呼吸科主治医师-43

呼吸科主治医师-43

呼吸科主治医师-43 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.纤维支气管镜检查的禁忌证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)活动性大咯血：纤维支气管镜检查过 程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加剧活 动性大咯血，而纤维支气管镜的管腔较小，难以有效 地将气道内大量的血液及时吸引出来，严重时可致窒 息死亡。此外，在活动性大咯血时，支气管束内大部 分或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血部 位。因此，目前多不主张在活动性大咯血时行纤维支 气管镜检查。 (2)严重心肺功能障碍。 (3)全身器官极度衰竭。 (4)不能纠正的出血倾向，如凝血功能障碍。 (5)严重的上腔静脉阻塞综合征：因纤维支气管镜检 查易导致喉头水肿和严重的出血。 (6)新近发生心肌梗死或有不稳定型心绞痛。 (7)疑有主动脉瘤。 (8)尿毒症：活体组织检查时可能发生严重的出血。 (9)严重的肺动脉高压：活体组织检查时可能发生严 重的出血。 2.纤维支气管镜检查的并发症有哪些?如何处理及预 防? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)麻醉药物过敏或过量：利多卡因每次 给药量以不超过 300mg(2%利多卡因 15ml)为宜。对发 生严重过敏反应或出现不良反应者应立即进行对症处 理，如使用血管活性药物、抗抽搐药物。 (2)插管过程中发生心脏停搏：多见于原有严重的器 质性心脏病者或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦 发生应立即拔出纤维支气管镜，就地施行人工心肺复 苏。 (3)喉痉挛或喉头水肿：多见于插管不顺利或麻醉不 充分的患者，大多在拔出纤维支气管镜后病情可缓 解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药或静脉给予糖 皮质激素。 (4)严重的支气管痉挛：多见于哮喘急性发作期进行 检查的患者，应立即拔出纤维支气管镜，按哮喘严重 发作进行处理。 (5)术后发热：多见于年纪较大者，除了与组织损伤 等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当 使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。 (6)缺氧：纤维支气管镜检查过程中动脉血氧分压有 所下降。故对原来已有缺氧者应在给氧条件下或在呼 吸支持条件下施行检查。 (7)出血：施行活体组织检查者均有出血。出血量大 于 50ml 的需高度重视，积极采取措施。 3.纤维支气管镜检查的操作要点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)局部麻醉：先用 1%麻黄碱喷入鼻腔， 继用 2%利多卡因溶液喷雾鼻腔及咽喉部做黏膜表面 麻醉，每 2～3 分钟喷 1 次，共 3 次。插入纤维支气 管镜过程中，根据需要可注入 2～3ml 利多卡因，总 量不超过 250mg。 (2)患者体位：常取仰卧位，不能平卧者，可取坐位 或半卧位。 (3)插入途径：一般采取经鼻腔插入，若鼻腔狭小， 可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切开处插 入。按需配合医师作好吸引、活体组织检查、治疗 等。 4.动脉血气分析的作用有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：动脉血气分析能客观反应呼吸衰竭的性质 和程度，是判断患者有无缺氧和二氧化碳潴留以及机 体酸碱状态的可靠方法。对指导氧疗、调节机械通气 的各种参数以及纠正酸碱和电解质失衡均有重要的临 床意义。 5.动脉血气分析的适应证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)各种疾病、创伤或外科手术疑发生呼 吸衰竭者。 (2)心肺复苏患者。 (3)急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者。 6.如何采集动脉血? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：选择血管，常用股动脉、肱动脉或桡动 脉。采血时用 2～5ml 干燥注射器，按无菌手续抽取 肝素抗凝素(1ml=1 000 U，生理盐水配制)0.2ml，来 回抽动针栓，使针管全部湿润，将多余的肝素排出。 