2012年临床执业医师资格考试模拟试题及答案(10)

2012年临床执业医师资格考试模拟试题及答案(10)

临床执业医师资格考试模拟题及解析10一、A1型题[共30题，每题1分，总计30分]1、肝素抗凝的主要作用机制是（）。A．抑制血小板的聚集B．抑制凝血酶原的激活C．抑制因子X的激活D．促进纤维蛋白吸附凝血酶E．增强抗凝血酶III活必2、下列关于肺泡表面活性物质生理作用的叙述，哪一项是错误的（）。A．稳定肺泡内压B．降低肺泡表面张力C．增加肺的回缩力D．维持肺泡于适当的扩张状态E．阻止血管内水分滤入肺泡3、瞳孔对光反射的中枢部位是（）。A．延髓B．脑桥C．中脑D．下丘脑E．大脑皮层4、镰刀形红细胞贫血患者，其血红蛋白β链N端第六个氨基酸残基谷氨酸被下列哪种氨基酸代替（）。A．缬氨酸B．丙氨酸C．丝氨酸D．酪氨酸E．色氨酸5、关于β-内酰类抗生素抗菌作用机制的描述哪项是错误的（）。A．抑制菌细胞壁粘肽合成酶B．触发细菌的自溶酶活性C．抑制细菌的自溶酶活性D．阻碍菌细胞壁粘肽合成E．菌体膨胀变形6、O抗原系指细菌的（）。A．菌体抗原B．核糖体抗原C．核酸抗原D．荚膜抗原E．毒素抗原第67页n7、呕吐宿食常见于以下哪种原因（）。A．幽门梗阻B．食物中毒C．颅脑外伤D．妊娠E．急性胰腺炎8、溃疡性结肠炎患者（）。A．腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻B．排血便后腹痛不减轻C．上腹绞痛或有黄疽伴便血D．慢性、节律性、周期性上腹痛伴柏油样便E．便后滴鲜血9、关于蜘蛛痣正确的说法是（）。A．是一种似蜘蛛状的红痣B．与体内性激素的多少有关C．大多出现于上腔静脉回流区D．妇女在妊娠期间皆可出现，但分娩后即消失E．有蜘蛛病，即可诊断为肝硬化10、意识障碍是指（）。A．昏迷状态B．昏睡状态C．兴高采烈D．哭笑无常E．影响大脑功能活动的疾病引起的意识改变11、胃溃疡的特点是（）。A．发病年龄较十二指肠溃疡早B．好发于胃大弯C．基础胃酸高D．X线钡餐见位于胃腔轮廓内的龛影E．X线钡餐见凸出于胃轮廓之外的龛影12、对激素治疗最为敏感的是（）。A．微小病变型B．膜性肾病C．局灶性、节段性肾小球硬化D．系膜增生性肾炎E．系膜毛细血管性肾炎13、钩端螺旋体病的确诊依据（）。第67页nA．流行病学资料B．典型临床表现C．血清学检查D．血培养E．便培养14、脊髓休克见于（）。A．脊髓胶质瘤B．脊髓蛛网膜粘连C．急性横贯性脊髓炎D．脊髓空洞症E．脊髓后动脉血栓形成15、不支持急性脑器质性精神障碍诊断的表现是（）。A．幻视B．错觉C．注意涣散D．意识清晰E．定向障碍16、引起急性肾衰的物质中，下列哪项应除外（）。A．四氯化碳、铋、汞、磺胺B．庆大霉素C．X线造影剂D．蛇毒E．青霉素17、结肠破裂的诊断，哪项是错误的（）。A．结肠损伤比小肠损伤机会少B．一部分结肠位于腹膜后，伤后易漏诊C．结肠内液体成分少而细菌多，故腹膜炎出现的较早D．WBC总数增高E．Hb，RBC不一定下降18、导致粘连性肠梗阻最常见的原因是（）。A．腹腔内炎症B．腹腔内出血C．腹腔内异物D．腹腔内创伤E．腹腔内手术19、诊断慢性阑尾炎，下列哪-项最重要（）。A．慢性右下腹隐痛史B．有过典型的急性发作病史C．右下腹有轻度压痛第67页nD．X线钡餐检查阑尾未显影E．排除阑尾以外疾病的可能20、肺癌的转移方式中，下列何者正确（）。A．鳞癌发生血行转移出现早B．肺泡细胞癌，早期血行淋巴转移C．腺癌早期发生淋巴转移，血行转移较晚D．未分化癌早期出现血行，淋巴转移E．淋巴转移只发生肺癌同侧21、70岁，平素健康男性患者，股骨头下骨折，有移位，较恰当的治疗是（）。A．三刃行内固定B．粗隆间截患术C．皮牵引D．人工股骨头置换术E．不需特殊治疗，卧床休息22、化脓性关节炎与关节结核的鉴别，下列哪项无价值（）。A．是否有高热等急性全身表现B．局部是否有红肿、疼痛与皮温明显增高C．血和关节液的白细胞总数和中性粒细胞增多的程度D．浮髌试验阳性E．关节液是否培养出革兰氏阳性球菌23、妊娠合并急性病毒性肝炎之处理，下述何项是错误的（）。A．早妊期治疗后行人流产以防畸形B．中晚期不宜终止妊娠C．注意防止妊娠高血压综合征发生D．注意缩短第一、第二产程E．应用四环素预防感染24、恶性卵巢肿瘤的主要治疗手段为（）。A．手术治疗B．手术加化疗C．手术加放疗D．化疗E．手术加免疫治疗25、闭经病人作垂体兴奋试验(+)，表示（）。A．雌激素水平不足B．有排卵C．Tuner综合征D．垂体性闭经E．丘脑下部性闭经第67页n26、新生儿ABO血型不合溶血症的病因是（）。A．同族免疫性溶血B．红细胞膜的缺陷C．红细胞酶的缺陷D．异常血红蛋白E．异族免疫性溶血27、人的心理现象包括既有区别又密切联系的两个方面是（）。A．认识过程和人格B．心理过程和情感过程C．心理过程和人格D．认识过程和意志过程E．情感过程和意志过程28、卫生行政部门决定不予医师执业注册的，申请人有异议时（）。A．只能申请复议B．只能向人民法院起诉C．可随时申请复议或向人民法院起诉D．可自收到通知之日起10日内申请复议或向人民法院起诉E．可自收到不予注册通知之日起15日内，申请复议或向人民法院起诉29、我国母婴保健法的立法宗旨是（）。A．保障妇女和儿童的健康，提高人口素质B．保障母亲和儿童的健康，提高人口素质C．保证优生优育，提高人口素质D．保障母亲和婴儿的健康，提高出生人口素质E．保障母亲和婴儿的健康，提高人口素质30、新生儿溶血病如需要换血疗法的程序如下，除了（）。A．由经治医师申请，主治医师核准B．由院长审批C．患儿家属或监护人签字同意D．由血站和医院输血科提供适合的血液E．换血由经治医师和输血科人员共同实施二、A2型题[共20题，每题1分，总计20分]31、正常人先用力深吸气，然后以最快的速度呼出气体。第1秒末的呼出气量占肺活量的百分数应为（）。A．60%B．83%C．96%D．99%E．100%32、有一患者长期饮酒，而后出现肝区疼痛，该病人肝脏的主要病变可能是哪一项（）。第67页nA．肝细胞嗜酸性变B．肝细胞脂肪变性C．肝窦内皮增长D．肝细胞水样变性E．肝小动脉透明变性33、胃窦部有一圆形溃疡，直径2cm，溃疡较浅，边缘不整齐，外形火山口状。其诊断最可能为（）。A．急性胃溃疡B．胃溃疡病C．应激性溃疡D．早期凹陷型胃癌E．溃疡型胃癌34、男，32岁，呼吸困难3～4年，查体：心尖区舒张期杂音及三尖瓣区全收缩期吹风性杂音。心脏望诊时可看到（）。A．心尖搏动向左向下移位B．心尖搏动增强C．心尖搏动减弱D．负性心尖搏动E．胸骨上窝搏动35、男性，58岁，3小时前急起剧烈胸痛，大汗，尿量减少，脉细弱，FCWP与左室舒张末期压力均明显升高。为早期进行冠脉再灌注，宜首选哪种方法（）。A．链激酶溶栓治疗B．急诊冠脉旁路移植术C．经皮腔内冠状动脉成形术D．大量输液补充血容量E．主动脉内气囊反搏36、女性，18岁，体检发现心尖部有舒张期隆隆样杂音，心律整齐，HR76次/分，双肺(-)，肝不大，下肢不肿；既往体健。其适合的处理为（）。A．长期服用洋地黄B．长期使用小剂量利尿剂C．避免感冒及重体力劳动D．卧床休息，减轻心脏负荷E．像正常青年人一样活动37、女性，31岁，有风湿性心脏病史4年，近10天来发热，疑诊为亚急性感染性心内膜炎，以下哪项处理最恰当（）。A．做血培养后立即肌注青霉素B．先用3天抗生素，再血培养C．做血培养后立即考虑瓣膜置换术D．做血培养，待结果回报后选择用药E．做血培养后立即静脉滴注大剂量青霉素第67页n38、男性，34岁，发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效，体检：心音低沉，有舒张期附加音，血压110/80mmHg(14.7/10.7kPa)，肘部静脉压18OmmH2O，心电图：ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，诊断可能为（）。A．急性心肌梗死B．缩窄性心包炎C．变异性心绞痛D．稳定型心绞痛E．急性渗出性心包炎39、10月上旬，门诊病人30岁，男性，来自农村，3天出现高热，全身痛，近两日少尿，查体可见醉酒貌，猫爪样出血，肾区叩痛，此时首先考虑的疾病是（）。A．重感冒B．急性肾炎C．肾综合征出血热D．紫癜E．血液病40、一男性，根据临床：发烧，咳嗽，腹泻，消瘦，及血清HIV抗体阳性，考虑为艾滋病，最终经哪-项检查确定了艾滋病的诊断（）。A．气管镜活检病原体B．便培养C．痰培养D．胸X片E．以上皆不是41、男，60岁，外伤后测得中心静脉压为0.294kPa（3cmH2O），外周动脉血压在正常范围，该病人可能是以下哪种情况（）。A．心功能不全B．血容量不足C．血容量过多D．容量血管过度收缩E．容量血管过度扩张42、男，48岁，B超发现肝右叶约2cm实性占位病变，甲胎蛋白500ug/L，肝功正常，8年前有肝炎病史。最佳处理方案是（）。A．放疗B．化疗C．肝动脉栓塞D．手术E．观察随访43、女，50岁，左拇指掌指关节处疼痛、压痛半年。检查：左拇指掌指关节处的掌侧可扪及一小结节，光滑、压痛，活动时有弹响，其诊断是（）。A．神经纤维瘤B．血管瘤C．脂肪瘤第67页nD．腱鞘囊肿E．狭窄性腱鞘炎44、一颅脑外伤病人，可正确回答问题，可自动睁眼，右侧肢体偏瘫，刺痛可回缩，左侧肢体可随意运动。GCS评分为（）。A．15分B．14分C．13分D．12分E．11分45、女，26岁。月经规则，周期为28天，末次月经为4月1日，下列哪项是错误的（）。A．排卵期约在4月15日B．若受孕，孕卵着床时间约在4月18日C．B超下可能发现妊娠环的最早日期在5月5日后D．B超开始能观察到原始胎儿搏动的时间在5月20日后E．预产期应在1月8日46、女婴，l岁。体重10kg，生后母乳喂养，8月始添加辅食．因不能站立而就诊，查体：精神好，面稍苍白，消瘦，腹部皮下脂肪厚度为0.3cm，肌肉松弛，可能的诊断为（）。A．正常儿B．III度营养不良C．II度营养不良D．I度营养不良E．佝偻病47、8岁女患儿，近一周乏力，身体不适，咳嗽剧烈，微热，近三天胸痛及头痛，咳嗽加重，影响睡眠，肺部听诊仅在肺下部局限性呼吸音减低，X线示：右肺下部呈云雾状，浸润影，此患儿最应考虑的诊断是（）。A．急性支气管肺炎B．金葡菌肺炎C．病毒性肺炎D．支原体肺炎E．毛细支气管肺炎48、某男，25岁，操作工，由于开错阀门管道，致使光气外溢，下班后感到气短，咯粉红色泡沫样痰，入院检查呼吸困难、血压下降、两肺可闻湿啰音，该患者属化学性肺水肿哪期（）。A．刺激期B．潜伏期C．肺水肿期D．恢复期E．反复期49、在为一名强迫症病人的治疗中，医生鼓励病人回忆从童年起所遭受的精神创伤与挫折，帮助他重新认识，建立起现实性的健康心理，这种疗法是（）。A．梦的分析第67页nB．移情C．自由联想D．系统脱敏E．自我调节50、据报道，现在有些医院已采取了一些隔离措施，使体格检查置于一个相对封闭的环境中，以免受检病人曝光于众人面前。更确切地说，这些措施反映了医院和医生哪一种医德意识（）。A．服务意识B．管理意识C．保护病人隐私意识D．有利于病人的意识E．热爱医学事业的意识三、A3型题[共20题，每题1分，总计20分]某一类Ig，分子量为970kD，在分子结构上无铰链区；在生物进化上出现最早，在个体发育中最早在B淋巴细胞膜上表达。51、该Ig主要分布在血液，是由于（）。A．是单体B．在组织液中易于失活C．血清半衰期较长D．不能通过血管壁E．以上都不是的原因男性，68岁。心悸气短，腹痛下肢浮肿2周入院，诊断为扩张型心肌病，心功不全在住院治疗过程中出现洋地黄中毒，除停用洋地黄外，出现哪项心电图异常。52、需立即处理（）。A．I度AVBB．非阵发性室性心动过速C．窦性心动过缓，心室率54次/分D．CRBBBE．阵发性室性心动过速男性，40岁，腹水一个月，6天前反复呕血,黑便经抢救治疗后好转，稳定，近日来嗜睡认人不清。53、下列哪项措施最有利于肠道血氨的（）。A．弱碱性液灌肠B．弱酸液灌肠C．中性液灌肠D．肥皂水灌肠E．精氨酸静脉滴注第67页n男性，20岁，周身水肿半个月近日来出现呼吸困难。少尿。检查：BP170/120mmHg，全身高度水肿，并伴有右侧胸腔及腹腔积液，在外院诊断肾病综合征。54、此病人首先治疗药物应是哪一种（）。A．阿司匹林B．雷公藤多苷C．青霉素注射D．潘生丁E．强地松女性，27岁，产后第4天，出现寒战，高热，腰痛，尿白细胞30个/HP，尿蛋白(+)，并尿痛，下腹痛，肾区叩击痛，耻骨上压痛(+)，血象WBC18×109/L。55、应该如何选择用药（）。A．先观察体温热型，查出病因后再作处理B暂不用抗生素，待细菌培养结果、药敏结果出来后再用抗生素C．治疗应在取尿标本送检后立即进行D．首先运用广谱抗生素E．抗生素治疗时少饮水一昏迷患者，病史不详，呼吸深大，查BP180/120mmHg，颈软无黄疸，心肺腹部无异常，Hb70g/L，RBC1.9×1012/L，尿蛋白(+)，比重1.010，沉渣见蜡样管型0～1个/Hp，RBC0～1个/Hp，血氨正常，BUN20mmol/L，CO2CP18mmol/L，血糖4.4mmol/L。56、病人出现昏迷的主要原因是（）。A．高血压B．贫血C．脑水肿D．BUN曾高E．酸中毒Addison病病人，女性32岁，以往常用强的松替代治疗，近2个月午后低热，消瘦，胸外正常，血沉50mm/h，结核抗体试验(+)，OT试验强阳性，ASO250IU/L，RF(-)。57、应考虑其他哪种情况（）。A．结核病，非活动期B．合并风湿热C．活动性结核D．合并类风湿E．以上都不是青年男性，2天来胸背部疼痛，今晨出现双下肢无力，伴二便障碍，查脐以下各种感觉障碍，双下肢肌力0级，无病理反射。第67页n58、最可能的诊断是（）。A．脊髓出血B．脊髓肿瘤C．急性脊髓炎D．格林-巴利综合征E．大脑旁脑膜瘤商某，男，60岁，半年前因精神因素起病，表现失眠，好忘事，说话啰嗦，重复近4个月，愁眉苦脸，要自杀，少言少语，对不起子女，翻箱倒柜，认错家人，既往高血压无卒中史，曾诊断“抑郁症”，“原发性高血压”，经治疗，一度病情好转，表现豁然开朗，对往事感到莫明其妙，2天后病情复发。躯体检查：BP160/110mmHg，四肢肌张力增高，双手震颤，无病理反射。精神检查，阵发性意识不清，表情淡漠，缄默违拗，拒饮拒食，近记忆力明显减退，告诉事转眼即忘，远记忆尚可，能正确回忆重大生活事件。59、下列哪项检查最有意义（）。A．地塞米松抑郁试验B．测血压心脏功能，心脏X线检查C．头颅CTD．脑脊液E．智能测试男性，26岁，一个月来，兴高采烈，话多，自觉思维敏捷“脑子特别灵”，“自己有超人才能”，整日忙碌不停，精力旺盛，爱表现自己，举止轻浮，好接近异性，食欲亢进，体重减轻，睡眠呈减少，无疲倦感。60、该病人治疗的首选药是（）。A．氯氮平B．碳酸锂C．氯丙嗪D．氟哌啶醇E．卡马西平某女，28岁，有肺结核史10年，间断性抗结核治疗3年，近2个月来腰背痛伴低热、盗汗，查体胸11～12棘突压痛，叩击痛。61、最有助于诊断的检查是（）。A．Dugas征B．Thomas征C．Trendelenburg征D．拾物试验E．直腿抬高试验女，35岁，有膝外上方肿痛3个月，膝关节伸屈活动受限，X线片示右股骨下端有一破坏灶，边缘膨胀，中央有肥皂泡样改变，向内已超过中线，远端距关节面不足1cm，周围无骨膜反应第67页n62、该诊断考虑为（）。A．骨巨细胞瘤B．骨囊肿C．骨髓炎D．骨结核E．骨肉瘤男性，58岁。尿频，排尿困难3年，尿流中断半年，下腹平片及B超可见膀胱区2枚3cm×2.5cm×2.5cm和2.5cm×2cm×2cm结石，上尿路未见异常改变。63、该病人是膀胱结石原因是由于（）。A．膀胱炎B．前列腺增生症C．膀胱颈硬化D．神经源性膀胱E．前列腺癌男，52岁。间歇性无痛性全程肉眼血尿半年，尿脱落细胞检查，可见恶性肿瘤细胞。64、为进一步明确诊断，下列哪项检查意义不大（）。A．B超检查B．CT检查C．膀胱镜检查D．尿路造影E．肾图有一名45岁女患，车祸头部受伤，伤后即昏迷，1小时后入院时，中度昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，左上下肢病理征(+)。65、根本治疗措施为（）。A．冬眠物理降温B．脱水治疗C．止血，预防感染治疗D．气管切开E．血肿清除术女，32岁，停经56天，3大前开始有少量断续阴道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐二次。妇检：子宫口闭，宫颈举痛(+)，子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小较软之块物，尿hCG(+)，后穹隆穿刺吸出10ml，不凝血液。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋由75g/L，体温37.5℃，血压10/6kPa(75/45mmHg)。66、最可能的诊断是（）。A．不完全流产第67页nB．右卵巢黄体破裂C．右输卵管妊娠D．急性附件炎E．卵巢囊肿蒂扭转本考试内容由宏伟医学时间原创，网址：http://www.yihongwei.com36岁，初产妇，孕37周，头胀头痛，下肢水肿已3天，突发持续性剧烈腹痛3小时入院。体检：贫血貌，血压20/13.3kPa，脉搏110次/分，宫高37cm，腹围102cm，子宫不放松，压痛可疑，胎位不清，胎心音听不清，肛查时发现阴道少量流血，宫颈管未消失，宫口未开。67、其处理应首先考虑下列何项（）。A．25%硫酸镁5g静滴B．静滴催产素引产C．剖宫产终止妊娠D．等待自然分娩E．根据胎儿情况决定分娩方式及终止妊娠时间女，32岁。孕40周，妊娠合并子宫肌瘤，阴道分娩胎盘娩出后阴道出血量多，暗红色检查：宫底高，子宫软，产道无裂伤，血自宫腔流出，有血块，检查胎盘完整，血压14.6/12kPa(110/90mmHg)。68、除给宫缩剂外首先处理的是（）。A．止血剂B．抗炎C．迅速按摩子宫止血D．子宫腔内纱布填塞E．髂内动脉结扎患儿2岁，智力低下，体格发育迟缓，眼距宽，鼻梁低平，眼裂小，有内眦赘皮，外耳小，舌常伸出口外，头围小于正常，出牙延迟，四肢短，关节可过度弯曲，atd角增大。69、该病可有下列情况，除了（）外。A．约50%的患儿伴有先天性心脏病B．免疫功能正常C．白血病的发生率较正常儿增高D．性发育延迟E．先天性甲状腺功能减低症发生率增高患儿，9岁。眼睑浮肿4天，近2日加重，浮肿渐及全身，尿少，今晨感觉上腹部不适，频咳，气急，体检：体温37.5℃，眼睑及下肢浮肿，血压20/13kPa(150/10-0mmHg)，心率116次/分，心音钝，两肺闻及水泡音，肝肋下2.0cm，尿常规：蛋白(++)，红细胞20～30个/HP，血尿素氮6mmol/L。70、诊断考虑为（）。A．急性肾炎伴肺炎第67页nB．急性肾炎伴肾功不全C．急性肾炎伴循环充血D．急性肾炎伴高血压脑病E．急性肾炎伴心肌炎四、B1型题[共30题，每题1分，总计30分]A．辐射B．传导C．对流D．蒸发E．不感蒸发71、环境温度高于皮肤温度是机体散热的方式是（）。A．顺式作用元件B．反式作用因子C．操纵子D．调节基因E．结构基因72、与结构基因串联的特定DNA顺序是（）。A．将目的基因插入载体质粒的耐药基因B．将亮氨酸自养型重组体转化亮氨酸异养型宿主C．利用同位素标记目的基因作探针D．提取重组体DNA限制性酶切后电泳E．用目的基因编码蛋白的抗体73、营养依赖表型筛选重组体需要（）。A．夹层动脉瘤B．多发性微小动脉瘤C．真性动脉瘤D．假性动脉瘤E．梭形动脉瘤74、高血压病（）。A．肾小球基膜和系膜区颗粒状IgG、C3沉积B．毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状C．肾小球内无沉积物D．系膜区IgA沉积明显第67页nE．GBM形成钉突样突起75、微小病变性肾小球肾炎（）。A．奥美拉唑B．西咪替丁C．硫糖铝D．哌仑西平E．氢氧化铝76、中和胃酸而降低胃内酸度（）。A．败血症B．毒血症C．内毒素血症D．脓毒血症E．菌血症77、G-菌入血引起中毒症状，称为（）。A．是C3转化酶B．是C5转化酶C．可阻断C3转化酶形成D．可损伤细胞E．可阻止膜攻击复合物形成78、Ⅰ因子（）。A．Th1B．TCC．MφD．NKE．LAK79、靠IL-2活化诱导才能具有更强的杀伤作用的细胞（）。A．深吸气时出现分裂，青少年常见B．吸气、呼气时均可听到第二心音，吸气时更明显C．呼气时均可听到第二心音D．S2分裂的时距较固定，不受吸气、呼气的影响E．分裂的S2以呼气时更加明显第67页n80、反常分裂（）。A．CPTB．白细胞计数C．CPKD．GOTE．LDH81、增高3～6日降至正常的心肌梗死的化验检查（）。A．腹腔内结核病灶直接蔓延B．血行播散C．渗出型D．粘连型E．干酪型82、结核性腹膜炎主要感染途径（）。A．腹痛B．腹泻C．瘘管形成D．腹腔内脓肿E．杵状指（趾）83、属于Crohn病并发症的是（）。A．潜伏期为7～21天，平均14天B．潜伏期为15～45天，平均30天C．潜伏期为10～70天，平均40天D．潜伏期为15～150天，平均50天E．潜伏期为30～180天，平均70天84、乙型肝炎（）。A．羊B．狗C．鼠D．猪、鼠和狗E．猫第67页n85、弓形虫病的传染源（）。A．HCO3-↓，pH↓，PCO2正常B．HCO3-↑，pH↑，PCO2正常C．HCO3-正常，pH↓，PCO2↑D．HCO3-正常，pH↓，PCO2↓E．HCO3-↓，pH↑，PCO2↓86、代谢性酸中毒（）。A．肾前性尿闭B．肾后性尿闭C．肾性尿闭D．去肾性尿闭E．慢性肾功能不全87、某患儿在某医院行盆腔肿块切除，术后3天无尿，B超双肾区未探及肾，切下的标本病理检查为肾（）。A．常发生在进油腻食后B．过食、饮酒后发生C．腹痛在剧烈活动后发生D．持续性腹痛阵发加重E．转移性疼痛88、急性胆囊炎发病与饮食的关系（）。A．精神症状B．运动障碍C．感觉障碍D．失语症E．视野缺损89、颞叶深部或枕叶肿瘤出现（）。A．9cmB．10cmC．11cmD．12cmE．13cm90、坐骨棘间径平均是（）。第67页nA．产后3～5日B．产后1周C．产后10天D．产后3周E．产后6周91、产后子宫颈口完全恢复到正常形态（）。A．从规律宫缩开始，经16小时宫口扩张至2cmB．初产妇宫口开全2小时尚未分娩C．宫口在开至5cm后，2小时仍5cmD．8小时前宫口扩张3cm，现宫口尚未开全E．宫口开全已1小时，胎头下降无进展92、活跃期延长（）。A．生理性黄疸B．新生儿溶血病C．先天性胆道闭锁D．新生儿败血病E．母乳性黄疸93、进行性加重的黄疸，大便陶土样（）。A．肺炎链球菌脑膜炎B．脑膜炎双球菌脑膜炎C．金葡菌脑膜炎D．流感嗜血杆菌性脑膜炎E．结核性脑膜炎94、乙氧萘青霉素，头孢呋新（）。A．氟化物B．甲基汞C．甲醛D．砷化物E．非电离辐射95、曾引起公害病的环境因子主要是（）。第67页nA．维生素A与胡萝卜素B．维生素B1C．核黄素D．抗坏血酸E．以上都不是96、参与组织呼吸及氧化还原过程，并与视网膜的感光作用和生长发育有关的是（）。A．标准误B．标准差C．变异系数D．系统误差E．极差97、表示抽样误差大小（）。A．行为之前的预测作用B．行为之前的选择作用C．行为之前的决策作用D．行为之前的筛选作用E．行为之前的说明作用98、内心信念的作用是（）。A．《黄帝内经》B．宋国宾《医业伦理学》C．孙思邈《备急千金要方》D．希波克拉底《希波克拉底誓言》E．帕茨瓦尔《医学伦理学》99、奠定中国医学人道传统的文献是（）。A．有医学专业本科学历，在保健机构试用期满六个月B．有医学专业本科学历，在医疗机构试用期满一年C．有医学专业专科学历，取得执业助理医师执业证书后，在预防机构工作满一年D．有医学专业本科学历，在医疗机构中试用期满六个月E．有中等专业学校医学专科学历，在预防机构试用期满一年100、可以参加执业助理医师资格考试的是（）。第67页n答案：第1题试题答案：E考点：☆☆☆考点12：抗凝；正常情况下血液在心血管内循环流动而不发生凝固，即使在生理止血时，凝血也只限于受损伤的局部，并不蔓延到其他部位，这是因为正常血管内皮是光滑完整的，血液内也不含有因子Ⅲ，因此内源性和外源性凝血途径均得不到启动。另外，血浆中有许多抗凝物质，如抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白质C和组织因子途径抑制物等。其中最重要的是抗凝血酶Ⅲ和肝素。抗凝血酶Ⅲ是肝脏合成的一种脂蛋白，它能封闭凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、和Ⅻa的活性中心，便这些凝血因子灭活，而起抗凝作用。肝素是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肝素是一种强抗凝剂，其主要的抗凝机制是：与血浆中的一些抗凝蛋白质结合（如抗凝血酶Ⅲ和肝素辅助因子Ⅱ），增强抗凝蛋白质的抗凝活性。当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合后，可使抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力增强100倍，对凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、和Ⅹa的抑制作用大大增强，从而达到抗凝目的。外科手术时常用温热盐水纱布等压迫止血，这是因为纱布可激活因子Ⅻ及血小板，加之适当地加温可使凝血反应加速而促进止血。此外，在临床工作中可采用柠檬酸钠、草酸镀和草酸钾与Ca2+结合而除去血浆中的Ca2+而进行体外抗凝。第2题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点3：肺通气的阻力；肺通气的动力需克服肺通气的阻力方能实现肺通气。阻力增高是临床上肺通气障碍最常见的原因。肺通气的阻力有两种：弹性阻力（肺和胸廓的弹性阻力），是平静呼吸时的主要阻力，约占总阻力的70%；非弹性阻力，包括气道阻力，惯性阻力和组织的粘滞阻力，约占总阻力的30%，其中又以气道阻力为主。1．弹性阻力和顺应性弹性组织在外力作用下变形时，有对抗变形和弹性回位的倾向，为弹性阻力。用同等大小的外力作用时，弹性阻力大者，变形程度小；弹性阻力小者，变形程度大。一般用顺应性来度量弹性阻力。