骨科主治医师-6-2

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骨科主治医师-6-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：25，score:100 分) 1.桡骨头半脱位时如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(通常桡骨头半脱位手法复位方法简单， 效果满意。医师一手拇指置于桡骨头部位加压，另一 手按照牵拉、旋后、屈肘顺序即可达到复位的目的 (下图)。复位成功后，拇指处即可感到弹响，疼痛消 失，患儿停止哭闹，肘关节旋转、屈伸活动正常，并 可上举上肢、持物。复位后，悬吊上肢 3～5 日，可 减少患肢活动，防止造成习惯性脱位。 [*] 桡骨头半脱位复位法 A．拇指直接按在桡骨头处；B．将前臂做牵拉、旋 后、屈肘或快速旋前、旋后 ) 本题思路： 2.什么是肘管综合征?其病因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘管综合征即肘部尺神经卡压综合征， 又称为迟发性尺神经炎。 肘管综合征的病因有尺神 经反复脱位、肘关节骨折、肘外翻、尺侧腕屈肌两头 之间的腱膜压迫、肱骨滑车上肘肌压迫等。) 本题思路： 3.肘管综合征的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘管综合征病人可表现为尺侧一个半手 指感觉异常，骨间肌、小指展肌肌力减弱，小鱼际萎 缩，前臂上部尺侧肌肉萎缩，环小指指深屈肌肌力减 弱等。肘下 3cm 尺神经 Tine 征阳性。肌电图检查有 利于明确诊断，有时要考虑同时合并颈椎病。) 本题思路： 4.肘管综合征的手术方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘管综合征一旦确诊，应及早手术。手 术方法包括尺神经松解皮下前移术和尺神经松懈深部 前移术。 (1)尺神经松解皮下前移术适应证：①术前 尺神经有反复半脱位、脱位者；或肱骨滑车上肘后肌 切除后，尺神经有脱位、半脱位者。②骨关节有明显 改变者。③腱鞘囊肿或肿物切除后，肘管底部不平整 者。④病程长，但尺神经外观正常或原因不明者。 (2)尺神经松解深部前移术适应证：①实施尺神经松 解皮下前移术失败者。②骨关节改变明显，尤其是肘 内前方有增生、畸形者。) 本题思路： 5.肘关节结核的诊断要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)全身症状：乏力、盗汗、低热、食欲 减退、消瘦。 (2)局部症状：肘部肿胀、疼痛、肘关 节活动受限或强迫体位。 (3)辅助检查：结核菌素试 验阳性、红细胞沉降率增快、胸部 X 线平片可能发现 肺结核。) 本题思路： 6.如何治疗肘关节结核? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(由于肘关节位置表浅，容易显露，在抗 结核药物的配合下，手术治疗可取得较好的效果，多 数病人都可保留接近正常的关节功能。 (1)全身治 疗：①注意休息，加强营养，合并感染时可给予抗生 素治疗；②抗结核治疗，目前以异烟肼、利福平和乙 胺丁醇为第一线药物。异烟肼成人剂量为 300mg，一 次顿服；利福平成人剂量为 450mg，一次顿服；乙胺 丁醇成人剂量为 750mg，一次顿服。 (2)局部治疗： 肘关节制动或牵引；关节腔注射抗结核药物。 (3)手 术治疗：①切开排脓，对合并感染的寒性脓肿，若病 人体温高、中毒症状明显而有不能耐受病灶清除时， 可行切开排脓；②对于单纯滑膜结核经药物治疗效果 不佳者，可行滑膜切除。对于明显死骨或病变有侵入 关节趋势的单纯骨结核或早期全关节结核都应及时行 病灶清除。成年病人若病变广泛、非手术治疗失败， 应行肘关节切除术。对于某些必须参加重体力劳动的 成年病人，为恢复肘关节的稳定性和力量，肘关节病 灶清除和关节融合是比较理想的手术。对结核病已痊 愈、肘关节强直并在 90°～100°功能位置者，一般 不需再行手术。但具有下列条件的，可考虑行肘关节 成形术：青壮年病人肘关节强直不在功能位置要求活 动关节、术后能坚持锻炼、肱二头肌和肱三头肌的肌 力较好、局部皮肤条件具备者。) 本题思路： 7.应用抗结核药物有哪些注意事项? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)要早期、联合、适量、规律、全程应 用抗结核药物。 (2)大多抗结核药物对肝有损害，治 疗过程中要定期检查肝功能，若有损害要及时调整药 物。 (3)治疗过程中要定期复查红细胞沉降率。) 本题思路： 8.何谓肱骨远端骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨远端骨折是指肱骨髁上远部位的骨 折。肱骨远端骨折包括肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨 折。) 