医学培训 执业医师 冲刺循环第三讲讲稿

医学培训 执业医师 冲刺循环第三讲讲稿

第六节 心脏瓣膜疾病（极重要） 考点131： 1.病因：在我国，主要是风湿热； 国外：二尖瓣脱垂和老年退行性变。 2.所有的瓣膜病确诊都是超声心动图 3.治疗都首选手术。 二尖瓣狭窄 病理：二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺淤血（肺水肿）肺动脉高压 →右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大。（除了左室不大） 考点131、病因 在我国，主要病因是风湿热，青壮年女性多见，是最常见的瓣膜疾病。 二尖瓣口面积：正常4～6cm：轻度狭窄＞1.5cm 中度：1.0~1.5cm：开始有严重血流动力学障碍。 重度狭窄＜1.0cm 考点132、临床表现 （一）症状 1.呼吸困难：最常见的首发症状，肺淤血导致。 2.大咯血：支气管静脉曲张破裂导致。 3.肺水肿：肺静脉压升高导致。 4.常诱发房颤及体循环栓塞。 （二）体征 1.心音：① 心尖区舒张期、中晚期隆隆样杂音是二狭的最重要体征，局限不传导； ② S1亢进和开瓣音； ③ P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期的（Graham-Steell 杂音）。 2.二尖瓣面容：颧红唇绀。二小姐洗澡用舒蕾，颧红唇绀长的美，双峰 P 波爱吃梨。爱听 （GS）各式音乐 3.梨形心：心界扩大心腰膨出。晚期出现右心衰体征。 考点133、辅助检查 1.超声心动图：金标准：城墙样、鱼嘴状改变。 2.心电图：最主要为双峰 P 波，另有电轴右偏、右心室肥厚。 3.X 线征象：左房大至左支气管上抬；左心缘变直有双房影；食管下段后移，肺淤血、肺 水肿、含铁血黄素沉着征象。 考点134、并发症 1. 房颤，二狭最常见。 2. 血栓栓塞：主要为脑动脉血栓。（左脑右肺） 3. 右心衰（最常见致死原因） 4. 感染性心内膜炎（少见） 5. 肺部感染（常见） 考点135、治疗 1. 药物治疗：房颤：控制心室率，转复，抗凝 肺水肿：避免使用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类。 2.经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯二狭的首选方法。 3.人工瓣膜置换术（根治首选） 适应证为：严重瓣膜钙化、有左房栓、肺动脉高压>160mmhg；合并中重度二尖瓣 关闭不全者。 二尖瓣关闭不全 考点136、病因 主要是二尖瓣脱垂、风心病。 二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征的病理表现。 考点137、临床表现 病理：二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大→左心衰→右心衰 1. 症状：慢性早期无症状， 晚期20年以上可出现左心衰症状，急性可致肺水肿，引起右 心衰。 2.体征：①心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，前瓣脱垂：向左腋下左肩胛下传导； 后瓣脱垂：胸骨左缘或心底部传导； ②S1减弱，P2亢进，可闻 S3 两全收风左肩传，一弱二强可以三 ③二尖瓣脱垂可听到收缩中、晚期喀喇音。 考点138、辅助检查 1.超声心动图：测定二尖瓣反流比值：轻度反流 ＜20％ 中度反流 20％～40％ 重度反流 ＞40％ 二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm 2.X 线特征：左房、室大。 考点139、并发症 （可以不看） 1. 3／4的慢性二闭可见房颤。 2. 感染性心内膜炎比二狭常见。 3. 体栓塞较少见。 4. 心衰见急性早期和慢性晚期。 5. 二尖瓣脱垂 考点140、治疗 1. 扩血管剂常用 ACEI 2. 外科治疗：首选。 主动脉瓣狭窄 考点141、病因 1. 先天性，风湿性（我国），老年退行性主动脉瓣钙化； 2. 先天性二叶瓣畸形为最常见的先天性主狭的病因。 病理 主狭→左室射血减少→ 左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥） →肺淤血（呼吸困难） 考点142、临床 三连征：1. 心绞痛：主动脉根部乏血供导致冠脉缺血； 2. 晕厥：运动或用力时； 3. 呼吸困难：劳力性，首发症状。 注：有三联征的之一必须手术。 体征：1. 胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音，（煮虾收汁要喷火，迟了卖不掉） 先增强后减弱，可伴震颤。 2. 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强 3. 迟脉（只见于主狭）：动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收 缩压和脉压均下降。 考点143、辅助检查 心导管测定平均压差 射速 瓣膜面积 ＜25mmHg ＜3m/s 3-4 轻度 25～50mmHg 3～４m/s 1.0-3.0 中度 ＞50mmHg ＞4m/s 1.0cm 重度（手术） 考点144、并发症 1. 心律失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞 2. 心脏性猝死，多见于有症状者 3. 心衰，胃肠出血； 4. 感染性心内膜炎，体栓都少见。 考点145、治疗 1. 伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压；（收缩压高，脉压差大) 2. 出现心绞痛、低心排出量、或心衰并发症时，要尽快手术； 3. 不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用（考试不选）硝酸脂类药物治疗心绞 痛。 4. 禁用扩血管剂，特别是 ACEI； 5. 一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg 应尽快行主动脉瓣瓣膜置换术。 6. 主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰（很少用），不能承受手术，或暂时改善症 状已完成择 期性主动脉瓣瓣膜置换术。 