顺应性是指在外力作用下弹性组织的可扩张性，容易扩张者，顺应性大，弹性阻力小；不易扩张者，顺应性小，弹性阻力大。可见顺应性（C）与弹性阻力（R）成反变关系：顺应性用单位压力变化（△P）所引起的容积变化（△V）来表示单位是L/cmH2O，即肺弹性阻力和肺顺应性肺具有弹性，在肺扩张变形时所产生的弹性回缩力，其方向与肺扩张的方向相反，因而是吸气的阻力，即肺弹性回缩力是肺的弹性阻力。肺的弹性阻力可用肺顺应性表示：肺弹性阻力来自肺组织本身的弹性回缩力和肺泡内侧的液体层同肺泡内气体之间的液气界面的表面张力所产生的回缩力，两者均使肺具有回缩倾向，故成为肺扩张的弹性阻力。肺组织的弹性阻力仅约占肺总弹性阻力的1/3，而表面张力的约占2/3，因此，表面张力对肺的张缩有重要的作用。肺泡表面活性物质是由肺泡Ⅱ型细胞合成并释放的一种脂蛋白混合物。肺泡表面活性物质降低表面张力的作用，有重要的生理功能。表面活性物质可使肺泡液-气界面的表面张力降得比血浆低得多，这样，就减弱了表面张力对肺毛细血管中液体的吸引作用，防止了液体渗入肺泡，使肺泡得以保持相对于燥。此外，由于肺泡表面活性物质的密度随肺泡半径的变小而增大，也随半径的增大而减小，所以小肺泡，表面活性物质的密度大，降低表面张力的作用强，表面张力小，使小肺泡内压力不至过高，防止了小肺泡的塌陷；大肺泡表面张力则因表面活性物质分子的稀疏而不致明显下降，维持了肺泡内压力与小肺泡大致相等，不至过度膨胀，这样就保持了大小肺泡的稳定性，有利于吸入气在肺内得到较为均匀的分布。2．非弹性阻力非弹性阻力包括惯性阻力、粘滞阻力和气道阻力。气道阻力来自气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道壁之间的摩擦，是非弹性阻力的主要成分，占80%～90%。非弹性阻力是在气体流动时产生的，并随流速加快而增加，故为动态阻力。健康人，平静呼吸时的总气道阻力为1～3cmH2O/L•S，主要发生在鼻（约占总阻力50%），声门（约占25%）及气管和支气管（约占15%）等部位，仅10%的阻力发生在口径小于2mm的细支气管。第67页n第3题试题答案：C考点：☆☆☆考点18：脊髓和低位脑干对内脏活动的调节；1．脊髓交感神经和部分副交感神经发源于脊髓灰质的中间外侧柱及相当于中间外侧柱的部位，因此脊髓可以成为内脏反射活动的初级中枢。脊髓申枢可以完成基本的血管张力反射、发汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射等，但这种反射调节功能是初步的，不能很好地适应生理功能的需要。2．低位脑干由延髓发出的自主神经传出纤维支配头面部的所有腺体、心、支气管、喉、食管、胃、胰腺、肝和小肠等；同时，脑干网状结构中存在许多内脏活动功能有关的神经元，其下行纤维支配脊髓，调节着脊髓的自主神经功能，因此，许多基本生命现象（如循环、呼吸等）的反射调节在延髓水平己能初步完成，因此延髓有生命中枢之称。此外；中脑是瞳孔对光反射的中枢所在部位。第4题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点12：蛋白质合成与医学的关系；1．分子病的概念DNA(基因)缺陷、RNA转录及蛋白质合成异常导致机体某些结构与功能障碍引起的疾病，称分子病，例如镰状细胞贫血。这类患者血红蛋白β链N端第六个氨基酸残基由正常的谷氨酸变为缬氨酸，这是由于结构基因中相应核苷酸组成的密码子由原来的CTT转变为CAT所致。2．抗生素与蛋白质生物合成多种抗生素、毒素可作用于从DNA复制到蛋白质合成的各个环节，阻断细菌和肿瘤细胞的蛋白质合成，发挥药理、毒理作用（如下表）：第5题试题答案：C第6题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点1：肠道杆菌的共同特征；1．中等大小的G-杆菌，无芽胞，多数有鞭毛和菌毛。2．营养要求不高。3．生化反应活泼，肠道杆菌能分解多种糖类和蛋白质，其中致病菌一般不分解乳糖，而非致病菌大多分解乳糖，用以初步鉴别。4．抗原构造复杂，有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和荚膜或包膜抗原等。5．抵抗力不强。6．易产生耐药性变异及毒力变异。第7题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点42：恶心及呕吐的常见病因、临床特点、伴随的症状及诊断意义；1．常见的中枢性呕吐第67页n（1）颅内增高：脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等，均可引起颅压增高而发生呕吐。呕吐呈喷射性而且可相当严重。多不伴有恶心、但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。亦可伴有不同程度的意识障碍。（2）化学感受器触发区受刺激：这种呕吐常伴有明显的恶心。此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。（3）脑血管运动障碍：如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。（4）第Ⅷ颅神经疾病：临床常见者为梅尼埃综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性，小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。（5）神经性呕吐：其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，呕吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。2．常见的反射性呕吐（1）腹部器官疾病①胃及十二指肠疾病：急性胃炎可引起明显的恶心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。如同时有腹泻则称为急性胃肠炎。慢性胃炎恶心多见，虽可有呕吐但不重。幽门梗阻时，呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁；②肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎，皆可引起轻度的恶心、呕吐，急性阑尾炎最早症状为上腹痛、恶心、呕吐，很易与急性胃炎相混。小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若梗阻的部位在小肠上部，呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收，故呕吐物量小但可有粪臭。③胆道疾病：急、慢性胆囊炎，胆石症，皆可引起恶心、呕吐，但不严重。有明显的右上腹痛，可有发热黄疸及发冷、发热；④肝脏疾病：肝炎、肝硬化、恶心、呕吐可为一顽固的症状，同时可伴有黄疸；⑤胰腺疾病：急性胰腺炎时，可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重上腹痛。可有发热、黄疸及休克现象；⑥腹膜疾病：急性腹膜炎时，可出现较重的恶心、呕吐，并有严重的全腹痛；⑦尿路结石：肾绞痛发作时，可有恶心呕吐；⑧妇科疾病：宫外孕破裂，卵巢肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。（2）胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。（3）头部器官疾病：如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。了解下列伴随症状，对恶心、呕吐的病因诊断有一定帮助。1．伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒；2．呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞；3．呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻；4．伴右上腹痛及发热、寒战或者黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症；5．呕吐后上腹痛缓解常见于溃疡病；6．伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼；7．伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病；8．正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用相关；9．已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者就注意早孕；10．有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史、呕吐伴有明显的恶心者，应考虑尿毒症、酮症酸中毒、低钠、低氯、甲亢危象。第8题试题答案：A考点：☆☆考点54：便血伴随的症状体征及临床意义；1．腹痛（1）下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病；（2）若老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病史、于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能；（3）慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡；（4）上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血；（5）腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠肠、系膜血栓形成或栓塞。第67页n2．里急后重肛门重坠感，似为排便未净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病、见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。3．发热便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。4．全身出血倾向便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。5．皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。皮肤与粘膜出现成簇的、细小的成紫色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病、小肠良恶性肿瘤等。第9题试题答案：C考点：☆☆考点55：蜘蛛痣；皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称蜘蛛痣。1．常见部位及特点多出现于上腔静脉分布区内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。大小不一，直径可由帽针头大到数厘米以上，检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管网消退，压力去除后又复出现。2．临床意义蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急慢性肝炎、肝硬化。第10题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点71：意识障碍；意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。1．常见病因重症急性感染、颅脑非感染性疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、水电解质平衡紊乱、外源性中毒、物理性及缺氧性损害等。2．临床表现（1）嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷人持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。（2）意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。（3）昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。（4）昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分3个阶段。①轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。眼球无转动。③深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。3．伴随症状及临床意义（1）伴发热：先发热后意识障碍者可见于重症感染性疾病；先意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。第67页n（2）伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。（3）伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。（4）伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。（5）伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒草等中毒。（6）伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外等。（7）伴低血压：可见于各种原因的休克。（8）伴皮肤粘膜改变：瘀点、紫癜和瘀斑等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒等。（9）伴脑膜刺激征：可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。（10）伴偏瘫：可见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变等。第11题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点11：消化性溃疡的实验室和其他检查；1．X线钡餐检查多采用气-钡双重造影。溃疡X线直接征象是龛影。良性溃疡者向外凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，周围常见一光滑的堤，其外为辐射状粘膜皱襞。间接征象有局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。2．胃镜检查和粘膜活检胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，偶呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有肿胀充血，有时皱襞向溃疡集中，还可见伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。3．其他实验室辅助检查（1）胃液分泌：GU患者胃酸分泌正常或稍低，如果最大胃酸排量MAO证明胃酸缺如，高度怀疑是恶性溃疡。DU患者部分胃酸分泌过高，多数在正常偏高范围。如果基础胃酸分泌BAO＞15mmol/h，MAO＞60mmol/h，BAO/MAO比值＞60%，提示促胃液素瘤可能。（2）血清促胃液素测定：对消化性溃疡诊断意义不大。促胃液素瘤时可出现胃酸分泌与血清促胃液素水平同时升高。（3）幽门螺杆菌检查：消化性溃疡绝大多数与此菌有关，尤其是DU，结果阳性者，应作灭菌治疗。（4）粪隐血试验：GU患者若粪隐血试验持续阳性，应疑及癌肿可能。第12题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点16：糖皮质激素的应用；糖皮质激素又简称激素，可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿、消蛋白的治疗作用。1．用法足量起步，常用泼尼松1mg/kg•d，一般采取晨起顿服，共8～12周作为诱导缓解治疗；缓慢减药，经足量治疗后每1～2周减药10%，当减至20mg/d时，应延缓减药速度；维持要久，最后以最小有效量（10～15mg/d）维持半年左右。2．治疗反应激素敏感型（用药8～12周肾病综合征缓解），激素依赖型（激素减量到一定程度时即复发），激素抵抗型，经足量激素治疗8～12周无效。3．长期应用激素的副作用感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等，少数病人还可发生股骨头无菌性缺血坏死。第13题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点3：钩端螺旋体病的实验室检查与治疗；第67页n1．实验室检查取病人早期血、脑脊液，中晚期尿作暗视野涂银染色镜检或培养阳性可确诊。（1）血培养：适于早期病人。（2）病原体分离取血、尿、脑脊液等标本经差速离心集病原体后作暗视野直接镜检或原血片经改良镀银染色等方法直接检查病原体，阳性率在50%左右，有助于早期诊断。动物接种是一种分离病原体的可靠方法，动物接种阳性率较高，但所需时间较长。（3）血清学检查常用显微镜下凝集溶解试验有较高的特异性和灵敏性，凝集素＞1：400为阳性，可持续数月至数年。间隔2周双份血清效价4倍以上为阳性。2．治疗钩体病的治疗首选青霉素，如对青霉素过敏，可选用氨基糖甙类如庆大霉素，使用青霉素治疗应从小剂量开始，青霉素每次80万U肌内注射，每天240～320万U。青霉素治疗加重会引起治疗后加重反应，转为肺大出血型，一般发生于用药后0.5～4小时。针对钩端螺旋体病脾大出血型的治疗可选用氢化可地松。第14题试题答案：C试题解析：脊髓休克一般发生于脊髓急性、横贯性损害时，脊髓胶质瘤、脊髓蛛网膜粘连、脊髓空洞症均起病缓慢，不会发生脊髓休克。脊髓后动脉血栓形成虽然起病较急，但损害以脊髓后束为主，皮质脊髓束损害较轻，故不会发生脊髓休克。正确答案为C。考点：☆☆考点4：急性脊髓炎的诊断及鉴别诊断；根据急性起病、病前感染史和迅速出现的脊髓横贯性损害，早期表现为脊髓休克，脑脊液检查正常或白细胞数、蛋白含量轻度增高，脊髓MRI见病变部脊髓增粗，髓内斑点状或片状长TI、长T2信号，诊断并不困难。需与以下疾病鉴别：1．急性硬脊膜外脓肿病前常有身体其他部位化脓性感染灶，有头痛、发热、全身无力等感染中毒症状，常伴有根痛、脊柱叩痛和脊膜刺激症状，外周血及脑脊液白细胞增高，CSF蛋白含量明显增加，脊髓腔梗阻，CT、MRI可帮助诊断。2．脊柱结核及转移性肿瘤均可引起病变椎体骨质破坏、塌陷，压迫脊髓出现急性横贯性损害。脊柱结核常有低热、纳差、消瘦、精神萎靡、乏力等全身中毒症状及其他结核病灶，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄及椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。转移性肿瘤以老年人多见，X线可见椎体破坏，找到原发灶即可确诊。3．脊髓出血起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。CSF为血性，脊髓CT可见出血部位高密度影，脊髓DSA可发现脊髓血管畸形。第15题试题答案：D第16题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点2：急性肾衰竭的病因；引起急性肾衰竭（ARF）的病因有3方面：1．肾前性发生于大出血、休克、腹水时。因血容量减少，心排出量不足而引起尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少，造成急性肾小管坏死。2．肾后性因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。3．肾性第67页n主要是肾缺血和肾中毒造成肾本身实质性病变。大出血、感染性休克、血清过敏性反应等可引起肾缺血；造成肾中毒的物质有氨基糖苷类抗生素，某些重金属和四氯化碳，蛇毒与蕈毒等生物性毒素，还有X线造影剂引起的过敏反应。第17题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点5：小肠、结直肠损伤的临床特点；1．小肠破裂发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。一旦确诊应手术治疗，手术方式以简单修补为主，严重者可行小肠部分切除术。2．结肠破裂发病率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。治疗不同于小肠破裂，手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周待病情好转后再行关闭瘘口。3．直肠损伤损伤在腹膜反折之上，因直肠内容物液体成分少而细菌含量多，与结肠损伤一样腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。应在乙状结肠造口术的同时充分引流直肠周围间隙，以防感染扩散。第18题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点4：肠梗阻的诊断；根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片以确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意下列几个问题：1．是单纯性还是绞窄性肠梗阻：鉴别方法详见下表。2．是机械性肠梗阻还是麻痹性肠梗阻：鉴别方法详见下表。3．是高位还是低位肠梗阻：鉴别方法详见下表。尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。第19题试题答案：D考点：☆☆☆考点6：特殊类型的阑尾炎；1．婴幼儿急性阑尾炎的特点及处理原则（1）临床特点①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等。②右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。③穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。（2）处理原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔，充分引流。2．老年人急性阑尾炎的特点及处理原则第67页n（1）临床特点①症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。②穿孔和其他并发症的发生率都较高。③因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。（2）处理原则：及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。3．妊娠期急性阑尾炎的特点及处理原则（1）临床特点①妊娠时因盲肠被子宫推压上移，故压痛点偏向上外侧。②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显。③因子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散。④炎症发展后易导致流产和早产。（2）处理原则①以阑尾切除为主，妊娠后期的感染难以控制，更应早期手术。②手术切口需偏高，操作要细致，减少对子宫的刺激。③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。4．慢性阑尾炎的诊断及治疗（1）诊断：对曾有急性阑尾炎发作史，以后症状体征比较明显的反复（间隙）发作性阑尾炎，诊断并不困难，而对无急性阑尾炎发作史的慢性（梗阻性）阑尾炎，明确诊断是关键问题。钡餐胃肠X线检查帮助较大。最典型的发现是钡剂充盈阑尾，发现阑尾狭窄变细、不规则、间断充盈、扭曲、固定，并可扪到显影的阑尾有明显压痛。有时阑尾不充盈或仅部分充盈，局部有压痛，也可考虑为慢性阑尾炎的表现。此外，阑尾充盈虽然正常，但排空延迟至48小时以上，也可作为诊断参考。与此同时常规化验、B型超声检查也很重要。（2）治疗：慢性阑尾炎一旦确诊，仍以手术切除阑尾为其治疗方法。慢性阑尾炎手术既作为治疗，也可作为最后明确诊断的措施。发现阑尾增生变厚，系膜缩短变硬，阑尾扭曲，四周粘连严重，则可证实术前慢性阑尾炎的诊断正确。如发现阑尾基本正常，或稍有炎症表现与临床不符，则应首先详细探查邻近有关器官。第20题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点1：肺癌的病理与临床表现；1．病理（1）中央型肺癌、周围型肺癌定义：肺癌右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者称为周围型肺癌。（2）组织学分型：临床上一般将肺癌分4种类。①鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最为常见，患者年龄大多数在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大支气管，常为中央型肺癌。