本题思路： 9.肱骨远端骨折如何分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨远端骨折的分型应用最为普遍的分 类方法为 OTA/AO 分类系统。在这一分类系统中，A 型为关节外骨折，B 型为关节内部分骨折，C 型为关 节内完全骨折并伴有干骺端分离。这三种类型可进一 步分为三个亚型，分别以 1、2、3 表示骨折粉碎的程 度，并可根据骨折的具体位置再做进一步细分(下 图)。 [*] 肱骨远端 OTA/AO 分类 A．关节外骨折；B．关节内部分骨折；C．关节内完 全骨折 ) 本题思路： 10.肱骨远端骨折的临床表现是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨远端骨折的临床表现为肘关节肿 胀、活动受限，并可能出现畸形；上肢有可能出现短 缩；血管神经损伤时，可出现神经损伤及缺血表现。 肱骨远端骨折病人的临床评估应包括同侧肩、腕关节 的详细查体，开放伤口皮肤的检查，以及具体的神经 血管检查。在进行临床评估之后，应进行肱骨远端正 侧位 X 线平片检查。对于关节内粉碎性骨折，CT 三 维重建有助于骨折的分型和术前计划的制订。) 本题思路： 11.肱骨远端骨折应如何处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)非手术保守治疗：只适用于完全无移 位骨折、不能耐受麻醉以及进展性老年痴呆病人。 (2)手术治疗： 1)骨折复位固定：具体手术入路包括 肱三头肌两侧入路(Alonso-Llames 入路)、肱三头肌 翻转入路(Bryan-Morrey 入路)、肱三头肌翻转-肘肌 瓣入路(TRAP 入路)、肱三头肌劈开入路及尺骨鹰嘴 截骨入路。对于肱骨远端骨折的最佳入路选择，目前 尚有争议。 无论何种手术方式，手术操作中均应游 离、移动及保护尺神经，并于肘关节近侧、内侧肌间 隔找到尺神经，对其进行牵开保护。自从 20 世纪 80 年代 A0 双钢板技术引入肱骨远端骨折端固定手术 中，手术治疗的效果已经得以明显的改善。其治疗原 则包括解剖复位及双钢板坚牢固定。用于手术的钢板 一般为至少 3.5mm 的高刚度钢板，不建议应用 1/3 管 型钢板。骨折的手术顺序一般为解剖复位骨折、关节 面及骨干的钢板坚强固定。对于于骺端严重粉碎性骨 折或骨折部位存在大块骨缺损的病例，在维持关节面 对线的情况下对骨折处实施适当的短缩是可以接受 的，且可增加骨折固定的稳定性，特别是存在骨质疏 松症的情况下。在实施短缩手术时，应对鹰嘴窝进行 适当重建或切除部分鹰嘴尖，一般可实现完全伸直功 能。在关节面严重粉碎的情况下，需要通过植骨以重 建关节面的几何学，通常需对肱骨滑车的骨缺损部位 进行植骨以重建其宽度。 2)全肘关节置换术：伴有 关节面粉碎的肱骨远端骨折，其处理非常棘手，即使 是骨质良好的年轻病人也是如此。这类情况的挑战性 在骨质较差且关节面严重粉碎的老年病人将会成倍地 增加，以往对其手术治疗的效果往往很差。在这种情 况下，学者探讨通过急症全肘关节置换术来治疗老年 病人的肱骨远端骨折。) 本题思路： 12.肱骨远端骨折的并发症有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)尺神经损伤：由于原发损伤或手术干 预，肱骨远端骨折常并发尺神经损伤。对于手术中尺 神经的处理尚有争议，一些学者主张常规实施前置手 术，也有学者建议仅行原位减压。 (2)异位骨化：肱 骨远端骨折术后的异位骨化可导致明显的肘关节功能 活动障碍。对于肱骨远端骨折手术治疗之后，实施异 位骨化预防措施的适应证尚有争议，有学者推荐常规 实施预防措施；而另有学者认为，对于存在异位骨化 发生风险的病人可选择性地应用预防措施，如口服吲 哚美辛。 (3)骨不愈合及肘关节僵直。 (4)感染。 (5)鹰嘴切开后骨不连。 (6)固定失败。) 本题思路： 13.肱骨远端骨折治疗效果应如何评价? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(过去，评价肱骨远端骨折治疗成功的方 法主要依赖影像学检查或关节活动范围等参量。目前 认为，应强调病人而不是医师的感受。这些新的评价 方法包括双上肢专用方法和总体健康状况手段。) 本题思路： 14.肱骨外上髁骨折如何分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨外上髁骨折可分为四型(下图)。 [*] 肱骨外上髁骨折的分型 (1)Ⅰ型：外上髁骨骺骨折无移位。 (2)Ⅱ型：骨折块向外后侧移位，但不旋转。 (3)Ⅲ型：骨折块向外侧移位，同时向后下翻转，严 重时可翻转 90°～180°，但肱尺关节无变化。 (4)Ⅳ型：骨折块移位伴肘关节脱位。) 本题思路： 15.肱骨外上髁骨折有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨外上髁骨折病人可见肘关节外侧肿 胀、压痛，骨折移位明显时可触及骨擦音和活动骨 块。