儿科主治医师-47

儿科主治医师-47

儿科主治医师-47 (总分：99.98，做题时间：90 分钟) 一、 (总题数：5，score:50 分) 3 岁女孩，主因眼睑及面部水肿两周就诊。查体：血 压 90/68mmHg，全身高度水肿呈凹陷性。实验室检查 尿蛋白++++，尿红细胞 1～2/HP。【score:14.98】 (1).确诊最有价值的辅助检查是【score:2.14】 【A】24 小时尿蛋白定量 【此项为本题正确答 案】 【B】尿红细胞形态检查 【C】ASO 【D】红细胞沉降率 【E】尿培养 本题思路： (2).支持肾炎性肾病的化验指标是【score:2.14】 【A】大量蛋白尿 【B】低白蛋白血尿 【C】高胆固醇血症 【D】α2 球蛋白升高 【E】血清补体 C3 下降 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).对肾病综合征治疗错误的是【score:2.14】 【A】注意皮肤护理，防止感染 【B】不预防性用抗生素 【C】口服泼尼松 【D】积极进行预防接种 【此项为本题正确答 案】 【E】对接触水痘者注射丙种球蛋白 本题思路： (4).肾病综合征，首选应用的细胞毒药物是 【score:2.14】 【A】环磷酰胺 【此项为本题正确答案】 【B】雷公藤多甙 【C】氮芥 【D】环孢素 【E】霉酚酸酯 本题思路： (5).如果此患儿以泼尼松每日 2mg/kg 治疗 8 周，尿 蛋白减少至(+)，则治疗效应为【score:2.14】 【A】激素敏感型 【B】激素部分敏感型 【此项为本题正确答案】 【C】激素耐药型 【D】激素依赖型 【E】频复发 本题思路： (6).如果此患儿以泼尼松每日 2mg/kg 治疗 8 周，尿 蛋白仍+++，激素治疗无效，最不可能的原因是 【score:2.14】 【A】激素剂量不足 【此项为本题正确答案】 【B】合并感染 【C】高凝状态 【D】系非微小病变 【E】未联合应用细胞毒药物 本题思路： (7).如果此患儿在病程中出现突发性腰痛，非肾性血 尿，少尿，临床诊断肾静脉血栓，则首选的治疗是 【score:2.14】 【A】甲泼尼龙冲击 【B】环磷酰胺冲击 【C】口服双嘧达莫 【D】口服阿司匹林 【E】静脉点滴肝素 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患儿，女，9 岁，因上感后出现水肿，初为颜面，渐 及全身，经泼尼松足量并间断应用呋塞米治疗，病情 一度好转，2 周前出现腰痛伴血尿，水肿加重，并出 现腹水，近 4 天不能下地活动。血压 120/80mmHg， 尿蛋白(+++)，潜血(+++)，尿素氮 10.8mmol/L，血 胆固醇 11.5mmol/L，血浆白蛋白 20g/L。 【score:12.50】 (1).原发病诊断最可能是【score:2.50】 【A】尿路感染 【B】肾炎性肾病 【此项为本题正确答案】 【C】肾病合并有肾结石 【D】急进性肾炎 【E】溶血尿毒综合征 本题思路： (2).目前病情加重，最可能的并发症是 【score:2.50】 【A】肾结石 【B】低钠血症 【C】肾静脉血栓形成 【此项为本题正确答案】 【D】低血容量 【E】尿路感染 本题思路：[解析] 肾病是高凝状态易导致各种动、 静脉血栓，如果患儿出现突发腰痛、血尿、少尿，应 高度怀疑。 (3).为进一步确诊的首要检查是【score:2.50】 【A】IVP 【B】血浆纤维蛋白原 【C】肾血管造影 【此项为本题正确答案】 【D】24 小时尿蛋白定量 【E】肾功能 本题思路： (4).为指导治疗，哪一项检查最重要【score:2.50】 【A】24 小时尿蛋白定量 【B】肾功能 【C】双肾 B 超 【D】血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间 【此项为 本题正确答案】 【E】血常规 本题思路： (5).