麻醉学主治医师-1-2-2

麻醉学主治医师-1-2-2

麻醉学主治医师-1-2-2 (总分：50 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}{{/B}}(总题数：50，score:50 分) 1.防治围术期心肌缺血的正确说法是 • 【A】全麻比区域麻醉引起心肌缺血的可能性小 • 【B】麻醉期间，为预防心肌缺血，控制血压较 心率更重要 • 【C】心动过速时，应用 β 受体阻滞剂前须保证 适宜血容量 • 【D】同样的血压水平下，心率快者危险性较低 • 【E】应用硝酸甘油主要是降低后负荷 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：防治围术期心肌缺血最重要的是维持心肌 氧供需平衡。心率增快，尤其是超过 110 次/分，心 肌耗氧量增加，同时冠状动脉血流和氧供因舒张期缩 短而减少，氧供需失衡更明显，更易发生心肌缺血。 硝酸甘油对动脉的扩张作用明显弱于静脉，主要降低 前负荷。 2.关于急性冠状动脉综合征，下列说法不正确的是 • 【A】占冠心病患者的 30%～40% • 【B】是心源性死亡的主要原因 • 【C】ECG 病理性 Q 波是诊断的依据 • 【D】对非 ST 段抬高的高危患者主张尽早施行经 皮冠状动脉介入治疗 • 【E】包括不稳定性心绞痛、ST 段抬高型心肌梗 死和非 ST 段抬高型心肌梗死 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：急性冠状动脉综合征是由动脉硬化斑块破 裂、血栓形成或血管痉挛而致心肌缺血的临床综合 征。包括 3 种情况：ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段 抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛。前者 ECG 可至少 两个导联 ST 段抬高≥0.1mV，后两者 ECG 可有 ST 段 降低、T 波倒置或非特异性改变。病理性 Q 波在病变 早期不出现，不能用于诊断。 3.麻醉中降低外周血管阻力对下列哪种患者更有利 • 【A】心房颤动 • 【B】二尖瓣狭窄 • 【C】二尖瓣关闭不全 • 【D】法洛四联症 • 【E】房间隔缺损 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：对于二尖瓣关闭不全的患者宜维持较低的 外周阻力，增加前向每搏量，减少反流。 4.有关心房颤动的治疗，不正确的是 • 【A】针对房颤发生的病因或诱因进行治疗 • 【B】对左房明显扩大、基础病因尚未纠正的长 期房颤患者，不宜强行复律 • 【C】对无器质性心脏病的初发房颤患者，不必 立即电复律 • 【D】对持续性房颤者，心律控制(恢复并维持窦 性心律的治疗)并不优于心率控制(控制心室率的 治疗) • 【E】地高辛是控制房颤心室率的首选药物 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：近年来趋向于选择 β 受体阻滞剂和钙拮 抗剂作为控制心室率的首选药物。地高辛对运动或应 激时快心室率无效，仅在房颤合并心衰时作为一线治 疗。 5.麻醉期急性左心衰的主要诊断依据是 • 【A】胸前区疼痛 • 【B】肺部湿啰音 • 【C】心律失常 • 【D】肺部哮鸣音及呼气性呼吸困难 • 【E】血压下降 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：术中新出现的心力衰竭诊断比较困难。术 中出现急性左心衰更常见于非心脏疾病的患者。可表 现为严重的呼吸困难，听诊肺部哮鸣音；气道阻力增 加，分泌物增多，特别是出现泡沫痰；血氧饱和度和 氧分压进行性下降等。 6.诊断心肌缺血最早、最敏感的指标 • 【A】心电图 • 【B】食管二维超声心动图 • 【C】磁共振检查 • 【D】胸部 X 线检查 • 【E】同位素标记乳酸盐测定 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：心肌缺血最常见的体征是心电图的异常。 最早、最敏感的体征是食管二维超声心动图(TEE)。 冠脉血流下降 25%时，可引起区域性室壁运动异常， TEE 即可检出，而心电图无变化。其他检查敏感性和 特异性不及心电图和 TEE。 7.下列哪种室性心动过速不宜使用直流电复律治疗 • 【A】持续性室性心动过速 • 【B】特发性室性心动过速 • 【C】冠心病伴发室性心动过速 • 【D】洋地黄中毒引起的室性心动过速 • 【E】心力衰竭伴发的室性心动过速 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：洋地黄中毒引起的室性心动过速不宜使用 直流电复律，易致室颤，首选苯妥英钠、利多卡因， 同时补钾、镁盐。 8.下列哪项不是引起左心衰竭的常见原因 • 【A】高血压病 • 【B】慢性肺部疾病 • 【C】心肌梗死 • 【D】主动脉瓣关闭不全 • 【E】二尖瓣关闭不全 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：左心衰竭的常见原因有左心室压力负荷过 重如高血压、主动脉瓣狭窄，心室容量负荷过重如主 动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全，心肌收缩力减低 如冠心病等。而慢性肺部疾病主要引起右心室压力负 荷增加，导致右心衰竭。 9.关于感染性心内膜炎，以下说法错误的是 • 【A】主要侵犯左侧心脏 • 【B】多见主动脉瓣和二尖瓣关闭不全 • 【C】赘生物脆性大，易脱落，可引起体循环的 栓塞 • 【D】多见主动脉瓣和二尖瓣狭窄 • 【E】最常见的细菌为链球菌 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：感染性心内膜炎最常见的细菌为草绿色链 球菌，主要侵犯左侧心脏，多见主动脉瓣和二尖瓣轻 至中度关闭不全，右侧少见，主要累及三尖瓣。赘生 物较风湿性心内膜炎者大而脆，易脱落引起栓塞。 10.针对高血压患者，麻醉重点是防治 • 【A】高血压脑病和脑出血 • 【B】高血压和低血压，使血压波动最小化 • 【C】低血压导致的脑部低灌注 • 【D】肾低灌注导致的肾衰竭 • 【E】心律失常 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：高血压患者麻醉手术过程中应力求血压平 稳，波动最小，以防止心肌缺血、脑出血以及各重要 脏器灌注不足所致的功能障碍。 11.对于肥厚性心肌病，错误的是 • 【A】心肌非对称性肥厚、心室腔变小 • 【B】室间隔最易受累 • 【C】心界可正常或扩大 • 【D】可有心悸、劳力性呼吸困难、心前区疼痛 症状，似心绞痛 • 【E】梗阻型患者可因左室前负荷降低致收缩期 杂音减弱 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：肥厚性梗阻型心肌病可在胸骨左缘第 3、 4 肋间或心尖部内侧闻及粗糙的收缩期中晚期喷射性 杂音。该杂音在左室前负荷增加时因梗阻减轻而减 弱，反之增强。 12.