主动脉瓣关闭不全 考点146、病因 慢性主动脉瓣关闭不全 1. 主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化。退行性病变导致瓣叶钙化为慢 性的最常见病因。 2. 根部病变：Marfan 综合症，主动脉夹层，高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎， 强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮． 急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层 考点147、病理生理 1. 主闭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加→左室扩大→每博量加大收缩压升高， 射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征 2. 主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→ Austin-Flint 音→肺淤血 3. 射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛 考点148、临床表现 1. 心悸：与每博量有关 2. 心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少 3. 充血性心衰：以左心衰症状为主 考点149、体征 1. 舒张期吹风样或泼水样递减型杂音； 主拳才舒服 2. 坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及 Austin-Flint 杂音，吸入亚硝 酸戊脂后杂音减弱。 哦 服了 3. 周围血管征包括：点头征（De Musset 征）； 水冲脉或陷落脉； 股动脉枪击音（Traube 征）； 听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez 征）； 毛细血管搏动征。 双枪毛点水 考点150、辅助检查 1.超声心动图检查为最重要的方法 2.X 线特征是：“摇椅式”搏动 考点151、并发症 1. 感染性心内膜炎较常见 2. 室性心律失常常见，心脏性猝死少见 3. 急性者可出现心衰，慢性晚期出现 考点152、治疗 1. 急性： 1) 手术治疗：瓣膜置换术为根本措施 2) 药物治疗：静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也 可酌情（不选）选用强心利尿和正性肌力药。β阻滞剂禁用，会抑制代偿性 的心动过速。 2. 慢性 1） 首选瓣膜置换术 2） 无症状的轻中度给于内科治疗：去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量（扩 张小动脉） 第七节 感染性心内膜炎（IE） 根据病程分为急性和亚急性，急性病原体主要为金葡菌，亚急性病原体主要为草绿色 链球菌。（急金亚草） 自体瓣膜性心内膜炎 考点153、致病微生物 链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜性心内膜炎的65%和25%， 急性者:主要为金葡菌；一周内多见。 亚急性者:草绿色链球菌多见。大于两周。 考点154、临床表现： 1.发热：最常见症状。亚急性：小于39度。急性：高热寒战。 2.心脏杂音：急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜 损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不 全多见。 3.周围体征 (1)淤点（出血点）：可出现与任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。 (2)指和趾甲下线状出血。 (3)Jane-way 损害：手掌和足底处直径1~4cm 无痛性出血红斑，主要见于急性患者。 (4)Osler 结节：为指（中指和食指）和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚 急性者。 (5)Roth 斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中呈白色，多见于亚急性感染。 4.动脉栓塞：先心病和右心内膜炎时，导致肺栓塞。 5.感染的非特异性症状：脾大、贫血（）、杵状指。 题眼：发热+新出现的心脏杂音=感染性心内膜炎 考点155、并发症 1.心脏：心衰最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，动脉瓣（75%）、二尖瓣（50%）、三 尖瓣（19%）。 动75 250 山药9 2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主动脉(主要的)、脑、内脏和 四肢。 3.转移性脓肿：多见于急性。 4.神经系统：主要为脑栓塞。 5.肾损害。 考点156、实验室检查 血培养：首选＋确诊方法。阳性率95%。确诊出血培养多次阳性外还可有新出现的心脏 病理性杂音即新的瓣膜关闭不全。（寒战时抽血） 1）对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。 次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。 2) 已用过抗生素者，停药2~7天后采血。 3) 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次后开始治疗， 每次取静脉血10-20毫升做需氧和厌氧培养，至少应培养三周。 考点157、 超声心动图（UCG） 经心超可诊断出50%的赘生物，经食管超声检查敏感性高达 95%以上。可以检测出小 于5mm 的。赘生物≥10mm 者，发生动脉栓塞的危险性大。未探及 赘生物，不能排除感染 性心内膜炎。 考点158、 诊断 （很少考） Duke 诊断标准：2主项、1主项和3次项、5次项，均可确诊感染性心内膜炎。 (1)主要诊断标准：① 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜 炎致病菌； ② 心超发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 (2)次要标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史； ②发热； ③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点与 Janeway 损 害； ④免疫反应：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑及类风湿因子阳性； ⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准； ⑥心超发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。 考点159、治疗 1、抗生素治疗：首选。 用药原则：1)早应用，在连续送3-5次血培养后即可开始治疗。 2)充分用药，大剂量长疗程。 3)静脉用药为主。 4)病原微生物不明时，急性者选用针对金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均 有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的坑生素。 5) 以分理处病原微生物：选择敏感坑生素。 (1)经验型治疗：急性者采用萘夫西林2g，加氨苄西林2g，或加庆大霉素每日160~240mg 静滴；亚急性者以 PG（青霉素）为主（320~400万 U 静滴，4-6小时1次） 或加庆大霉素每日160~240mg 静滴。 不行用头孢，耐药用万古，不明用广谱 (2)已知致病菌治疗 ① 对青霉素敏感的细菌：首选，PG 过敏可选头孢曲松2g/d 静滴，或万古霉素30mg/k g.d，分2静滴，（24h 最大量不超过2g）；所有病例均至少用药4周。 ② 对 PG 耐药的链球菌：PG 加庆大，万古霉素； ③ 肠球菌心内膜炎：PG 加庆大； ④ 金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林加苯唑西林； ⑤ 金葡菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）：万古霉素治疗4~6周，30mg/kg.d，分2 静滴。 ⑥ 其他细菌：我国多用丁卡替代庆大。亚急性感染性内膜炎主要发生于心脏瓣膜病患者， 表现为发热、心脏杂音、脾大、贫血。 2、心脏瓣膜置换：心力衰竭、真菌性感染（难治）、反复栓塞。 考点160、 预防 高风险操作要使用抗生素来预防 IE：人工瓣膜置换术后。 第八节：心肌疾病 考点161、心肌病 分类：①扩张型心肌病； ②肥厚型心肌病； ③限制型心肌病； ④致心律失常型右室心肌病 考点162、扩张型和肥厚型心肌病鉴别 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 特征 心腔扩大，以左侧为主； 心比纸薄 心肌收缩功能减退； 伴或不伴充血性心衰 左室或右室肥厚； 伴不对称性室间隔肥厚； 左室流出道可有或无梗阻 病理 心腔扩大 非对性室间隔肥厚 病因 病毒性心肌炎为主要病因：特发性、家族遗传性、 围生期、酒精中毒、抗癌药物等。 常有明显家族史。常染色体显性遗传性疾病，儿 茶酚胺代谢异常、高血压等 症状 充血性心衰症状和体征。部分患者可发生栓塞和猝 死。 心悸、胸痛、劳力性呼困、运动时眩晕，甚至甚 至丧失 体征 心脏扩大。可闻及奔马律，常合并各种心律失常。 心脏轻度增大，能闻及 S4,； 特点：流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3-4 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音。 ECG 房颤、传导阻滞等，ST-T 段改变。病理性 Q 波少见。 左室肥大、ST-T 改变； 病理性 Q 波多见，在 I、aVL 或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、 V4上出现，有时在 V1可见 R 波增高，R/S 增大。 特点：病 Q 测下45；倒 T 波高 R 波； 超声 心动 图 心腔大、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣口 开放幅度小）确诊此病。 可见一个钻石样双峰图形。 双峰扩 确诊此病。可见到室间隔非对称性肥厚，舒张期 室间隔的厚度与后壁之比≥1.3； 二尖瓣前叶在收缩期向前运动（SAM） Brockenbrough 现象阳性 萨姆肥 治疗 无特效治疗； β-阻滞剂、洋地黄（慎用容易中毒）、 利尿剂、 ACEI（扩张血管）。 避免使用洋地黄类等增加心肌收缩力的药物； 主张：β-阻滞剂及 CCB 治疗。 三、心肌炎 考点163、病因和分类（病毒性为主） (1)病因：主要是柯萨奇 B 病毒（CVB）导致。多发于青少年。（没有遗传因素） (2)机制：是心机本身的炎症病变，分感染性和非感染性。 感染性：细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫。 非感染性:过敏,变态反应（风湿热、结节病等）、化学、物理（放射性）、药物（阿奇 霉素等）。 考点164、临床表现 (1)症状和体征：约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感或恶心、 呕吐等消化道症状。出现 adams-stokes 综合症。体检可见与发热程度地 不平行的心动过速，第一心音减弱、可有舒张期奔马律、可有心包摩擦音、 心衰体征。 两大特点：心动过速与发热不匹配：体温上高一度脉搏增加10次左右为平行。 发热但 心率不快 第一心音减弱。 （2）心肌损伤指标：cTnI 或 cTnT、CK-MB 增高；此指标与 AMI 相同，但心肌炎多见于20-3 0岁，AMI 多≥50岁。 （3）实验室检查： 病原学检查（确诊）：发病后3周内，相隔两周的两次血清 CVB 中和抗体滴度呈4 倍或以上增高，或一次高达1:640，特异型 CVB IgM 1:320 以上，外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不 是肯定的病因诊断指标。 考点165、治疗 卧床休息、对症治疗。（无病因病根治疗）