根据目前病情，首选的治疗是【score:2.50】 【A】甲基强的松龙冲击 【B】大剂量呋塞米 【C】人血白蛋白 【D】抗生素 【E】抗凝疗法 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患儿，男，6 岁，近 1 年来右腰部间断胀痛，无血 尿、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难。查体：右上腹 略饱满，右肾区可触及一软性包块，并随呼吸上下活 动。【score:7.50】 (1).该患儿最可能是【score:2.50】 【A】肾母细胞瘤 【B】肾癌 【C】肾盂输尿管连接部狭窄 【此项为本题正确 答案】 【D】后尿道瓣膜 【E】脊膜膨出所致的神经源性膀胱 本题思路： (2).首先应行下列哪项检查【score:2.50】 【A】CT 【此项为本题正确答案】 【B】B 超 【C】肾图 【D】MRI 【E】肾动态扫描 本题思路： (3).行静脉肾盂造影，显示右肾不显影。进一步处理 中下列哪项是错误的【score:2.50】 【A】逆行造影 【B】磁共振成像检查 【C】肾血管造影 【此项为本题正确答案】 【D】CT 检查了解梗阻的部位 【E】肾穿刺造瘘术并数天后行经肾瘘管肾盂造影 本题思路： 患儿，男，12 岁，1 个月前无明显诱因出现全程血 尿，尿色呈茶水样，但尿色不均匀，有时有小黑血 块，病初曾有尿频、尿急症状。尿蛋白(+)，RBC 0～ 5/HP，WBC 2～8/HP，近 1 周眼睑水肿。查体：血压 120/80mmHg，双眼睑轻度水肿，双肾区无叩痛。 【score:7.50】 (1).肾 B 超检查发现膀胱中有异常回声影，首先选择 哪一项检查确诊【score:2.50】 【A】静脉肾盂造影 【此项为本题正确答案】 【B】肾血管造影 【C】排泄性膀胱尿道造影 【D】逆行造影 【E】腹部平片 本题思路： (2).经造影检查证实膀胱外形不规则，其内有一线团 样物，进一步检查应首选【score:2.50】 【A】手术探查 【B】静脉肾盂造影(IVP) 【C】膀胱镜检查 【D】逆行造影(注气作为对照) 【此项为本题正 确答案】 【E】VCUG 本题思路： (3).如经上述检查证实膀胱内确有异物时，最佳治疗 是【score:2.50】 【A】膀胱镜检查取异物 【B】抗生素治疗 【C】保守治疗观察 【D】手术探查取异物 【此项为本题正确答案】 【E】追问病史证实诊断，同时服中药配合治疗 本题思路： 男孩，5 岁，洗澡时发现右腹部包块 1 个月。查体： 右上腹包块，肋缘下 3cm 可及，质软。超声显示右肾 严重积水，肾皮质厚度 0.5cm。患儿不能配合静脉肾 盂造影检查。【score:7.50】 (1).为了解肾盂、输尿管梗阻的部位和程度。进一步 检查应选择【score:2.50】 【A】CT 平扫检查 【B】MRI 成像检查 【此项为本题正确答案】 【C】放射性核素肾图检查 【D】肾脏放射性核素的动态扫描 【E】经膀胱镜肾盂、输尿管逆行造影 本题思路： (2).在镇痛麻醉下经超声引导右肾盂穿刺造瘘及造影 显示肾盂输尿管连接部狭窄，造瘘管引流尿量每天约 400ml，引流尿的比重为 1.015。试问该病儿最合适 的处理为【score:2.50】 【A】右肾切除术 【此项为本题正确答案】 【B】永久性右肾盂造瘘术 【C】右肾及输尿管全切除术 【D】拔除肾造瘘管维持原状 【E】右肾盂、输尿管连接部成形术 本题思路： (3).为决定患肾是否应该切除，术前做下列哪一项检 查最有必要【score:2.50】 【A】CT 平扫检查 【B】MRI 成像检查 【C】放射性核素肾图检查 【D】肾脏放射性核素的动态扫描 【此项为本题 正确答案】 【E】IVP 检查 本题思路： 二、案例分析题 (总题数：4，score:50 分) 患儿，7 岁。5 天前开始发热，咳嗽，近 2 日尿少、 水肿。