用复合碘棉签消毒穿刺部位。选择动脉搏动最强处穿 刺，旋紧持针器上的针头，摘掉穿刺针上的保护套， 试穿刺针是否通畅。进行动脉穿刺，穿刺成功后，采 集动脉血 2ml，用棉签压住进针处，拔出针头，嘱采 血对象按压 2～3 分钟。抽出后立即用一橡皮头封闭 针头，隔绝空气，将注射器重于手中反复旋转搓动即 达抗凝，立即送检。 采血前应核对好姓名和检验项目，明确标本要求。采 血中注意隔绝空气，空气中的氧分压高于动脉血，二 氧化碳分压低于动脉血，从而使血液中 PO 2 及 PCO 2 都改变而无测定价值。立即送检，血液不得放置过 久，否则血细胞继续新陈代谢，影响数据准确。若静 脉采血，可将手及前臂浸入 45℃温水中 20 分钟，使 局部静脉血动脉化，穿刺时勿用压脉带，只能缓缓吸 引。如不能及时送检，应放入冰水中保存(勿用冰 块，以防细胞破坏溶血)。 7.血气分析中各个指标的正常值及临床意义有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)pH 值：指体液内氢离子浓度的反对 数，是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共 同影响。正常值：动脉血 pH 为 7.35～7.45，平均值 为 7.40，静脉血 pH 较动脉血低 0.03～0.05。pH＜ 7.35 时为酸中毒；pH＞7.45 时为碱中毒。 (2)PCO 2 ：血浆中物理溶解的 CO 2 分子所产生的压 力称为 PCO 2 。正常值动脉血 35～45mmHg，平均值 40mmHg。静脉血较动脉血高 7mmHg。它是酸碱平衡呼 吸因素的唯一指标。当 PCO 2 ＞45mmHg 时，应考虑 为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿；当 PCO 2 ＜35mmHg 时，应考虑为呼吸性碱中毒或代谢性酸中 毒的呼吸代偿。 (3)HCO 3 - ：即实际碳酸氢盐，是指隔绝空气的血液 标本在试验条件下所测得的血浆 HCO 3 - 值。正常值 22～27mmol/L，平均值 24mmol/L，动静脉血中 HCO 3 - 大致相等。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。 HCO 3 - ＜22mmol/L，见于代谢性酸中毒或呼吸性碱 中毒代偿；HCO 3 - ＞27mmol/L，见于代谢性碱中毒 或呼吸性酸中毒代偿。 (4)标准碳酸氢盐(SB)：在标准条件下(PaCO 2 40mmHg、Hb 完全饱和、温度 37℃)测得的 HCO 3 - 值。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。正常值 22～27mmol/L，平均值 24mmol/L。正常情况下实际 碳酸氢盐(AB)=SB；AB＞SB 且两者均高于正常值见于 代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿；AB＜SB 且两者 均低于正常值见于代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代 偿。 (5)缓冲碱(BB)：体液中所用缓冲阴离子总和，包括 HCO 3 - 、Pr - 、Hb 一。血浆缓冲碱(BBp)=HCO 3 - +Pr - +24+17=41mmol/L，全血缓冲碱(BBb)=HCO 3 - +Pr - +Hb - =24+17+0.42×15=47.3mmol/L。 (6)碱剩余(BE)：它是表示血浆碱储量增加或减少的 量。正常范围±3mmol/L，平均为 0。BE 正值时表示 缓冲碱增加；BE 负值时表示缓冲碱减少或缺失(base defect，BD)。它是反映酸碱失衡代谢性因素的指 标。全血碱剩余=BEb=BE15=ABE；细胞外液碱剩余 =BEb=BEECF=SBE。 (7)总 CO 2 量(TCO 2 )：它是反映化学结合 CO 2 量 (24mmol/L)和物理溶解的 CO 2 量(0.03× 40=1.2mmol/L)。正常值为 24+1.2=25.2mmol/L。其 意义同 HCO 3 - 值。 8.如何判断酸碱平衡失调? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)分清原发与继发(代偿)变化：酸碱失 衡代偿必须遵循下述规律。 1)HCO 3 - 、PCO 2 ：任何一个变量的原发变化均可 引起另一个变量的同向代偿变化，即原发 HCO 3 - 升 高，必有代偿的 PCO 2 升高；原发 HCO 3 - 下降，必 有代偿 PCO 2 下降；反之亦相同。 2)原发失衡变化必大于代偿变化。根据上述代偿规 律，可以得出以下三个结论。 ①原发失衡决定了 pH 值是偏碱抑或偏酸。 ②HCO 3 - 和 PCO 2 呈相反变化，必有混合性酸碱平 衡失调存在。 ③PCO 2 和 HCO 3 - 明显异常同时伴 pH 正常，应考虑 有混合性酸碱平衡失调存在。一般而言，单纯性酸碱 平衡失调的 pH 值是由原发失衡所决定的。如果 pH＜ 7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH＞7.40，原发 失衡可能为碱中毒。常见以下 4 种类型。 a：pH＞7.40，PCO 2 ＞40mmHg，HCO 3 - ＞ 24mmol/L，考虑为代谢性碱中毒。 b：pH＜7.40，PCO 2 ＞40mmHg，HCO 3 - ＞ 24mmol/L，考虑为呼吸性酸中毒。 c：pH＞7.40，PCO 2 ＜40mmHg，HCO 3 - ＜ 24mmol/L，考虑为呼吸性碱中毒。 d．pH＜7.40，PCO 2 ＜40mmHg，HCO 3 - ＜ 24mmol/L，考虑为代谢性酸中毒。 (2)分清单纯性和混合性酸碱失衡。 1)PCO 2 升高同时伴有 HCO 3 - 下降，为呼吸性酸中 毒合并代谢性酸中毒。 2)PCO 2 升高同时伴有 HCO 3 - 升高，为呼吸性碱中 毒合并代谢性碱中毒。 3)PCO 2 和 HCO 3 - 同时升高或下降，可使用单纯性 酸碱失衡预计代偿公式来区分。 9.什么是氧气疗法? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：氧气疗法是指通过给患者吸氧，使血氧下 降得到改善，属吸入治疗范畴。此疗法可提高动脉氧 分压，改善因血氧下降造成的组织缺氧，使心、脑、 肾等重要脏器功能得以维持；也可减轻缺氧时心率、 呼吸加快所增加的心肺工作负担。对呼吸系统疾病因 动脉血氧分压下降引起的缺氧疗效较好，对循环功能 不良或贫血引起者只能部分改善缺氧状况。 10.氧气疗法的装置和方法有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)普通给氧： 1)鼻导管或鼻塞给氧：氧流量成人 1～3L/min，婴幼 儿 0.5～1L/min，吸入氧浓度可达 30%～40%，此法只 适用于血氧分压中度不降患者，鼻堵塞、张口呼吸者 效果不好。 2)开式口罩：口罩置于患者口鼻前，略加固定而不密 闭。氧流量成人 3～5L/min，婴幼儿 2～4L/min，吸 入氧浓度可达 40%～60%。此法较舒适，可用于病情 较重，氧分压下降较明显的患者。 3)头罩给氧：常用于婴儿。将患儿头部放在有机玻璃 或塑料头罩内，吸入氧浓度与口罩相似，但所需氧流 量更大。此法吸入氧浓度较有保证，但夏季湿热时， 罩内温度和湿度都会较罩外室温高，患儿感到气闷不 适，而影响休息康复。 (2)特殊给氧： 1)控制性低流量给氧：适用于伴有二氧化碳潴留的低 氧血症患者。这些患者血氧下降同时常合并通气不 足，吸氧后不少患者可因动脉二氧化碳分压增高而出 现意识障碍，甚至昏迷。为此可采用控制性低流量给 氧，每分钟氧流量不要超过 2L，或用特制的 Venturi 面罩，使吸入氧浓度保持在 24%～28%，此法可使患 者动脉氧分压从有危害的 6.7kPa(50mmHg)以下，升 到较安全的 8kPa(60mmHg)左右，而不至有二氧化碳 潴留加重的危险。 2)机械通气配合氧疗：机械通气的主要作用在于改善 通气功能与换气功能，减少呼吸功。机械通气在起主 要治疗作用的同时往往可以起到纠正低氧血症的目 的。若单纯机械通气不能纠正低氧血症时应配合氧 疗。 3)高压氧：在 2～3 个绝对大气压下于特殊加压舱内 给患者供氧，主要用于一氧化碳中毒及减压病患者。 4)氦-氧气疗法：可降低大气道涡流的阻力。改善气 体的分布及通气/血流比例的失调，减少呼吸肌做功 及氧耗。 5)体外膜肺氧合疗法：即用膜式氧合器在体外进行气 体交换，以代替丧失气体交换功能的肺，为组织提供 氧气，暂时维持患者生命，为其他治疗措施赢得时 间。常用于可逆性肺病所致的严重低氧血症的治疗。 11.引起缺氧的常见原因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)环境因素：由于大气污染及森林绿地 面积被破坏而减少，生态环境恶化，造成部分环境中 含氧量不足。 (2)生理因素：剧烈运动，超强度脑力劳动及工作紧 张，生活节奏加快，机体耗氧量增加，加上常处在封 闭供氧不足的环境中，易导致缺氧。 (3)病理因素： 1)呼吸系统及循环系统功能障碍：如携氧能力降低、 血流速度减慢、血流量减少、运输氧能力降低。 2)因组织细胞不能利用氧进行新陈代谢，使生物氧化 过程中断而引起缺氧。 12.