生长速度较缓慢，对放射和化学疗法较敏感。淋巴转移为主。②小细胞肺癌（未分化小细胞癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多为中央型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而旧称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。③腺癌：女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。④大细胞肺癌：此型肺癌较少见，约半数起源于大支气管。细胞大、胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才发现。预后很差。（3）转移：肺癌的扩散和转移，有以下3种途径。①直接扩散癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成空洞。此外，随着癌肿不断地生长扩大，还可以侵犯胸内其他组织和器官。②淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞肺癌在较早阶段即可经淋巴转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后可达肺门、隆突下纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。也可发生对侧转移，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。③第67页n血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。常见转移部位有肝、骨骼、脑、肾上腺等。2．临床表现早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大部分在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内生长后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咳血，大量咳血很少见，由于肿瘤阻塞较大支气管可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。晚期肺癌可以产生下列征象：①膈肌麻痹；②声音嘶哑；③压迫上腔静脉；④癌性胸膜腔积液；⑤吞咽困难；⑥上叶顶部肺癌（Pancoast肿瘤）产生颈交感神经综合征。部分肺癌患者有骨关节综合征（杵状指、骨关节肿痛）。第21题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点1：股骨颈骨折；1．解剖概要（1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。（2）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°～140°，平均为127°，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为12°～15°。（3）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。（4）成人股骨头的血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨关少量血液，局限于股骨头的凹窝部。②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。2．分类（1）按骨折线的部位分类：①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。（2）按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，发球不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。（3）按移位程度，根据Garden分类：①不完全骨折：骨的完事性存在，仅有裂纹。②完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。3．临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。（1）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。（2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。（3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（4）“嵌插”型骨折手工劳动病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。4．治疗（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。（2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。（3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。（4）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位。（5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。（6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。第22题第67页n试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点4：化脓性关节炎；化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。其病理过程可分为：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。1．诊断化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。2．治疗（1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。（2）关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。（3）关节腔灌洗：适用与表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。（4）关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。（5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动（CPM），一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。（6）择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。☆☆☆☆☆考点6：骨与关节结核；骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。1．临床表现骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后，局部炎性反应明显，全身中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。X线摄片诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影，骨干结核常显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病理性骨折。2．诊断根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。3．治疗原则骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。（1）全身治疗：包括休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血，合理应用抗结核药物。（2）局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。判断结核病变是否治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常；②局部无明显症状，无脓肿或窦道；③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止；④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。第23题试题答案：E第67页n考点：☆☆☆☆☆考点2：妊娠合并急性病毒性肝炎；1．妊娠与肝炎问的相互影响（1）妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重：①妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄；②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度增加。（2）病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响：妊娠早期，可加重早孕反应。发生于妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。若为重症肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。围生儿患病率、死亡率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。2．母婴传播（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。（2）乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径：①宫内感染的存在；②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染；③产后接触母乳及母亲唾液感染。3．妊娠合并重症肝炎的诊断要点（1）消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L（10mg/dl）。（3）出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。（4）凝血功能障碍，全身出血倾向。（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。4．鉴别诊断妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害鉴别；孕晚期应与妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。5．乙型肝炎的预防预防HBV的母婴传播应从妊娠前着手。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。对所有孕妇应筛查夫妇双方HBsAg，进一步检查无症状携带者的血清标志物。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。为阻断乙型肝炎的母婴传播，首先可以进行孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射。加强围生期保健，重视孕期监护，并定期复查；新生儿出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效保护新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。6．处理（1）妊娠期处理原则与非孕期相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗，预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素。（2）妊娠期重症肝炎：预防及治疗肝昏迷，预防及治疗DIC。（3）产科处理：妊娠早期如为轻症，应积极治疗，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后终止妊娠。中、晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病。分娩前准备好新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎，经积极控制24小时后迅速以剖宫产终止妊娠。产褥期应用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。不宜哺乳者应及早回奶。回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。第24题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点10：卵巢肿瘤的治疗原则及主要方法；1．良性肿瘤第67页n一经确诊，应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术，保留对侧正常卵巢；即使双侧肿瘤，也应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。绝经后期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外，必要时作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。2．交界性肿瘤（1）早期（Ⅰ期和Ⅱ期）：全子宫双附件切除术。年轻、希望保留生育功能的Ⅰ期患者可行患侧附件切除术或卵巢肿瘤剥出术，术后不必加用放疗或化疗。（2）晚期（Ⅲ期和Ⅳ期）：治疗方法同晚期卵巢癌。3．恶性肿瘤治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。（1）手术：手术范围：Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双侧附件切除术。Ⅰc期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期（Ⅱ期及其以上）患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径≤1cm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊或脾等，现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术（包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结）。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：①临床Ⅰa期，肿瘤分化好，②术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；③术后有条件严密随访。（2）化学药物治疗：为主要的辅助治疗。常用药物有铂类：顺铂和卡铂。烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。抗代谢类：氟尿嘧啶。抗瘤抗生素类：放线菌素D、平阳霉素等。抗肿瘤植物成分类：长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。（3）放射治疗：为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。无性细胞瘤即使是晚期病例，仍能取得较好疗效。第25题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点9：闭经部位的诊断步骤；首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。1．子宫功能检查（1）子宫内膜活检或诊断性刮宫。（2）子宫输卵管碘油造影。（3）药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。孕激素试验：出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌、孕激素序贯试验。雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。2．卵巢功能检查（1）基础体温测定。（2）阴道脱落细胞学检查。（3）宫颈粘液结晶检查。（4）激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。3．垂体功能检查催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL＞25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退；若TSH正常，而PRL大于100μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。第67页n第26题试题答案：A第27题试题答案：C考点：☆☆☆考点2：心理活动；1．心理学的概念心理学是研究机体心理活动和行为规律的科学，其研究对象是人的心理活动和个体的行为。2．心理活动的定义及分类心理活动又称心理现象，包括两个方面，即心理过程和人格。心理过程是指心理活动发生、发展、消失的动力过程，包括认识过程、情绪过程和意志过程。人格又称个性，包括两个方面：①人格特征，是指先天遗传、稳定不易变化的心理特征，如气质、性格、能力等；②人格倾向，即后天习得、随环境变化而产生的心理倾向，如世界观、人生观、理想、需要、动机、兴趣等。心理活动的分类如下：第28题试题答案：E考点：第一单元医疗与妇幼保健监督管理法规☆☆☆☆☆考点2：第二章考试和注册；第八条国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。第九条具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：(一)具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。(二)取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。第十条具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。第十一条以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。第十二条医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。第十三条国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起30日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。第十五条有下列情形之一的，不予注册：(一)不具有完全民事行为能力的；(二)因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；(三)受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；(四)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的，应当自收到申请之日起三十日内书面通知申请人，并说明理由。申请人有异议的，可以自收到通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。第十六条医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：(一)死亡或者被宣告失踪的；第67页n(二)受刑事处罚的；(三)受吊销医师执业证书行政处罚的；(四)依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；(五)中止医师执业活动满二年的；(六)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。第十七条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。第十八条中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的，申请重新执业，应当由本法第三十一条规定的机构考核合格，并依照本法第十三条的规定重新注册。第十九条申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师，应当按照国务院卫生行政部门的规定，经常监督检查，凡发现有本法第十六条规定的情形的，应当及时注销注册，收回医师执业证书。第二十条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以公告，并由省级人民政府卫生行政部门汇总，报国务院卫生行政部门备案。本考试内容由宏伟医学时间原创，网址：http://www.yihongwei.com第29题试题答案：D考点：第一单元医疗与妇幼保健监督管理法规☆☆☆☆考点1：第一章总则；第一条为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，根据宪法，制定本法。第二条国家发展母婴保健事业，提供必要条件和物质帮助，使母亲和婴儿获得医疗保健服务。国家对边远贫困地区的母婴保健事业给予扶持。第三条各级人民政府领导母婴保健工作。母婴保健事业应当纳入国民经济和社会发展计划。第四条国务院卫生行政部门主管全国母婴保健工作，根据不同地区情况提出分级分类指导原则，并对全国母婴保健工作实施监督管理。国务院其他有关部门在各自职责范围内，配合卫生行政部门做好母婴保健工作。第五条国家鼓励、支持母婴保健领域的教育和科学研究，推广先进、实用的母婴保健技术，普及母婴保健科学知识。第六条对在母婴保健工作中做出显著成绩和在母婴保健科学研究中取得显著成果的组织和个人，应当给予奖励。第30题试题答案：B考点：第三单元血液与药品监督管理法规☆☆☆☆☆考点2：第二章输血申请；第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。第七条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。第八条亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第九条第67页n患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。第十条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十一条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。第31题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点5：肺容量；肺容量是基本肺容积中两项或两项以上的联合气量。1．深吸气量从平静呼气末作最大吸气时所能吸人的气量为深吸气量，它是潮气量和补吸气量之和，是衡量最大通气潜力的一个重要指示。胸廓、胸膜、肺组织和呼吸机等的病变，可使深吸气量减少而降低最大通气潜力。2．功能余气量平静呼气末尚存留于肺内的气量为功能余气量，是余气量和补呼气量之和。正常成年人约为2500ml，肺气肿患者的功能余气量增加，肺实质性病变时减少。功能余气量的生理意义是缓冲呼吸过程中肺泡气氧和二氧化碳分压（PO2和PCO2）的过度变化。由于功能余气量的稀释作用，吸气时，肺内PO2，不致突然升得太高，PCO2，不致降得太低；呼气时，肺内PO2，则不会降得太低，PCO2不致升得太高。这样，肺泡气和动脉血液的PO2和PCO2，就不会随呼吸而发生大幅度的波动，以利于气体交换。3．肺活量和时间肺活量最大吸气后，从肺内所能呼出的最大气量称作肺活量，是潮气量、补吸气量和补呼气量之和。肺活量有较大的个体差异，与身材大小、性别、年龄、体位及呼吸机强弱等有关。正常成年男性平均为3500ml，女性为2500ml。肺活量反映了肺一次通气的最大能力，在一定程度上可作为肺通气功能的指标，但由于测定肺活量时不限制呼气的时间，所以不能充分反映肺组织的弹性状态和气道的通畅程度。因此，提出时间肺活量的概念，用来反映一定时间内所能呼出的气量。时间肺活量为单位时间内呼出的气量占肺活量的百分数。测定时，让受试者先作一次深吸气，然后以最快的速度呼出气体，同时分别测量第1、2、3秒末呼出的气量，计算其所占肺活量的百分数，分别称为第1、2、3秒的时间肺活量。正常人分别为83%、96%和99%肺活量。时间肺活量是一种动态指标，不仅反映肺活量容量的大小，而且反映了呼吸所遇阻力的变化，所以是评价肺通气功能的较好指标。