体检：体温 37.8℃，眼睑及下肢水肿，咽部 充血，血压 12/8kPa(90/60mmHg)，心、肺正常，尿 常规：蛋白(++)，红细胞 5～8 个/HP，各项血化验暂 未出结果。【score:15 分】 (1).入院后治疗【score:2.50】 【A】低盐高蛋白饮食 【B】给予利尿药物 【C】泼尼松 【D】给予青霉素治疗上呼吸道感染 【此项为本 题正确答案】 【E】给予白蛋白 本题思路： (2).该患儿可能的疾病为【score:2.50】 【A】急性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【B】泌尿道感染 【此项为本题正确答案】 【C】良性血尿 【D】肾炎型肾病 【此项为本题正确答案】 【E】慢性肾炎急性发作 【此项为本题正确答 案】 【F】病毒性肾炎 本题思路： (3).需要做的化验检查【score:2.50】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】尿常规 【此项为本题正确答案】 【C】红细胞沉降率 【此项为本题正确答案】 【D】抗 O 【此项为本题正确答案】 【E】Addis 计数 【此项为本题正确答案】 【F】补体 【此项为本题正确答案】 G.C 反应蛋白 【此项为本题正确答案】 H.肾功能 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).化验提示：抗“O”500U，CH 50 、C 3 减少，诊 断为急性肾炎，给予利尿、降压治疗同时给予青霉素 治疗。应用青霉素的疗程是【score:2.50】 【A】3～5 天 【B】5～7 天 【C】7～10 天 【D】10～14 天 【此项为本题正确答案】 【E】14～21 天 【F】21～30 天 本题思路： (5).入院第 3 天该病儿血压 19/13kPa(140/100mmHg)，水肿重，尿量明显减少， 呼吸困难不能平卧，心率：140 次/分，心音低钝， 肝肋下 2cm，X 线胸片：肺纹理增强，该患儿可能出 现【score:2.50】 【A】肺炎、心衰 【B】高血压脑病 【C】肾衰竭 【D】循环充血 【此项为本题正确答案】 【E】支气管炎 【F】高血压危象 本题思路： (6).该患儿出院、上学需要【score:2.50】 【A】水肿消失 【此项为本题正确答案】 【B】血尿消失 【此项为本题正确答案】 【C】红细胞沉降率正常 【此项为本题正确答 案】 【D】艾迪斯计数正常 【E】尿常规正常 【此项为本题正确答案】 【F】血常规正常 本题思路： 男孩，12 岁，肉眼血尿 6 个月，无水肿、尿少，尿 蛋白：微量，红细胞：满视野。肾脏 B 超：肾脏、膀 胱、输尿管无异常。【score:10 分】 (1).为明确诊断，应首先做什么检查以便确定诊断思 路【score:2.50】 【A】尿液相差显微镜检查 【此项为本题正确答 案】 【B】肾功能 【C】同位素肾图 【D】静脉肾盂造影(IVP) 【E】免疫球蛋白测定 【F】腹部平片 G.尿三杯实验 本题思路： (2).若血尿常在感冒后加重并出现肉眼血尿，查肾功 能正常，尿异形红细胞占 50%，其母有血尿病史，肾 功能正常，应考虑什么疾病【score:2.50】 【A】Alport 综合征 【B】薄基底膜病 【此项为本题正确答案】 【C】高钙尿症 【D】胡桃夹现象 【E】膜性肾病 【F】肾结石 本题思路： (3).进一步明确诊断应选择什么检查方法 【score:2.50】 【A】肾组织活检 【此项为本题正确答案】 【B】静脉肾盂造影 【C】肾脏 CT 扫描 【D】同位素肾图 【E】肾脏血管造影 【F】肾脏 MR 扫描 本题思路： (4).如家属要求治疗，医生的意见应是 【score:2.50】 【A】应用激素治疗 【B】应用雷公藤多苷 【C】低盐饮食 【D】低钙饮食 【E】尿蛋白阳性者，选用 ACEI 类药物 【此项为 本题正确答案】 【F】预防感染 【此项为本题正确答案】 G.