氧气疗法的注意事项有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)给氧只是一种对症疗法，给氧同时必 须治疗引起血氧下降的原发病；同时改善通气功能， 以利二氧化碳的排出；为了保证足够的氧供应，还需 注意心功能的维持和贫血的纠正；急性患者给氧时要 使动脉血氧分压维持在正常范围为 10.7～ 13.3kPa(80～100mmHg)，慢性患者氧分压维持在 8kPa(60mmHg)以上即可。 (2)长时间吸入 60%以上高浓度的氧，氧自由基可损 害细胞 DNA，影响体内一些酶系统，抑制细胞内(尤 其是线粒体内)的代谢反应过程，使肺部发生病理改 变。氧中毒可以是形成 ARDS 的重要因素。早期肺部 出现以渗出为主的病理变化，临床上可有胸闷、咳 嗽、呼吸道刺激症状等，病程 2 周以上，出现以增殖 为主的病理变化，临床上发绀和呼吸困难加重。氧中 毒目前缺乏有效治疗方法，关键在于预防，长时间给 氧，吸入氧浓度不要超过 60%。 13.氧中毒的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺型氧中毒： 1)症状：类似支气管肺炎。其表现及通常的发展过程 为：最初为类似上呼吸道感染引起的气管刺激症状， 如胸骨后不适(刺激或烧灼感)伴轻度干咳，并缓慢加 重；然后出现胸骨后疼痛，且疼痛逐渐沿支气管树向 整个胸部蔓延，吸气时为甚；疼痛逐渐加剧，出现不 可控制的咳嗽；休息时也伴有呼吸困难。 2)体征：肺部听诊，常没有明显的阳性体征，后期症 状严重时，可以出现散在的湿啰音或支气管呼吸音。 氧压越高，这些症状和体征的潜伏期越短。 3)实验室检查： ①X 线检查：可发现肺纹理增粗或肺部片状阴影。 ②肺活量测定：肺活量减少是肺型氧中毒最灵敏的指 标。 (2)惊厥型(脑型)氧中毒：惊厥型氧中毒的表现，大 体上可分为连续的四个阶段。 1)潜伏期：潜伏期长短与吸入气中的氧压呈负相关， 但并不呈线性。氧压增高，潜伏期缩短。 2)前驱期： ①面部肌肉抽搐：最常见，主要为面肌及口唇颤动。 ②自主神经症状：有出汗、流涎、恶心、呕吐、眩 晕、心悸和面色苍白等。 ③感觉异常：可有视野缩小、幻视、幻听、幻嗅、口 腔异味和肢端发麻等。 ④情绪异常：烦躁、忧虑或欣快等。 ⑤前驱期末期可出现极度疲劳和呼吸困难，少数情况 下可能有虚脱发生。 3)惊厥期：前驱期后，很快出现惊厥。 ①癫痫大发作样全身强直或阵发性痉挛，每次持续 2 分钟左右。 ②发作前有时会发出一声短促的尖叫，神志丧失，有 时伴有大小便失禁。 ③脑电图变化：出现于惊厥发生前，电压升高和频率 加快，出现棘状波和梭状波。 4)昏迷期：如果在发生惊厥后仍处于高氧环境，即进 入昏迷期。实验动物表现为昏迷不醒，偶尔局部有轻 微抽搐，呼吸困难逐渐加重，再继续下去则呼吸微弱 直至停止。患者在惊厥过后即使及时脱离高压氧环 境，也有一段时间意识模糊或精神和行为障碍，一般 在 1～2 小时后即可恢复，少数可熟睡数小时。不留 明显后遗症。 (3)眼型氧中毒：70～80kPa 长时间吸入 O 2 ，可十 分缓慢地发病，主要表现为视网膜萎缩。不成熟的组 织对高分压氧特别敏感，早产婴儿在恒温箱内吸高分 压氧时间过长，视网膜有广泛的血管阻塞、成纤维组 织浸润、晶体后纤维增生，可因此致盲。90～100kPa 72 小时可出现视网膜剥离、萎缩，视觉细胞破坏。 随时间延长，有害效应可积累。 14.氧中毒如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)脑型：治疗原则是镇静、抗惊厥、催 眠，惊厥时防头部及舌的损伤。可给予：①地西泮 (安定)：成人 10mg，缓慢静脉注射，1 小时后可再给 药。②副醛：成人 5～10ml，深部肌内注射，或 3～ 5ml 用生理盐水稀释后静脉注射，呼吸道不畅者禁 用。心功能不全者加用强心药物。 (2)肺型：轻者数小时即可恢复；重者用抗生素预防 肺部感染，加强监护。主要是支持疗法促进肺部病变 早日吸收。如患者存在气体交换困难，不用高压氧 (HBO)要出现缺氧，而用 HBO 要进一步损伤肺组织， 则应考虑使用体外循环装置进行肺外氧合的方法，既 可补氧又可使肺得以恢复。 (3)眼型：在长时间吸氧治疗过程中应定时检查眼 底，一旦出现眼底血管痉挛及视力下降、视物模糊应 立即停止吸氧。如病情需要不能停止吸氧，应将氧压 降至 50kPa 以下或给予 2%～4%CO 2 (常压下浓度)-氧 混合气间歇性收入；并予能量合剂等支持疗法。 15.什么是机械通气? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：机械通气是在患者自然通气和(或)氧合功 能出现障碍时运用器械(主要是通气机)使患者恢复有 效通气并改善氧合的方法。机械通气已成为临床医学 中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时 间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。 16.机械通气如何分类? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)根据所用呼吸机类型及通气原理的不 同，机械通气可分为正压通气、负压通气和高频通 气。 (2)根据呼吸机与患者的连接方式不同，可分为有创 正压通气和无创正压通气。 17.什么是高频通气?高频通气如何分类? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：高频通气(HFV)是高频率(1～5Hz)、小潮 气量(低于或接近解剖无效腔量)、低气压的一类机械 通气模式。有以下三种基本类型。 (1)高频正压通气(HFPPY)。 (2)高频喷射通气(HFJV)。 (3)高频振荡通气(HFOV)。 18.高频通气有哪些临床应用? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)Ⅰ型呼吸衰竭。 (2)气胸。 (3)支气管胸膜瘘。 (4)支气管食管瘘。 (5)休克。 (6)心力衰竭等循环障碍。 19.什么是正压通气? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：呼吸机提供的将空气-氧气混合气体送入 患者肺部的压力高于大气压，故称为正压，正压通气 是目前最普遍采用的通气方式和技术，包括有创正压 通气和无创正压通气。 20.正压通气对呼吸功能有哪些影响? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)对呼吸肌的影响： 1)机械通气一方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼 吸肌得以放松、休息；另一方面通过纠正低氧和 CO 2 潴留，使呼吸肌做功环境得以改善。但长期应用呼吸 机会使呼吸肌出现失用性萎缩，使其功能降低，甚至 产生呼吸机依赖。为了避免这种情况的发生，临床上 可根据病情的好转，给予适当的呼吸负荷。 2)机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中 的作用：机械通气使肺扩张及缺氧和 CO 2 潴留的改 善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲 动减少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌机械 感受器传入冲动的改变，也可反射性地使自主呼吸抑 制。 (2)对呼吸动力学的影响：机械通气的主要目的是通 过提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统的 阻力，把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。驱 动压和对比关系决定潮气量，用运动方程式 (equation of motion)表示为：P=VT/C+F×R，其中 P 为压力，VT 为潮气量，C 为顺应性，R 为阻力，F 为流速。 1)压力指标： ①吸气峰压(PD)：用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻 力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和 呼气末正压(PEEP)有关。 ②平台压(PS)：用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、 胸肺顺应性 PEEP 有关。若吸入气体在体内有足够的 平衡时间，可反映肺泡压。 ③呼气末正压(PEEP)：若无外源性 PEEP，呼气末压 应为零。 ④气道平均压(Pmean)为数个周期中气道压的平均 值。与影响 PD 的因素及吸气时间长短有关。Pmean 的大小直接与对心血管系统的影响有关。 2)气道阻力(R)：人工气道使气道阻力增加，与人工 气道的管径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩 张作用使气道阻力降低。 3)顺应性(C)：正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表 面活性物质的生成，使肺顺应性改善。气道压过高， 肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少，使肺顺应性 降低。 (3)对肺气容积的影响：机械通气通过改善顺应性、 降低气道阻力和对气道、肺泡的机械性扩张作用使肺 气容积增加，而 PEEP 的应用使呼气末肺容积增加尤 为明显。 (4)对气体分布的影响： 1)时间常数(TC)：TC=R×C，决定气体在肺内的分 布，正常为 0.4 秒。