呼吸科主治医师-35

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呼吸科主治医师-35 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.恶性胸腔积液如何选择药物? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)常用的抗癌药物：许多化疗药物具有 使浆膜腔粘连与杀灭癌细胞的双重作用，使胸膜恢复 正常的屏蔽功能。临床常用的有以下几种。 1)顺铂(DDP)：临床上应用最多的一种腔内注射用 药。一般用量每次 40～80mg，但也可以用至 80～ 100mg/m 2 。有效率可达 80%左右。 2)卡铂(CBP)：常用剂量为 300～500mg，加入生理盐 水 20ml 腔内注入。有效率为 50%～80%。 3)5-氟尿嘧啶(5-FU)：是最早用于治疗恶性胸腔积液 的药物，每次用量 500～2 000mg，有效率一般为 38%～66%。 4)阿霉素(ADM)：具有胸膜硬化与杀伤癌细胞的双重 作用。每次用量 10～100mg，可每 7～21 日给药 1 次，其有效率为 39.5%～86.1%。 5)博来霉素(BLM)：属抗生素类抗癌药，该药能抑 制：DNA 合成，治疗恶性胸腔积液既是一种温和的硬 化剂，又是一种杀瘤和抑制肿瘤的细胞毒性药物，且 胸腔内注射后较少发生包裹性胸腔积液所致的小腔反 应，对骨髓抑制作用较小。常用剂量为每次 45～ 60mg，每 2 周 1 次，有效率约为 84%。 6)丝裂霉素(MMC)：除抗肿瘤作用外，还有明显的胸 膜固定作用，有效率 70%以上。每次 6～15mg，每周 1～2 次。 7)羟基喜树碱(HCPT)：每次 20mg，每周 1 次。 (2)胸膜硬化剂：也叫胸膜粘连剂，常用的有四环 素、滑石粉等。经胸腔镜吸净胸腔积液，将滑石粉喷 洒在胸膜腔可提高胸膜粘连的效率。 (3)生物免疫调节剂： 1)短小棒状杆菌(CP)：是一种用甲醛灭活的厌氧棒状 疫苗。一般胸腔内每次使用剂量为 7～14mg，其缓解 率为 93.1%，约 80%患者仅注射 1 次就可见效。 2)高聚金葡素(HASL)：主要有效成分是 C 型金黄色葡 萄球菌肠毒素，对 T 细胞具有强大刺激功效。可与其 他抗癌药物如顺铂等合用。常用量每次为 10 000 U，每周 2 次，共 2～5 次。HASL+DDP 联合胸腔内注 射，治疗总有效率可达 82.5%。 2.如何根据临床症状和体征确定有无胸腔积液? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：压迫症状的轻重取决于胸腔积液生成的速 度、积液量的多少及基础肺功能状态。积液量＜ 250ml 时可以没有症状；中等或大量积液则表现为不 同程度的憋气、胸闷和呼吸困难；迅速增长的胸腔积 液或基础肺功能较差的患者，即使胸腔积液量不多也 将出现明显的症状。怀疑胸腔积液者体格检查多取坐 位。少量积液，尤其是包裹性积液、叶间积液、肺底 积液，常无明显体征。中大量积液者表现有患侧胸廓 饱满，呼吸运动减弱，积液区触诊语颤减弱或消失， 叩诊为实音，呼吸音和语音传导减弱或消失，积液区 上方仔细检查常可发现有语颤增强、叩诊浊音和闻及 管状呼吸音，气管和纵隔向健侧移位等。突然发生的 胸痛是胸膜炎的主要症状，典型的胸痛为刺痛，在呼 吸和咳嗽时加重，程度可有差异。可仅为隐隐不适， 或仅在患者深呼吸或咳嗽时出现。 3.胸腔积液影像学检查有哪些诊断价值的特征表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线检查：胸片主要判断有无胸腔积 液、胸腔积液量的多少。分为游离性胸腔积液(少 量、中量、大量)、包裹性积液、叶间积液、肺下积 液及纵隔胸膜腔积液。少量积液时肋膈角变钝，中大 量积液可见大片致密阴影。 (2)CT 检查：敏感性比 X 线胸片高，能确定微量胸腔 积液。对于局限性(包裹性)胸腔积液的诊断比较准 确，可以提示胸腔积液的量和包裹的位置，为进一步 的治疗提供可靠的依据。胸腔积液的 CT 表现为肺外 周与胸壁呈平行的弧形、新月形或半月形影，密度均 匀，呈液性密度。 (3)B 超检查：可测定胸腔积液部位、深度及量，主 要用于准确选定穿刺的最佳部位。 4.如何确定胸腔积液的性质? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胸腔穿刺抽出液体，胸腔积液检查常规、 生化、免疫学、细胞学、肿瘤学标志物检查(癌胚抗 原 CEA 等)以及肿瘤细胞学检查(找癌细胞)，初步判 断胸腔积液的成因以及良恶性，有助于病因诊断。 5.胸腔积液患者日常生活需要注意些什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)避免暴饮暴食，忌食生冷食物，注意 多食富含粗纤维、高热量、高蛋白的食物。 (2)戒烟，避免受凉，居住地应保持干燥、注意通 风、保证空气洁净，从而预防呼吸道感染。 (3)避免劳累，可积极参加各种适宜的体育锻炼，如 太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能 力。 (4)遵照医嘱按时服药，定期门诊复查。 (5)一旦出现胸痛、呼吸困难，需尽量放松，避免紧 张、焦虑，条件允许可予以吸氧，并立即到医院救 治。 6.漏出液和渗出液如何鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胸腔积液根据发生机制的不同可分为漏出 液(transudate)和渗出液(exudation)。胸腔积液的 鉴别诊断首先是确定积液性质为漏出液还是渗出液。 两者的区分对于分析胸腔积液的病因有重要意义。判 断漏出液或渗出液公认准确性较好的方法是 Light 标 准。该标准有 3 项指标：①胸腔积液/血浆蛋白含量 比值＞0.5。②胸腔积液中 LDH 含量＞200IU。③胸腔 积液/血浆 LDH 含量比值＞0.6。符合上述任何一项即 可确定为渗出液。 (1)漏出液：通过正常毛细血管膜形成的胸腔积液为 漏出液。漏出液的特征是含有少量的蛋白或其他大分 子物质。当胸膜毛细血管静水压与胶体渗透压之间关 系紊乱，胸腔积液的产生量超过液体的吸收能力时形 成。临床常见于全身毛细血管压增加、肺毛细血管压 增加、血浆胶体渗透压降低以及胸膜腔压力明显降低 等情况。引起漏出液的原因 95%以上为充血性心力衰 竭，其次为肾病综合征、肝硬化、肾盂积水及腹膜透 析等。 (2)渗出液：胸膜毛细血管壁通透性异常增高形成的 胸腔积液为渗出液。渗出液中蛋白含量较高。通常由 于感染、肺栓塞或肿瘤的炎症所致。此外某些疾病损 害淋巴输出管影响蛋白自胸腔的排出，也使胸腔积液 中蛋白含量增加形成渗出液。据美国统计，渗出液 80%以上是肺炎、肺癌和肺栓塞所致。在我国结核性 胸膜炎也是渗出性胸腔积液的常见原因之一，而肺栓 塞相对少见。 7.如何鉴别恶性胸腔积液和非恶性胸腔积液? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)恶性胸腔积液： 1)全身任何器官的肿瘤都可转移至胸膜。肺癌晚期引 起恶性胸腔积液最为常见，其次是乳腺癌。其他原因 引起的恶性胸腔积液也表明病情进展，预后不佳。 2)恶性胸腔积液除原发病的临床表现外主要表现为活 动时的呼吸困难和咳嗽，其程度与胸膜腔液体量的多 少有关。病变侵犯壁层胸膜、肋骨或胸壁时可出现显 著的胸痛。约 25%患者在确诊恶性胸腔积液时无明显 症状。 3)X 线胸片显示胸腔积液的同时伴有肺部肿块多容易 诊断。单纯表现为胸腔积液时应注意与其他疾病鉴 别。大量胸腔积液而纵隔不向对侧移位，或大量胸腔 积液伴同侧肋间隙变窄等常提示恶性胸腔积液。 4)恶性胸腔积液可以是血清样、洗肉水样或血样。胸 腔积液中红细胞计数常在(30～50)×10 9 /L。 5)恶性胸腔积液的诊断有赖于胸腔积液或胸膜活体组 织检查组织中发现肿瘤细胞。如两者均为阴性而患者 又疑为恶性胸腔积液时，应考虑胸腔镜或开胸活体组 织检查。 (2)非恶性胸腔积液：常见的有以下几种。 1)结核性胸膜炎引起的胸腔积液：结核性胸膜炎是机 体感染结核杆菌后引起胸膜发生的充血、渗出、坏 死、增生及纤维化等炎症性病理变化过程。渗出期以 胸腔积液为主，称结核性渗出性胸膜炎，是非恶性胸 腔积液的主要原因之一。 ①结核性胸膜炎多数缓慢起病，主要症状为干咳、胸 痛和发热。一般为低热，少数可不发热。约 1/3 呈急 性表现，发热可达 39℃。胸腔积液量较多时可有呼 吸困难。慢性患者可伴有消瘦。 ②结核性胸腔积液通常为单侧、中等量积液。部分患 者同时存在肺实质结核病变。结核性胸腔积液外观通 常为草黄色或血浆样，很少为明显血性。典型的结核 性胸腔积液中淋巴细胞＞50%，如淋巴细胞＞80%则强 烈支持结核性或恶性胸腔积液。结核性胸腔积液中嗜 酸性粒细胞很少超过 10%。间皮细胞也很少。如间皮 细胞＞5%则结核性的可能性很小。此外，胸腔积液中 腺苷脱氨酶(ADA)浓度＞70 U/L 有助于诊断结核性胸 腔积液。 ③胸腔积液涂片或培养查出结核杆菌可确诊结核性胸 膜炎。但胸腔积液涂片的阳性率＜10%，胸腔积液培 养阳性率仅为 25%。胸膜活体组织检查中显示肉芽肿 改变有助于结核性胸腔积液的诊断。胸腔镜下胸膜活 体组织检查阳性率较高。胸膜活体组织检查培养结核 菌的分离率可达 85%，对确诊结核性胸膜炎有重要价 值。 2)肺炎引起的胸腔积液：为渗出液，肺炎周围渗出是 胸腔积液的常见原因。通常肺炎伴发的胸腔积液量 少，胸腔积液 pH＞7.30，LDH＜500 U/L，经抗生素 治疗后可自行吸收。少数肺炎伴发的胸腔积液，胸腔 积液中含有大量中性粒细胞。如白细胞计数＞10×10 9 /L，pH＜7.2，LDH＞1 000U/L，或胸腔积液呈明显 脓性或含有细菌，则提示合并脓胸。 3)腹腔疾病引起的胸腔积液：渗出液可由膈下病变引 起，如上腹部脓肿(膈下脓肿、肝脓肿等)或手术后穿 孔等。患者常有发热、呼吸困难，同侧膈肌抬高等症 状。急性胰腺炎是腹腔疾病引起胸腔积液的常见原因 之一。