解释并密切随访 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该病例单纯肉眼血尿，不伴其他 症状，故应做尿液相差显微镜检查以明确血尿的来 源，肾小球性或非肾小球性。当尿异形红细胞＞ 30%，应考虑为肾小球来源的血尿，该病例母有血尿 史，应考虑遗传性肾炎、Alport 综合征或薄基底膜 病，患儿已达青春期，肾功能正常，其母亦肾功能正 常，故应考虑薄基底膜病。Alport 综合征一般在青 春期已有肾功能不全。确诊需要肾组织活检。该病预 后良好，无特殊治疗方法，应注意随访，做好解释工 作。 患儿，3 岁。眼睑及双下肢明显水肿，少尿 1 周。体 检：精神状态尚好，眼睑水肿，双下肢呈凹陷性水 肿，血压 12/8kPa(90/60mmHg)，心肺正常，尿常 规：蛋白(+++)，红细胞 0～3 个/HP，血浆总蛋白 45g/L，蛋白 22g/L，抗“O”正常，C3 补体正常，胆 固醇 11.2mmol/L。【score:7.50】 (1).该患儿最可能的诊断为【score:2.50】 【A】急性肾炎 【B】单纯性肾病 【此项为本题正确答案】 【C】肾炎性肾病 【D】急进性肾炎 【E】病毒性肾炎 【F】乙型肝炎病毒相关性肾病 本题思路： (2).该患儿病理类型最可能为【score:2.50】 【A】微小病变型 【此项为本题正确答案】 【B】系膜增生性 【C】局灶性节段性肾小球硬化 【D】膜性肾病 【E】膜增生性肾炎 【F】新月体性肾炎 本题思路： (3).该患儿治疗宜选【score:2.50】 【A】泼尼松短程疗法 【B】泼尼松中程疗法 【此项为本题正确答案】 【C】泼尼松长程疗法 【D】甲基强的松龙冲击疗法 【E】泼尼松+环磷酰胺 【F】利尿剂 【此项为本题正确答案】 G.预防用抗生素 【此项为本题正确答案】 H.补充钙剂及维生素 D 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患儿女性，9 岁。因水肿、少尿并血尿收入院。起病 无诱因，不伴发热，患儿曾对症治疗，颜面及四肢水 肿消退，而腹胀日益加重，出现持续肉眼血尿和大量 蛋白尿。既往健康。家族无相似病人。体检：营养欠 佳，发育中等，精神差，颜面不肿，双下肢中度凹陷 性水肿。心肺无异常。腹部膨隆，移动性浊音阳性， 肝脾未触及，未及异常包块，余无特殊。 【score:17.50】 (1).为了作出初步诊断，应首先检查下列哪些项目 A．血小板计数、出血时间、凝血时间 B．胃肠道钡餐 C．凝血酶原时间 D．血浆白蛋白/球蛋白、血尿素氮、胆固醇、血清肌 酐 E．血浆纤维蛋白原 F．大便潜血 G．X 线胸、腹部平片 H．谷丙转氨酶、谷草转氨酶 I．心电图 J．血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力 【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 J. 本题思路：[解析] 本患儿的主要症状是水肿伴血 尿、蛋白尿，首先考虑的是肾源性水肿。但患儿水肿 对症处理后消退，腹水反而日益明显，还需考虑有无 肝源性、心源性水肿或是肾源性水肿合并的腹水。备 选答案第 D、H、I 项的目的是要确定水肿的原因是肾 性、肝性?还是心性或者数者均有，所以这几项答案 是正确的。 (2).检查结果显示：谷丙转氨酶 35U/L，谷草转氨酶 53U/L，HBsAg 阳性，血浆白蛋白 8.0g/L，球蛋白 32g/L。血 BUN 14.5mmol/L,Cr 256mmol/L， Ch11.2mmol/L，尿量 350ml/d。尿常规：蛋白 (+++)，红细胞(+++)。心电图示窦性心律，大致正 常。根据以上病史及检查结果，有可能的诊断是 A．急性肾小球肾炎 B．溶血尿毒综合征 C．单纯性肾病 D．肾炎性肾病 E．系统性 F．乙型肝炎相关肾炎 G．肾衰竭 H．尿路感染 I．肝硬化并门静脉高压 J．下腔静脉阻塞综合征【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. J. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据以上病情特点及检查结果， 该患儿主要症状是水肿、蛋白尿及血尿。主要的阳性 检查结果是大量蛋白尿、严重的低白蛋白血症、血尿 及肾功能损害，符合肾病综合征。关于肾病综合征的 诊断，一要进行临床分型，二要考虑原发还是继发的 问题。根据全国儿童肾脏病的诊断标准，如有下列条 件之一者可诊断为肾炎型肾病综合征，反之为单纯型 肾病综合征。①血尿：2 周内分别查三次尿沉渣检 查，红细胞＞10 个/高倍视野；②氮质血症：BUN＞ 10.71mmol/L 并排除由于循环不足所致；③高血压： 学龄期儿童＞17.3/12kPa(130/90mmHg)，学龄前儿童 ＞16/10.7kPa(120/80mmHg)。对照上述标准，该患儿 诊断完全符合小儿肾病综合征肾炎型标准。因此，答 案 D 是正确的。如上述，对小儿肾病综合征的诊断还 应考虑原发与继发的问题。全部答案中第 E、F 项属 于有可能引起肾病综合征表现的疾病。系统性红斑狼 疮(SLE)是一种有遗传倾向的自身免疫性疾病，病变 可及皮肤、肌肉关节、内脏器官和神经系统，肾脏是 常被累及的器官，有时 SLE 可首先表现出肾小球肾炎 的症状，而其他症状暂时不明显，这就是所谓的“冰 山理论”。所以 E 项备选答案是正确的。关于乙型肝 炎相关性肾炎有很多的争论，一般认为它是由乙型肝 炎抗原所形成的免疫复合物在肾脏沉积而导致的肾小 球肾炎。临床表现可以是多样性的且不典型，可以表 现为肾炎综合征，也可以表现为肾病综合征。本例患 儿检查结果提示血 HBsAg 阳性，加上提问是“有可能 的诊断”，因此 F 项是正确的。本例患儿的水肿经对 症处理后有消退，腹水反而日益明显，须考虑在肾病 综合征的基础上有无合并症的问题。在突然出现难以 解释的高血压、大量蛋白尿、持续血尿及水肿加重且 局限于某一部位时，应该考虑肾病综合征合并静脉血 栓形成。因此 J 项答案也是应考虑的。至于患儿病史 中有少尿的经过，检查血 BUN 和 Cr 升高，提示有肾 功能损害的表现。因此，选择答案 G 项也是正确的。 (3).为了证实诊断，必须做下列哪些检查 A．抗链球菌溶血素“O”(ASO) B．循环免疫复合物(CIC) C．血清补体 C3 D．C 反应蛋白(CRP) E．抗核抗体(ANA) F．血小板及凝血酶原时间 G．下腔静脉造影 H．血浆纤维蛋白原定量 I．肾活检 J．尿β 2 -微球蛋白(尿β 2 -MG)【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. J. 本题思路：[解析] 根据以上的诊断及鉴别诊断，我 们要证实该患儿是否有在肾病综合征的基础上合并下 腔静脉血栓形成，继而引起大量蛋白尿及持续肉眼血 尿。因此，选择下腔静脉造影检查是否存在高凝状态 是必需的。为了排除 SLE，检查血清补体 C3 也是必 需的。至于 CIC 的检查对诊断和鉴别诊断的意义并不 十分重要，属可选可不选。在不明原因的肾衰竭时， 肾活检是必要的，但本例患儿肾功能损害属轻度，且 血尿明显，再加上肾活检要求的条件比较高，不是每 个医院都能开展的，因此，I 项可选可不选。尿β 2 -微球蛋白是有关肾小管功能方面的检查，对评估病 情的严重程度有一定的帮助，但对于诊断及鉴别诊断 意义不大。也属可选可不选。 (4).以下哪些检查结果对鉴别急性肾性和肾前性肾衰 竭有帮助 A．血气分析显示为代谢性酸中毒 B．尿量明显减少 C．尿钠 45mmol/L D．尿β 2 -MG 2100 ng/L E．ASO＞500U F．谷丙转氨酶明显增高 G．心电图显示高血钾表现 H．滤过钠排泄分数=4 I．尿 Cr/血 Cr=7:1 J．ESR 80mm/h【score:2.50】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 J. 