4．肺总量肺所能容纳的最大气量为肺总量，是肺活量和余气量之和。其值因性别、年龄、身材、运动锻炼和体位而异。成年男性平均为5000ml，女性为3500ml。第32题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点6：脂肪沉积的概念、病因及发病机制和病理变化；1．概念正常情况下，除脂肪细胞外，其他细胞内一般不见或仅见少量脂滴，如出现脂滴或脂滴明显增多，称脂肪沉积（脂肪变性）。因脂肪代谢主要在肝内进行，故脂肪沉积常见于肝，也可见于心、肾等器官。2．肝脂肪沉积的病因及发病机制肝内脂肪来自两方面，一是肠道吸收的乳糜微粒，水解后成为脂肪酸；二是体内脂库动员放出脂肪酸。大部分脂肪酸在肝细胞内合成中性脂肪，再与载脂蛋白、磷脂结合成β-脂蛋白，由肝细胞排到血液中，然后储于体内脂库或提供各器官氧化供能。小部分脂肪在肝内氧化供能加以利用。上述过程中任何一个环节发生障碍便能引起肝脂肪沉积。（1）进入肝的脂肪酸过多：如饥饿、糖尿病等可造成脂肪动员增加，肝细胞摄取脂肪酸增加，若超过了肝将其氧化和合成脂蛋白的能力，导致脂肪在肝内沉积。（2）脂蛋白合成障碍：合成脂蛋白的磷脂或胆碱缺乏时，肝细胞不能合成脂蛋白转运出去，而在肝内沉积。（3）脂肪酸氧化障碍：缺氧、感染、中毒时使线粒体受损，影响β氧化，导致细胞内ATP生成减少，使进入肝细胞内的脂肪酸不能充分氧化，脂肪在肝细胞内沉积。3．病理变化第67页n肉眼观，肝脂肪沉积比较显著时，肝增大，包膜紧张，色浅黄且有油腻感。镜下，肝细胞内出现大小不等的空泡（因脂肪在制片过程中被有机溶剂溶解所致）。脂滴可被苏丹Ⅲ染成拮红色。肝淤血时，小叶中央区缺氧较重，该处肝细胞常发生脂肪变性。第33题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点8：胃癌；胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在40-60岁，患者男性多于女性。好发部位为胃赛部，特别是小弯侧，占75%左右。胃体部则少见。临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。1．早期胃癌的特点早期胃癌为局限于粘膜及粘膜下层的胃癌。早期胃癌肉眼观可分为隆起型、表浅型和凹陷型，而表浅型又可分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型。组织学类型与进展期胃癌相同。早期胃癌经手术切除治疗预后良好。2．进展期胃癌的病理变化（1）眼观类型：进展期胃癌可分为息肉型、溃疡型和浸润型：①息肉型肿瘤呈息肉状突向胃腔；②溃疡型常呈盘状，周围隆起，中心坏死形成溃疡；③浸润型癌组织在胃壁内弥漫浸润，使胃壁弥漫增厚，又称皮革胃。（2）组织学类型：可分为管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、乳头状腺癌和末分化癌。①管状腺癌：癌细胞排列成腺管状，可为高分化、中分化和低分化，占胃癌的绝大多数；②粘液腺癌：表现为在粘液湖中可见腺管状或乳头状排列的癌细胞，常伴有高分化管状腺癌或乳头状腺癌结构；③印戒细胞癌：由弥漫分布的印戒样癌细胞构成，癌细胞常弥漫浸润肠壁全层；④乳头状腺癌：癌细胞排列成乳头状结构，乳头中心索间质较少；⑤未分化癌：细胞较小，大小较一致，弥漫分布或排列成小条索，无腺管形成。第34题试题答案：D第35题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点8：心绞痛的治疗及处理措施；一、稳定型心绞痛的治疗改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。1．发作时的治疗（1）休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以消除。（2）药物治疗：较重的发作，可用快速的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，兼有扩张周围血管，减低心脏前、后负荷和减低心肌需氧量的作用，从而缓解心绞痛。①硝酸甘油：舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用10小时以上，可恢复效力；②硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h；③亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手巾包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入，作用快而短，约10～15秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，起降低血压的作用更明显，宜慎用。2．缓解期治疗（1）一般治疗：①解除患者思想负担；②控制冠心病危险因素；③避免各种诱发因素，生活要有规律；④保证适当的体力活动，无需卧床休息。（2）药物治疗①硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持8～12小时。②β第67页n-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者对药物耐受性差。常用药物有：美托洛尔：具有心脏选择性，较少引起支气管及周围动脉痉挛。阿替洛尔：为长效制剂，具有心脏选择性的β1-受体阻滞剂。由于其主要从肾脏排泄，个体剂量差别较小。比索洛尔：为长效、心脏选择性的β1-受体阻滞剂。卡维地洛：兼有。受体阻滞作用的β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂应用时注意事项：不宜用于病窦综合征、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、变异型心绞痛、支气管哮喘及心功能不良的患者；与硝酸酯类有协同作用，应用小剂量，以免发生体位性低血压；停用本药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能。β-受体阻滞剂常和硝酸异山梨酯、硝酸甘油联合应用，可减少各自剂量而避免各自的不良反应。③钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫、维拉帕米可减慢心率、抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地尔硫、维拉帕米可与硝酸酯类合用以提高疗效，但硝苯地平与硝酸酯类合用可使血压下降过多，心率加快，宜用于合并高血压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。④阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。（3）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）适应证：①各型（稳定型与不稳定型）心绞痛，药物治疗效果欠佳；②急性心肌梗死；③高危病人（指左室功能严重受损）；④介入治疗或外科搭桥术后病人再发缺血；⑤有缺血证据，但无或轻微症状，血管狭窄病变≥70%。禁忌证：①未被保护的左主干病变；②严重弥漫病变；③慢性完全闭塞病变。（4）冠状动脉旁路移植术（CABG）：又称冠脉搭桥术。二、不稳定心绞痛的处理措施1．一般治疗（1）应尽快住院，卧床休息；（2）行心电图及心肌酶学监测；（3）解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮；（4）疼痛剧烈者，给予吗啡；（5）控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝死。2．药物治疗（1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。（2）β-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟左右、血压在正常范围。（3）钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用。（4）抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。（5）抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。（6）如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗。（7）外科手术。第36题试题答案：C第37题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点7：亚急性感染性心内膜炎的治疗措施及预防；1．抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。（1）经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万～400万U，每4～6小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。（2）已知致病菌微生物的治疗①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1200万～1800万U/d分次静滴，疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴30mg/kg•d，分两次静滴，共4周。②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。第67页n③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4～6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4～6周。⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。6）真菌感染可用两性霉素B。治疗原则为：①早期应用；②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素；③以静脉给药为主；④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础；⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。2．外科治疗采用人工瓣膜置换术。其适应证为：（1）严重反流致心力衰竭；（2）真菌性心内膜炎；（3）虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作；（4）虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；（5）主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。3．预防有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。（1）口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。（2）泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。第38题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点2：急性心包炎的临床表现；1．症状（1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。（2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。（3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。2．体征（1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3．4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。（2）渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征（十）、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。（3）心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。第39题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点11：肾综合征出血热的临床表现；典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。重型患者可以出现发热期、休克期和少尿期之间相互重叠。1．发热期第67页n除了发热之外，主要表现全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛，易误诊为急腹症。毛细血管损害表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血呈醉酒貌，粘膜充血多见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤充血多见于腋下和胸背部，常呈索点状和搔抓样淤点。粘膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点。渗出性水肿表现在球结膜水肿，眼球转动时有涟漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。渗出水肿越重，病情越重。2．低血压休克期多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。3．少尿期常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。4．多尿期此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。5．恢复期经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。第40题试题答案：A第41题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点4：休克的特殊监测；1．中心静脉压中心静脉压的正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。在低血压情况下，中心静脉压低于0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O）时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于1.96kPa（20cmH2O）时，则表示有充血性心力衰竭。为取得可靠结果，应作连续测定，进行动态观察。2．肺动脉楔压用Swan－Ganz肺动脉漂浮导管经周围静脉最终进入肺动脉，测定肺动脉和肺动脉楔压，可了解肺静脉、左心房和右心室舒张末期的压力。肺动脉压的正常值为1.3～2.9kPa（10～22mmHg）。肺动脉楔压的正常值为0.8～2.0kPa（6～15mmHg），增高表示肺循环阻力增加。肺水肿时，肺动脉楔压超过4.0kPa（30mmHg）。当肺动脉楔压已增高，而中心静脉压尚无增高时，即应避免输液过多，并考虑降低肺循环阻力。亦可采用进行血气分析，了解肺动静脉分流情况，掌握肺的通气/灌流比的改变程度。3．心排出量和心脏指数休克时，心排出量一般都有降低。但在感染性休克时，心排出量可较正常值高，故必要时，需行测定，以指导治疗。通过肺动脉插管和温度稀释法，测出心排出量和算出心脏指数。心脏指数的正常值为3.20±0.20L/（min•m2）。还可按下列公式算出总外周血管阻力：总外周血管阻力=[平均动脉压(MAP)－右心房压力(用中心静脉压代表)]/心排出量正常值为100～130kPa•S/L。4．动脉血气分析动脉血氧分压（PaO2）正常值为10～13.3kPa（75～100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaO2）正常值为5.33kPa（40mmHg），动脉血pH值正常为7.35～7.45。休克时，PaO2一般都较低或正常。超过5.9～6.6kPa（45～50mmHg）而通气良好时，往往是严重的肺功能不全的征兆。PaO2低于8.0kPa（60mmHg），吸入纯氧后仍无明显升高，常为ARDS的信号。通过血气分析还可了解休克时代谢性酸中毒的演变。5．动脉血乳酸盐测定正常值为1～2mmol/L。休克时间愈长，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。6．弥散性血管内凝血（DIC）的实验室检查对疑有DIC的病人应进行有关血小板、凝血因子消耗程度，以及反映纤维蛋白溶解活性的检查。血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上，以及副凝固试验阳性，即可确诊为弥散性血管内凝血。第67页n第42题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点8：原发性肝癌的手术治疗适应证；适用于全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。临床上有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者，都是手术禁忌证。术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除；如已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肿瘤（或瘤体较小），可根据肝硬化情况选用肝段或次肝段切除或局部切除。肝切除手术中至少要保留正常肝组织30%，肝硬化者，肝切除量不应超过50%，特别是右半肝切除，要慎重，否则不易代偿。对伴有肝硬化的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获得满意的效果。第43题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点3：狭窄性腱鞘炎；狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。好发于长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎。在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。1．临床表现（1）起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。（2）随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。（3）疼痛常在近端指间关节，可伴关节肿胀，体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。（4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。2．治疗（1）局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。（3）小儿先天性狭窄性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。第44题试题答案：A考点：☆☆☆考点15：脑损伤的分级；按格拉斯哥昏迷分级13～15分者为轻度颅脑损伤；9～12分者为中度颅脑损伤；3～8分者为重度颅脑损伤。按伤情轻重可分为：1．轻型（Ⅰ级）主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。2．中型（Ⅱ级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度的生命体征改变。3．重型（Ⅲ级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。第67页n第45题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点1：受精与着床；卵子从卵巢排出后进入输卵管内，停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，称为顶体反应。通过酶的作用，精子得以穿过放射冠和透明带。一俟精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成。受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫腔方向移动，约在受精后第3日，分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚，也称早期囊胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。在受精后第6～7日，晚期囊胚透明带消失之后开始着床。着床必须具备的条件有：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；④孕妇体内有足够数量的孕酮。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕蟆分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜3部分：①底蜕膜：指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分；②包蜕膜：指覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失；③真蜕膜（壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。第46题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点7：蛋白质-热能营养不良的临床表现；体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随营养不良程度加重，除体重减轻、皮下脂肪减少更明显外，逐渐出现全身症状及生化代谢改变。重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽、皮包骨样、面如老人，反应差、呆滞，肌肉萎缩，肌张力低下，低体温、脉搏缓慢，心电图呈低电压、T波可低平。不同程度营养不良的临床表现详见下表：第47题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点20：其他微生物所致肺炎；1．肺炎支原体肺炎病原体为肺炎支原体（MP），是介于细菌和病毒之间的一种原核生物，含有DNAG与RNA，无细胞壁。主要经呼吸道传染，占小儿肺炎的20%，在密集人群中占50%。常年皆可发生，流行周期为4～6年。MP可经血行播散至全身任何器官组织；另外，MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损害。故MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%～69%。常有发热，热型不定，热程1～3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿罗音比年长儿多。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性盆血、心肌炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。X线改变大体分为4种：（1）以肺门阴影增浓为突出；（2）支气管肺炎改变；（3）间质性肺炎改变；（4）均一的实变影。第67页n2．衣原体肺炎衣原体是一种介于病毒与细菌之间的微生物，寄生于细胞内，含有DNA和RNA，有细胞膜。沙眼衣原体是引起小于6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染，病理改变特征为间质性肺炎。患儿起病缓慢，先有鼻塞、流涕，而后出现气促和频繁咳嗽，有的酷似百日咳样阵咳，但无回声，偶见呼吸暂停或呼气喘呜，半数病人可伴结膜炎。一般无发热，有人认为<6个月的婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病，肺部可闻及湿罗音。胸部X线检查呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影，肺部体征和X线所见可持续1个多月方消失。肺炎衣原体肺炎常见于>5岁小儿，大多为轻型。发病隐匿，体温不高，1～2周后上感症状逐渐消退，咳嗽逐渐加重，可持续长达1～2个月，两肺可听到干湿罗音。X线胸征显示单侧肺下叶浸润，少数呈广泛单侧或双侧肺浸润病灶。可伴随肺外表现，有红斑结节、甲状腺炎和格林巴利综合征等。第48题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点1：刺激性气体对机体的致病作用；1．