临床执业医师（消化系统）-试卷47

临床执业医师（消化系统）-试卷47

临床执业医师【消化系统】-试卷 47 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：15，score:30 分) 1.腹部损伤时作诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液， 最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】空腔脏器破裂 【B】误穿入腹腔血管 【C】前腹壁血肿 【D】实质性器官破裂 【此项为本题正确答案】 【E】后腹膜间隙血肿 本题思路：腹部损伤时做诊断性腹腔穿刺抽出不凝固 血液，最可能的诊断为实质性器官破裂。而空腔脏器 破裂时 X 片常可发现膈下积气。 2.急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是 【score:2 分】 【A】右腹肌紧张 【B】转移性腹痛和右下腹部压痛 【此项为本题 正确答案】 【C】右腹 Murphy 征阳性 【D】腰大肌试验阳性 【E】闭孔内肌试验阳性 本题思路：转移性腹痛和右下腹部压痛是急性阑尾炎 的典型体征。 3.腹膜刺激征是指 【score:2 分】 【A】麦氏点压痛 【B】Murphy 征阳性 【C】压痛、反跳痛、肌紧张 【此项为本题正确 答案】 【D】板状腹 【E】尿频，尿急，尿痛 本题思路： 4.关于消化性溃疡的治疗，正确的说法是 【score:2 分】 【A】需长期应用黏膜保护剂以降低溃疡复发率 【B】为降低复发率，需长期服用质子泵抑制剂 【C】只要内镜证实溃疡已经愈合，溃疡就不会复 发 【D】根除幽门螺杆菌可以降低溃疡复发率 【此 项为本题正确答案】 【E】有消化道出血的溃疡患者必须长期为此治疗 本题思路：保护胃黏膜药物如硫糖铝全身不良反应较 少，但便秘常见，枸橼酸铋钾长期服用可能发生铋在 体内过量积蓄而引起神经毒性，故不应长期服用；根 除幽门螺杆菌可以降低溃疡复发率，但是内镜证实溃 疡已经愈合的患者仍然有复发的可能；有消化道出血 患者经内科治疗无效则应采取外科手术治疗。 5.治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是 【score:2 分】 【A】黏膜保护剂 【B】质子泵抑制剂 【C】H 2 受体拮抗剂 【D】抗酸药 【此项为本题正确答案】 【E】促动力剂 本题思路：溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正 比，抗酸药有中和胃酸的作用，可迅速缓解疼痛症 状。 6.胃食管反流病的主要发病机制不包括 【score:2 分】 【A】夜间胃酸分泌过多 【此项为本题正确答 案】 【B】食管下括约肌压力降低 【C】异常的食管下括约肌一过性松弛 【D】胃排空异常 【E】食管酸廓清能力下降 本题思路：胃食管反流病的发病机制包括：①食管抗 反流防御机制减弱：一过性食管下括约肌松弛，食管 廓清能力减弱，食管黏膜屏障受损；②反流物对食管 黏膜的攻击作用：胃排空异常时，胃酸与胃蛋白酶是 反流物中损害食管黏膜的主要成分。 7.肝硬化特征性病理表现是 【score:2 分】 【A】肝细胞坏死 【B】假小叶形成 【此项为本题正确答案】 【C】炎细胞浸润 【D】肝细胞水肿变性 【E】肝细胞脂肪变性 本题思路：肝硬化的演变发展过程包括以下 4 个方 面：①广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷； ②残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节 状肝细胞团(再生结节)；③自汇管区和肝包膜有大量 纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区一汇管区 或自汇管区一肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维 间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建 成为假小叶，假小叶是肝硬化的特征性病理表现；④ 由于上述病理变化，造成肝内血循环的紊乱。 8.