感染性心内膜炎的治疗原则，下列哪项不正确 • 【A】以杀菌类抗生素为主 • 【B】抑菌类要与杀菌类抗生素联合应用 • 【C】早期、足量、长程使用抗生素 • 【D】瓣膜功能损害致中重度心力衰竭，需手术 换瓣 • 【E】需等待感染控制后方可手术 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：对于中重度心衰、瓣膜功能损害、巨大赘 生物有发生栓塞可能的患者等应在大剂量敏感抗生素 及对症、支持治疗的同时，行手术治疗。 13.不会加重肺动脉高压的因素 • 【A】充足的氧供 • 【B】二氧化碳蓄积 • 【C】酸血症 • 【D】左心功能不全 • 【E】吸入氧化亚氮 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：缺氧、二氧化碳蓄积、酸血症可致肺循环 压力升高。氧化亚氮亦可增加肺血管阻力。左心功能 不全时，肺静脉回流受阻，肺循环压力进一步升高。 14.下列哪项血脂异常不是冠状动脉粥洋硬化的危险 因素 • 【A】总胆固醇升高 • 【B】甘油三酯升高 • 【C】低密度脂蛋白升高 • 【D】极低密度脂蛋白升高 • 【E】高密度脂蛋白升高 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：高密度脂蛋白升高是冠状动脉粥样硬化的 保护因素。 15.下列哪项不符合扩张型心肌病的临床表现 • 【A】心脏向两侧明显扩大，搏动减弱 • 【B】心尖搏动明显左偏 • 【C】应用普萘洛尔后主动脉瓣杂音减弱 • 【D】心脏扩大明显，可发生致命性室性心律失 常 • 【E】二尖瓣收缩期杂音 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：肥厚型梗阻性心肌病在心肌收缩力下降如 应用 β 受体阻滞剂时，流出道梗阻减轻，杂音因而 减弱。扩张型心肌病心界向左下及双侧扩大，心胸比 ＞0.5，心室收缩功能减低，晚期出现心律失常和充 血性心力衰竭。 16.男性，50 岁，多年高血压病史，两天来因情绪波 动，突感头痛加剧，伴恶心、呕吐，视物模糊，检查 示 BP 30.7/17.3kPa(230/139mmHg)，心率 90 次/ 分，期前收缩 2～4 次/分，肺叩清音，颈软，目前应 采取下列哪项治疗措施为最佳 • 【A】静脉点滴心律平 • 【B】静注呋塞米 • 【C】静点硝普钠 • 【D】静注地西泮 • 【E】静注利多卡因 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：高血压危象时，迅速降压是最有效、最重 要的治疗措施，以防止心、脑、肾等重要脏器的进一 步损伤。 17.56 岁，男性患者，近一个月每天晨起时，胸骨后 闷压感，持续数分钟缓解，即时心电图显示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高 0.1～0.5mV，最合适的治疗是 • 【A】普萘洛尔 • 【B】氨茶碱 • 【C】地高辛 • 【D】心痛定 • 【E】巯甲丙脯氨 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：钙拮抗剂治疗变异型心绞痛有针对性，扩 张冠状动脉作用强。 18.有关心绞痛的药物治疗，下列哪项最正确 • 【A】β 受体阻滞剂与硝酸酯有协同作用，但两 者抗心绞痛的机制不同，所以使用时不需减量 • 【B】长期服用 β 受体阻滞剂的患者一旦发生明 显心动过缓，应立即停药 • 【C】应用 β 受体阻滞剂的患者如发生冠状动脉 痉挛，可同时应用维拉帕米 • 【D】应用钙拮抗剂治疗需停药时应逐渐减量， 以免发生冠状动脉痉挛 • 【E】潘生丁是一种强冠状动脉扩张剂，心绞痛 发作时，只要用足够剂量常可改善心肌血供 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：β 受体阻滞剂与硝酸酯有协同作用，两 药合用时需减量；停用 β 受体阻滞剂时应逐渐减 量，突然停药可使心绞痛恶化和诱发心肌梗死可能。 β 受体阻滞剂与维拉帕米合用时对心脏有过度抑制 的危险；钙拮抗剂对变异型心绞痛疗效最好，停药也 应逐渐减量。潘生丁通过抑制磷酸二酯酶和抑制细胞 对腺苷的摄取而增加 cAMP 和腺苷的浓度，从而扩张 冠状动脉。但是，潘生丁对非缺血区域冠状动脉的扩 张可产生窃血现象，加重心绞痛。 19.有关心肺复苏时胸外按压，以下说法正确的是 • 【A】成人按压速率为每分钟 100 次，胸骨按压 幅度为 4cm • 【B】成人按压速率为每分钟 120 次，胸骨按压 幅度为至少 5cm • 【C】成人按压速率为至少每分钟 100 次，胸骨 按压幅度为 4～5cm • 【D】成人按压速率为至少每分钟 100 次，胸骨 按压幅度为至少 5cm • 【E】婴儿胸骨按压幅度大约为 3cm，儿童大约 为 4cm 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：根据《2010 美国心脏协会(AHA)心肺复苏 (CPR)及心血管急救(ECC)指南》，胸外按压频率为至 少每分钟 100 次，按压幅度成人应将胸骨按下至少 5cm，婴儿及儿童的按压幅度至少为胸部前后径的 1/3(婴儿大约为 4cm，儿童大约为 5cm)。 20.2010 美国心脏协会心血管急救成人生存链环节中 错误的是 • 【A】立即识别心搏骤停并启动急救系统 • 【B】尽早进行心肺复苏，着重于开放气道进行 人工呼吸 • 【C】快速除颤 • 【D】有效的高级生命支持 • 【E】综合的心搏骤停后治疗 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：尽早进行心肺复苏，应着重于胸外按压。 基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。旧 的指南在 A—B—C 程序中，当施救者开放气道以进行 口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气 设备的过程中，胸外按压往往会被延误，新指南改为 C—A—B 程序。 21.医务人员进行心肺复苏以下做法不正确的是 • 【A】不需先看、听和感觉呼吸 • 【B】置入高级气道之前，对成人或儿童均可采 用 30:2 的胸外按压—通气比率 • 【C】在通气过程中采用环状软骨加压 • 【D】心肺复苏进行时应特别强调团队的作用 • 【E】如果医务人员在 10s 内没有触摸到脉搏， 施救者应开始心肺复苏并使用自动电除颤仪(如 果有) 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊 面罩通气期间发生反流和误吸的风险，但这也有可能 妨碍通气。环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级 气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可 能发生误吸。另外，培训施救者正确使用该方法的难 度很大。所以，不建议为心搏骤停患者常规性地采用 环状软骨加压。 22.