通常引起左侧或双侧胸腔积液，积液为渗出 液，外观常为血性，胸腔积液中淀粉酶水平较血清中 明显增高。 4)免疫性疾病引起的胸腔积液：类风湿胸膜炎是类风 湿关节炎的重要临床表现，男性多见。胸腔积液为渗 出液，胸腔积液特征为低糖(糖含量常＜ 16.7mmoL/L)、低 pH 值、高 LDH，补体水平低，类风 湿因子滴度增高。胸腔积液吸收慢，可持续数月甚至 数年。约 5%系统性红斑狼疮患者可伴有胸腔积液。 症状有胸痛、咳嗽、呼吸困难和发热，常可听到胸膜 摩擦音。胸腔积液为渗出液，胸腔积液中抗核抗体 (ANA)滴度增高，并可查到狼疮细胞。皮质激素治疗 后胸腔积液常可吸收。 5)乳糜胸引起的胸腔积液：胸腔积液中三酰甘油浓度 ＞12.5mmol/L 称乳糜胸。外观为牛奶样，苏丹染色 呈阳性。乳糜胸主要系乳糜液经胸导管漏出所致。最 常见的原因是纵隔淋巴瘤，也可由胸部手术或胸外伤 所致。由于脂肪、蛋白和淋巴细胞的丢失，乳糜胸常 导致营养不良和免疫功能受损。 6)尿毒症引起的胸腔积液：常为血性渗出液，且通常 伴有多个浆膜腔积液。胸腔积液随尿毒症的治疗好转 而被吸收。 7)Meigs 综合征引起的胸腔积液：卵巢良性纤维瘤或 其他肿瘤同时引起腹水及大量胸腔积液称为 Meigs 综 合征。患者多为绝经期后妇女，伴有全身不适、胸 痛、腹围增大等表现。胸腔积液常发生于右侧，多为 渗出液。胸腔积液中单核细胞较少。摘除卵巢肿瘤后 2～3 周内胸腔积液可消失。 8)寄生虫引起的胸腔积液：肺吸虫、棘球蚴病及阿米 巴等也可引起胸腔积液，肺吸虫多见。30%～68%肺吸 虫病合并胸腔积液。患者多为中青年，有生食溪蟹或 蜊蛄史，或饮用被污染的生水。胸腔积液可为单侧或 双侧，或两侧交替发生，积液量可多可少。胸腔积液 为渗出液，胸腔积液中糖含量降低，pH＜7.10。此 外，患者血和胸腔积液中嗜酸性粒细胞及 IgE 增高， 胸腔积液中偶可查到肺吸虫卵。 9)充血性心力衰竭引起的胸腔积液：充血性心力衰竭 是引起胸腔积液最常见的原因之一。充血性心力衰竭 时，肺循环静水压升高，胸膜毛细血管内压增高可出 现漏出液，充血性心力衰竭引起的胸腔积液多为双 侧。 10)心包疾病引起的胸腔积液：心包疾病是引起胸腔 积液的主要原因之一。其发生机制可能与肺循环和体 循环的毛细血管压增高所致有关。有报道缩窄性心包 炎 60%出现胸腔积液，而左侧胸腔积液占绝大多数。 心包疾病引起胸腔积液多为漏出液。 11)肾病综合征引起的胸腔积液：肾病综合征引起胸 腔积液的机制为低蛋白血症，从而引起血浆胶体渗透 压降低，导致胸腔积液发生。肾病综合征引起的胸腔 积液多为漏出液。 12)肝硬化引起的胸腔积液：肝硬化并发腹水患者引 起胸腔积液的频率相对较高。肝硬化引起的胸腔积液 可能是单侧或双侧，多为漏出液。 13)放线菌病引起的胸腔积液：大多数是由以色列放 线菌引起的慢性化脓性肉芽肿病。肺放线菌病表现为 慢性肺炎症状，肺实变或空洞形成，多在肺中下叶， 50%病例可波及胸膜，30%左右可形成脓胸或胸壁脓 肿、瘘管，排出含硫黄色颗粒的脓液。将颗粒加水镜 检，可见排列成放线状菌丝。 14)石棉接触引起的胸腔积液：有报道 3%石棉接触者 可出现胸腔积液。石棉接触引起胸腔积液一般无症 状，为少量到中量积液。积液中中性粒细胞、单核细 胞和嗜酸性粒细胞增高。 15)药物性胸腔积液：能引起胸腔积液的药物主要有 呋喃妥因、硝苯呋海因、美西麦角、溴隐亭等。呋喃 妥因可引起急性和慢性肺部表现。20%患者同时伴有 肺浸润和胸腔积液。胸腔积液和肺部浸润有关。多数 患者外周血嗜酸性粒细胞增多(＞350/mm 3 )，淋巴 细胞减少(＜1 000/mm 3 )，胸腔积液中嗜酸性细胞 增多。硝苯呋海因和美西麦角及溴隐亭所致的胸膜肺 疾病与呋喃妥因相似。 16)放射治疗引起的胸腔积液：胸部放射治疗可引起 胸腔积液，并多伴有放射性肺炎，常于半年内发生， 积液多为少量，有大量的间皮细胞，其诊断主要依靠 病史。 8.胸腔积液的病理生理特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为- 5cmH 2 O)，胸腔积液中含蛋白质，具有胶体渗透压 (8cmH 2 O)。胸腔积液的积聚与消散也与胸膜毛细血 管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环 供血，毛细血管静水压高(30cmH 2 O)；脏层胸膜则 由肺循环供血，静脉压低(11cmH 2 O)。体循环与肺 循环血以相等速度被吸收。根据动物实验测算，人体 每日胸膜腔可有 0.5～1L 液体通过。胸腔积液中的蛋 白质主要经由淋巴管进入胸导管。胸膜炎症可使管壁 通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸腔积液渗 透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸腔积 液中蛋白质积累，导致胸腔积液。