医学培训 执业医师 冲刺血液第二讲

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第三节骨髓增生异常综合征（MDS）（一）概念MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或（和）出血，部分患者最后发展成为急性白血病。（二）FAB分型和WH0分型及临床表现分型难治性贫（RA）血环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-T）慢性粒-单细胞白血病（CMML）血象（%）原始细胞＜1原始细胞＜1原始细胞＜5原始细胞≥5原始细胞＜5，伴单核细胞计数＞1×109/L骨髓象（%）原始细胞＜5原始细胞＜5，环形铁粒幼细胞＞15原始细胞＜5～20原始细胞＞20而＜30或有Auer小体原始细胞5～20，以幼单细胞为主　临床表现：RA、RAS表现为慢性贫血；RAEB、RAEB-T表现为全血减少；CMML：贫血，常有感染、脾大。（三）实验室检查1、病态造血：即骨髓发育异常，指红系、粒系、巨核系细胞数量与形态的异常。（1）红系病态造血：出现环形铁粒幼细胞、幼红细胞核碎裂、巨幼样变。（2）粒系病态造血：骨髓中原幼细胞比例增多、颗粒减少或无、过大或多，核分叶过多或过少（pelger-huet细胞异常）或有环形核。原始细胞增多，没有达到急性白血病的诊断标准。 （3）巨核系病态造血：血中可出现小巨核细胞。2、血象和骨髓象：RAEB-T-----有棒状小体（四）诊断及鉴别诊断骨髓存在一系或多系病态造血，结合骨髓活检、染色体及CFU-GM异常而诊断MDS（五）治疗化疗：主要用于RAEB、RAEB-T患者。第四节：淋巴瘤每年必考（一）概念淋巴瘤的发病跟EB病毒有关。（二）病理分类1、霍奇金淋巴瘤（HL）：恶性细胞R-S细胞在反应性炎症细胞基础上恶性增生的后果。病理特征：恶性肿瘤细胞很少，炎性细胞反而很多。分型：①淋巴细胞为主型：愈后最好。②结节硬化型；③混合细胞型：最常见。④淋巴细胞削减型。2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：无特殊。（三）临床表现及分期1、临床表现 （1）霍奇金淋巴瘤：①多见于青年。首发症状是无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大。淋巴结特点：无痛，早期坚韧而有弹性，晚期不可推动。②部分HL早期即有周期性发热，称Pel-Ebstein热，为HL特异症状。（2）非霍奇金性淋巴瘤：以无痛性颈部淋巴结肿大首发，结外受侵犯多，易合并白血病。2、临床分期：I:病变局限于一个淋巴结区或一个结外器官；重要II：超过I期但无脾受累（侵犯同侧两个淋巴结区或合并结外器官侵犯）；Ⅲ：除了淋巴结还有脾受累。Ⅳ：除了淋巴结和脾受累，还有肝或骨髓也受累。按全身症状有无分为A、B两组：无症状者：A；有症状者（如发热、体重减轻）：B。（四）辅助检查HL：骨髓检查找R-S细胞。NHL无特异,可合并白血病辅检结果。（五）治疗1、霍奇金淋巴瘤治疗：化疗方案MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松），首选ABVD（阿霉素、博来霉素、长春花碱、甲氮咪胺）2、非霍奇金淋巴瘤治疗：首选CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）(会摸PP，非翘不可)。里面的药不用记第五节多发性骨髓瘤（一）分类发性骨髓瘤（MM）为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于50-60岁中老年。根据单株免疫蛋白（lg分类）：IgG最多见，其次是A、轻链型、D，其余少见。 （一）临床表现好发于扁骨骨髓瘤细胞大量增生：（1）早期：骨骼疼痛；（2）髓外浸润：肝、脾、淋巴结肿大；侵犯口腔或呼吸道但骨髓正常、神经浸润、浆细胞白血病。（3）贫血表现。M蛋白引起的临床表现：感染、高黏滞综合征（头晕、眼花、手足麻）、出血、淀粉样变性、高钙血症。（二）辅助检查1、血象：正细胞性贫血。若浆细胞>20x109,则称浆细胞白血病；2、骨髓象：浆细胞>15%3、M蛋白测定（三）诊断与鉴别诊断诊断依据：①骨髓象：浆细胞>15%；②血清有大量M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h；③溶骨病变或广泛的骨质疏松。三者都有才能确诊。（四）治疗治不好1、化疗：首选MP（美法仑+泼尼松）方案。2、免疫调节剂：沙利度胺（反应停）3、蛋白酶体抑制剂:硼替佐米，常与激素合用。4、造血干细胞移植：最有效，常用自体外周血干细胞移植。第六节白细胞减少和粒细胞缺乏症很少考（一）病因 生成减少：理化因素、无效造血、病毒感染；破坏过多：自身免疫性疾病、脾亢、严重败血症。（一）临床表现白细胞减少：头晕乏力，易感染。粒细胞减少：起病急，畏寒高热，常引起败血症、脓毒血症。（二）诊断白细胞低于4x109/L;粒细胞低于0.5x109/L;（三）治疗1、白细胞缺乏：病因治疗或使用促白细胞生成药物（碳酸锂、维生素B4）。2、粒细胞缺乏：去除病因、隔离消毒、控制感染、丙种球蛋白支持。第七节出血性疾病一、概述（一）正常止血、凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制1、正常止血机制：　（1）血管因素：血管收缩，使血流减慢，有利于凝血物质局部积聚及血小板粘附，聚集增加，故有利于止血。（2）血小板因素：血小板的止血功能包括血小板粘附、聚集、释放及促凝活性等。（3）凝血因素：血管受损后，启动内外源凝血途径。2、凝血机制过程内外凝血系统激活，凝血酶形成，纤维蛋白形成1．凝血因子：14个，详见实验室检查；2．凝血酶生成阶段：形成组织凝血活酶。 　　3．纤维蛋白的形成：这是凝血反应的最后阶段。　（二）发病机制分类1、血管壁功能异常：常见的疾病是过敏性紫癜;2、血小板异常：常见的疾病是特发性血小板减少性紫癜;IPP3、凝血异常：常见的是血友病（因子VIII、IX、XI抗体异常）;4、循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：如DIC。