最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是 【score:2 分】 【A】腹水 【B】门静脉增宽 【C】脾大 【D】痔核形成 【E】食道静脉曲张 【此项为本题正确答案】 本题思路：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门 静脉高压症的三大临床表现，尤其侧支循环开放，对 门静脉高压症的诊断有特征性意义。临床上有三支重 要的侧支开放：①食管和胃底静脉盐张；②腹壁静脉 曲张；③痔静脉曲张。 9.对判断肝硬化患者预后意义不大的指标是 【score:2 分】 【A】腹水 【B】白蛋白 【C】血清电解质 【此项为本题正确答案】 【D】凝血酶原时间 【E】肝性脑病 本题思路：肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能 代偿程度及有无并发症而有所不同。Child 分级有助 于判断预后，A 级预后最好，C 级预后最差。 10.急性胰腺炎假性囊肿形成的时间一般是病后 【score:2 分】 【A】3～4h 【B】24h 【C】3～4 天 【D】3～4 周 【此项为本题正确答案】 【E】3～4 月 本题思路：急性胰腺炎局部并发症包括胰腺脓肿和假 性囊肿。假性囊肿常在病后 3～4 周形成，系由胰液 和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致，多位 于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组 织引起相应症状。 11.肠易激综合征的症状特点是 【score:2 分】 【A】腹痛腹胀等症状与排便无关 【B】病史较长者会出现营养不良 【C】精神紧张者可使症状加重 【此项为本题正 确答案】 【D】常有便失禁 【E】夜间入睡后仍会出现腹泻 本题思路：肠易激综合征患者心理应激对胃肠运动有 明显影响，精神紧张可使症状加重，这是肠易激综合 征的临床特点。 12.溃疡性结肠炎患者容易并发中毒性巨结肠的情况 是 【score:2 分】 【A】重症患者接受激素治疗时 【B】重症患者接受水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗时 【C】重症患者接受胆碱能受体拮抗剂治疗 时 【此项为本题正确答案】 【D】重症患者接受抗生素治疗时 【E】重症患者接受全胃肠道外营养治疗时 本题思路：中毒性巨结肠多发生在暴发型或重症溃疡 性结肠炎患者。一般以横结肠为最严重，常因低钾、 钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。 13.典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是 【score:2 分】 【A】稀水样便 【B】黏液便 【C】蛋花汤样 【D】糊状便 【E】黏液脓血便 【此项为本题正确答案】 本题思路：典型溃疡性结肠炎患者粪便常规检查肉眼 观常有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性 发作期可见巨噬细胞。 14.在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查 是 【score:2 分】 【A】急诊胃镜 【B】急诊 X 线钡剂造影检查 【此项为本题正确 答案】 【C】血常规 【D】肝、肾功能检查 【E】腹部 B 超 本题思路： 15.成年人腹股沟管长度应为 【score:2 分】 【A】2～3cm 【B】4～5cm 【此项为本题正确答案】 【C】6～7cm 【D】8～9cm 【E】10～12cm 本题思路：成年人的腹股沟管的长度为 4—5cm。 二、 A2 型题(总题数：10，score:20 分) 16.男，32 岁。十二指肠溃疡病史 1 年，口服药物治 疗，因 12h 前呕吐鲜血来诊，血压为 80／50mmHg， 输血 l000ml 后，血压仍有波动。查体：贫血貌，剑 突下压痛，腹软，此病人最适宜的治疗方法是 【score:2 分】 【A】快速补液、输血 【B】静脉注射止血药 【C】胃镜电凝止血 【D】急诊剖腹手术 【此项为本题正确答案】 【E】应用血管活性药物 本题思路：消化性溃疡出血后输血 1000ml 血压仍有 波动，说明出血仍在继续，应该急诊剖腹手术止血。 17.女，50 岁。因便血 2 个月来诊。