呕吐后腹痛未减轻，既往有 “胆石症”病史，上腹有压痛等，为典型的急性胰腺 炎的临床表现。 (2).为明确诊断，应首先进行的检查是【score:2 分】 【A】血、尿淀粉酶 【此项为本题正确答案】 【B】便常规和隐血 【C】腹部 CT 【D】胃镜 【E】腹部 B 超 本题思路：发病 2 天的急性胰腺炎，为明确诊断，应 首先进行的检查是血、尿淀粉酶测定，因为血清淀粉 酶在起病 6～12 小时开始升高，48 小时开始下降， 持续 3～5 天，尿淀粉酶在起病 12～14 小时开始升 高，持续 l～2 周。 (3).对该患者最基本的治疗是【score:2 分】 【A】解痉止痛 【B】禁食补液 【此项为本题正确答案】 【C】抑制胃酸 【D】静脉注射抗生素 【E】手术治疗 本题思路：急性胰腺炎最基本的治疗是禁食补液，以 减少胰腺的分泌，该患者最可能是急性水肿型胰腺 炎，禁食补液更是最基本的治疗。 二、 A1 型题(总题数：10，score:20 分) 1.慢性浅表性胃炎的临床表现哪项是错误的 【score:2 分】 【A】可以引起恶性贫血 【此项为本题正确答 案】 【B】有时症状酷似消化性溃疡 【C】消化性溃疡的发生率增高 【D】胃酸偏低 【E】反酸、嗳气常见 本题思路：慢性浅表性胃炎不引起恶性贫血，其余几 项均是其特点。 2.我国胃癌高发区的幽门螺杆菌率是 【score:2 分】 【A】50％ 【B】60％ 【此项为本题正确答案】 【C】70％ 【D】80％ 【E】90％ 本题思路：我国胃癌高发区的幽门螺杆菌率是 60％。 3.肝病患者下列哪项对诊断肝硬化最具确诊价值 【score:2 分】 【A】汇管区炎症，淋巴细胞和浆细胞浸润 【B】肝细胞广泛变性坏死 【C】肝界板破坏，出现桥接坏死 【D】大量纤维结缔组织增生，假小叶形成 【此 项为本题正确答案】 【E】干细胞坏死，伴中性粒细胞浸润 本题思路：假小叶的形成是肝硬化的典型病理改变。 4.门静脉高压症的治疗错误的是 【score:2 分】 【A】下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病 【B】食管胃底静脉曲张非手术治疗首选三腔管止 血 【C】内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手 术 【此项为本题正确答案】 【D】食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜硬化剂 注射治疗 【E】静脉点滴垂体后叶素治疗 本题思路：食管胃底曲张静脉破裂出血是手术治疗指 征，单纯内镜下食管静脉呈蓝色曲张不需紧急手术。 5.在绝大多数人中 【score:2 分】 【A】胆囊管汇合于右肝管 【B】胆囊管汇合于肝总管 【此项为本题正确答 案】 【C】胆囊管汇合于左肝管 【D】胆囊管汇合于乏特氏壶腹部 【E】胆囊管汇合于十二指肠球后部胆总管 本题思路：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。 6.急性出血坏死型胰腺炎的局部并发症 【score:2 分】 【A】上消化道大出血 【B】急性肾衰竭 【C】胰腺假性囊肿 【此项为本题正确答案】 【D】胰性脑病 【E】多脏器功能衰竭 本题思路：重症胰腺炎可有胰腺脓肿和假性囊肿等局 部并发症，其余选项均为胰腺炎的全身并发症。 7.溃疡性结肠炎最严重的并发症是 【score:2 分】 【A】结肠假息肉 【B】结肠狭窄 【C】低蛋白血症 【D】中毒性巨结肠 【此项为本题正确答案】 【E】消化道出血 本题思路：溃疡性结肠炎最严重的并发症是中毒性巨 结肠，重症患者中约有 5％。 8.有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是 【score:2 分】 【A】齿状线以上是黏膜，以下是皮肤 【B】齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外 痔 【C】齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由 肛管动脉供应 【D】齿状线以上淋巴引流人髂外淋巴结，以下入 腹股沟淋巴结 【此项为本题正确答案】 【E】齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内 神经支配 本题思路：齿状线是直肠与肛管的交界线。其重要性 有如下几个方面：①齿状线以上是黏膜，受自主神经 支配，无疼痛感齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支 配，痛感敏锐。②齿状线以上由直肠上、下动脉供 应，齿状线以下属肛管动脉供应。③齿状线以上是直 肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉；齿状线以 下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。④齿 状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴 结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂 外淋巴结。 9.成人每日消化道出血多少毫升出现黑粪 【score:2 分】 【A】5 ml 【B】20 ml 【C】30 ml 【D】40 ml 【E】50 ml 【此项为本题正确答案】 本题思路：成人每日消化道出血量超过 50 ml 时可出 现黑粪。 10.