以下哪种不属于非心脏手术并发症的高危因素 • 【A】不稳定性心绞痛 • 【B】8 周前发生心肌梗死 • 【C】失代偿性心力衰竭 • 【D】Ⅲ度房室传导阻滞 • 【E】主动脉瓣重度狭窄 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：据《2007 年 ACC/AHA 非心脏手术术前心 血管功能评估指南》，围术期发生心脏并发症的高危 因素包括：不稳定性冠脉综合征、失代偿性心力衰 竭、严重心律失常、重度瓣膜疾病。不稳定性冠脉综 合征包括不稳定性或严重心绞痛、急性心肌梗死(＜1 周)及近期发生的心肌梗死(≤1 月)。 23.患者，男，60 岁，既往高血压 10 年，冠心病 4 年，因结肠癌欲行手术，术前评估以下做法哪项不妥 • 【A】结肠癌致肠梗阻，可只进行必要的和简单 的术前检查，术中和术后严密监护并进一步评估 心脏功能 • 【B】术前 β 受体阻滞剂、ACEI 类药物控制血 压平稳，近一年活动不受限，无胸闷、憋气症 状。术前元需进一步检查和改变治疗方案，可行 手术 • 【C】4 年前冠心病置入冠脉支架 2 枚，之后无 心绞痛发作，血压控制平稳，近一年经常登山、 骑车。术前无需进一步检查和改变治疗方案，可 行手术 • 【D】术前血压控制不够稳定 130～160/80～ 100mmHg，近一年日常活动虽无胸闷、憋气症 状，但术前必须进一步检查并改变治疗方案，直 至心脏情况明确且血压控制满意后再行手术 • 【E】高血压未规律服药，血压控制不稳定，偶 有心绞痛发作，最近一次为入院后第二天夜间， 口服硝酸甘油，10 分钟后缓解。术前应进一步 完善心脏检查，调整高血压治疗药物，明确心脏 情况后再行手术 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：对于急诊外科手术，术前评估应限于简单 和紧急手术所必需的检查，更全面的评估可以在外科 手术后进行。中危手术(胸腹腔内手术、颈动脉内膜 剥脱术、头颈手术、骨科手术、前列腺手术等)的患 者，如术前无高危因素，体能状态良好者(4METs 以 上)，无需进一步检查及改变治疗方案，可行手术。 24.患者，男，68 岁，因冠心病心绞痛行冠状动脉造 影发现冠状动脉 2 支病变，分别在左冠状动脉前降支 近段及右冠状动脉中段植入金属裸支架各 1 枚，术后 一直服用阿司匹林、噻吩吡啶、美托洛尔等药物治 疗，未再有心绞痛发作。若行择期非心脏手术，最好 采用以下哪项建议 • 【A】术中、术后存在显著出血风险的择期手术 最好选择在支架植入术后 1 年进行 • 【B】支架植入后 2 周即可行择期手术 • 【C】择期手术需在 6 个月以后进行 • 【D】择期手术前所有抗血小板药物必须停用至 少 1 周，以减少围术期出血风险 • 【E】支架植入术 45 天后可考虑择期手术，围术 期阿司匹林可不停药 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：冠心病行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的 患者，球囊成形术后 14 天、冠脉内植入裸金属支架 30～45 天、药物洗脱支架 1 年后行择期手术较为安 全。围术期评估出血和血栓的相对风险，可持续使用 阿司匹林，噻吩吡啶建议停药，改为低分子肝素。 25.哪个部位的急性心肌梗死最易发生房室传导阻滞 • 【A】前壁心肌梗死 • 【B】后壁心肌梗死 • 【C】侧壁心肌梗死 • 【D】下壁心肌梗死 • 【E】左房心肌梗死 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：房室结的血供通常来自右冠状动脉。右冠 状动脉闭塞(右优势型)引起寿心室膈面(下壁)、后间 隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结，从而发 生房室传导阻滞。 26.诊断变异型心绞痛，下述哪项是错误的 • 【A】安静时可以发病 • 【B】发作时心电图 ST 段明显压低 • 【C】每天可在同一时间发病 • 【D】疼痛时间延长 • 【E】发作时可有室性期前收缩 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。其 临床特征为：①痛多发生于休息时和日常活动时；② 较一般心绞痛重，时间长；③时间从几十秒到 30min 不等；有的表现一系列短阵发作，每次持续 1～ 2min，间隔数分钟后又出现；④呈周期性，常在每天 一定时间发生，尤以半夜或凌晨多见；⑤与劳累、精 神紧张无关，无明显诱因，也不因卧床而缓解；⑥患 者发作时血压升高，少数发作时血压下降；⑦硝酸甘 油或硝苯地平可迅速缓解；⑧可伴有心律失常，如室 性期前收缩、心动过速或传导阻滞等。 27.女性，73 岁，因剧烈心前区疼痛 5 小时不缓解， 急诊心电图提示广泛前壁心肌梗死。查体：BP 95/60mmHg，呼吸急促，28 次/分，口唇发绀，双肺 底闻及细小水泡音，心率 120 次/分，心尖区第一心 音减弱，可闻及舒张期奔马律。最可能的诊断是 • 【A】急性广泛前壁心梗合并肺部感染 • 【B】急性广泛前壁心梗合并心律失常 • 【C】急性广泛前壁心梗合并心力衰竭 • 【D】急性广泛前壁心梗合并心源性休克 • 【E】急性广泛前壁心梗合并肺栓塞 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：急性大面积心肌梗死者，可发生泵衰竭— —心源性休克或急性肺水肿，按 Killip 分级法可分 为：Ⅰ级，尚无明显心力衰竭；Ⅱ级，有左心衰竭， 肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级，有急性肺水肿，全肺 大、小、干、湿啰音；Ⅳ级，有心源性休克等不同程 度或阶段的血流动力学变化。心源性休克的诊断必须 符合以下三个条件：①收缩期血压下降到 80mmHg 以 下；②出现休克的临床表现，如气急、不安、四肢末 梢冰冷、出汗等症状；③除外其他原因引起的低血压 或休克，如迷走神经功能亢进、低血容量性休克、心 律失常引起的休克、代偿性低血压以及药物引起的低 血压等。本例肺部啰音、缺氧可以确定肺水肿，舒张 期奔马律为心梗后左室顺应性降低之故，但收缩压 95mmHg，尚未达到心源性休克的标准。 28.心肌梗死急性期患者，一旦出现室性期前收缩， 应首选 • 【A】美托洛尔 • 【B】维拉帕米 • 【C】利多卡因 • 【D】地西泮(安定) • 【E】苯妥英钠 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：室性心律失常在急性心肌梗死后早期常 见。β 受体阻滞剂目前已成为多种心律失常治疗的 首选药物。2006 年美国 AHA/ACC 及欧洲心脏病协会 (ESC)共同发出的室性心律失常治疗及猝死预防指南 指出，β 受体阻滞剂是室性心律失常药物治疗的中 流砥柱。无论是否合并心功能不全，β 受体阻滞剂 都能有效地治疗室性期前收缩、室性心律失常，减少 猝死率。美托洛尔是临床上广泛应用的 β 受体阻滞 剂，研究表明其能有效预防和改善心梗后交感神经重 构、电重构和心室结构重构，如无禁忌应是安全而有 效的治疗心梗后室性心律失常的主要药物；同时须维 持血钾 4.0mmol/L 以上。