门静脉性肝硬化常 有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出 液，当有腹水时，又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴 管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫性疾 病、心血管疾病或胸外伤等，都有可能产生胸腔积 液。 9.什么是气胸? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胸膜腔为不含气体的密闭的潜在腔隙，当 气体进入胸膜腔造成积气状态时，即称为气胸。气胸 可分为自发性、外伤性、医源性三类。自发性气胸是 指在无外伤或人为因素下，因肺部疾病使肺组织及脏 层胸膜突然自发破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细 小气泡自发破裂，肺及支气管内气体进入胸膜腔所致 的气胸。自发性气胸可分为原发性和继发性，原发性 气胸常发生在无基础疾病的健康人，继发性气胸常发 生在有基础疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病 (COPD)。自发性气胸是内科急症，其发病率男性多于 女性。 10.气胸的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)原发性自发性气胸：原发性自发性气 胸是指常规胸部 X 线检查未发现明显病变者所发生的 气胸，通常是由于位于脏层胸膜下的肺大疱或小囊肿 破裂引起，多发生在肺尖部。此型气胸好发于 20～ 40 岁、体形瘦长男性，右侧多见，且易复发(30%见 于同侧复发，10%见于对侧复发)，吸烟可增加原发性 自发性气胸的危险性。 (2)继发性自发性气胸：继发性自发性气胸是指在原 有肺部疾病的基础上发生的气胸，常因 COPD、肺结 核、肺癌和肺尘埃沉着症等基础疾病形成肺大疱破裂 所致。 (3)其他：胸膜上有异位子宫内膜，在经期可以破裂 而发生气胸，称为月经性气胸。航空、潜水作业如无 适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境，或机 械通气压力过高时，均可发生气胸。抬举重物用力过 猛、剧烈咳嗽、屏气，甚至大笑等，有时也可诱发气 胸。 11.气胸临床常见哪些类型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)闭合性(单纯性)气胸：破口较小，随 着肺萎陷自行闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸腔 内压视气体量的多少可为正压，亦可为负压。抽气后 压力下降，不再上升，表明破裂口不再漏气，胸膜腔 内残余气体将自行吸收，维持胸腔内负压，肺随之逐 渐复张。 (2)交通性(开放性)气胸：胸膜破口较大或两层胸膜 间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空 气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压维持在 0cmH 2 O 上 下；抽气后观察数分钟，压力仍无变化。 (3)张力性(高压性)气胸：胸膜破口呈单向活瓣或活 塞作用，吸气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时胸膜 腔内压增高，压迫活瓣使之关闭，吸入气体不能排 出，致使胸膜腔内气体越积越多形成高压，常高于 10cmH 2 O(0.98kPa)，甚至高达 20cmH 2 O(1.96kPa)，抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复 升，肺受压明显萎陷，纵隔向健侧移位，心脏与血管 受压，静脉回流受阻，心脏充盈量减少，心排血量降 低。常可造成严重循环障碍而危及生命。 12.气胸的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸痛：发病前部分患者可有持重物、 屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动 或安静休息时发生，偶有睡眠中发生。多数起病急 骤，患者突感一侧胸痛，呈针刺样或刀割样，可随深 呼吸和咳嗽而加重，持续时间短暂，继之出现胸闷和 呼吸困难。 (2)呼吸困难：呼吸困难的程度与气胸发生的缓急、 肺萎缩程度和肺部原发病变有关。若气胸发生前肺功 能良好，尤其是年轻人，即使肺压缩 80%以上也无明 显呼吸困难；若原已存在严重的肺功能减退，即使气 胸量小，肺压缩 20%～30%即可出现明显的呼吸困 难，患者不能平卧或被迫取健侧卧位，以减轻呼吸困 难。大量气胸，尤其是张力性气胸时，由于胸膜腔内 压骤增，患侧肺完全压缩，纵隔移位，可迅速出现呼 吸循环衰竭，表现为烦躁不安、表情紧张、挣扎坐 起、胸闷、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚 至出现休克、意识丧失和呼吸衰竭。 