在一个 TC 内，肺泡充气至最终 容积的 63%，2 倍 TC 可充盈 95%，3 倍 TC 可充盈 100%。局部肺区 TC 的不同造成气体在肺内分布不 均。机械通气通过改善顺应性和降低阻力而改善气体 分布。 2)自主呼吸参与的程度：自主呼吸的主动参与，使外 周肺组织扩张较控制通气显著，加之膈肌的主动下移 可使肺门以下的肺叶扩张，更多的气体进入下肺区， 从而改善了气体的分布。 (5)对肺血流和通气/血流比值(V/Q)的影响： 1)改善低氧和 CO 2 潴留，缓解肺血管痉挛，降低无 效腔通气，V/Q 改善。 2)肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少；通气较差 区域的血流增多，使得分流增加；胸内压增加使回心 血量减少，心排血量降低，进一步使 V/Q 增加，无效 腔通气增加。 3)当自主呼吸参与正压通气时，由于自主呼吸时胸腔 压为负压，有利于血流回流及改善血流分布，从而改 善 V/Q。 (6)对弥散功能的影响：弥散功能与膜弥散能力、肺 血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关。正压 通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力 增加，但回心血量减少，使肺血管床容积下降，弥散 降低。 21.正压通气对循环功能有哪些影响? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺容积变化对循环系统的影响： 1)自主神经系统：肺扩张反射性地引起副交感兴奋， 导致心率和血压下降。 2)肺血管阻力：肺容积增加一方面使肺泡周围肺泡血 管受压，阻力增加；另一方面，受间质压力影响的肺 泡外血管在肺容积增加时，由于间质弹性回缩力增 加，间质压降低，其阻力下降。但肺容积增加总的净 效应是使肺血管阻力增加。肺容积降低时，由于肺弹 性回缩力下降，肺泡外血管阻力增加，同时使终末气 道趋于陷闭，产生低氧性肺血管收缩，肺血管阻力进 一步增加。在 ARDS 和肺间质纤维化患者加用 PEEP， 使功能残气量增加，在一定程度上可降低肺血管阻 力。 3)对心包腔的挤压：类似心包填塞，使回心血量减 少，心排血量降低。严重时使冠状动脉受压，心肌供 血减少，心功能受损。 4)左心室(LV)和右心室(RV)的相互作用：正压通气 时，由于 RV 顺应性的变化较 LV 大，当心包腔压力增 加时，RV 容积缩小较 LV 显著，但这种变化对心排血 量的影响如何，取决于双室的收缩能力。此外，正压 通气使 RV 舒张末容积降低，LV 顺应性增加，但 LV 舒张末容积的变化取决于肺静脉血流量和压力。在自 主呼吸存在时，则发生与上述相反的变化。 (2)胸内压的变化对循环系统的影响： 1)自主呼吸使胸内压降低，血液回流增加，引起 RV 前负荷增加，从而心排血量增加；同时，心脏的收缩 受阻使 LV 后负荷增加，心排血量降低。后一种效应 在正常时对血流动力学影响不明显，但在胸内压显著 降低时(如急性气道阻塞)，后负荷和前负荷的增加可 诱发急性肺水肿。 2)正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主 呼吸相反。对于健康心脏，心排血量主要与前负荷有 关，对后负荷的变化相对不敏感，在正压通气时心排 血量下降。在心功能不全者，对前负荷相对不敏感， 主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心 排血量增加。 3)呼吸功耗：自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越 大。在危重病患者，由于缺血、感染等因素的影响， 心功能常受损，在心排血量不足以代偿呼吸功耗的增 加时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。正压通气 可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，从而 减轻心脏的负担。 22.正压通气对消化系统、神经系统的影响有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)消化系统：正压通气时胃肠道血液灌 注和回流受阻，pH 值降低，上皮细胞受损，加之正 压通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠道功能受 损，故上机患者易并发上消化道出血(6%～30%)。正 压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆 汁分泌亦受一定影响。 (2)中枢神经系统：PaCO 2 降低使脑血流减少，颅内 压随之降低。