利多卡因属于ⅠB 类，也曾 是防治心梗引起室性心律失常的首选药；但大量临床 证据表明，其并不能有效预防心源性猝死的发生。 29.心脏衰竭合并右心衰竭的早期表现有 • 【A】食欲缺乏 • 【B】恶心、呕吐 • 【C】肾功能减退 • 【D】半坐位或坐位下的颈静脉充盈 • 【E】肝大及压痛 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：右心衰竭以体静脉淤血的表现为主，胃肠 道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右 心衰竭最常见的症状。体征有出现于身体最低垂部位 的水肿、颈静脉征、肝大常伴压痛。持续慢性右心衰 可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及 大量腹水。 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰， 由于左心衰竭在先，当右心衰出现之后，右心排血量 减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减 轻。而严重的左心衰竭血液进行再分配时，首先是肾 的血流量明显减少，患者可出现少尿。长期慢性的肾 血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能 不全的相应症状。 30.风湿性二尖瓣疾病合并房颤后，下列哪个因素对 左心室的充盈程度影响最大 • 【A】心室律 • 【B】中心静脉压 • 【C】心房压 • 【D】外周血管阻力 • 【E】心室舒张功能 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：心房颤动时，舒张晚期心房收缩功能丧 失，左心室充盈减少，可使心排出量减少 20%。左心 室充盈更加依赖于舒张期的长短，而心室率增快，使 舒张期缩短。在任何一定的心排出量水平，心动过速 进一步增大跨瓣压差和左心房压，这可解释事先毫无 症状的二尖瓣狭窄患者一旦发生心房颤动，可突然出 现严重呼吸困难，甚至急性肺水肿。此时尽快满意控 制心房颤动的心室率或恢复窦性心律至关重要。 31.二尖瓣并闭不全的主要病理生理改变不包括下列 哪一项 • 【A】左心房容量过负荷 • 【B】左室充盈不足 • 【C】左室向主动脉搏血量减少 • 【D】左心室舒张期充盈增加 • 【E】左房、左室扩大 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：二尖瓣关闭不全的病理生理要点为左心容 量负荷增加。左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左 心室舒末期容量增大，根据 Frank—starling 机制使 左心室心搏量增加；加上代偿性离心性肥大，并且左 心室收缩期将部分血排入低压的左心房，室壁应力下 降快，利于左心室排空。因此，在代偿期左心室总的 心搏量明显增加，射血分数可完全正常。二尖瓣关闭 不全通过收缩期左室完全排空来实现代偿，可维持正 常心搏量多年，但如果二尖瓣关闭不全持续存在并继 续加重，使左室舒张末期容量进行性增加，左室功能 恶化，一旦心排出量降低时即可出现症状。二尖瓣关 闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。在较 长的代偿期，同时扩大的左心房和左心室可适应容量 负荷增加，左心房压和左心室舒张末压不致明显上 升，肺淤血不出现。持续严重的过度容量负荷终致左 心衰竭，左心房压和左心室舒张末压明显上升，导致 肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭发生。因此，二尖瓣 关闭不全主要累及左心房和左心室，最终影响右心。 32.风湿性心脏病应用洋地黄进行治疗的患者，应注 意洋地黄毒性反应的发生，其表现不包括下列哪一项 • 【A】P-R 间期延长 • 【B】室性期前收缩 • 【C】胃肠功能紊乱 • 【D】心电图鱼钩样改变 • 【E】黄视、复视 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失 常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律、非 阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动及 房室传导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是 洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄类药物的胃肠道反 应(如恶心、呕吐)以及中枢神经的症状(如视力模 糊、黄视、倦怠等)在应用地高辛时十分少见，特别 是普及维持量给药法(不给负荷量)以来更为少见。测 定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断。在治疗剂量 下，地高辛血浓度为 1.0～2.0ng/ml，但这种测定需 结合临床表现来确定其意义。ST—T 鱼钩样改变是洋 地黄化的标志，不是中毒的诊断依据。具体来说就是 R 波降支在趋紧基线时候逐渐增粗，其降支在达基线 后表现为和缓的向下弯曲，ST 段下凹的同时轻度压 低，该图形可见于大多数洋地黄化患者的心电图中。 33.心室纤颤引起阿斯综合征时，最有效的抢救方法 是 • 【A】静脉注射利多卡因 • 【B】皮下注射肾上腺素 • 【C】植入心脏起搏器 • 【D】非同步电击复律 • 【E】口对口人工呼吸 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：阿斯综合征(Adams—Stokes 综合征)是由 扭转型室性心动过速引起的一种症状，常表现为严重 的心律失常。心电图上表现为一系列增宽变形的 QRS 波群，以每 3～10 个心搏围绕基线不断扭转其主波的 正负方向，每次发作数秒至数十秒自行停止，但极易 复发或转为心室纤颤。阿斯综合征的病因包括：①心 肌梗死；②高血压性心脏病；③心肌炎、心肌病；④ 风湿性心瓣膜病；⑤先天性心脏病；⑥老年退行性病 变(传导束等)；⑦药物、麻醉等，如奎尼丁、胺碘 酮；⑧先天性长 Q—T 综合征；⑨低镁、低钾伴有异 常 T 波及 u 波。阿斯综合征的发病机制：病窦综合 征、房室传导阻滞等致心室率缓慢或停顿，室速、室 颤等快速性心律失常以及左房黏液瘤等所致的排血受 阻，均可引起心排量一过性减少而使脑缺血、缺氧。 阿斯综合征的临床表现为短暂意识丧失、面色苍白、 发绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止 2～3 秒可表现为头晕；4～5 秒则面色苍白、神志模 糊；5～10 秒则可出现晕厥；15 秒以上则发生抽搐和 发绀。症状的出现和严重程度与起病缓急、患者耐受 情况等有关。症状发作时心音消失，脉搏和血压测不 到，ECG 示窦性静止、室速、室颤或严重窦缓等。阿 斯综合征一旦出现，即予以心外按压。