急性化脓性腹膜炎的常见原因应除外 【score:2 分】 【A】腹腔内脏器穿孔 【B】损伤引起的腹壁或内脏破裂 【C】血源性感染 【此项为本题正确答案】 【D】手术污染 【E】吻合口瘘 本题思路：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或 内脏破裂，手术污染、吻合口瘘是引起急性化脓性腹 膜炎的常见病因，血源性感染引起者少见。 三、 B1 型题(总题数：2，score:10 分) A．胆石继发胆管炎 B．急性胆囊炎 C．急性胰腺炎 D．急性梗阻性化脓性胆管炎 E．急性肠梗阻 【score:6 分】 (1).最可能出现雷诺五联征的疾病是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：Charcot 三联征为右上腹痛、黄疸加高热 寒战，常见于急性腮管炎。而 Mushy 征为右上腹胆囊 点压痛，出现于急性胆囊炎。雷诺五联征为 Charcot 三联征伴休克及神经系统症状，出现于急性梗阻性化 脓性胆管炎。 (2).最可能出现夏科(charcot)三联征的征病是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).最可能出现 Murphy 征的疾病是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： A．腹水细胞总数是 200×10 6 ／L，分类以单核为主 B．腹水比重＜1．01 6，蛋白＜20 g／L C．腹水比 重＞1．018，李凡他试验阳性 D．乳糜样腹水 E．血 性腹水【score:4 分】 (1).肝硬化腹水性质常为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：结核性腹膜炎腹水为渗出液，比重一般超 过 1．016，蛋白质含量 30 g／L 以上，李凡他试验 阳性，白细胞计数＞0．5×10 9 ／L，以淋巴细胞为 主。肝硬化腹水性质常为漏出液。 (2).结核性腹膜炎腹水性质常为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 四、 A2 型题(总题数：6，score:12 分) 11.女，38 岁，肝硬化腹水患者。1 周来畏寒发热， 体温在 38℃左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量 500ml／日。下列体征应特别注意 【score:2 分】 【A】血压升高 【B】腹壁静脉曲张 【C】脾肿大 【D】腹部移动性浊音 【E】全腹压痛及反跳痛 【此项为本题正确答 案】 本题思路：肝硬化腹水患者出现发热、腹痛、腹水量 在短期内增加，应高度怀疑并发自发性腹膜炎，此时 应注意有无腹膜刺激征的出现，可腹穿抽取腹水送检 以明确诊断。 12.女，54 岁，有胆囊结石病史 8 年。上腹剧痛 2 天，向腰部放射，伴恶心、呕吐，血淀粉酶升高 2 倍，以下最有价值的检查是 【score:2 分】 【A】腹部平片 【B】上消化道钡餐 【C】心电图 【D】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 【E】胃镜 本题思路：腹部 CT 具有成像无重叠、对比分辨率特 点，且能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、 结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病 变等。为本题首选。 13.女性，35 岁。便血并排不尽感半个月就诊，既往 有内痔病史，首选的检查方法是 【score:2 分】 【A】粪便潜血实验 【B】直肠指检 【此项为本题正确答案】 【C】直肠镜检 【D】结肠镜检 【E】钡剂灌肠检查 本题思路：内痔首选肛门直肠检查。 14.男，64 岁，散步时突然自觉腹部不适、恶心、头 晕、出虚汗、心慌，急就诊，查体：P 118 次／分； BP 100／60 mmHg；心律整，面色苍白，腹部广泛压 痛，尤以右侧腹明显，轻度肌紧张，既往有肝炎后肝 硬化史，但无出血史，亦未做进一步检查。最可能的 诊断是 【score:2 分】 【A】脾破裂 【B】肝癌破裂 【此项为本题正确答案】 【C】溃疡病穿孔 【D】急性坏死性胰腺炎 【E】急性化脓性胆囊炎 本题思路：既往有肝炎后肝硬化史，但无出血史，本 题散步时突发急性血压下降、面色苍白、腹部广泛压 痛，提示急性腹腔出血，首先考虑肝癌破裂出血。 15.男性，59 岁，因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中 发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，此时的诊断为 【score:2 分】 【A】Richter 疝 【B】Littre 疝 【C】滑动疝 【此项为本题正确答案】 【D】难复性疝 【E】易复性疝 本题思路：若盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之 下移而成为疝囊壁的一部分。这种疝称为滑动疝，也 属难复性疝。 16.男性，25 岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤 3 小时。检查：神志清，体温 37℃，血压 80／ 60mmHg，脉率 120 次／分，左侧腹压痛，有轻度反跳 痛及肌紧张，血白细胞 20×10 9 ／L，尿镜检红细胞 20／HP，正确的急救处理是 【score:2 分】 【A】大剂量抗菌药物治疗 【B】输血、输液 【C】密切观察 【D】纠正休克的同时，考虑立即剖腹探查 【此 项为本题正确答案】 【E】应用 25％甘露醇静脉注射，密切观察尿液的 改变 本题思路：急救处理中要注意纠正休克同时考虑立即 剖腹探查。