直肠镜检查发现 距肛缘 4cm，直肠前壁有 2cm×2cm 肿块，取活检病 理检查为直肠乳头状腺癌，最佳的手术方式是 【score:2 分】 【A】经肛局部切除术 【B】骶后径路局部切除术 【C】腹会阴联合直肠癌根治术 【此项为本题正 确答案】 【D】经腹直肠癌切除、骶前吻合术 【E】经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 本题思路：临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距肛门 5cm 以内)、中位直肠癌(距肛门 5～10cm)、高位直肠 癌(距肛门 10cm 以上)。主要有以下 4 种手术：①经 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 手术)适用于距肛门 缘 7cm 以内的直肠癌；②经腹腔直肠癌切除术(Dixon 手术)又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门 10cm 以上者；③经腹直肠癌切除、人工肛门、远端 封闭手术(Hartmann 手术)，若病人因年老、体弱等 原因不能行 Miles 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术 的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合 封闭，近端结肠做人工肛门；④拉下式直肠癌切除术 适用于直肠癌下缘距肛门 7 一 10cm 之间的病人。 18.男，6 个月大。哭闹时，右侧腹股沟隆起肿块， 平静时肿块可自行消失。最佳处理方法是 【score:2 分】 【A】绷带压住腹股沟深环观察 【此项为本题正 确答案】 【B】尽早施行疝囊高位结扎术 【C】施行加强前壁的疝修补术 【D】施行加强后壁的疝修补术 【E】施行无张力疝修补术 本题思路：小儿腹股沟直疝有自愈的可能，因此不主 张手术治疗，应先进行保守治疗以观察疗效。 19.男，32 岁。上夜班时突发上腹部剧烈疼痛，20 分 钟后疼痛波及至右下腹。检查肝浊音界消失，上腹部 腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛。该病人最可 能的诊断是 【score:2 分】 【A】胃溃疡急性穿孔 【此项为本题正确答案】 【B】急性阑尾炎 【C】急性胆囊炎 【D】急性胰腺炎 【E】急性小肠梗阻 本题思路：肝浊音界消失是消化道溃疡穿孔的特征性 表现。 20.男，48 岁。右季肋区疼痛半年。CT 检查示：肝右 叶 12cm×10cm 肿块，包绕、压迫下腔静脉，肝左叶 内多个小的低密度结节。进一步检查确诊为原发性肝 癌。考虑的治疗方法不包括 【score:2 分】 【A】肝动脉结扎术 【B】肝动脉栓塞术 【C】肝动脉灌注化疗 【D】肝移植手术 【E】肝叶切除术 【此项为本题正确答案】 本题思路：肝大为中、晚期肝癌最常见的主要体征， 约占 95％。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规 则，表面凹凸不平，呈大小结节或巨块。癌肿位于肝 右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。肝大显著 者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。该 患者已经转移到肝左叶，肝叶切除术效果不好。 21.女，55 岁。无痛性皮肤、巩膜黄染 3 个月，曾经 稍有减退，近 1 个月来呈进行性加重。查体：腹软， 右上腹轻压痛，可触及肿大的胆囊，全腹未触及肿 块。首先应考虑的疾病是 【score:2 分】 【A】肝门部胆管癌 【B】壶腹癌 【此项为本题正确答案】 【C】肝癌 【D】胆囊癌 【E】胰体尾部癌 本题思路：壶腹癌最常见的临床表现为腹痛、黄疸和 消瘦。①上腹痛和上腹饱胀不适，是常见的首发症 状。②黄疸是壶腹癌最主要的症状和体征。出现梗阻 性黄疸后，常伴皮肤瘙痒，黄疸深，完全梗阻后大便 呈陶土色。③消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏 力，体重下降。④消化道症状如食欲不振、腹胀、消 化不良、腹泻或便秘，部分病人可有恶心、呕吐。⑤ 晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬且固定。可有腹 水。 22.女，51 岁。乙型肝炎病史 30 余年。2h 前进食烧 饼后突然出现呕血，量约 800ml。查体未发现全身皮 肤、黏膜黄染和腹水，如果该病人需要接受急诊手 术，最佳手术方式是 【score:2 分】 【A】经颈静脉肝内门体分流术 【B】非选择性门体分流术 【C】选择性门体分流术 【D】贲门周围血管离断术 【此项为本题正确答 案】 【E】脾切除术 本题思路：乙型肝炎病史 30 余年，进食烧饼后突然 出现呕血，考虑是因为肝硬化门静脉高压导致的上消 化道出血，最佳手术方式是贲门周围血管离断术。 