13.气胸患者临床体征与积气量有何关系? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔 积液。少量气胸时体征不明显。大量气胸时，患侧胸 部隆起，呼吸运动与语颤减弱或消失；气管向健侧移 位，叩诊呈鼓音或过清音；听诊呼吸音减弱或消失。 右侧气胸可使肝浊音界下移或消失。左侧少量气胸或 纵隔气肿时，可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破 裂音，称 Hamman 征。液气胸时，可闻及胸内振水 音。血气胸如失血量过多，可致血压下降，甚至发生 失血性休克。 14.气胸应进行哪些辅助检查? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线胸片：X 线胸片是诊断气胸的重要 方法。可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸 膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。典型表现为患侧透 光度增加，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度 影，外缘呈外凸弧形线状阴影，纵隔和心脏向健侧移 位。合并积液或积血时，可见气液平面。 (2)胸部 CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体 影，伴有肺组织不同程度的萎陷改变。 15.气胸的诊断标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体 征，即可作出初步诊断。胸部影像学检查显示气胸征 是确诊依据。 16.气胸常与哪些疾病鉴别诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)支气管哮喘与阻塞性肺气肿：两者均 有不同程度的呼吸急促及呼吸困难，体征与自发性气 胸相似，但支气管哮喘常有反复哮喘发作史，阻塞性 肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢性进行性加重。当哮 喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时， 支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状 加剧，应考虑并发气胸的可能，X 线检查有助于鉴 别。 (2)急性心肌梗死：患者亦有突然胸痛、胸闷，甚至 呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥 样硬化、冠状动脉硬化性心脏病史。体征、心电图、 X 线检查、血清酶学检查有助于诊断。 (3)肺血栓栓塞：大面积肺栓塞也可突然起病，呼吸 困难、胸痛、烦躁不安、惊恐，甚至濒死感，临床上 酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并 常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒 中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患 者。体检、胸部 X 线检查可鉴别。 (4)肺大疱：位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大 疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难 并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱 气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹，为肺小叶 或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖 区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带， 其中无肺纹理可见。从不同角度做胸部透视，可见肺 大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸 线，肺大疱内压与大气压相仿，抽气后大疱容积无明 显改变。如误对肺大疱抽气测压，很易引起气胸，须 认真鉴别。 (5)其他：消化性溃疡、穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝 等，偶可有急性胸痛、上腹痛及呼吸急促等，应注意 与自发性气胸鉴别。 17.气胸主要通过哪些方式治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一般治疗：患者应严格卧床休息，酌 情给予镇静、镇痛药物。