其肘关节可发生外翻畸形、肘部增宽、肘后三角 关系改变，肘关节活动丧失。) 本题思路： 16.如何进行肱骨外上髁骨折的诊断? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(X 线平片检查时因骨片移位及投射方向 造成多种表现，在诊断时应加以注意。肘关节外伤 后，肱骨远端干骺部外侧薄骨片和三角形骨片是诊断 肱骨外上髁骨折的主要依据。肘后脂肪垫征提示肘部 潜隐形骨折。诊断有困难时，可摄健侧相同位置 X 线 平片加以鉴别，或行 CT 或 MRI 检查。) 本题思路： 17.肱骨外上髁骨折的治疗应怎样进行? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨外上髁骨折是关节内骨折，也是骨 骺骨折，骨折线通过骺板。复位满意与否，影响到肘 关节的完整性与骺板处骨桥形成的大小和发生畸形的 程度。因此，肱骨外上髁骨折要求达到解剖复位或近 似解剖复位，以减少严重后遗症的发生。 对于Ⅰ型 和轻度移位的Ⅱ型骨折可行手法复位，如小夹板或石 膏托固定。闭合复位不成功者或Ⅲ、Ⅳ型骨折，应切 开复位。术中应尽可能保留骨折块上附着的软组织， 以免发生缺血性坏死，可用两枚克氏针固定骨折。术 后用石膏托固定 4～6 周。) 本题思路： 18.肱骨外上髁骨折的常见并发症有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肘关节外翻畸形：伤后肱骨远端桡侧 骨骺损伤，导致肱骨远端发育不均衡造成肘外翻。肘 外翻明显者可行手术矫正。 (2)尺神经炎：由于肘外 翻畸形的牵拉可引起尺神经炎，应及早行手术治 疗。) 本题思路： 19.尺骨鹰嘴骨折发生的机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)间接外力：摔倒时肘关节处于半屈 位，肱三头肌牵拉而造成尺骨鹰嘴撕脱骨折。 (2)直 接外力：摔倒时肘关节后方着地或外力直接打击肘 后，造成尺骨鹰嘴粉碎性骨折。) 本题思路： 20.尺骨鹰嘴骨折的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(无移位的尺骨鹰嘴骨折，肘关节后方肿 胀、疼痛。有移位的尺骨鹰嘴骨折及合并脱位的骨 折，肿胀范围较广泛。尺骨鹰嘴骨折病人的肘关节后 方可触及凹陷部、骨折块或骨擦音，肘关节活动受 限。) 本题思路： 21.如何治疗尺骨鹰嘴骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(尺骨鹰嘴骨折为关节内骨折，因此必须 达到解剖复位，以减少肘关节炎的发生。 (1)无移位 的尺骨鹰嘴骨折：可屈肘 45°～90°石膏托固定， 要定期摄片复查以确定骨折有无移位。石膏固定 3～ 4 周可去除石膏，逐渐行功能锻炼。 (2)移位的尺骨 鹰嘴骨折：需手术切开、复位，以达到维持肘关节伸 肘力量，避免关节面不光滑，减少关节僵直。骨折复 位后，骨折块的固定可用张力带钢丝固定、髓内固定 或钢板等。钢丝张力带方法适用于尺骨鹰嘴撕脱骨折 和横行骨折，克氏针应突出尺骨远端掌侧皮质而不应 在尺骨髓腔。髓内固定适用于尺骨鹰嘴粉碎性骨折及 其远侧骨折块和桡骨头向前脱位者。钢板适用于粉碎 性骨折伴骨缺损。对于骨折严重粉碎、无法复位固 定、非关节骨折或骨折不愈合者，可行近端骨块切 除。) 本题思路： 22.尺骨鹰嘴骨折的 Schatzker 分类如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(尺骨鹰嘴骨折的 Schatzker 分类见下 图。 [*] 尺骨鹰嘴骨折 Schatzker 分类 A．横行骨折；B．横行压缩骨折；C．斜行骨折； D．粉碎性骨折；E．远侧斜行骨折；F．骨折脱位 ) 本题思路： 23.尺骨鹰嘴骨折常见哪些并发症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(尺骨鹰嘴骨折常见的并发症有肘关节屈 伸功能丧失、畸形愈合、骨不连和创伤性关节炎。) 本题思路： 24.桡骨头骨折及桡骨颈骨折的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(桡骨头骨折以成人多见，青少年少见； 桡骨颈骨折则以儿童多见，属于骨骺分离损伤。桡骨 头骨折主要由间接外力所致，桡骨颈骨折主要由暴力 引起，如摔倒时肘关节伸直或半屈曲位、前臂旋前 位，手掌着地，外力或暴力沿桡骨向近端传导，桡骨 头和肱骨头相互撞击，即可造成桡骨头及桡骨颈骨 折。) 本题思路： 25.桡骨头及桡骨颈骨折的临床 Mason 分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(桡骨头及桡骨颈骨折的临床 Mason 分型 如下图所示。 [*] 桡骨头及桡骨颈骨折 Mason 分型 (1)Ⅰ型：骨折块较小或边缘骨折，无移位或轻度移 位。 (2)Ⅱ型：边缘骨折，有移位。 (3)Ⅲ型：粉碎性骨折。 (4)Ⅳ型：粉碎性骨折伴有肘关节后脱位。) 本题思路：