23.男，25 岁。腹部被倒墙压伤，中腹部剧痛伴呕吐 3h。血压 120／86mmHg，体温 38℃；腹胀、肌紧张、 压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】腹壁挫伤 【B】腹膜后血肿 【C】肝破裂 【D】小肠破裂 【此项为本题正确答案】 【E】右肾挫伤 本题思路：小肠破裂发生机会较高，可在早期即产生 明显的腹膜炎，少数病人有气腹。穿孔小或穿孔被堵 塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。 24.男，60 岁。阑尾切除术后第 6 天起上腹隐痛，伴 发热、寒战，体温高达 39．5℃，无腹泻。右下胸叩 痛，呼吸音减弱；腹稍胀，右上腹压痛，腹肌软，未 及肿块，肠鸣音不亢进。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】右侧肺炎 【B】右侧肺不张 【C】膈下脓肿 【此项为本题正确答案】 【D】盆腔脓肿 【E】小肠梗阻 本题思路：阑尾切除术后上腹隐痛，伴发热、寒战， 右下胸叩痛，呼吸音减弱提示膈下脓肿。 25.女，45 岁。阵发性腹痛逐渐加重伴恶心、呕吐 3 天。查体：轻度腹胀，明显肠型，全腹轻压痛。右侧 大隐静脉入股静脉处突起一直径 5cm 大的半球形包 块。压痛显著，不活动，表面尚光滑。X 线检查：腹 部可见多个液气平面。最大的可能是 【score:2 分】 【A】炎性脓肿继发感染 【B】急性淋巴结炎 【C】嵌顿性直疝 【D】嵌顿性股疝 【此项为本题正确答案】 【E】淋巴肉瘤并内出血 本题思路：患者大隐静脉入股静脉处突起一肿物，股 疝的可能性大。 三、 A3/A4 型题(总题数：1，score:8 分) 男，40 岁。中上腹饥饿性隐痛反复发作 10 年，伴反 酸、嗳气，进食和服用抑酸剂可缓解。【score:8 分】 (1).该患者最可能的疾病是【score:2 分】 【A】胃癌 【B】胰腺癌 【C】消化性溃疡 【此项为本题正确答案】 【D】慢性胆囊炎 【E】慢性胰腺炎 本题思路：中上腹饥饿性隐痛反复发作 10 年，伴反 酸、嗳气，进食和服用抑酸剂可缓解，提示十二指肠 溃疡。 (2).患者 4h 前突然出现中上腹剧痛且腹痛持续存 在，该患者可能发生的并发症是【score:2 分】 【A】急性胰腺炎并发出血坏死 【B】胰腺癌并发肠梗阻 【C】胃癌并发幽门梗阻 【D】消化性溃疡并发急性穿孔 【此项为本题正 确答案】 【E】急性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎 本题思路：对于十二指肠溃疡患者突然出现中上腹剧 痛且腹痛持续存在，提示可能发生的并发症是并发急 性穿孔。 (3).如进行腹部检查，最具诊断价值的体征是 【score:2 分】 【A】腹肌紧张 【B】腹壁柔韧感 【C】肠鸣音亢进 【D】肝浊音界消失或缩小 【此项为本题正确答 案】 【E】墨菲征阳性 本题思路：肝浊音界消失或缩小是诊断消化性溃疡的 最具诊断价值的体征。 (4).为确诊应选择的检查手段是【score:2 分】 【A】血清淀粉酶测定 【B】癌胚抗原测定 【C】胃镜检查 【此项为本题正确答案】 【D】腹部 X 线平片 【E】中腹部 B 超 本题思路：胃镜检查是上消化道溃疡的重要确诊手 段。 四、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 男，45 岁。右下腹隐痛 4 个月，近 2 个月来乏力、 消瘦，常有低热。查体：结膜苍白，右侧腹部 5cm×3cm 肿块。化验：血红蛋白 95g／L。【score:4 分】 (1).为明确诊断，最有意义的检查方法是【score:2 分】 【A】直肠指检 【B】腹部 CT 【C】X 线钡剂灌肠 【D】纤维结肠镜 【此项为本题正确答案】 【E】X 线气钡双重对比造影 本题思路：右侧腹部 5cm×3cm 肿块，可能是结肠病 变，诊断结肠病变时纤维结肠镜应做为首选。 (2).若检查诊断为升结肠癌，最佳手术方式是 【score:2 分】 【A】升结肠切除术 【B】右半结肠切除术 【此项为本题正确答案】 【C】全结肠切除术 【D】升结肠及部分横结肠切除术 【E】升结肠及末段回肠切除术 本题思路：右侧结肠癌的手术应为有半结肠切除术， 而左侧结肠癌的手术应为左半结肠切除术。