本题思路：[解析] 按病因可将急性肾衰竭分为肾前 性肾衰竭、肾性肾衰竭及肾后性肾衰竭。肾前性肾衰 竭系指由于各种原因造成血容量急剧减少，致使肾灌 注不足。常见的原因有：①持续低血压；②低血容量 的小婴儿双侧肾静脉栓塞。肾性肾衰竭系指肾实质损 伤和肾血管病变等肾内因素所致肾衰。常见原因有： ①溶血尿毒综合征；②急进性肾炎及其他各种肾小球 肾炎，如链球菌感染后肾小球肾炎、紫癜肾炎、狼疮 肾炎、膜增殖性肾小球肾炎等；③肾毒物质：有内源 性物质，如高尿酸肾病、肌红蛋白尿等。外源性物 质，如抗生素、造影剂及利尿剂等急性肾乳头坏死； ④先天性肾畸形：如先天性肾发育不良、双侧肾盂积 水、多囊肾等。肾后性肾衰竭系指任何原因造成不同 部位的尿路梗阻引起的继发性急性肾衰竭。如肿瘤、 感染、结石、憩室等造成膀胱、输尿管及尿道堵塞。 本例患儿已明确诊断为肾病综合征肾炎型，肾病综合 征由于严重的低蛋白血症可造成低血容量的病理生理 基础。目前患儿的肾功能损害究竟是由于血容量不 足、肾循环障碍造成的肾前性肾衰竭，还是由于肾病 综合征本身的肾脏病变并发肾小管坏死引起的肾衰 竭，必须予以鉴别。肾前性肾衰主要的病理生理基础 是低血容量、肾灌注不足，以致肾小球滤过率下降。 在肾灌注不足的初期由于 R—A—A 系统亢进，虽然肾 小球滤过率已下降，但小管功能尚好，肾小管重吸收 增强，尿钠明显减少。此时，血 Cr 尚未明显增高， 而尿 Cr 的排泄也无明显障碍。因此，尿 Cr/血 Cr＞ 10，滤过钠排泄分数＜1。在急性肾衰竭的病因诊断 上有一定的意义，目前公认此方法最为准确。其值大 于 1 者为急性肾小管球坏死。当肾小管坏死时的急性 肾性肾衰竭时情况正好相反。所以第 C、H、I 项是正 确的。答案第 A、G 项是肾衰竭的表现，对鉴别肾前 性与肾性肾衰竭意义并不大。 (5).检查结果显示：凝血酶原时间，正常对照 17 秒，病人 12 秒。纤维蛋白原定量 4g/L。抗核抗体： 阴性。静脉肾盂造影示肾影稍大，泌尿系未见阳性结 石及钙化影。下腔静脉造影(从右股静脉送入 F4 造影 管)显示下腔静脉狭窄，狭窄部位相当于右房入口处 以下长约 3.5cm。根据以上检查结果，主要治疗措施 是什么【score:2.50】 【A】低分子右旋糖酐 【B】输注肝素 【此项为本题正确答案】 【C】大剂量维生素 C 【D】口服潘生丁(双嘧达莫) 【此项为本题正确 答案】 【E】活血化瘀中药 【此项为本题正确答案】 【F】静脉滴注 654-2 G.静脉滴注蝮蛇抗栓酶 【此项为本题正确答案】 H.抗生素 本题思路：[解析] 根据凝血酶原时间缩短、纤维蛋 白原定量增高这一提示，该患儿目前处于高凝状态。 下腔静脉造影显示下腔静脉狭窄，狭窄部位相当于右 房入口处以下长约 3.5cm。说明该患儿有下腔静脉的 血栓形成。鉴于患儿的高凝状态，其主要的治疗原则 是在治疗原发病的基础上加抗凝治疗。可用于抗凝治 疗的药物很多。本答案中第 B、D、E、G 项均是可选 择的药物，所以是正确的。显然，大量维生素 C 及扩 张血管剂 654-2 对本病血栓形成的治疗无帮助，所以 是错误的。至于低分子右旋糖酐，虽然对改善微循环 有一定的作用，但本例患儿已经产生了下腔静脉这样 的大血管血栓，使用低分子右旋糖酐已难以改变，故 第一项属无效答案。感染是造成血栓形成的原因之 一，但本例并没有提示该患儿目前有感染的情况，因 此，第 H 项属可选可不选。 (6).下腔静脉造影术后 7 天开始，患儿右下肢(造影 穿刺侧)增粗。右足背动脉搏动亦有所减弱，局部皮 肤温度无变化，局部无波动感。与此同时，腹水增 多，腹胀加剧，入院第 36 天(造影术后 20 天)行腹腔 穿刺，腹水外观清亮，镜检未见细胞，蛋白定量为 1.0g/L，培养阴性。上述体征提示该病人可能出现了 哪些病情变化 A．右下肢蜂窝组织炎 B．右侧股静脉栓形成 C．局部血肿 D．足背动脉病变 E．髂外静脉栓形成 F．心力衰竭引起的下肢水肿 G．新血栓形成 H．凝血机制障碍 I．