刺激性气体对机体的致病作用刺激性气体是一类对机体眼、呼吸道粘膜和皮肤具有以刺激作用为主要特征的化学物。（1）刺激性气体所致病变部位和病变程度主要取决于毒物的溶解度和浓度。前者与毒物作用部位有关，后者则与病变程度有关。①急性作用短时间高浓度吸入或接触引起的病变，多发生于意外泄漏或喷溅事故。1）局部炎症：短时间高浓度吸入或接触水溶性大的刺激性气体，如氯气、氨等，主要在接触的局部或上呼吸道引起局部急性炎症反应，如急性眼结膜炎、角膜炎或角膜腐蚀脱落，咽喉痉挛和水肿，局部皮肤灼伤等。2）全身中毒：吸入刺激性气体，尤其是水溶性小的气体，如光气、氮氧化物等，可到达呼吸道深部的细支气管和肺泡，容易引起中毒性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等损害。3）变态反应：如氯气中毒和二异氰酸甲苯酯引起的变态反应性哮喘性支气管炎。②慢性损害长期低浓度刺激性气体接触可以引起慢性炎症，如慢性结膜炎、鼻炎、咽炎、支气管炎；牙齿酸蚀征；接触性或过敏性皮炎。③中毒性肺水肿刺激性气体中毒性肺水肿是刺激性气体引起肺泡和肺毛细血管通透性增加所致肺间质和肺泡的水分淤滞。它是刺激性气体中毒对人群健康的最大威胁。刺激性气体中毒性肺水肿的病程可分4期：1）刺激期：刺激性气体均可有程度和持续时间不等的呼吸道刺激症状和全身反应，如咳嗽、胸闷、气急、头晕、恶心、呕吐等。水溶性小的刺激性气体，有时症状可不明显。2）潜伏期：刺激期后患者自觉症状减轻或消失，但潜在的病理变化仍在发展，属“假愈期”，潜伏期的长短取决于刺激性气体的溶解度和浓度，一般为2～8小时，水溶性小的可达36～48小时，甚至72小时。3）水肿期：症状剧烈，出现剧咳、呼吸困难、烦躁不安、咯出大量粉红色泡沫性痰。患者面色苍白，指端和口唇可呈明显发组，脉搏加快，呼吸频数，血压下降，两肺满布湿啰音，体温升高。实验室检查白细胞总数增高。动脉血气分析，氧分压降低。X线胸片示肺野透亮度减低、肺纹增多、增粗、紊乱；两肺呈散在的或局限性边缘模糊的点片状阴影，有的可融合成状如蝴蝶的大片状阴影。4）恢复期：一般3～4天症状减轻，7～11天可基本恢复。较重的中毒性肺水肿可后遗肺功能障碍。2．预防和控制刺激性气体对人群的严重危害是突发性事故造成的群体性中毒和死亡，因此，预防控制的重点是消除事故隐患，早期发现和预防重度中毒，加强现场急救，预防控制并发症。（1）病因控制①消除事故隐患，控制接触水平：1)加强对化学反应锅、输送管道、贮槽或钢瓶等的维修及灌注、储存和运送通道的安全防范，做好防爆、防火，防止跑、冒、滴、漏。2)生产和使用刺激性气体的设备和过程实行密闭化、自动化及局部吸出式通风，做好废气的回收和利用。3)定期进行环境检测，及时发现刺激性气体超过最高容许浓度的原因，提出改进措施。第67页n4)提高作业人员素质与自我保健意识。加强职工上岗前安全培训，自觉执行安全操作规程，穿戴防护衣帽和防毒口罩。②提高现场急救水平，控制毒物吸收1)尽快使染毒者脱离接触，进入空气新鲜地带，迅速脱去污染衣服，皮肤、眼染毒即刻进行清洗或中和解毒，视吸入或接触气体为酸性或碱性，分别以3%～5%碳酸氢钠或3%～5%硼酸、柠檬酸冲洗，或湿敷，或呼吸道雾化吸入。2)有潜在事故隐患的作业，应配置急救设备，如防毒面具、冲洗设备等。（2）预防和早期检出重度中毒对接触人群中可能发生肺水肿者，进行密切观察至少48～72小时，绝对休息，保持安静，必要时给予镇静剂和地塞米松等处理；对可能发生喉头水肿或痉挛导致窒息者，及时进行处理。（3）治疗与预防并发症①通气吸氧，纠正缺氧。②早期、短程、足量使用激素。③限制静脉补液，保持出入量负平衡。④合理应用利尿剂、脱水剂，减少肺循环血容量，同时注意防止低血容量休克和电解质紊乱。⑤合理应用抗生素。采用上述综合治疗，合理处理治疗矛盾，控制肺水肿的发展，预防ARDS、脑水肿及多脏器损害。第49题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点4：心理治疗的常用方法；1．精神分析的常用方法（1）自由联想：是精神分析的基本手段。治疗者要求病人毫无保留地诉说他想要说的一切，甚至是自认为荒谬、离奇、不好意思讲的想法。（2）移情：病人可能将治疗者看成是过去与其心理冲突有关的某一人物，将自己对某人的体验、态度、幻想等有关的情感不自觉地转移到治疗者身上，从而有机会重新“经历”往日的情感，这就是移情。移情分正移情和负移情，正移情中，患者恋慕治疗者，希望得到爱和感情的满足；在负移情中，患者把治疗者看成讨厌、可恨的父母或其他形象，并发泄情绪。治疗师利用移情，切忌感情用事。治疗师也同样会出现移情，称为反移情，治疗师必须十分清醒地把握住对来访者的职业性关心和个人情感卷入的界限。（3）阻抗：在自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困难。（4）释梦：梦的内容能反映人们的潜意识，可以通过对梦的分析间接了解病人的深层次心理真谛。使以“梦”的形式反映的潜意识内容得到展现。（5）解释：精神分析师对病人的一些心理实质问题，如他所说的话的无意识含义进行解释或引导，帮助患者将无意识冲突的内容带人意识层面加以理解。（6）疏泄：让病人自由地表达被压抑的情绪，特别是过去强烈的情感体验。2．行为主义治疗的常用方法根据学习理论和条件反射的原理，对患者行为进行训练，以矫正适应不良行为的一类心理治疗方法。最常用的有暴露疗法、系统脱敏法、厌恶疗法、自我控制疗法等。适应证是：神经症、人格障碍的不良行为、药物和酒精依赖、其他不良习惯等。（1）系统脱敏法：治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，然后在接触引起这种行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退（脱敏），最终矫正不良行为。系统脱敏法包括放松训练、制定焦虑等级表及脱敏治疗。主要适应证为恐怖、焦虑、强迫症等神经症。（2）满灌疗法：让病人面对（或通过想象）能产生强烈焦虑的环境，并保持一段时间，不允许病人逃避，由于焦虑过程有开始、高峰和下降的波动变化过程，最后可消除焦虑并最终预防条件性回避行为的发生。对患有严重心血管疾病、哮喘、溃疡病的病人慎用。（3）厌恶疗法：在某一特殊行为反应之后紧接着给予一厌恶刺激，最终会抑制和消除此行为，病人出现不良行为时，就给予电击、催吐等痛苦的刺激，形成条件反向，产生厌恶感。适用于治疗药瘾、性变态和酒精依赖等。（4）正强化和消退法：如果在行为之后得到奖赏，这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现，属于正强化法。如果对行为不采取任何强化措施，这种行为发生频率下降，即消退法。适用于治疗饮食障碍、获得性不良行为和精神发育不会病人的异常行为等。（5）示范法：向某个个体呈现一定的行为榜样，通过观察他人的行为和行为后果进行模仿学习的行为疗法。（6）放松训练法：按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。第67页n（7）生物反馈治疗：借助于生物反馈仪、使病人了解自身的血压、心率、脑电波等生理指标；经过反复训练，学会控制自己的内脏活动，从而帮助缓解某些心理障碍和躯体疾病的症状。生物反馈对治疗焦虑紧张、恐惧、强迫等心理障碍以及高血压、冠心病、哮喘、中风后遗症等躯体疾病有明显疗效。（8）自信和社交技巧训练：前者是训练如何恰当地与人交往，方法有角色示范、脱敏和正强化。后者是进行社会技能方面的系统训练，克服害羞等，方法有指导、角色示范和心理支持等。（9）行为辅助工具：用设备使病人在自然环境下学习新的适应性行为，如用仪器治疗口吃。3．人本主义疗法的特点旨在向患者提供重新开始成长过程的新经验。罗杰斯创立的”患者中心疗法“中，将医患关系视为改变和成长的最重要的治疗因素。医生应具备的三种成功的态度是：（1）以患者为中心：动员患者内在的自我实现潜力，使病人有能力进行合理的选择和治疗他们自己。治疗者的责任是创造一种良好的气氛，使病人感到温暖，不受压抑，受到充分理解。（2）把心理治疗看成一个转变过程：心理治疗主要是调整自我的结构和功能的学习过程。治疗者如同一个伙伴，帮助病人消除不理解和困惑，产生一种新的体验方式，而放弃旧的自我形象。（3）非指令性治疗的技巧：反对操纵和支配病人，避免代替病人作决定，不提出需要矫正的问题，从而强化病人的言语表达，激发病人的情感，使病人进一步暴露自己，并随之产生批判性的自我知觉。第50题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点6：审慎与保密；1．审慎审慎是一个人对人对事详查细究、慎重从事的一种道德品质和处世态度。在本质上，审慎是智慧的表现，是以知识、技能和冷静、客观的分析为基础的。审慎作为一个人的道德品质，虽然与个人性格有关，但主要是后天的教育和个人修养形成的。医疗活动的审慎是指，医生在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作。医疗审慎的内容是指医生在医疗活动的各个环节慎言、慎行，自觉地按操作规程进行，做到认真负责、谨慎小心、兢兢业业、一丝不苟，并不断地提高自己的业务能力和技术水平，做到精益求精。医疗审慎的作用，有利于医疗质量的提高，防止医疗差错事故的发生；有利于医务人员知识的更新和技术水平的提高；有利于良好职业道德的培养。2．保密保密是指：保守机密，不泄露。保密通常与隐私有关，但隐私一般只涉及个体的生理、心理和行为等，保密则可能与多人的行为或关系等有关。只要不危及他人或社会的利益，在当事人要求的情况下，保密是应当的。医疗活动中的保密是指医务人员保守在为病人诊治疾病的医疗活动中获得的医疗秘密，它通常包括患者及其家庭隐私、独特的体征或畸形、病人不愿让别人知晓的病情以及不良诊断和预后等任何患者不想让他人知道的事情。保守医疗秘密一般包括两方面的内容：（1）为病人保密的信息①询问病史、查体从疾病诊断的需要出发，不有意探听病人的隐私；不泄露在诊疗中知晓的病人的隐私。②国家法律、法规中规定的应该保密的信息。有关法规对病人的疾病信息都有相应的保密规定，国家卫生部在《卫生工作中国家秘密及其密级具体范围的规定》中分别规定了绝密、机密、秘密级的医学信息以及保密要求。（2）对病人保密的信息某些可能给病人带来沉重精神打击的诊断和预后，应对病人保密。医疗保密在医疗实践中有特殊重要的作用，它是医学伦理学中最古老、也是最有生命力的医德范畴，从希波克拉底誓言到日内瓦宣言、病人权利法案等，保守医疗秘密是非常重要的道德要求，因为病人是生活在一定社会环境中的、有思想和心理活动的人。医务人员尊重病人也包括尊重病人保密的要求。若医务人员随意地泄露医疗秘密，可能会引起社会中某些人对患者的歧视，造成患者的痛苦，也会使患者产生对医务人员及医疗措施的不信任。第51题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点6：IgM的特性和功能；1．IgM主要由脾脏中浆细胞合成，为五聚体，有较高抗原结合价，也是分子量最大的Ig。第67页n2．IgM不能通过血管壁，主要存在于血液中，在补体和吞噬细胞参与下，其杀菌、溶菌、激活补体促进吞噬等作用均显著高于IgG，对防止菌血症发生具有重要作用。3．IgM是种属进化过程中最早出现的Ig，也是个体发育过程中最早产生的Ig，通常在胚胎晚期即可生成，因此若脐带血或新生儿血清中IgM水平升高，表明胎儿曾有宫内感染。4．感染后血液中最早出现的抗体也是IgM，鉴于IgM血清半衰期较短（约5天），所以血清中特异性IgM含量升高，提示有近期感染。第52题试题答案：E第53题试题答案：B第54题试题答案：E第55题试题答案：C第56题试题答案：E第57题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点6：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；1．临床表现原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病。大多数情况下表现为ALD和皮质醇分泌不足，少数情况下可只有ALD或皮质醇不足表现。肾上腺皮质功能减退包括醛固酮和皮质醇分泌不足。（1）醛固酮缺乏：表现为储钠排钾功能减退。钠丢失使细胞外液缩减、血浆容量降低、心排出量减少，肾血流量减少，伴氮质血症、虚弱消瘦，对儿茶酚胺的升压反应减弱，导致直立性低血压，严重时可发生昏厥、休克。（2）皮质醇缺乏：可引起多系统的症状。①神经、精神系统：乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等。②胃肠系统：纳减、嗜咸、消瘦、恶心、呕吐。③心血管系统：血压降低、心脏缩小、直立性低血压等。④肾：排泄水负荷能力减弱，大量饮水后可出现低血钠。⑤代谢障碍：常有低血糖、糖耐量曲线低平。⑥皮肤粘膜色素沉着，为特征性表现。⑦抵抗力减弱（对感染、外伤等各种应激）。⑧生殖系统：女性体毛脱落，月经失调或闭经。（3）原发病表现：如病因为结核，且活动者，可有相应表现。2．治疗原则（1）基础治疗①教育：使患者了解疾病的性质，应终身使用糖皮质激素等替代治疗。平时用适当的基础量以补充生理需要，在有应激时应适当加量。②终生使用糖皮质激素替代治疗。③充分补充食盐，患者每天食盐摄入量不得少于8～10g，必要时使用盐皮质激素。（2）病因治疗：如有活动性结核应治疗；如病因系自身免疫，则对其他腺体功能减退作相应治疗。3．肾上腺危象为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症病情加重的表现，其诱因常为感染、创伤、手术、呕吐、腹泻、中断替代治疗等应激。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水。血压降低、心率快、脉细、精神失常，常有高热、低血糖、低血钠、高血钾，如不及时抢救可发展至休克、昏迷、死亡。治疗原则：主要为静脉输注糖皮质激素、补充盐水、葡萄糖及积极治疗感染及其他诱因，使用利福平。第67页n第58题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点3：急性脊髓炎的病因及临床表现；1．病因是各种感染或变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变，其病因不完全清楚。大多认为与病毒感染或疫苗接种导致的自身免疫性反应有关。2．临床表现（1）任何年龄均可发病，青壮年较常见，无性别差异，散在发病。病前数天或1～2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因。（2）急性起病，常在数小时至2～3天内发展到完全性截瘫。①首发症状：多为双下肢麻木、无力，进而发展为脊髓横贯性损害，上胸髓最常受累。②运动障碍：早期多表现为脊髓休克，瘫痪肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期多持续2～4周，后转为痉挛性截瘫，肢体肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理反射，肢体肌力由远端开始逐渐恢复。③感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失，可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。④自主神经功能障碍：早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，可因膀胱充盈过度而出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300～400ml时即自主排尿，称反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。（3）上升性脊髓炎脊髓损害节段逐渐上升，常在1～2天甚至数小时内上升至延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。（4）脱髓鞘性脊髓炎即急性多发性硬化（MS）脊髓型，其临床表现与感染后脊髓炎相同，但临床进展较缓慢，前驱感染不确定或无感染史。其典型临床表现是，一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面。诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位损害。第59题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点4：脑血管病所致精神障碍的常见精神症状；脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见疾病，由于各种不同原因引起的脑部血管缺血或出血，在导致神经系统症状和体征的同时常常伴有精神障碍，精神障碍的发生与脑血管疾病发生的速度、性质、部位、范围有密切的关系。高血压、动脉硬化、高血脂、高血糖常常是脑血管疾病的基础疾病。1．血管性痴呆通常在高血压、动脉硬化的基础上发生脑部小动脉多发性闭塞及远端栓塞，大脑实质出现多个小梗死灶，临床上主要表现为认知功能损害时，称为多发梗死性痴呆，痴呆的特征是在进行行加重的进程中有阶段性波动，智能呈“岛状”损害，病程缓慢发展，早期人格保持相对完整，判断力、自知力可有相当程度的完好，一次肯定的卒中常使病情显露和加重，最终患者在人格、情绪和行为方面出现全面的改变，智能全面受损，在临床上与其他原因导致的痴呆很难鉴别。CT、MRI可清晰地显示梗死灶，部分有脑萎缩。脑卒中后，根据损害的部位可出现各种认知功能损害，多次卒中后可导致痴呆。在临床中，常无法鉴别血管性痴呆与Alzheimer病，30%～40%的患者为混合性痴呆。血管性痴呆的预防比治疗更为重要。及时有效治疗高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病，改变吸烟、酗酒、饮食过咸、食用动物脂肪过多等不健康的行为习惯，减少应激性生活事件，对高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制剂等是预防的关键。早期发现脑梗死，积极进行溶栓治疗可减少痴呆的发生。2．脑血管病所致的其他精神障碍在较轻脑卒中早期，常常出现急性焦虑，可导致血压升高，可能加重病情，此时须抗焦虑治疗；此后许多患者可有焦虑或情绪不稳，可选抗焦虑药进行治疗。15%～60%的脑卒中患者可能出现抑郁，抑郁的发生与脑器质性损伤、对卒中的心理反应有关，或者是卒中诱发抑郁症。此时应进行抗抑郁治疗，可首选SSRI类的药物。第67页n较重的脑卒中发生时，意识障碍是常见的临床症状，可出现谵妄；在意识障碍恢复后，部分患者可能出现精神病性症状，如偏执状态，可选用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治疗，但以既能减轻兴奋躁动，又不加重意识障碍为度；认知功能的恢复与病情严重程度和卒中的部位有关，大多数患者可出现轻度认知障碍。第60题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点4：抑郁症的鉴别诊断；1．继发性心境障碍脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，与原发性心境障碍的鉴别要点：（1）前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性特征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。（2）前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍；后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。（3）器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失。（4）前者既往无心境障碍的发作史，而后者有类似的发作史。2．精神分裂症（1）精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。（2）精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，急性躁狂发作可表现为易激惹，精神病性症状，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，但是在情感症状的背景中出现，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或用情绪稳定剂治疗有效，应考虑诊断为躁狂发作。（3）精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病称，间歇期基本正常。（4）病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。3．心因性精神障碍心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，鉴别的要点是：（1）前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易激惹为主，情绪波动性大，无晨重夕轻节律改变；后者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夜轻的节律改变。（2）前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的噩梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫；而抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒。（3）前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆、易惊。4．抑郁症与恶劣心境障碍（1）前者以内因为主，家族遗传史较明显；后者发疯以心因为主，家族遗传史不明显。（2）前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征症状，如食欲减退、体重下降、性欲减低、早醒及晨重夜轻的节律改变；后者均不明显。（3）前者可伴有精神病性特征，后者无。（4）前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续2年，且间歇期短。☆☆☆☆☆考点5：抑郁症的治疗；抗抑郁药物是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%。抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至促发躁狂的发作，使用抗抑郁药物发生狂躁时，按双相障碍治疗。1．常用的抗抑郁药物第67页n（1）选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）：主要在中枢神经系统通过选择性地抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取而产生抗抑郁效果。已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明（氟伏草胺）、西酞普兰。有效治疗剂量氟西汀为20mg/日、帕罗西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普兰20mg/日。SSRIs的半衰期都较长，大多在18～26小时，每日需服药一次。见效需2～4周。维持剂量与治疗量一致。SSRIs不良反应较少而轻微；尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。没有明显的禁忌证。不能与MAO1s合用。（2）去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）双重摄取抑制剂（SNRI）：疗效肯定，起效较快，抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75～300mg/日，一般为150～200mg/日。不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关。不能与MAO1s合用。（3）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响。起始剂量30mg/日，必要时可增至45mg/日，晚上顿服。不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。不能与MAO1s合用。（4）三环类抗抑郁药物（TCAs）及四环类抗抑郁药物：加强中枢抗胆碱能效应、抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，进而增加突触间隙这些神经递质的含量。阿米替林、丙咪嗪、多虑平、氯丙咪嗪是临床上常见的三环类抗抑郁药物。主要用于抑郁症的急性期及维持治疗。临床用药从小剂量开始，逐渐加量至有效治疗量。多数三环类药物治疗剂量范围为150～300mg/日。疗效在用药2～4周后才出现。若使用治疗剂量4～6周无效考虑换药。TCAs的不良反应较多，主要有抗胆碱能反应，如口干、便秘、视物模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹；心血管反应如发生体位性低血压、心动过速等。四环类抗抑郁药物主要有马普替林。三环类禁用于癫、严重心血管疾病、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。