心动过缓者可 予阿托品、654—2、异丙肾上腺素等，也可根据情况 植入临时或永久起搏器；心动过速者可予利多卡因、 普鲁帕酮、胺碘酮等，室颤应立即给予除颤抢救。 34.室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发 作的首选方法是 • 【A】利多卡因 • 【B】胺碘酮 • 【C】同步电复律 • 【D】人工起搏超速抑制 • 【E】压迫颈动脉窦 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：室性心动过速伴血流动力学障碍者多为多 形性室速，必须及时消除，以免演变为严重心律失常 甚至猝死，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电 复律。单形性室性心动过速药物疗效不满意时也应及 早用同步直流电复律。药物治疗应立即用利多卡因 50～100mg 静脉注射，每 5～10 分钟重复 1 次，至期 前收缩消失或总量已达 300mg，继以 1～3mg/min 的 速度静脉滴注维持(100mg 加入 5%葡萄糖液 100ml， 滴注 1～3ml/min)。如心律失常反复可用胺碘酮治 疗。室上性快速心律失常压迫颈动脉窦，选用维拉帕 米、地尔硫革、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等药 物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。 经食管心房调搏或用人工心脏起搏器行超速抑制，对 某些病例有效。 35.阵发性室上性心动过速的发生机制主要是 • 【A】自律性机制 • 【B】折返机制 • 【C】早期后除极 • 【D】延迟后除极 • 【E】传导障碍 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)，简称室上 速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦 房结、房室结与心房。此外，利用隐匿性房室旁路逆 行传导的房室折返性心动过速习惯上亦归属室上速的 范畴，但折返回路并不局限于房室交界区。 36.阵发性房颤的治疗原则是 • 【A】预防复发，发作时控制室率 • 【B】抗凝治疗，发作时控制室率 • 【C】抗凝治疗，发作时转复窦律 • 【D】转复窦律，发作时控制室率 • 【E】预防复发，发作时转复窦律 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：房颤的治疗应积极寻找房颤的原发疾病和 诱发因素，作出相应处理。治疗目的为满意控制心室 率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。减慢 快速的心室率。静脉注射 β 受体阻滞剂或钙通道阻 滞剂，洋地黄仍可选用，但已不作为首选用药，使安 静时心率保持在 60～80 次/分，轻微运动后不超过 100 次/分。必要时，洋地黄与 β 受体阻滞剂或钙通 道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用 β 受体阻 滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄、 β 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。经以上处理后，房 颤常在 24～48 小时内自行转复，仍未能恢复窦性心 律者，可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已 呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复 律。ⅠA(奎尼丁、普鲁卡因胺)、ⅠC(普罗帕酮)或Ⅲ 类(胺碘酮)抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率 60%左右。奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加 死亡率，目前已很少应用。ⅠC 类药亦可致室性心律 失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心 律失常发生率最低。药物复律无效时，可改用电复 律。 慢性心房颤动：①如心房颤动病程＜1 年，左 心房直径＜60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病 态窦房结综合征，可行电复律或药物转复，成功恢复 窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少 复发。复律之前 3 周和成功复律之后 4 周需服抗凝药 物(华法林)，预防栓塞。②如患者不宜复律或复律失 败或复律后不能维持窦性心律且心室率快，则可口服 β 受体阻滞剂，控制静息时的心室率在 70 次/分左 右，日常活动时的心率在 90 次/分左右。如心室率控 制不满意，可加用地高辛，每日 0.125～0.25mg。③ 如无禁忌证，应长期服用华法林，预防血栓栓塞。 37.男性，40 岁，头晕、头痛 5 个月，水肿、少尿 1 月余，血压 190/135mmHg，全身水肿，尿蛋白++++， 尿红细胞+++，尿素氮 20mmol/L，诊断为 • 【A】急进型高血压 • 【B】原发性高血压Ⅲ期 • 【C】原发性高血压Ⅱ期 • 【D】高血压脑病 • 【E】高血压危象 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：《中国高血压防治指南》参考了 《1999WHO/ISH 高血压指南》，将 18 岁以上成人的 血压，按不同水平分类：理想血压(＜120/80mmHg)， 正常血压(＜130/85mmHg)，正常高值(130～139/85～ 89mmHg)，1 级高血压，(140～159/90～99mmHg)，2 级高血压(160～179/100～109mmHg)，3 级高血压 (≥180/10mmHg)，单纯收缩期高血压(收缩压≥140/ 舒张压＜90mmHg)。患者收缩压与舒张压属不同级别 时，应按两者中较高的级别分类。 高血压控制不佳 者可能发生高血压急症，是指原发性或继发性高血压 患者血压突然或极度升高，发生高血压危象或高血压 脑病，或伴有心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能 损害的一种严重危及生命的临床综合征。其可见于高 血压病和某些继发性高血压，发生率占高血压患者的 5%左右。高血压急症常引起靶器官功能严重障碍，甚 至衰竭。收缩压高于 29.3kPa(220mmHg)和(或)舒张 压高于 18.6～20kPa(140～150mmHg)，无论有无症 状，均应视为高血压急症。常见的高血压急症包括： ①高血压脑病：多发生于原有脑动脉硬化的患者，表 现血压升高，舒张压超过 16.0kPa(120mmHg)，有头 痛、呕吐、烦躁不安、心动过缓、视力模糊、酒醉 等。②高血压危象：常因紧张、精神创伤、疲劳、寒 冷等诱发，出现烦躁不安、多汗、心悸、手足发抖、 面色苍白、神志异常等症，也可有心绞痛、心力衰 竭。