正压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内 压升高。 23.机械通气的适应证有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗 量，从而减轻心肺功能负荷。指征如下。 1)发生呼吸衰竭高度危险性的患者： ①长时间休克。 ②严重的颅外伤。 ③严重的 COPD 患者腹部手术后。 ④术后严重的败血症。 ⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2)减轻心血管系统负荷： ①心脏术后。 ②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术 后。 (2)治疗性通气治疗： 1)出现呼吸衰竭表现：如呼吸困难、呼吸浅速、发 绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循 环功能不全时。 2)不能维持有效的自主呼吸。 3)近期内也不能恢复有效自主呼吸。 4)呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。 24.机械通气的目的是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)改善通气，纠正呼吸性酸中毒。 (2)改善换气，纠正低氧血症。 (3)减少呼吸肌做功，节约氧耗。 (4)保持呼吸道通畅。 (5)改善压力-容积关系。 (6)其他： 1)保障应用镇静剂和肌松剂的安全。 2)降低颅内压。 3)维持胸部的稳定性。 25.机械通气的患者如何分类? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： 1)COPD 急性恶化所致呼吸衰竭：有缺氧和 CO 2 潴留 症状，发绀、烦躁不安、神志恍惚和嗜睡等。但这类 患者常能耐受缺氧和 CO 2 潴留，一般先保守治疗， 如控制感染、改善通气，不急于机械通气治疗。如保 守治疗无效，呼吸衰竭加重，pH＜7.25；呼吸频率＞ 30 次/分，PaCO 2 上升快，PaO 2 ＜45mmHg，出现呼 吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气 或常规机械通气)。 2)继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出 现的 ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO 2 为 0.6 时，PaO 2 ＜60mmHg，可考虑机械通气治疗。 3)严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急 性呼吸功能不全时。 4)急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机 械通气治疗。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并 呼吸衰竭。此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机 械通气促进氧合作用，并减少肺水肿。采用 PSV 模式 以减轻对循环系统的影响。 (2)肺外原因所致的呼吸衰竭： 1)中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而 导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑 血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。 2)神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、吉 兰-巴雷综合征等，由于神经传导功能受损，从而影 响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO 2 潴 留。当最大吸气压力＜24cmH 2 O 或肺活量＜ 15ml/kg，呼吸频率 30～40 次/分或更高，可行机械 通气。 3)心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短 期应用呼吸机。 26.机械通气有哪些禁忌证? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通 气无绝对禁忌证。机械通气的相对禁忌证如下。 (1)巨大肺大疱或肺囊肿：若行机械通气治疗，可使 大疱或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的 可能。 (2)张力性气胸伴有或不伴有纵隔气肿，没有进行适 当引流时。 (3)大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵 塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气 管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。 (4)活动性肺结核出现播散时。 (5)低血容量性休克未补充血容量者。 (6)气管食管瘘。 (7)缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 27.如何选择机械通气时机? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)判断是否行机械通气可参考以下条 件。①针对呼吸衰竭的一般治疗方法效果不明显，而 病情有恶化趋势。②呼吸形式严重异常：呼吸频率 35～40 次/分或＜8 次/分，或呼吸节律异常，或自主 呼吸微弱或消失。③意识障碍。④PaO 2 ＜50mmHg， 尤其是吸氧后仍＜50mmHg。⑤PaCO 2 进行性升高， pH 值动态下降。 (2)判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注 意：①动态观察病情变化，尤其是呼吸形式和神志的 变化。若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发 展，应及早上机。②在出现致命性通气和氧合障碍 时，机械通气无绝对禁忌证。③撤机的可能性。④社 会和经济因素。 28.通气模式有哪些类型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)常用模式： 1)辅助/控制通气(A/CMV)。 2)同步间歇指令通气(SIMV)。 3)压力支持通气(PSV)。 4)双相气道正压通气(BIPAP)。 5)持续气道内正压通气(CPAP)。 (2)新型的机械通气的模式： 1)双重控制模式。 ①压力调节容量控制(PRVC、VC+、autoflow 等)。 ②容量支持(VSV)。 ③压力增强(PA)。 2)智能通气模式。 ①适应性支持通气(ASV)。 ②成比例辅助通气(PAV)。 ③自动模式(Automode)。 ④导管补偿(ATC)。 ⑤NAVA。 ⑥气道压力释放通气(APRV)。 29.什么是定容型通气模式? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：定容型通气是以预设通气容量来管理通气 的。当呼吸机送气达到预设通气容量时停止送气，并 依靠胸廓-肺的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容通气模式有容量控制通气(VCV)、容量辅 助-控制通气(V-ACV)、间歇指令通气(IMV)和同步间 歇指令通气(SIMV)等，也可将它们统称为容量预置型 通气(VPV)。VPV 能够保证潮气量的恒定，从而保障 分钟通气量；VPV 的吸气流速波形为恒流波形，即方 波，不能和患者的吸气需要相配合，尤其是存在自主 吸气的患者，这种人-机的不协调增加了镇静剂和肌 松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌 疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加 时，产生过高的气道压，易致呼吸机相关性肺损伤 (VILI)。 30.什么是定压型通气模式? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：定压型通气是以气道压力来管理通气。当 吸气时相达到预先设定的压力水平时，吸气停止，并 转换为呼气。故定压型通气时，气道压力是设定的独 立参数，而通气容量(和流速)是从属变化的，与呼吸 系统顺应性和气道阻力相关。 常见的定压型通气模式有压力控制通气(PCV)、压力 辅助控制通气(P-ACV)、压力控制-同步间歇指令通气 (PC-SIMV)、压力支持通气(PSV)等，Blanch 等主张 将它们统称为压力预置型通气(pressure preset ventilation，PPV)。PPV 时潮气量随肺顺应性和气 道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利 于限制过高的肺泡压和预防 VILI；易于人-机同步， 减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸；流速多 为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交 换。