（5）单胺氧化酶抑制剂（MAO1s）：吗氯贝胺是一种可逆性的单胺氧化酶抑制剂、选择性的单胺氧化酶A抑制剂，抑制单胺氧化酶活性、阻止中枢儿茶酚胺和5-羟色胺等单胺递质的氧化，从而增加突触间隙的单胺递质浓度，兴奋中枢神经，提高抑郁症患者的抑郁情绪。MAO1s要避免与含酪胺食物、拟交感药物并用治疗剂量范围为300～600mg/日。2．电抽搐治疗和改良电抽搐治疗对有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首先的治疗；对使用抗抑郁药物无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快、疗效好。一个疗程6～10次。电抽搐治疗后仍需用抗抑郁药物维持治疗。改良电抽搐治疗（无抽搐电休克治疗）适用范围较广，有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外，用于患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者，甚至部分心血管疾病者也可适用。3．心理治疗在临床工作中，多采用支持疗法，运用一系列治疗手段，如解释、反复保证和指导帮助病人正确认识和对待所患疾病的性质，调动其积极性和主动性，配合治疗；认知治疗、行为治疗、人际关系治疗、婚姻及家庭治疗等一系列治疗技术，能协助病人纠正认知歪曲及不良人格；矫正适应不良性行为，提高其社会适应能力、人际交往能力等。第61题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点7：脊柱结核；脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。1．临床表现（1）发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。（2）疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。（3）病变部位有压痛及叩痛。（4）活动受限和畸形：可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。2．影像学检查X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙边寨，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移；胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影；腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。3．治疗（1）非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。第67页n（2）手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。第62题试题答案：A试题解析：病人的症状和X线表现符合骨巨细胞瘤的表现，骨囊肿没有肥皂泡样的改变，骨髓炎和骨结核有炎症的相应表现，骨肉瘤有骨膜反应和瘤骨生成。考点：☆☆☆☆☆考点3：骨巨细胞瘤的病理、临床表现及X线特征；骨巨细胞瘤是起源与松质骨的溶骨性肿瘤，属浅在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞（破骨细胞）和基质细胞。其病理上可分为三级。Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞；Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势；Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。第63题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点4：膀胱结石；原发行膀胱结石与营养不良低蛋白饮食有关，多发生在贫困地区男孩。膀胱结石往往是梗阻、感染、异物或上尿路结石排出至膀胱所致。1．临床表现典型症状为排尿中断并伴有尿频、尿急和疼痛的膀胱刺激症状及体位性排尿困难。小儿患者常用手搓拉阴茎或改变排尿姿势后能缓解和继续排尿。2．诊断（1）B型超声：膀胱区可探及结石声影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。（2）X线检查：泌尿系平片能显示结石影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。（3）膀胱镜检查：在上述方法不能确诊是使用膀胱镜检查，可直接观察结石及是否存在结石的成因，如憩室、异物、前列腺增生等。结石长期刺激膀胱粘膜可能发生癌变，必要室应取活检。3．治疗（1）针对病因解除成石因素。膀胱感染严重时，应用抗菌药物治疗。（2）内镜治疗：适用于膀胱结石体积较小、数目较少的患者。通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石活气压弹道、液电、超声等碎石。（3）开发手术取石：结石较大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同时一并解除病因。第64题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤；膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。第67页n1．病理膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤；鳞癌和腺癌各占2%～3%，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化不良，属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于粘膜固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。2．临床表现膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。3．诊断（1）症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。（2）书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。（3）B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。（4）膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。（5）X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。（6）CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。（7）膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度，大概估计肿瘤切除的可能性。4．治疗：以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。（1）手术方式①经尿道电烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤，即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期，估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊，同时需行尿流改道。（2）膀胱内灌注：最常用的是卡介苗（BCG）。120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次，共6次。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。（3）化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。（4）放疗：不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。膀胱肿瘤复发率较高，可高达80%。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%，分化较差的仅为40%，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%～48%。第65题试题答案：E第66题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点8：异位妊娠的临床表现；输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。1．停经（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。第67页n（2）腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感（输卵管妊娠未发生流产或破裂）；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。（4）晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。（5）下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。2．体征呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。第67题试题答案：C第68题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点4：四种类型的处理原则及防治；处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和控制感染。1．宫缩乏力加强宫缩是最有效的止血方法。按摩子宫需强调用手握宫体，按摩是间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为度。按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素10单位（加于25%葡萄糖液20ml中），随后肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg，有心脏病者慎用。然后将催产素20～30单位加于10%葡萄糖液500ml中静滴。若仍无显著效果，采取的措施还有填塞宫腔纱条、结扎子宫动脉或髂内动脉，直至子宫切除。2．软产道裂伤止血的有效措施是及时准确修补缝合，宫颈裂伤用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止。阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避免缝线穿过直肠。3．胎盘因素胎盘剥离不全、滞留及粘连行徒手剥离取出。部分残留用大刮匙刮残留物。胎盘植入应剖腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全切除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上用乙醚麻醉，狭窄环松懈，用手取出胎盘。4．凝血功能障碍妊娠早期，尽早行人工流产终止妊娠。妊娠中、晚期始发现者，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液。产后出血的处理，在止血同时，应对失血性休克认真处理，改善患者状态并应用抗生素控制感染。第69题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点1：21-三体综合征及其临床表现；1．21-三体综合征（又称先天愚型或Down综合征）属常染色体畸变，是染色体病中最常见的一种，母亲年龄愈大，本病的发生率愈高。2．临床表现21-三体征患儿的主要特征为智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。智能低下：所有患儿均有不同程度的智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。体格发育迟缓：身材矮小，头围小，骨龄落后于年龄，出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短，手指粗短，小指向内弯曲。特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。肌张力低下，韧带松弛，关节可过度弯曲。皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大；第4、5指桡箕增多；脚拇趾球胫侧弓形纹，第5趾只有一条指褶纹。其他：可伴有其他畸形。如约50%的患儿伴有先天性心脏病、易患各种感染、白血病的发生率较正常儿增高、性发育延迟、先天性甲状腺功能减低症发生率增高等。第67页n第70题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点6：急性肾小球肾炎的治疗；本病为自限性疾病，目前尚无特异性的治疗。治疗原则为：清除残留感染、减少抗原抗体反应，支持对症治疗，防止并发症的产生。1．休息急性期需卧床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水肿减轻，血压正常方可下床轻微活动；血沉正常可以上学，但应避免剧烈运动；尿沉渣细胞绝对计数正常后，方可恢复体力活动。2．饮食对水肿高血压者应限盐及水，食盐1～2g/d，水肿减退，血压正常可适当增加食盐摄入，伴氮质血症者应限制蛋白供给，优质蛋白0.5mg/(kg•d)，肾功能恢复后应尽早恢复蛋白供应，以保证儿童生长发育需要。3．抗感染有感染灶时可选用青霉素7～10天，以彻底清除残留细菌，减少抗原释放。4．对症治疗（1）利尿：水肿严重、血压增高者可给予噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，1～2mg(kg•d)，或给予袢利尿剂如呋塞米（速尿）1～2mg(kg•次)；（2）降血压；可选用钙离子拮抗剂如硝苯吡啶0.25mg(kg•次)。3次/d，血管紧张素转换酶抑制剂合用，效果较好。5．严重循环充血的治疗矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米（速尿）注射，以减少容量负荷，表现为肺水肿者可适当加用硝普钠5～10mg加入10%葡萄糖100ml中，以1μg/(kg•min)速度静滴，对难治病例可采用腹膜透析或血液透析治疗。6．高血压脑病的治疗选用强有力的降压药物迅速控制高血压。可选用硝普钠静滴，剂量同上，严密监测血压，随时调节滴速，速度不宜超过8μg/min。伴惊厥者及时止痉，给予安定，苯巴比妥等。☆☆☆☆☆考点4：急性肾小球肾炎的临床表现；本病为感染后免疫炎性反应，故起病前常有前驱感染，以呼吸道及皮肤感染多见，呼吸道感染前驱期多为1～2周，皮肤感染前驱期稍长，约2～3周，临床表现轻重不一，轻者仅尿检发现无症状性镜下血尿，重者可出现严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭甚至危及生命。本病起病年龄多发于5～10岁儿童，2岁以下少见，起病初可有低热、头晕、呕吐、双肾区疼痛等症状。主要表现如下：1．典型病例（1）表现为水肿、少尿，水肿常为最早出现的症状，为下行性浮肿，表现为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿；（2）血尿可为肉眼血尿，呈洗肉水样或茶褐色，持续1～2周转为镜下血尿；（3）高血压常在起病1～2周内发生，学龄前儿童大于120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，学龄儿童大于130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。2．严重病例常发生在起病1～2周之内，表现为：（1）严重循环充血：由于肾滤过率降低致水钠潴留，血容量增加出现循环充血，表现为呼吸增快，甚至呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，双肺布满中小水泡音，心率增快，心脏扩大甚至奔马律，肝大，颈静脉怒张，以上表现酷似心力衰竭，但此时患儿心搏出量正常或增加，心脏泵功能正常。（2）高血压脑病：部分严重病例因血压急剧增高致脑血管痉挛或充血扩张而致脑水肿，发生高血压脑病。主要症状有：剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、视物模糊或一过性失明，严重者甚至惊厥、昏迷。（3）急性肾功能不全：由于肾滤过率急剧下降，代谢产物排泄减少，出现了氮质血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。多发生于少尿时，随着尿量增加，病情好转。如数周至数月仍不好转，或进行性肾功能不全，可能为急进性肾炎，病理以大量新月体形成为特征，预后严重。3．非典型病例部分急性肾炎可表现为：（1）肾外症状性肾炎；患儿表现为水肿、高血压、甚至高血压脑病、循环充血，而尿呈轻微改变或尿常规正常；第67页n（2）具肾病表现的急性肾炎；以急性肾炎起病，但水肿、大量蛋白尿突出，甚至表现为肾病综合征。该类型肾炎诊断主要依据前驱链球菌感染史，血液补体C3下降帮助诊断。以肾病综合征表现者部分在2～3月内恢复不佳，可能演变为慢性进行性肾炎。第71题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点5：体热平衡；1．产热人体的主要产热器官是肝（安静时）和骨骼肌（运动时）。人在寒冷环境中主要依靠战栗产热（骨骼肌不随意肌紧张）和非战栗产热（代谢产热）两种形式来增加产热量以维持体温。产热活动受体液和神经调节，甲状腺激素是调节产热活动的最重要的体液因素，甲状腺激素增加产热的特点是作用缓慢，但维持时间长。肾上腺素和去甲肾上腺素以及生长素也可刺激产热，其特点是作用迅速，但维持时间短。交感神经兴奋可通过增强肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素而调节产热活动。2．散热人体的主要散热部位是皮肤。散热有以下几种方式：（1）辐射散热：是机体以热射线（红外线）的形式将热量传给外界较冷物质的一种散热方式。这种方式在机体安静状态下占总散热量的比例较大（约占60%）。（2）传导散热：是机体的热量直接传给与它接触的较冷物体的一种散热方式。（3）对流散热：是指通过气体来交换热量的一种方式，是传导散热的一种特殊形式。通过辐射、传导和对流散失的热量均同皮肤与环境间的温差及皮肤的有效散热面积等因素有关，对流散热还与气体的流速有关。皮肤温度由皮肤血流量所控制。皮肤血液循环的特点是：分布到皮肤的动脉穿过脂肪隔热组织，在乳头下层形成动脉网，经迂回曲折的毛细血管网延续为丰富的静脉丛；皮下还有大量的动-静脉吻合支。这些结构特点决定了皮肤血流量的变动范围很大。在炎热环境中，交感神经紧张度降低，皮肤小动脉舒张，动-静脉吻合支也开放，皮肤血流量大大增加，散热作用得到加强；在寒冷环境中，则发生相反改变。（4）蒸发散热：根据汽化热原理，蒸发1克水分可散发2.43kJ热量。当环境温度低于皮肤温度时，辐射、传导和对流为主要散热方式；当环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发上升为机体的主要或唯一散热方式。人体的蒸发有两种形式：不感蒸发和发汗（或称可感蒸发）。前者是指人体在常温下无汗液分泌时，水分经皮肽和呼吸道不断渗出而被蒸发的形式；后者是指汗腺分泌汗液的活动。汗液中水分占99%，而固体成分中，大部分为NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其渗透压较血浆为低，因此大量出汗而造成的脱水为高渗性脱水。发汗是反射性活动。人体汗腺受交感胆碱能纤维支配，通过末梢释放乙酰胆碱作用于M受体而引起发汗。发汗中枢主要位于下丘脑。第72题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点11：反式作用因子；反式作用因子又称转录因子、转录调节因子或转录调节蛋白。按功能特性可将转录因子分为如下3类：1．基本转录因子--RNA聚合酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各有一组转录因子，它们是三种RNA聚合酶结合各自启动子所必需的。例如，TFⅡ类转录因子为所有mRNA转录起动共有，故称基本转录因子，包括TFⅡD、TFⅡA、TFⅡB、TFⅡE和TFⅡF等；2．转录激活因子--凡是通过DNA-蛋白质、蛋白质-蛋白质相互作用起正性转录调节作用的因子均属此范畴。增强子结合因子就是典型的转录激活因子。可见，这类反式作用因子是某一种或一类基因所特有；3．转录抑制因子--包括所有通过DNA-蛋白质、蛋白质-蛋白质相互作用产生负性调节效应的因子。这类因子往往属某一基因所特有。大多数转录因子可被分为不同的功能E，如DNA结合区、转录激活区；有些蛋白质因子还具有介导蛋白质-蛋白质相互作用(包括二聚化、多聚化)的结构区。激活因子、抑制因子均属特异转录因子。顺式作用元件与反式作用因子之间的DNA-蛋白质相互作用、反式作用因子之间的蛋白质-蛋白质相互作用是转录起始复合物形成过程中重要的反应形式。这样，对于某一确定的基因而言，组织或细胞内特异转录因子的性质、表达数量的多寡或有无即成为调节转录激活的关键。☆☆☆☆☆考点10：顺式作用元件；第67页n它们是转录调节因子的结合位点，包括启动子、增强子和沉默子。真核基因启动子是原核启动序列的同义语。真核启动子是指RNA聚合酶及转录起始点周围的一组转录控制组件，每个启动子包括至少一个转录起始点以及一个以上的功能组件，转录调节因子即通过这些机能组件对转录起始发挥作用。在这些调节组件中最具典型意义的就是TATA盒子，它的共有序列是TATAAA。TATA盒子通常位于转录起始点上游-25至-30区域，控制转录的准确性和频率。TATA盒子是基本转录因子TFⅡD结合位点；TFⅡD则是RNA聚合酶结合DNA必不可少的。除TATA盒子外，GC盒子(GGGCGG)和CAAT盒子(GCCAAT)也是很多基因中常见的，它们位于起始点上游-30至-110bp区域。所谓增强子就是远离转录起始点、决定组织特异性表达、增强启动子转录活性的特异DNA序列，其发挥作用的方式与方向、距离无关。增强子与启动子非常相似：都是由若干组件组成，有些组件既可在增强子、又可在启动子出现。从功能方面讲，没有增强子存在，启动子通常不能表现活性；没有启动子，增强子也无法发挥作用。增强子和启动子有时分隔很远，有时连续或交错覆盖。某些基因有负性调节元件棗抑制子(沉默子)存在。有些DNA序列既可作为正性、又可作为负性调节元件发挥顺式调节作用，这取决于不同类型细胞中DNA结合因子的性质。第73题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点6：基因工程基本原理；一个完整的基因工程基本过程包括：目的基因的获取，基因载体的选择与构建，目的基因与载体的拼接，重组DNA分子导入受体细胞，筛选并无性繁殖含重组分子的受体细胞(转化子)及目的基因的表达。1．目的基因的获取所谓目的基因就是欲分离的感兴趣的基因，或欲表达的有意义的编码基因。获取目的基因有如下几种途径：（1）化学合成法如果已知某种基因的核苷酸序列，或根据某种基因产物的氨基酸序列推导出该多肽编码基因的核苷酸序列，再利用DNA合成仪通过化学法合成目的基因；（2）基因组DNA分离组织或细胞染色体DNA，利用限制性核酸内切酶将染色体DNA切割成基因水平的许多片段，其中即含有我们感兴趣的基因片段。将它们与适当克隆载体拼接成重组DNA分子，继而转入受体菌扩增，使每个细胞内都携带一种重组DNA分子的多个拷贝。不同细菌所包含的重组DNA分子内可能存在有不同的染色体DNA片段。这样生长的全部细菌所携带的各种染色体DNA片段就代表了整个基因组，这就是所谓的基因文库。基因文库涵盖了基因组全部基因信息，也包括我们感兴趣的基因。建立基因文库后，结合适当筛选方法从众多的转化子菌株中选出含有某一基因的菌株，再行扩增，将重组DNA分离、回收，以获得目的基因的克隆；（3）cDNA以mRNA为模板，利用反转录酶合成与mRNA互补的DNA(cDNA)，再复制成双链cDNA片段。cDNA片段与适当载体连接后转入受体菌，扩增为cDNA文库。与基因文库类似，由总mRNA制作的cDNA文库包含了细胞全部mRNA信息，自然也含有我们感兴趣所编码cDNA。从cDNA文库筛选出特异的cDNA克隆就是分离某种蛋白质编码序列。2．克隆载体的选择和改建外源DNA片段离开染色体是不能复制的。如果将外源DNA连到复制子上，外源DNAjnu可作为复制子的一部分在受体细胞中复制。这种复制子就是克隆载体。基因工程技术中克隆载体的选择和改建是一项极富技术性的专门工作。3．基因与载体的连接将目的基因与载体DNA通过连接酶共价连接在一起，即DNA的体外重组。4．重组DNA导入受体菌受体菌多为大肠杆菌K-l2衍生的安全宿主菌。这种安全宿主菌经特殊方法处理，使之成感受态细胞，即具备接受外源DNA的能力。