气急发绀者，给予高浓度吸 氧。支气管痉挛者可给予支气管扩张剂。 (2)排气治疗：闭合性气胸患者，症状轻微或无症 状，肺萎陷＜20%者可不必抽气，一般情况下气体可 自行吸收。肺萎陷＞20%，症状明显或张力性气胸 者，必须排气。根据气胸的类型和积气的多少可采用 胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流等方法。 (3)化学性胸膜固定术：化学性胸膜固定术适用于气 胸反复发作，肺功能欠佳而又不能手术者。可将化学 粘连剂(如滑石粉、四环素、50%葡萄糖液等)注入胸 膜腔，产生无菌性变态反应性胸膜炎，使两层胸膜粘 连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。 (4)手术治疗：手术治疗主要用于多次反复发生气 胸、长期排气治疗的肺不张、大量血气胸或双侧自发 性气胸、张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀 不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率 高，复发率低。可经胸腔镜观察后行粘连烙断术，促 使破口闭合。 (5)原发病及并发症的处理：积极治疗原发病，如肺 结核者应抗结核治疗。积极预防和处理继发的细菌感 染(脓气胸)，严重血气胸除进行抽气排液和适当输血 外，应考虑开胸结扎出血的血管；严重纵隔气肿应行 胸骨上窝穿刺或切开排气。 18.气胸排气治疗有哪些具体方法和要点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸腔穿刺排气：适用于小量气胸、呼 吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。排气 可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧锁骨中 线第 2 肋间为穿刺点，一次排气量不宜超过 1 000ml，每日或隔日 1 次。张力性气胸病情危重，在 无设备情况下，可用 50ml 或 100ml 注射器以胶管与 粗针头连接，迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目 的。也可用大号注射针头，在其尾端扎上一橡皮指 套，在指套末端切一小口，插入胸腔排气，高压气体 从指套小口排出，当胸腔减至负压时，指套塌陷小口 关闭，外界空气不能进入。 (2)胸腔闭式引流：适用于各类气胸、液气胸及血气 胸。插管部位一般选择在患侧锁骨中线外侧第 2 肋间 或腋前线第 4～5 肋间，一般导管外端连接 Heimlich 单向活瓣，或置于水封瓶的水面下 1～2cm 处，插管 成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩 的肺在数小时至数日内复张。 19.气胸治疗的注意事项有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)张力性气胸和交通性气胸应尽早行胸 腔闭式引流术。 (2)若积极解除胸腔积气的同时，肺复张不良，应加 强抗感染治疗及排痰，必要时行纤维支气管镜检查明 确有无气道阻塞。 (3)对于气胸发生时间小于 48 小时，影像学检查有液 气胸，且液面达横膈水平，或患者血压下降，需警惕 有无血气胸，必要时急诊手术治疗。 20.气胸有哪些并发症?如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)持续性和复发性气胸：1/3 的自发性 气胸 2～3 年内常有复发，发作频繁或 3 周以上持续 不愈合者可行胸膜粘连术。在局部麻醉下经胸腔镜将 滑石粉混悬液等注入胸膜内，再让患者多方转动体位 让胸膜充分粘连胸腔闭锁。也可用硝酸银稀释液喷涂 裂口，或用四环素、短小棒状杆菌菌苗等黏着剂经闭 式引流管注入实行胸腔粘连术。 (2)脓气胸：多由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、铜绿 假单胞菌及厌氧菌引起的肺炎、肺脓肿而并发脓气 胸。除应用有效、足量的抗生素外，因多有胸膜支气 管瘘形成，故应酌情行外科治疗。 (3)血气胸：少量出血者经胸腔闭式引流肺复张后出 血可自行停止和吸收；大量出血时应积极手术止血并 及时适量输血以防失血性休克的发生。 (4)纵隔气肿和皮下气肿：经胸腔闭式引流可随气胸 好转、胸膜腔内压力减低而逐渐缓解和自行吸收。吸 入高浓度氧气以加大纵隔内氧浓度，利于气体的消 散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时可行胸骨 上窝穿刺或切开排气。 21.