④急进型恶性高血压：多见于年轻人，常有突然 头痛，头晕、视力模糊、心悸、气促等症状。病情发 展迅速，易并发心、脑、肾功能不全。少数高血压患 者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头 痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾损害 突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速， 如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、 脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为 特征。发病机制尚不清楚，部分患者继发于严重肾动 脉狭窄。(4)顽固性高血压：又称难治性高血压，常 规降压药物常不奏效，血压持续升高，容易合并心、 脑、肾损害。 38.某高血压患者，突发呼吸困难，不能平卧，双肺 满布湿啰音，测血压为 32.0/16.0kPa(240/120mmHg)，宜选用下列哪种药物 治疗 • 【A】硝酸甘油 • 【B】硝普钠 • 【C】硝苯吡啶 • 【D】哌唑嗪 • 【E】卡托普利 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：本病例为高血压危象，处理上对降压药的 选择要求是起效迅速，短时间内达到最大作用；作用 持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。 另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心排出量 和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫 [*]注射液相对比较理想。在大多数情况下，硝普钠 往往是首选的药物。 39.高血压患者出现以下哪些表现，能最早提示心功 能由代偿期进入失代偿阶段 • 【A】心尖区第一心音降低 • 【B】肺动脉瓣第二心音亢进 • 【C】室性期前收缩 • 【D】劳力性呼吸困难 • 【E】夜间阵发性呼吸困难 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：血压长期升高往往累及心脏，使心脏的结 构和功能发生改变，可致不同类型的心室肥厚。心室 肥厚发生后，心肌缺血、心脏舒张功能下降等共同作 用，诱发心律失常的发生。到中晚期可出现心功能不 全、心律失常，患者可有劳力性呼吸困难，开始多在 重体力劳动时出现，逐渐发展为轻体力劳动时亦呼吸 困难甚至出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳 嗽、咳痰等症状提示心功能由代偿期进入失代偿期。 查体发现心脏明显扩大。 40.原发性高血压患者肾功能受损的最先表现是 • 【A】尿比重固定为 1.010 • 【B】夜尿增多 • 【C】尿蛋白++ • 【D】尿少量红细胞 • 【E】血尿素氮升高 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化， 又称高血压肾小动脉硬化，伴有相应临床表现。高血 压发生高血压肾病，一般年龄多在 40～50 岁以上， 高血压病史 5～10 年以上。早期主要症状是夜尿增 多，逐渐出现蛋白尿，可以出现轻度水肿，同时出现 高血压视网膜病变、左心室肥厚、冠心病等。一般病 程进展缓慢，渐发展成肾衰竭。 在夜间平卧休息 时，因心脏负荷相对减轻，心排血量增加，肾灌注血 量增加，高血压导致肾动脉硬化后，尿浓缩和稀释功 能减退，因此夜尿明显增多。 41.女，32 岁，有反复关节红肿病史，心悸、气促、 下肢水肿 3 年。今日因活动后突发呼吸困难，咳粉红 色泡沫痰入院。查体：心尖区舒张期隆隆杂音，双肺 布满水泡音。心电图示心动过速，二尖瓣型 P 波。最 可能的诊断是 • 【A】风心病，二尖瓣狭窄，左房代偿期 • 【B】风心病，二尖瓣狭窄，左房失代偿期 • 【C】风心病，二尖瓣狭窄，左心衰竭期 • 【D】风心病，二尖瓣狭窄，右心衰竭期 • 【E】风心病，二尖瓣狭窄，全心衰竭期 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：二尖瓣狭窄(mitral stenosis)的最常见 病因为风湿热。2/3 的患者为女性。约半数患者无急 性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 史。急性风湿热后，至少需 2 年始形成明显二尖瓣狭 窄，多次发作急性风湿热较一次发作出现狭窄早。 正常人的二尖瓣口面积为 4～6cm2，当瓣口减小一半 即出现狭窄的相应表现。瓣口面积 1.5cm2 以上为轻 度、1～1.5cm2 为中度、小于 1cm2 为重度狭窄。重度 二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达 20mmHg。当 严重狭窄时，左房压高达 25mmHg 才能使血流通过狭 窄的瓣口充盈左室以维持正常的心排出量。 左房压升高致肺静脉压升高，肺顺应性减低，从而发 生劳力性呼吸困难。心率增快时舒张期缩短，左房压 升高，故任何增加心率的诱因均可促使急性肺水肿的 发生，如房颤、妊娠、感染或贫血等。因此，二尖瓣 狭窄不引起左心衰竭。 由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收 缩，最终导致肺小动脉硬化，肺血管阻力增高，肺动 脉压力升高。重度肺动脉高压可引起右室肥厚、三尖 瓣和肺动脉瓣关闭不全和右心衰竭。 本例符合急性肺水肿的临床表现，为严重的左房失代 偿。 42.男性，35 岁，心悸，气促 2 年。关节痛、发热 1 个月，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音，心率 90 次/分，脾可触及肋下 1cm，杵状指。尿蛋白++，尿 中红细胞 4～10/HP。最可能的诊断是 • 【A】肾盂肾炎 • 【B】肾小球肾炎 • 【C】风心病合并亚急性细菌性心内膜炎 • 【D】上呼吸道感染 • 【E】风湿活动 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：风湿热(rheumatic fever)是一种常见的 反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累 及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临 床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血 症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作时通常以 关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成患 者死亡。