原发性腹膜炎【score:2.50】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. 本题思路：[解析] 本问提示有两个方面：一是右下 肢肿胀；二是腹水加重。此时，患儿是下腔静脉造影 后 7 天出现右下肢(造影穿刺侧)增粗，局部皮温无变 化。同时，腹水增多，腹水性质外观清亮，未见细 胞，蛋白定量＜3g/dl，细菌培养阴性。根据这些特 点，首先考虑下肢肿胀的问题。下肢肿胀是水肿还是 血肿?如果是血肿，根据提示，局部无波动感，另外 单纯右下肢血肿不能解释腹水的问题。因此，我们可 以排除 C 项。关于右下肢局部水肿，是由于炎症引起 的毛细血管通透性增加所致的炎性肿胀?还是由于静 脉、淋巴回流受阻加上患儿的严重低蛋白血症引起的 水肿?提示中描述患儿右下肢局部皮肤温度无变化， 不符合炎性肿胀。因为炎性肿胀有“红、肿、痛、 热”表现。因此，也可以排除右下肢蜂窝组织炎。如 上述所分析的，患儿右下肢局部肿胀很可能是由于静 脉回流受阻加上严重低蛋白血症引起的。患儿原有下 腔静脉上段血栓形成，在引起血栓形成的病理生理基 础仍然存在的情况下，加上 7 天前局部静脉穿刺造成 血管损伤，可以在局部诱发新的血栓形成。就其部位 而言，我们必须看到该患儿除右下肢肿胀外，还有腹 水的增加。血栓形成的部位有可能在右侧股静脉、右 骼外静脉、下腔静脉，一处或多处并存，所以 B、 E、G 项均为正确答案。至于心力衰竭引起的下肢水 肿。应该是双下肢水肿后伴有肝脏肿大。如果是全心 衰或左心衰可有呼吸困难、肺部湿啰音等表现。提示 中并没有以上症状描述。因此，第 F 项答案是错的， 根据提示，患儿腹腔穿刺腹水检查的结果是，腹水清 亮、无细胞成分、蛋白含量不高、培养阴性。这些不 符合原发性腹膜炎引起的腹水表现。 (7).给予病人综合抗凝治疗，包括输注腹蛇抗栓酶、 尿激酶、肝素。口服潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通 络中药等，1 周后患儿腹水渐减，临床症状随之好 转。但经过泼尼松 45mg/d，分次服用，共 8 周的治 疗，复查尿常规：尿蛋白仍(+++)，红细胞阴性。您 认为患儿尿蛋白仍(+++)的原因是【score:2.50】 【A】凝血机制障碍 【B】下腔静脉上段栓塞仍无好转 【C】抗凝治疗无效 【D】强的松的用量与疗程不当 【E】合并感染 【此项为本题正确答案】 【F】未加 CTX 等细胞毒药物 G.该患儿的肾小球病理类型对激素不敏感 【此项 为本题正确答案】 H.蛋白质摄入未加以控制 本题思路：[解析] 小儿肾病综合征在激素诱导阶段 如病情得不到缓解，应考虑以下几方面问题：①合并 感染。感染可轻可重，细菌性或病毒性。感染可使肾 病综合征患儿对激素的敏感性降低，也可使肾病患儿 病情出现复发或反复。②激素用量和疗程。大部分患 儿经泼尼松 1.5～2mg/(kg·d)，8 周的诱导治疗能达 到完全缓解(蛋白尿持续阴性，血生化恢复正常)。如 果是激素的用量与疗程不足而致的疗效欠佳则另当别 论。③肾小球病理改变的特点。对泼尼松是否敏感与 肾小球病理变化有密切关系。该患儿每天服泼尼松 45mg 并持续 8 周，其强的松的用量与疗程是正规 的，不存在强的松的用量与疗程不当的问题。因此 D 项是错误的。由于患儿经综合抗凝治疗后，腹水已逐 渐减少，说明抗凝治疗有效，也不存在抗凝治疗无效 的问题，因此 C 项也是错误的。如上所言，抗凝治疗 后腹水渐消，说明下腔静脉上段栓塞的程度已有所减 轻，因此 B 项也是错的。正如开头所说的，小儿肾病 综合征在激素诱导阶段如病情达不到缓解，应考虑合 并有感染、激素用量和疗程以及肾小球病理改变这些 原因。如前述，该患儿不存在激素用量与疗程不当的 问题，E、G 项是必须选择的。至于第 A、F、H 项， 虽然凝血机制障碍未加用细胞毒药物及高蛋白饮食均 可致使小儿肾病综合征不能在短期内缓解，但本问的 提示中并无涉及上述问题。因此，这些答案属可选可 不选。