自发性气胸的发生机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的 腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔[0.29～ 0.49kPa(3.5cmH 2 O)]。当某种诱因引起肺泡内压急 剧升高时，病损的肺一胸膜发生破裂，胸膜腔与大气 相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。自发性气 胸大都是继发性的，由于部分患者的肺组织已与壁层 胸膜粘连，气胸形成时肺组织破裂瘘孔或细支气管胸 膜瘘孔不能随肺压缩而闭合，致使瘘孔持续开放，胸 腔压力接近于零，而成为“开放性气胸”；部分患者 因支气管狭窄、半阻塞而形成活瓣样，以致吸气时空 气进入胸腔，呼气时仍稽留于此，胸腔压力可超过 1.96kPa(20cmH 2 O)，成为“张力性气胸”；由于上 述原因，自发性气胸常难以愈合，复发气胸、局限性 气胸比较多见，而单纯的闭合性气胸反而较少。 22.如何治疗自发性气胸? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)按一般呼吸系统疾病诊疗常规治疗。 (2)卧床休息，必要时用小量镇静剂。 (3)如有休克，应尽快纠正，除一般抗休克措施外， 由张力性气胸引起的休克，应紧急抽气减压；血气胸 引起者，应按失血性休克治疗。做胸腔闭式引流，在 1～2 日内引流尽胸内血液，如出血不止，应请胸外 科会诊，考虑开胸血管结扎和破裂口修补。 (4)气胸处理： 1)斜坡卧位，吸氧。 2)抽气减压：先用人工气胸器测量胸腔内压力，如为 正压，应立即抽气，每抽气 300～500mL 测压力 1 次，直到压力表指示接近零时停止抽气。留气胸针 3～5 分钟，即可拔针。如压力又复升高，则为张力 性气胸；如虽反复抽气，压力仍无显著变化，则为交 通性气胸。两者均应改为用套管胸腔闭式引流术，必 要时负压吸引。 3)轻度(如肺压缩不超过 20%)闭合性自发性气胸无明 显症状者可不抽气。经休息，气体可自行吸收而痊 愈。 4)内科治疗无效者，可采用胸腔镜或开胸肺组织裂口 修补手术。 5)慢性气胸(3 个月以上)，用负压吸引；复发性气 胸，可在气体很少时，胸腔内注射滑石粉、短小棒状 杆菌或 50%葡萄糖液做胸膜粘连治疗。 (5)对症处理：咳嗽剧烈者可给予可待因。保持大便 通畅，必要时给缓泻剂。 (6)原发病治疗：胸膜腔有感染可能者用抗生素预防 治疗。 (7)治愈标准：临床症状消失，胸腔内气体完全吸 收，肺组织扩张良好，可认为痊愈。 23.什么是结核性胸膜炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分处 于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜 炎症。结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜疾病，好 发于青壮年，可发生于任何年龄，男性多于女性。结 核性胸膜炎分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性 脓胸三种类型。 24.结核性胸膜炎的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)急性起病、慢性经过：多数为急性起 病，常是促使患者就诊检查发现胸膜炎的重要线索， 但随着病情的继续发展，疼痛会逐渐减轻，呈慢性过 程。 (2)规律性：与呼吸有关，于深呼吸或咳嗽加重时， 暂停呼吸可减轻，患者被迫浅呼吸以减轻疼痛。 (3)疼痛的部位：多发生于胸廓扩张度最大的部位， 如腋侧胸下部及季肋部。累及膈胸膜时，可放射至颈 部、肩部或上腹部。 (4)疼痛的性质与程度：疼痛的程度不一，其性质视 患者的痛阈和个体差异而定。疼痛性质多为剧烈尖锐 的针刺样疼痛，于深呼吸时加重。浅吸气、平卧或向 患侧卧位，胸廓的扩张度减低，胸痛可减轻。待渗液 增多时，胸痛即减轻。 25.结核性胸膜炎疼痛产生的机制和哪些因素有关? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：疼痛产生的机制与下列因素有关：结核杆 菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜 腔，胸膜表面充血、少量纤维素渗出，使表面变得粗 糙，深呼吸或咳嗽时脏层胸膜和壁层胸膜摩擦产生疼 痛，待胸腔积液增多，脏层胸膜和壁层胸膜不能摩擦 在一起时，疼痛逐渐减轻，胸闷逐渐加重。 26.结核性胸膜炎应进行哪些辅助检查? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸腔积液实验室检查：胸腔积液为渗 出液，多为草黄色或初期微带血性，以淋巴细胞为 主，或初期为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多。 胸腔积液涂片或集菌较难找到结核杆菌，结核杆菌培 养阳性率不高(8%～25%)。