根据重组DNA时所采用的载体性状不同，导入重组DNA分子有转化、转染和感染等不同手段。5．重组体的筛选重组体DNA分子导入受体细胞后，经适当的培养板培养得到大量转化子菌落或转染噬菌斑。因为每一重组体只携带某一外源基因，而转化或转染时每一受体细胞(菌)又只能接受一个重组体分子，所以应设法鉴定哪一菌落或噬菌斑所含重组DNA分子确实带有目的基因。这一过程即为筛选或选择。筛选有直接筛选法(如抗药标志选择、标志补救、分子杂交法等)和免疫学方法(如免疫化学法及酶免检测分析等)。6．克隆基因的表达第67页n又称蛋白质表达。大肠杆菌是最常用的原核表达体系：酵母、昆虫细胞或哺乳动物细胞是多用的真核表达体系。由于缺乏转录后加工机制，大肠杆菌只能表达克隆的cDNA，而不宜表达真核基因组DNA；由于缺乏适当的翻译后加工机制，大肠杆菌表达真核蛋白质不能形成适当的折叠或糖基化修饰；表达的蛋白质常常形成不溶性的包涵体，欲使其具有活性尚需经复性等处理。相反，真核表达体系、尤其是哺乳类动物细胞(如COS细胞和CHO细胞)是当前较理想的蛋白质表达体系。克隆化的转基因动物也可用于蛋白质表达。第74题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点1：血管的病理变化；动脉粥样硬化累及全身的大中动脉。动脉壁的病变可分为脂纹、纤维斑块、粥样斑块和复合病变。1．脂纹这是动脉粥样硬化的早期病变。脂纹常见于主动脉的后壁和分支的开口处，呈长短不一的黄色条纹，常微隆起于动脉内膜表面。镜下病变处可见大量吞噬脂质的泡沫细胞。泡沫细胞可为巨噬细胞源性，也可为肌源性泡沫细胞。2．纤维斑块为隆起于动脉内膜表面的灰黄色斑块。纤维斑块的表层为纤维结缔组织，并有玻璃样变。深层为脂质、巨噬细胞，以及吞噬脂质的泡沫细胞。3．粥样斑块这是明显隆起于动脉内膜表面的黄色斑块，表层的纤维帽呈瓷白色，深层为大量黄色的粥糜样物质，常可见胆固醇结晶，底部和边缘可见肉芽组织增生、泡沫细胞和淋巴细胞浸润。中膜平滑肌细胞呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管和结缔组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润。4．复合病变粥样斑块进一步发生继发性改变，包括斑块内出血、斑块破裂伴溃疡形成、血栓形成、钙化和动脉瘤形成。☆☆☆☆☆考点3：原发性高血压；原发性高血压累及全身的细小动脉。1．良性高血压血管的病理变化表现为细动脉硬化，细动脉内皮下有均匀红染的蛋白性物质沉积，导致细动脉管壁增厚、管腔狭窄、弹性下降和硬度增加。肌型动脉肥厚。2．良性高血压心脏、肾脏和脑的病理变化（1）良性高血压心脏的病理变化心脏肥大。主要表现为左心室肥大，心脏的重量增加，常达400g以上。左心室壁增厚，可达1.5～2.0cm，乳头肌和肉柱增粗、变长、并有较多分支。起初表现为左心室向心性肥大，尔后代偿失调发生左心室离心性肥大，表现为心腔扩张，造成心力衰竭。（2）良性高血压肾脏的病理变化颗粒性固缩肾。肾脏体积缩小、重量减轻、皮质变薄、表面呈凹凸不平的颗粒状，肾盂周围脂肪组织增生。光镜下肾小球入球小动脉玻璃样变，而部分肾小球代偿性肥大，其所属的肾小管也呈代偿性扩张。部分肾小球萎缩、纤维化及玻璃样变，其所属的肾小管也发生萎缩，局部纤维结缔组织增生并有散在淋巴细胞浸润。（3）良性高血压脑的病理变化小动脉和细动脉发生玻璃样变，并可发生血管壁的纤维素样坏死，血栓形成和微动脉瘤形成。脑出血是高血压严重的并发症，脑出血主要发生在基底节和内囊（与豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出有关），其次为大脑白质、脑桥和小脑，出血区域脑组织完全破坏，形成囊腔，其内充满坏死的脑组织和血凝块，有时脑出血范围大可破入侧脑室。高血压出现的脑软化是血管供血减少的结果。第75题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点5：微小病变性肾小球肾炎；第67页n又称脂性肾病，是引起儿童肾病综合征最常见的原因。1．病理变化肉眼观，双肾肿胀，色苍白，切面肾皮质有黄白色条纹（肾小管上皮细胞内脂质沉积所致）。光镜下肾小球病变不明显，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴（故称脂性肾病）。免疫荧光检查肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。电镜观察亦无沉积物，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失（经皮质类固醇治疗可恢复正常）。2．临床病理联系临床主要表现为肾病综合征，水肿常最早出现，蛋白尿主要为小分子白蛋白，属选择性蛋白尿。一般不出现高血压或血尿；预后良好，尤其是儿童患者。成人患者预后稍差。第76题试题答案：E第77题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点7：感染的发生与发展；1．细菌感染的来源（1）外源性感染外源性感染是指来自体外细菌的感染，包括急性或慢性病人，带菌者以及病畜和带菌动物，他（它）们均向外环境排出病原菌。①病人系细菌显性感染机体，有明显临床症状体征者。根据病程分为急性病人与慢性病人，一般≥6个月病程者，称为慢性患者。②带菌者细菌隐性感染者或潜伏期带菌者以及病后慢性带菌者，持续或间断性向体外排菌，称为带菌状态，处于带菌状态的个体，称为带菌者。③病畜和带菌动物人畜共患性感染病的病原菌，如鼠疫杆菌、炭疽杆菌、布氏杆菌、牛型结核分枝杆菌以及引起食物中毒的沙门菌等，均可由动物传染给人。（2）内源性感染内源性感染是由机体体内或体表的条件致病菌，或者潜伏体内的病原病，当机体免疫力低下或滥用广谱抗生素时，引起异位感染或菌群失调症。2．全身感染的类型（1）菌血症病原菌经局部人血，尚未大量繁殖和引起严重的临床症状，通常指败血症的临床早期，如伤寒病的第一次菌血症。（2）毒血症病原菌只是在局部繁殖后，细菌不入血，而是外毒素进入血流，使机体致病，例如白喉、破伤风等。（3）败血症病原菌入血后，大量繁殖并产生毒性代谢产物，引起严重的全身中毒症状，称为败血症。如高热、出血斑、肝脾肿大、肾衰竭等。（4）脓毒血症化脓性细菌入血，并大量繁殖，引起严重的中毒症状和形成新的化脓病灶的最严重的一种感染类型。例如金黄色葡萄球菌的脓毒血症。常引起多发性肝脓肿、皮下脓肿、肾脓肿、肺脓肿等。（5）内毒素血症革兰阴性细菌在宿主体内感染使血液中出现内毒素引起的症状。其症状可轻可重，因血液中内毒素的量不同而异，轻则仅发热或伴轻微不适，重则出现严重症状，DIC、休克、甚至死亡。第78题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点5：补体激活的调节；1．补体的自身调控第67页n补体激活过程中产生的大量生物活性物质极不稳定，易发生自行衰变，成为补体激活过程中的自控机制。2．补体调节因子的调控（1）C1抑制物：能与活化C1中的C1s结合，使其丧失酯酶活性。C1抑制物缺陷可引起人类遗传性血管神经性水肿。（2）C4结合蛋白：能与C4b结合，辅助I因子裂解液相中的C4b；竞争抑制C2和C4b的结合，阻止经典途径C3转化酶（C4b2b）形成；从C4b2b中解离置换C2b，加速经典途径C3转化酶衰变失活。（3）H因子：能与C3b结合，辅助I因子裂解液相中的C3b；竞争抑制B因子对C3b的结合，阻止替代途径C3转化酶（C3bBb）形成；从C3bBb中解离置换Bb片段，促进替代途径C3转化酶衰变失活。（4）I因子：具有丝氨酸蛋白酶活性，在C4bp、H因子和膜辅助因子蛋白等调节因子协同作用下，能使C4b和C3b裂解失活，从而对经典的替代途径C3转化酶的形成产生抑制作用。I因子缺陷可使患者反复发生细菌性感染。（5）S蛋白：又称攻膜复合特抑制因子，能干扰C5b67复合物与细胞膜结合，从而阻止膜攻击复合物（C5b6789）形成，保护细胞不受损伤。（6）过敏毒素灭活因子：即血清羧肽酶N，可去除C3a、C4a和C5a分子羧基末端的精氨酸残基，使之丧失过敏毒素活性。（7）膜辅因子蛋白（MCP）：广泛分布于血细胞和其他细胞表面，为单链穿膜糖蛋白。它能上述细胞表面结合的C4b/C3b作用，协助I因子将自身组织细胞表面结合的C4b/C3b裂解灭活，保护正常自身细胞免遭补体激活介导的损伤。（8）促衰变因子（DAF）：分布与膜辅助因子蛋白相同，为单链穿膜蛋白。其主要作用是：①可竞争抑制B因子与C3b结合，阻止替代途径的C3转化酶形成；②能从C4b2b和C3bBb复合物中快速解离C2b和Bb，使瞬间形成的C3转化酶立即自发衰变，保护正常组织细胞不会由于补体激活而被溶解破坏。（9）同种限制因子（HRF）：又称C8结合蛋白（C8bp），广泛分布于正常人各种血细胞表面，能与C8结合，可抑制C9分子对C8的聚合，阻止膜攻击复合物（C5b6789）形成，以保证补体激活时周围正常自身组织细胞不被无辜溶解破坏。由于C8bp与C8分子的结合有严格种属限制性，因此称其为同种限制因子。第79题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点2：机体抗肿瘤的免疫效应机制；1．体液免疫机制肿瘤细胞虽可刺激机体的体液免疫应答，抗体对肿瘤细胞也表现效应，但总体来说，抗体产不是机体抗肿瘤的重要因素。2．细胞免疫机制（1）T淋巴细胞在控制具有免疫原性肿瘤细胞生长的方面，T细胞介导的特异性免疫应答起重要作用。CD8+CTL是抗肿瘤免疫最重要的肿瘤杀伤细胞，其杀伤机制有二：一是通过其抗原受体识别肿瘤细胞上的特异抗原，并在Th细胞的辅助下活化后直接杀伤肿瘤细胞；二是分泌IFN-γ，TNF-β淋巴毒素等细胞因子间接杀伤肿瘤细胞。若要激活T细胞介导的抗肿瘤免疫反应，肿瘤抗原必须在肿瘤细胞内或抗原提呈细胞内被加工成抗原肽，抗原肽与MHC-Ⅰ类分子结合共表达于肿瘤细胞或抗原提呈细胞的表面，CD8+CTL通过其抗原受体与MHC-Ⅰ类分子结合的肿瘤抗原肽识别和结合，获得第一活化信号。CD8+CTL通过表面的某些分子如CD28和肿瘤细胞或抗原提呈细胞表面的分子如B7分子识别获得第二活化信号。（2）NK细胞NK细胞不需预先致敏就能杀伤肿瘤细胞，其作用不受MHC限制，也无肿瘤细胞特异性。NK细胞是一类在肿瘤发生早期起作用的效应细胞，是机体抗肿瘤的第一道防线。（3）巨噬细胞巨噬细胞在抗肿瘤免疫中既是抗原呈递细胞，也是杀伤肿瘤的效应细胞，其杀伤机制有：①与肿瘤细胞结合后通过释放溶酶体直接杀伤肿瘤细胞；②处理和提呈肿瘤抗原，并通过产生IL-1和IL-12等激活T细胞；③通过特异性IgGFc受体介导ADCC效应；④分泌TNF、一氧化氮等间接杀伤肿瘤细胞。第80题试题答案：E第67页n考点：☆☆☆☆考点31：第二心音分裂；第二心音S2分裂即主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。临床较常见，可有四种种情况：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。1．生理性分裂深吸气时出现分裂，青少年常见。2．通常分裂吸气、呼气时均可听到第二心音分裂，但吸气时更明显。可出现于右室内排血时间延长的情况，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等；也可出现于左室射血时间缩短的情况，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。3．固定分裂分裂的第二心音不受吸气、呼气的影响，分裂的两个成分时距较固定，可出现于房间隔缺损。4．反常分裂又称为逆分裂。分裂的第二心音以呼气时更加明显。可出现于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压时。第81题试题答案：D第82题试题答案：A第83题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点2：Crohn病的临床表现；本病起病缓慢，病程较长。多数急性起病，表现为急腹症，类似阑尾炎或肠梗阻。多数患者因病理改变、病变部位、病程不同，而致临床表现、病情轻重、病程发展在个例差别较大。1．腹痛常位于右下腹或脐周，餐后发生，多为痉挛性阵痛，肠鸣音增加，排便后暂时缓解。可呈持续性腹痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。2．腹泻病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻先是间歇性发作，病程后期转为持续性。粪便糊状，多无脓血或粘液；病变涉及结肠下段或肛门直肠者，有粘液血便，伴里急后重。3．发热肠道炎症或继发性感染引起。多呈间歇性低热或中等度热，少数为弛张高热。4．瘘管形成溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，外瘘通向腹壁或肛周皮肤。肠段间内瘘加重腹泻、营养不良，使全身情况恶化。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而致继发性感染。5．腹块因肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪及腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中等，有压痛，因粘连而多固定。6．肛门直肠周围病变部分患者有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。7．全身性与肠外表现严重患者有明显消瘦，贫血，低蛋白血症，骨质疏松。急性发作与重症者有水、电解质平衡紊乱。未成年患者有生长发育障碍。部分病人有肠外表现，如杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。第84题第67页n试题答案：E第85题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点1：钩端螺旋体病的病原学及流行病学；钩端螺旋体病是由不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性人畜共患传染病。临床表现轻重不一，以起病急骤、高热、剧烈肌痛、结膜充血、弥漫性肺出血、肝肾功能损害为特征，而肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭是主要致死原因。本病好发于7～9月，鼠、猪为主要传染源，此外犬、牛、羊、猫、家禽也可作为传染源，传播途径主要通过接触带菌动物的尿所污染的水或湿润泥土，经皮肤、粘膜侵入，人群普遍易感，病后可获得较强的同型免疫力。1．病原学致病性钩端螺旋体，属于微需氧菌。2．流行病学（1）传染源：鼠类和猪是两大传染源，我国南方及西南地区以带菌鼠为主，北方和沿海平原以猪为主。（2）传播途径：疫水传播，鼠、猪带菌尿液污染环境，人与疫水接触，如游泳、捕鱼、稻田作业，而钩体经皮肤、粘膜进入体内，特别是洪水暴雨时带菌的粪尿随水漂流，扩大钩端螺旋体的污染面，人们在抗洪防涝时往往形成暴发流行；直接接触传播，在饲养家畜过程中，接触病畜的排泄物、污染物受到感染。（3）人群易感性：所有人群普遍易感。（4）流行特征：病例相对集中于夏秋收稻时或大雨洪水后，在气温较高地区则终年可见。本病以青壮年农民多见，其他接触疫水机会多的渔民、矿工、屠宰工及饲养员等，也可感染得病。第86题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点9：代谢性酸中毒；代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。1．病因（1）AG正常的代谢性酸中毒，主要是HCO3-减少。①HCO3-丢失过多，如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等；②肾小管吸收HCO3-障碍；③应用大量含Cl-药物，如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。（2）AG增大的代谢性酸中毒：①组织缺氧或循环衰竭，如感染、休克等，产生大量丙酮酸和乳酸；②酮体增多，如饥饿性酮中毒、糖尿病酮症；③肾功能不全。2．临床表现（1）轻度者常被原发病症状所掩盖；（2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁；（3）最突出的表现是呼吸深而快，呼气中有时带有酮味；（4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；（5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；（6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克；（7）尿液一般呈酸性。3．诊断根据病史和临床表现，结合尿液检查（多呈酸性）、CO2CP的测定，一般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通过pH、HCO3-、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清Na+、K+和Cl-等的测定，对判断病情也有帮助。4．治疗主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒（HCO3-16～18mmol/L），常可自行纠正，不必补充碱剂。若酸中毒较重，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，其用量可根据CO2CP或血HCO3-的测定值来计算，公式如下：需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测定值(mmol/L)]×体重(㎏)×0.2第67页n已知每毫升5%碳酸氢钠含HCO3-0.6mmol（每毫升11.2%乳酸钠含HCO3-1.0mmol），据此即可计算出碳酸氢钠的实际需要量。为防止补碱过量，首次先补计算量的1/2～2/3，以后再根据临床表现和HCO3-检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后，部分K+进入细胞内，还有一部分经肾排出，易引起低钾血症或使原已存在的低血钾加重，应注意纠正。另外，少数病人可因补碱过多、过快使Ca2+减少而发生手足搐搦，需及时静脉补充钙剂。第87题试题答案：D试题解析：该患儿患的是先天性异位性孤立肾（肾在盆腔），但将肾误作盆腔肿块切除造成去肾性尿闭。若术前作排泄性尿路造影、B超或CT检查则可避免这一严重错误。考点：☆☆☆☆考点3：急性肾衰竭的临床表现；肾排泄功能在数小时至数周内迅速减退，血尿素氮及血肌酐持续升高，肌酐清除率下降至低于正常一半时，引起水、电解质与酸碱平衡失调，以及氮质血症，此时即为急性肾衰竭。1．少尿或无尿期肾小管坏死阶段。成人24小时尿总量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。此期一般7～14日，平均5～6日，最长可达1个月以下。尿比重相对低而固定，一般在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型。（1）水、电解质和酸碱碱平衡失调①水中毒：少尿期或无尿期体内水分大量蓄积，造成高血压、水中毒，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。可表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。②高血钾：因钾提出受限，血钾可迅速升高，达危险水平。如不及时纠正，可出现心律失常、心电图异常，甚至心跳骤停。③高镁血症：少尿或无尿时，高血钾必然伴有高镁血症，当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。④高磷血症和低钙血症：肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。⑤低钠血症：见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；钠输入过少与水潴留；“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；肾小管再吸收钠的功能障碍。⑥低氯血症：氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。⑦酸中毒：因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。（2）代谢产物积聚蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，表现为血中尿素氮、肌酐升高。同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、烦躁倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。（3）出血倾向血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现弥散性血管内凝血。2．多尿期在少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日，尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染。多尿期后病人体质虚弱，仍有失调与贫血，需待数月才能恢复正常。第88题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点6：急性胆囊炎及其临床表现；约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人中。娄结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环传播引起。急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。急性胆囊炎的临床表现如下：第67页n女性多见，男女发病率随着年龄变化，50岁前男女之比为1：3，50岁后为l：1.5。多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。病人常有轻度发热、通常无畏寒，如出现明显寒战、高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。10%～25%的病人可出现轻度黄疽，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻的可能。体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。实验室检查：85%的病人有轻度白细胞升高[（12～15）×109/L）。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，1/2病人有血清胆红素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性结石性胆囊炎诊断的准确率为65%～90%。此外，如99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之，如有胆囊显影，95%的病人可排除急性胆囊炎。第89题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点1：大脑半球肿瘤的临床表现；1．一般表现颅内压增高症状在大多数颅内肿瘤病例中都会出现，症状的发慌通常呈慢性、进行性加重过程，少数可有中间缓解期；当肿瘤囊性变和瘤内出血时，可表现为急性颅内压增高，严重者或肿瘤晚期者常有脑疝形成。这常是导致病人死亡的直接原因。2．局部症状和体征位于大脑半球功能区附近的肿瘤可表现有神经系统定位体征，是由于肿瘤压迫或侵犯邻近脑神经组织所引起。常见的临床症状有以下几种：（1）精神症状，主要是人格改变和记忆力减退，最常见额叶肿瘤。（2）癫痫发作，包括全身性大发作和局限性发作，特别以额、顶、颞叶的肿瘤为多见。（3）椎体束损害症状，进行性运动功能障碍，一个或多个肢体的无力、瘫痪、肌张力增高、反射亢进等。（4）进行性感觉障碍，如偏身感觉障碍、深感觉及辨别觉的障碍。（5）失语，分为运动性和感觉性失语两种基本类型，见于优势大脑半球肿瘤，通常右利者为左半球。（6）视野改变，颞叶深部和枕叶肿瘤影响视辐射神经纤维，可出现视野缺损、同向偏盲等改变。3．起病方式（1）缓慢发展的神经功能障碍，如一侧肢体的肌力减弱，进行性偏身感觉障碍、进行性视力下降等。（2）以反复发作的癫痫起病。急性起病，如突发的脑疝或卒中样起病，主要系肿瘤发生出血、坏死、囊变的结果。4．诊断（1）当出现颅内压增高及神经系统局灶症状和体征时应高度怀疑颅内肿瘤的可能。（2）进一步CT或MRI检查可确定诊断。5．治疗一般需要手术治疗。第90题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点2：骨盆平面和径线；1．骨盆入口平面为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线。第67页n（1）入口前后径：称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与分娩机制关系密切。（2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。（3）入口斜径：左右各一。