急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤 以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病 (rheumatic heart disease)或风湿性瓣膜病 (rheumatic valvular disease)。一般急性风湿热 后，至少须两年方可形成明显的二尖瓣狭窄。 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。根据病程 分为急性和亚急性，急性感染性心内膜炎特征：①中 毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜 破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄 球菌。亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻； ②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草 绿色链球菌多见，其次为肠球菌。感染性心内膜炎又 可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜 炎。亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变 或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体 征(瘀点、线状出血、Roth 斑、Osler 结节和杵状指) 提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有 重要价值。 临床表现从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时 间间隔长短不一，多在 2 周以内，但不少患者无明确 的细菌进入途径可寻。发热伴有心脏杂音(尤其是主 动脉瓣关闭不全杂音)、贫血、血尿、脾大、白细胞 增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。 目前风湿活动的判定标准为：①近期有无上呼吸道链 球菌感染；②详询病史及细致检查以发现轻症的关节 炎或关节痛；③系统地监测体温以发现有无发热(尤 其是低热)；④检查有无心脏炎的存在，注意原有心 音、心率、心律和心脏杂音性质有无发生肯定的变化 或出现新的病理性杂音。如收缩期杂音在Ⅱ级以上或 新出现舒张期杂音意义较大；⑤注意短期内心功能有 无出现进行性减退或不明原因心力衰竭；⑥化验室指 标，如红细胞沉降率、C 反应蛋白阴性时应进行其他 化验室检查。糖蛋白电泳(或黏蛋白)α1 或 α2 可升 高，前者提示病情活动性增高，后者提示慢性迁延活 动，或疾病仍处于恢复期。CIC 的检测也能较正确反 映风湿活动性；在风湿活动时如无其他免疫性疾病同 时存在时，CIC 可持续升高。如条件许可应测定抗心 肌抗体和 PCA 试验。抗心肌抗体在急性期或慢性期风 湿活动性增高时可呈阳性。PCA 试验对风湿热活动期 细胞免疫反应的存在有较高的特异性意义；⑦通过上 述各步骤，如风湿活动存在很大的疑点时，可进行抗 风湿治疗两周；如病情改善，提示有风湿活动的存 在。 肾小球性肾炎主要表现为水肿、蛋白尿，尿中红细胞 管型和大量蛋白尿提示弥漫性。 肾盂肾炎(pyelonephritis)见发热、腰痛、脓尿等， 大都由细菌感染引起，一般伴下泌尿道炎症。 本例心悸、气促史两年，高度怀疑既往风心病史，同 时近期发热、脾大、心脏杂音等提示亚急性细菌性心 内膜炎，发热、关节痛提示可能风湿活动，但证据不 足，需进一步结合实验室检查判断。 43.风心病二尖瓣狭窄患者，随右心衰竭的加重，下 列哪项临床表现将减轻 • 【A】肝大、压痛 • 【B】下肢水肿 • 【C】颈静脉曲张 • 【D】心尖区舒张期隆隆样杂音 • 【E】呼吸困难 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：右心衰竭为二尖瓣狭窄患者晚期常见并发 症，常见症状有肝大、压痛、下肢水肿、颈静脉曲 张。并发三尖瓣关闭不全时，可有难治性腹水。右心 衰竭时，右心排出量明显减少，肺循环血量减少，左 心房压相对下降，加之肺泡和肺毛细血管壁增厚，呼 吸困难可有所减轻，发生急性肺水肿和大咯血的危险 减少，但这一“保护作用”的代价是心排出量降低。 44.男性，36 岁，心悸、胸痛、劳力性呼吸困难 3 个 月。胸骨左缘第 3、4 肋间收缩期喷射性杂音，心界 不大，超声心动图舒张期室间隔的厚度与左室后壁之 比为 1.35。最可能的诊断是 • 【A】风心病二尖瓣狭窄 • 【B】风心病二尖瓣关闭不全 • 【C】风心病主动脉瓣关闭不全 • 【D】风心病主动脉瓣狭窄 • 【E】肥厚型心肌病 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：肥厚型心肌病(hypertrophic cardiornyopathy，HCM)是以左心室和(或)右心室肥 厚为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血 液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌 病。肥厚型心肌病的主要改变在心肌，尤其是左心室 形态学的改变。其特征为不均等的心室间隔增厚，亦 有心肌均匀肥厚(或)心尖部肥厚(apical hypertroptly，APH)的类型。本病的组织学特征为心 肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱。尤以左心室间隔 部改变明显。 部分患者可无自觉症状，而因猝死或 在体检中被发现。许多患者有心悸、胸痛、劳力性呼 吸困难，伴有流出道梗阻的患者由于左心室舒张期充 盈不足、心排血量减低可在起立或运动时出现眩晕， 甚至神志丧失等，体格检查可有心脏轻度增大，能听 到第四心音；流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第 3～4 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；心尖部 也常可听到收缩期杂音。目前认为产生以上两种杂音 除因室间隔不对称肥厚造成左心室流出道狭窄外，主 要是由于收缩期血流经过狭窄处时的漏斗效应 (venturi effect)将二尖瓣吸引移向室间隔使狭窄更 为严重，于收缩晚期甚至可完全阻挡流出道；而同时 二尖瓣本身出现关闭不全。胸骨左缘 3～4 肋间所闻 及的流出道狭窄所致的收缩期杂音，不同于主动脉瓣 膜器质性狭窄所产生的杂音。临床上超声心动图是主 要诊断手段，可显示室间隔非对称性肥厚，舒张期室 间隔的厚度与后壁之比≥1.3，间隔运动低下。对临 床或心电图表现类似冠心病的患者，如患者较年轻， 诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释， 则应想到本病的可能。结合心电图、超声心动图及心 导管检查作出诊断。如有阳性家族史(猝死、心脏增 大等)更有助于诊断。 45.