测定胸腔积液糖、乳酸脱 氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)增高也有一定价值。 (2)X 线检查： 1)干性胸膜炎常无异常 X 线征，若有广泛纤维蛋白渗 出时，则可见肺野透光度普遍降低。病变位于胸下部 者，膈肌运动受限制。 2)浆液渗出性胸膜炎的 X 线征随积液量多少而不同。 少量积液时，仅见肋膈角模糊、变钝。仰卧透视观 察，液体散开，肋膈角恢复锐利。中等量积液时肺野 下部密度均匀阴影，其上缘外高内低、凸面向肺内， 与肺野有明显的分界。叶间积液在后前位胸片上有时 误诊为肺炎，侧位胸片显示边缘锐利的梭形阴影，位 置与叶间裂有关。肺底积液，在肺底和膈之间，有时 误为膈肌升高，当患者卧位时，积液散开，则看到膈 影有助于区别。 (3)超声波检查：可以准确地判断有无胸腔积液的存 在，并能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积 液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。 27.结核性胸膜炎如何分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)干性胸膜炎：主要症状为胸痛，多发 生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部。累及膈 胸膜时，可放射至颈部、肩部或上腹部。疼痛性质为 剧烈尖锐的针刺样疼痛，于深呼吸时加重。浅吸气、 平卧或向患侧卧位，胸廓的扩张度减低，胸痛可减 轻。查体可见呼吸急促表浅，是胸膜炎症本身或不敢 深吸气所致。患侧呼吸运动减弱，局部压痛，呼吸音 减低，患侧腋下部常有局限、固定的胸膜摩擦音。 (2)渗出性胸膜炎：起始时有胸痛，待渗液增多时， 壁层与脏层胸膜分开，胸痛即减轻。大量胸腔积液者 可出现气急、胸闷，积液愈多，症状也愈明显。急性 大量渗出性积液时可有端坐呼吸、发绀。渗出性胸膜 炎胸腔积液量较多时患侧呼吸运动度减弱，叩诊浊 音，听诊呼吸音减低或消失；大量渗液时气管、心脏 移向健侧。 (3)结核性脓胸：有结核史，起病急，有明显中毒症 状，如畏寒、高热、胸痛、咳嗽、气短。慢性时可有 贫血、消瘦、无力等症状。胸腔积液体征，纵隔被推 向健侧。慢性脓胸可见胸廓塌陷，纵隔和气管移向患 侧，可有杵状指。 28.结核性胸膜炎常与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺炎旁胸腔积液：两者均为感染性疾 病，均有发热、胸痛等症状，但肺炎旁胸腔积液急性 感染性症状更明显，肺内常有感染病变，胸腔积液中 以中性粒细胞为主，抗感染治疗迅速起效，可借以与 结核性胸膜炎鉴别。胸腔积液致病菌培养有确诊意 义。但需注意的是结核性胸膜炎早期胸腔积液中可以 中性粒细胞占优势。 (2)癌性胸腔积液：肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴 瘤、消化道和妇科肿瘤常可转移至胸腔引起胸腔积 液，多缓慢起病，通常无发热，胸腔积液增长速度较 快，转移至壁层胸膜可以有持续性胸痛。胸腔积液常 呈血性，胸腔积液中红细胞计数多超过 0.1×10 12 /L(10 万/mm 3 )，胸腔积液内肿瘤标志物如癌胚抗原 CEA 部分增高。胸腔积液 ADA＜45U/ml，IFN-γ＜ 3.7U/ml，均低于结核性胸腔积液。胸腔积液引流后 胸部 CT 检查多可以发现肺内的转移性结节和纵隔淋 巴结增大，其他部位转移也可以有相应的病史和症状 以资鉴别。胸腔积液离心沉淀发现恶性细胞可确诊。 (3)肋间神经痛和流行性胸痛：疼痛的特点是沿肋间 神经走向分布，受累神经分布区常有感觉减退或过 敏，胸廓可出现带状疱疹，但无咳嗽，也无胸膜摩擦 感。流行性胸痛是由柯萨奇 B 病毒感染引起，可呈小 流行，先有乏力、咽痛、发热、食欲减退，有时还伴 有腹泻等肠道症状。胸痛常急性起病，随呼吸、咳嗽 或转动体位而加重，并可放射至肩部和上腹部。胸痛 一般 1 周左右自行消失。 29.结核性胸膜炎如何进行穿刺抽液治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胸腔抽液可迅速缓解症状，减少胸膜粘 连。每周抽液 2～3 次，直至胸腔积液基本消失。首 次抽液不要超过 700ml，以后每次抽液不宜超过 1 000ml。 30.胸腔药物治疗结核性胸膜炎有哪些要点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)急性炎症阶段：无须胸腔内注药，因 药物较易渗透入胸膜腔，而链霉素等局部注入还易引 起胸膜粘连、增厚。 (2)结核性脓胸：当胸腔积液吸收缓慢、逐渐局限 化，或有形成脓胸趋向者可考虑注入异烟肼和(或)链 霉素以提高药物浓度，还可并用地塞米松，以防止形 成分房性积液及胸膜肥厚。也可使用纤维蛋白溶解制 剂链激酶或尿激酶，将黏稠不易抽出的胸腔积液溶解 后抽出。 少数脓胸可采用肋间闭式引流。慢性脓胸可考虑外科 胸膜术。