左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常平均12.75cm。2．中骨盆平面为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。有2条径线。（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。（2）中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。3．骨盆出口平面为骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形所组成。坐骨结节间径为两个三角共同的底。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线：（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。（2）出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。（4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。第91题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点1：产褥期母体变化；1．生殖系统的变化子宫在产褥期变化最大。胎盘娩出后的子宫，逐渐恢复至未孕状态的过程，称为子宫复旧。（1）子宫体①子宫体肌纤维缩复于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时约为1000g，产后1周时约为500g，产后2周时约为300g，直至产后6周时约为50g，接近非孕期子宫大小。②子宫内膜的再生整个子宫的新生内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。胎盘附着处全部修复需至产后6周时。（2）子宫颈于产后2～3日，子宫口仍可通过2指。于产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态，分娩时宫颈发生轻度裂伤，多在子宫颈3点及9点处，使初产妇的子宫颈外口由产前的圆形（未产型），变为产后的“一”字型横裂（已产型）。（3）阴道及外阴约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。分娩后的外阴轻度水肿，于产后2～3日内自行消退。会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合，均能在3～5日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺不全的痕迹，称为处女膜痕。（4）盆底组织若能于产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，可造成盆底松弛，导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。2．乳房的变化乳房的主要变化是泌乳。随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、雌激素水平急剧下降，胎盘生乳素的6小时内消失，孕激素的几日后下降，雌激素则在产后5～6日内下降至基线。产后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁开始分泌。初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量则较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物。产后7～14日所分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增加。产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，蛋白质占2%～3%，脂肪约占4%，糖类占8%～9%，无机盐占0.4%～0.5%，还有维生素等。初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA。由于多数药物可经母血渗入乳汁中，应考虑药物对新生儿有无不良影响。3．其他系统的变化第67页n①血液及循环系统的变化产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面能迅速形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多。白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多，淋巴细胞稍减少。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。②消化系统的变化产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。产褥期容易发生便秘。③泌尿系统的变化于妊娠期体内潴留的多量水分，需在产褥早期主要经肾排出，故产后最初数日的尿量增多。肾盂及输尿管生理性扩张，需4～6周恢复正常。在分娩过程中，膀胱受压致使粘膜水肿充血及肌张力降低，以及会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿等原因，容易发生尿潴留。④内分泌系统的变化哺乳产妇垂体催乳激素于产后数日降至60μg/L，吸吮乳汁时此值增高；不哺乳产妇则降至20μg/L。不哺乳产妇通常在产后6～10周月经复潮，平均在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。第92题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点2：子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断；1．原因（1）头盆不称或胎位异常：胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。（2）子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等）、子宫壁过度膨胀（如双胎、羊水过多、巨大胎儿等）、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等，均能引起子宫收缩乏力。（3）精神因素：产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。（4）内分泌失调：妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，如雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，致使子宫收缩乏力。（5）药物影响：临产后不适当使用镇静剂与镇痛剂，如吗啡、苯巴比妥派替啶等，使子宫收缩受到抑制。2．临床特点与诊断分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力，间歇长，产程进展慢；继发性指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段（多在活跃期或第二产程）宫缩转弱。宫缩乏力有两类。（1）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程处长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。（2）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）：宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。（3）产程曲线异常：宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：①潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。②活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。④第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。⑥胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9～10cm，胎头下降速度＜1cm/小时。⑦胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。⑧滞产：总产程超过24小时。第93题第67页n试题答案：C考点：☆☆☆☆考点22：新生儿败血症的临床表现；1．症状和体征早期出现精神食欲欠佳、哭声减弱、体温不稳定等，发展较快，迅速出现精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳。体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。如出现以下较特殊的表现，常提示败血症：（1）病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现或突然加重；（2）肝脾大（出现较晚）；（3）出血倾向如瘀点、瘀斑、DIC症状；（4）休克征象如皮肤呈大理石样花纹，脉细速、尿少、尿闭、血压下降；（5）中毒性肠麻痹。此外，新生儿败血症较易并发脑膜炎。也可并发骨髓炎、化脓性关节炎、深部脓肿，尤其是金葡菌感染；并发尿路感染者多为G杆菌所致；感染并发重症黄疸较易发生胆红素脑病。2．实验室检查（1）血培养需注意下列情况：抽血培养时必须严格无菌，新生儿取血培养时极易被表皮葡萄球菌污染，即使两份血均为阳性，其污染可能性仍可高达1/3；胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者宜作厌氧菌培养；凡用过青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁的抗生素者应加作L型细菌培养；国内新生儿L型细菌败血症以金葡菌为主。（2）直接涂片找细菌静脉血白细胞层涂片染色找细菌，阳性者表明细菌数量多、感染重。产时感染者于生后12小时内可采取胃液、外耳道拭子涂片找细菌，阳性者应严密观察败血症发生的可能性。（3）检测细菌抗原可应用乳胶凝集、对流免疫电泳等快速方法，以已知抗体检测血浆、浓缩尿、脑脊液等标本中的致病菌抗原，但阴性结果亦不能除外感染。（4）其他检查外周血：新生儿白细胞总数在生后数天内较高，故白细胞总数减低，<5×109/L或每100个中性粒细胞中杆状核≥20时对本病更有诊断价值。急相蛋白：C反应蛋白≥15μg/ml（乳胶法>8μg/ml；或微量法++～+++）提示败血症，较α1酸性糖蛋白、结合珠蛋白等其他急相蛋白均灵敏，且出现早、消失快。如持续增高提示感染尚未控制。血沉：血沉增快，微量血沉>15mm/h提示败血症（DIC时减慢）。第94题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点7：化脓性脑膜炎的治疗；1．一般治疗应卧床休息，细心护理。保证足够热量，加可支持疗法，维护水电解质酸碱平衡。2．抗生素治疗（1）用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂；药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度；急性期静脉给药；早期、足量、足疗程、联合用药；（2）病原菌不明时的初始治疗：目前主张选用第三代头孢菌素，包括头胞三嗪100mg/(kg•d)或头孢噻肟200mg/(kg•d)治疗。疗效不理想时可联合使用古霉素40mg/(kg•d)。对β内酰胺类芗过敏的患儿可改用氯霉素100mg/(kg•d)。（3）病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素；①肺炎链球菌：应继续按上述病原均未明确方案选药，进当芗敏感试验提示致病菌对青霉素敏感时，可改用青霉素20万～40万U/(kg•d)。②脑膜炎双球菌；与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数对青霉素耐药者改用上述第三代头孢霉素。③流感嗜血杆菌：对敏感菌可换用氨苄青霉素200mg/(kg•d)。耐药者改用上述第三头孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素和利福平等。革兰阴性杆菌者多考虑用上述第三代头孢霉素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。（4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，疗程还应适当延长。第67页n（5）停药指征：临床症状消失；热退一周以上：脑脊液细胞数＜20×106/L，均为淋巴细胞：蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2～3周左右。3．肾上腺皮质激素除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次静脉注射，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应，有助于退热及脑脊液恢复正常。一般连用2～3日，过长时间无益。4．对症处理（1）控制惊厥，可选用地西泮、副醛、苯巴比妥等药物；（2）降低颅内压，20%甘露醇脱水，预防脑疝发生；（3）控制高热。5．并发症的治疗（1）硬膜下积液：少量液体不必穿刺放液；积液多时可反复穿刺放液，一般每次放液量为20～30ml。若为硬膜下积液，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时行外科处理；（2）脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，减轻脑压后，注入抗生素；（3）脑性低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L。应适当控制液体入量。（4）脑积水：主要依赖手术治疗。第95题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点5：环境对人类健康影响的危险度评价；危险度评价一般分四个阶段进行：1．危害鉴定危害鉴定是危险度评价的第一阶段，即定性评价阶段。通过毒理学研究和人群流行病学调查所得资料，可判断某物质对各种生物系统和人的毒性和危害性。2．暴露评定暴露评定根据危险人群（暴露组）暴露于某物质的量求得。全面掌握暴露特征是十分重要的。暴露特征包括有毒物质理化特性及其释放情况、在环境中的转归与分布、暴露途径、暴露浓度、暴露持续时间和暴露人群的特征等。3．剂量-反应关系评定剂量-反应关系是指一定剂量的化学或物理因素与机体接触后，产生某种效应的个体数在群体中所占比率。它是危险度评价的核心部分，也是定量评价阶段的开始。4．危险度特征分析危险度特征分析是危险度评价的最后阶段。通过计算求得危险人群（暴露组）的反应率，即该人群的健康危险度。第96题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点6：维生素；维生素在体内以辅酶和辅酶前体的形式参与代谢；人体必须不断地从膳食中摄取。维生素在体内不供热、不构成机体组织，少量即可满足需要。按其溶解性可分为脂溶性维生素（A、D、E、K）和水溶性维生素（B族、C）。前者因排泄率低，摄入过多时可在体内蓄积而产生有害影响；后者易溶于水，烹调中易损失，体内不易储存。维生素参与机体重要生理功能，是生命活动不可缺少的营养素。导致维生素缺乏的原因：摄入不足、吸收障碍、生理性或病理性需要增加、烹调不合理，使其破坏丢失增加。1．维生素A与胡萝卜素维生素A存在于鱼类肝脏中；胡萝卜素存在于植物中，能在体内转化为维生素A。其中以β-胡萝卜素的活性最高。维生素A的功能为参与视紫质的合成与再生，以维持正常视力；保护上皮细胞完整；增加抵抗力，抗感染、抗肿瘤；促进生长发育等。缺乏维生素A可致暗适应能力下降，严重可致夜盲症；形成千眼病；皮肤干燥，毛囊角化；儿童生长发育迟缓，易感染。长期过量摄入可引起维生素A过多症。主要表现为厌食、恶心呕吐，易激动，毛发稀少，肝肿大，肢体活动受限。停用后症状可很快消失。食物来源：肝脏、蛋黄、奶类、鱼肝油。富含胡萝卜素的有红色、橙色、深绿色食物，如胡萝卜、红心甜薯、菠菜、苋菜、杏、芒果等。第67页n2．维生素D包括维生素D2（钙化醇）和维生素D3（胆钙醇）由7-脱氢胆钙醇经紫外线照射后转化而来。在肝和肾经两次转化为1，25-羟基胆钙醇方有生理活性。其主要功能是促进钙磷吸收，调节钙磷代谢，促进骨骼、牙齿的硬化；膳食中长期缺乏维生素D或人体缺少阳光照射，体内维生素D合成减少，可形成骨钙化异常。在婴幼儿、儿童中表现佝偻病；成人尤其在育龄期妇女中表现为骨质软化症；老年人则表现为骨质疏松症。食物来源：海产品如鱼类、肝、蛋、奶。3．维生素B1（硫胺素）维生素B1构成脱羧酶辅酶，参与碳水化物代谢；促进乙酰胆碱的合成和维持神经、肌肉、消化、循环的正常功能。维生素B1不足时表现为食欲下降、肌张力降低、精神错乱和压抑。缺乏时可发生脚气病。食物来源及供给量：食物来源主要为粮谷类、豆类、绿叶蔬菜、动物内脏及瘦肉。维生素B1的需要量与摄取的总热量成正比，成人按每4.2MJ(1000kcal)供给0.5mg为宜。4．维生素B2（核黄素）在体内经磷酸化后形成黄素酶的辅酶，参与组织呼吸及氧化还原过程，并与视网膜的感光作用和生长发育有关。缺乏时可致口角炎、唇炎、舌炎、脂溢性皮炎、角膜炎和阴囊炎等。食物来源：肝、肾、心、瘦肉、乳类、蛋黄、绿叶蔬菜、豆类。5．维生素C（抗坏血酸）具有很强的还原性，烹调不当易遭损失。维生素C参与体内羟化反应，促进胶原合成，维持牙齿、骨骼、血管正常功能；增加抗病能力，促进伤口愈合；促进铁吸收；阻断亚硝胺的形成，具有抗癌防癌作用；与铅、苯、汞、砷等重金属离子络合而减少其毒性作用。严重缺乏可致坏血病。食物来源：新鲜蔬菜水果是主要来源。第97题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点7：离散趋势指标；频数分布有集中趋势和离散趋势两个重要特征，只有把两者结合起来才能全面反映资料的分布特征。除集中趋势指标外，还需用离散度指标反映一组同质观察值的变异度。常用的指标有全距、四分位数间距、方差、标准差和变异系数。1．全距（R）全距亦称极差，为一组同质观察值中最大值与最小值之差。它反映了个体差异的范围，全距大，说明变异度大。2．四分位数间距（Q）为上四分位数Qu（即P75）与下四分位数QL（即P25）之差。其间包括了一组观察值的一半，故四分位数间距可看成是中间50%观察值的极差。其数值越大，变异度越大，反之，变异度越小。四分位数间距较全距稳定，但仍未考虑全部观察值的变异度。常用于描述偏态分布以及分布的一端或两端无确切数值资料的离散程度。3．方差为了全面考虑观察值的变异情况，克服全距和四分位数间距的缺点，需计算总体中每个观察值X与总体均数#的差值（X-μ），称之为离均差。由于∑（X-μ）=0，不能反映变异度的大小，而用离均差平方和∑（X-μ）2反映之。同时还应考虑观察值个数N的影响，用其均数，即总体方差，用σ2表示。由于实际工作中，往往得到的是样本资料，总体均数μ是未知的，所以只能用样本均数作为μ的估计值，即用∑（X-）2代替∑（X-μ）2，用样本例数n代替N，但按上式计算的结果常比实际的σ2低。英国统计学家W•S•Gosset提出用n-1代替N来校正。这就是样本方差S2，其公式为式中的n-1称为自由度。4．标准差因方差的度量单位是原度量单位的平方，故将方差开方，恢复成原度量单位，得总体标准差σ和样本标准差s。离均差平方和亦等于，于是，标准差的计算公式可写成：直接法：加权法：5．变异系数（CV）第67页n常用于比较度量单位不同或均数相差悬殊的两组（或多组）资料的变异度。其公式为：第98题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点5：医德评价的方式；医德评价最一般的方式为社会舆论、内心信念和传统习俗这三种无形而深刻的伦理力量。1．社会舆论社会舆论是社会评价的方式，也是一种客观评价的力量，在医德评价中的作用是：（1）指导作用：社会舆论对医德行为做出的善恶评价，代表了社会的倾向性的态度，促使医务人员在实践中为了谋求社会舆论的支持或肯定而自觉遵守医德原则和规范。（2）规范作用：社会舆论可以把某一医德行为的善恶价值及时传达给当事人，使医务人员了解社会所要求的行业准则及自己行为所产生的社会后果，并根据接收到的信息调整自己的行为，使自己的行为符合社会所要求的行业准则。（3）疏导调整作用：社会舆论是外在的力量，反映了社会公众的意愿和呼声，医务人员在舆论的赞扬、规劝或谴责下，坚持或改变自己的思想行为方向，具有疏导调整作用。2．内心信念内心信念是发自内心的对事业对人生的深刻认识和坚定信念，是一种自我评价的方式，也是一种主观评价的力量。其作用体现为：在行为之前对医德行为有预测作用；在行为中对医德行为及后果有自我监控作用；在行为之后对医德行为及后果有审视、评判和自我校正作用。3．传统习俗传统习俗对医德行为具有很强的约束作用和很大的评价作用。由于它是在长期的社会生活中逐渐形成和积累起来的，因此，它能被社会广泛承认和接受，并且根深蒂固地存在于人们的观念之中，人们包括医务人员自己总在自觉不自觉地用自己头脑中的传统习俗来对医务人员的行为进行评价，把医务人员的行为限制在传统习俗许可的范围之内。在进行医德评价时，上述的三种评价方式相辅相成、互相补充，起到了全方位、多角度地评判、裁决医务人员行为和活动的作用。同时，上述的三种评价方式也是紧密联系、互相影响的，即医务人员内心信念的形成离不开社会舆论和传统习俗，而社会舆论和传统习俗在医德评价中作用的发挥也必须通过医务人员的内心信念来实现。第99题试题答案：A第100题试题答案：E考点：第一单元医疗与妇幼保健监督管理法规☆☆☆☆☆考点2：第二章考试和注册；第八条国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。第九条具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：(一)具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。(二)取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。第十条具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。第十一条以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。第十二条医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。第十三条国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起30日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。第67页n第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。第十五条有下列情形之一的，不予注册：(一)不具有完全民事行为能力的；(二)因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；(三)受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；(四)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的，应当自收到申请之日起三十日内书面通知申请人，并说明理由。申请人有异议的，可以自收到通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。第十六条医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：(一)死亡或者被宣告失踪的；(二)受刑事处罚的；(三)受吊销医师执业证书行政处罚的；(四)依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；(五)中止医师执业活动满二年的；(六)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。第十七条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。第十八条中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的，申请重新执业，应当由本法第三十一条规定的机构考核合格，并依照本法第十三条的规定重新注册。第十九条申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师，应当按照国务院卫生行政部门的规定，经常监督检查，凡发现有本法第十六条规定的情形的，应当及时注销注册，收回医师执业证书。第二十条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以公告，并由省级人民政府卫生行政部门汇总，报国务院卫生行政部门备案。第67页