直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为 • 【A】主动脉瓣狭窄 • 【B】主动脉瓣关闭不全 • 【C】二尖瓣狭窄 • 【D】二尖瓣关闭不全 • 【E】三尖瓣关闭不全 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：成人主动脉瓣口≥3.0cm2。当瓣口面积减 少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口≤1.0cm2 时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。 对慢性主动脉瓣狭窄所致的压力负荷增加，左心室的 主要代偿机制是通过进行性室壁向心性肥厚以平衡左 心室收缩压升高，维持正常收缩期室壁应力和左心室 心排出量。左心室肥厚使其顺应性降低，引起左心室 舒张末压进行性升高，因而使左心房的后负荷增加， 左心房代偿性肥厚。肥厚的左心房在舒张末期的强有 力收缩有利于僵硬左心室的充盈，使左心室舒张末容 量增加，达到左心室有效收缩时所需水平，以维持心 搏量正常。左心房的有力收缩也使肺静脉和肺毛细血 管免于持续的血管内压力升高。左心室舒张末容量直 至失代偿的病程晚期才增加。最终由于室壁应力增 高、心肌缺血和纤维化等导致左心室衰竭。 46.下列哪项引起右室压力负荷过重 • 【A】三尖瓣关闭不全 • 【B】肺动脉瓣关闭不全 • 【C】严重贫血 • 【D】肺动脉高压 • 【E】静脉回流量增高 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：心脏负荷分为前负荷和后负荷。前负荷是 指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末 期，心室所承受的容量负荷或压力就是前负荷。在临 床上，测定容量比较困难，因而通常用左室舒张末期 压(LVEDP)作为左心室前负荷的指标，在没有二尖瓣 病变及肺血管病变的情况下，LVEDP 与左房压、肺静 脉压及肺动脉楔压(毛细血管血压 PCWP)相一致。右 心室的前负荷常用右心室舒张末期压或右房压来表 示。前负荷与静脉回流量有关，在一定范围内，静脉 回流量增加，则前负荷增加。 影响静脉回流的因素 有：①瓣膜病变，如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭 不全可使容量负荷增加，二尖瓣、三尖瓣狭窄可使容 量负荷降低。②内外分流性疾病，如房间隔、室间隔 缺损、动脉导管未闭可使容量负荷增加。③全身性血 容量改变，如短时间内输入大量液体、甲状腺功能亢 进、慢性贫血等可使容量负荷增加。大汗、腹泻、失 血等导致有效循环血量减少，可使前负荷降低。 后 负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压 力负荷。主动脉压和肺动脉压就是左、右心室的后负 荷。对左心室来说，在无主动脉瓣狭窄或主动脉瓣缩 窄时，其后负荷主要取决于：①主动脉的顺应性：即 主动脉内容量随压力升高管壁扩张的能力，如血管壁 增厚，则顺应性降低；②外周血管阻力：它取决于小 动脉血管床的横断面积及血管紧张度，后者受血管和 体液因素的影响；③血液黏度：血液黏度增高，则外 周血管阻力增大；④循环血容量。其中，以外周血管 阻力最为重要，临床上常以此作为左心室后负荷的指 标。 47.高动力循环状态常见于 • 【A】原发性高血压Ⅲ期 • 【B】慢性贫血 • 【C】肺动脉高压 • 【D】主动脉瓣关闭不全 • 【E】肺动脉瓣关闭不全 【score:1 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：高动力循环状态为心排血量增多、血压增 高、心率增快、周围循环血液灌注增多的综合状态。 见于下列情况：①贫血血黏度降低，循环时间加速， 周围血管阻力降低，心率代偿加速；②甲状腺功能亢 进代谢增高，氧耗增多，心率加速，周围阻力减低， 静脉回流增多；③动静脉瘘动静脉间短路使血容量增 加，循环时间缩短，静脉回流增加，一些骨病如变形 性骨炎(Paget 病)、多发性骨纤维异样增殖症(Albri 曲综合征)在病变部位有多发小动静脉瘘，产生同样 作用；④妊娠血容量增加，子宫胎盘间动静脉短路， 周围阻力降低；⑤脚气病周围小动脉扩张；⑥其他有 肺源性心脏病、肝硬化、类癌综合征、急性肾炎等。 原发性高血压Ⅲ期靶器官损害严重，肺动脉高压右心 室后负荷增加，主动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不 全前向血流下降，均不属于高动力循环状态。 48.心力衰竭最常见的诱因是 • 【A】静脉输液过多、过快 • 【B】情绪激动 • 【C】不当使用 β 受体阻滞剂 • 【D】肺部感染 • 【E】缺血加重 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：心脏病患者可因各种感染而诱发心力衰 竭。感染可增加基础代谢，增加全身氧耗，增加心排 血量。其中呼吸道感染和心内感染最为常见。 49.左心衰竭的临床表现主要是因为 • 【A】肺淤血、肺水肿所致 • 【B】左心室扩大所致 • 【C】体循环静脉压增高所致 • 【D】肺动脉压增高所致 • 【E】心室重构所致 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：由于肺和心脏解剖及血流动力学的联系， 心脏功能异常可在呼吸功能的变化上最先得到反映， 特别是左心衰竭的患者，可引起不同程度的肺淤血， 主要表现为呼吸困难和肺水肿。 心室重塑是指心室 结构的变化导致心室肌重量、心室容量的增加和心室 形态的改变。因此，心室重塑是心力衰竭的一个特 征。心室重塑是一个自身不断进展的过程，经过干预 可能缓解。 50.下列不是左心衰竭症状、体征的是 • 【A】夜间阵发性呼吸困难 • 【B】咯血 • 【C】劳力性呼吸困难 • 【D】心源性哮喘 • 【E】肝颈静脉回流征阳性 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为 主，症状包括：①程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸 困难是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血 量增加，左房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困 难的运动量随心衰程度加重而减少。其他包括端坐呼 吸、夜间阵发性呼吸困难；②急性肺水肿：是“心源 性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的 形式；③咯血：长期慢性淤血肺静脉压力升高，导致 肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏 膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯 血。肝颈静脉回流征阳性是右心衰竭造成体循环淤血 后的重要体征，为右心衰竭的早期表现。