5、复合型止血机制异常.（三）实验室检查1、筛选试验：出血时间、血小板计数、束臂试验、血块收缩实验、凝血时间、APTT、PT、TT；2、确诊检查:内镜、病理。3、常用止血凝血障碍检查及其临床意义：（1）束臂试验（毛细血管脆性试验）：超过10个出血点为异常。 临床意义：血小板异常及血管壁病变。血小板少。过敏性紫癜（2）出血时间（BT）：一般出血性疾病都会有出血时间的延长，大于9分钟，较少用；（3）血小板计数：（100-300）x10的九次方。<50可发生术后出血；<20可自发出血。（4）血块收缩试验：见于血小板异常和凝血因子异常。（5）试管法凝血酶原时间（CT）：4-12分正常。缩短鉴于高凝状态（6）活化部分凝血活酶时间（APTT）正常值30-45s，距离正常值10s以上异常APTT缩短：DIC早期、妊高症高凝状态；DIC是先高凝后低凝APTT延长：①Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ（1、2、5、8、9、10、11、12）缺乏12580.911.12②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏；③抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。血友病它是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常，所以血友病的APTT是延长的。PT正常。APTT是延长+PT正常=血友病；凝血因子不一样（7）凝血酶原时间（PT）：它的国际标准化比值（INR）为0.8～1.2心梗抗凝检测指标①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ（2、5、7、10）缺乏和纤维蛋白原缺乏症；这里注意没有血友病凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常，所以血友病的PT值是正常的。②慢性肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期、抗凝药（如双香豆素）的应用等引起的上述凝血因子缺乏；③可用做双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.0～3.0为宜要知道慢性肝病、维生素K缺乏、DIC这三个APTT和PT值都延长。（8）血浆纤维蛋白原：2-4g/L（9）凝血酶时间（TT）：16-18s，跟纤维蛋白有关！不再跟因子有关，对下级反应有关延长见于：①循环中抗凝血酶III（AT-Ⅲ）活性明显增高（说的就是肝素）②肝素样物质增多③纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症 （10）血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）它的阳性提示的就是DIC。（11）D-二聚体：它也是提示的DIC，DIC患者D-二聚体是增高的。还可以用来检测纤溶亢进（血FDP也可以，它和D-二聚体一样）肺栓塞D二聚体增多（四）诊断根据体征和实验室检查。（五）治疗原则病因治疗＋补血治疗。二、过敏性紫癜过敏性紫癜一种常见的血管变态反应性出血性疾病（血管壁功能异常导致的出血性疾病）。它是机体对某些到处敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎、使小动脉的毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血、水肿。（一）常见原因感染（链球菌感染）、食物、药物、其他。（二）发病机制免疫因素介导的一种全身性血管炎反应。（三）临床表现1、单纯型（紫癜型）是最常见的类型，主要表现为双下肢与臀部对称性紫癜；2、腹型（Henoch型）：除了皮肤紫癜外，还有一些消化道症状和体征，如恶心、呕吐、腹泻、便血，腹痛等.3、关节型（Schonlein型）除了皮肤紫癜外还有一些关节肿胀疼痛。呈游走性、反复性；4、肾型在皮肤紫癜基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿。 5、混合型：都有。（四）实验室检查：毛细血管脆性试验（束臂试验）：阳性就是过敏性紫癜；（五）诊断与鉴别诊断略。（六）治疗：1、一般治疗；对症；2、糖皮质激素：最有效。三、特发性血小板减少性紫癜（ITP）重要（一）病因和发病机制ITP属于自身免疫性血小板减少性紫癜，为最常见的一种血小板减少性紫癜；特点：血小板寿命缩短。（二）临床表现1、急性型ITP：多见于儿童，出血严重，除皮肤黏膜出血外，还有内脏出血。脾不大。2、慢性ITP:好发于青年女性，出血较轻，可因感染加重。（三）实验室检查1、血小板检查：血小板计数减少，<100×109／L2、骨髓象：巨核细胞数量增多，巨核细胞发育成熟障碍，幼稚型增加。3、血小板相关抗体（PAIg）和血小板相关补体（PAC3）多数阳性。 （四）诊断与鉴别诊断出血+血小板减少＋血小板相关抗体补体=ITP　1.多次检验血小板计数减少。　　2.脾不大或轻度肿大，和再障有点类似。　　4.骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。5.激素治疗有效。（五）治疗1、急性ITP：严重血小板减少<10-20x109/L,输血小板＋免疫球蛋白＋激素；2、慢性ITP：首选激素；激素治疗无效，使用脾切除。四、弥散性血管内凝血（DIC）其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。总结：先高凝，再消耗性的低凝。（一）病因DIC的原因以细菌感染最多见，尤其是革兰阴性菌。其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。（二）临床表现DIC的病人是早期栓塞，晚期出血，最终微循环障碍。（三）发病机制 感染、缺氧、酸中毒－－－血管内皮受损，激活内源途径：同时白细胞可释放组织因子激活内源途径。外伤、手术、产科意外、溶血肿瘤－－－内皮细胞完整：由组织因子激活外源性途径。严重感染，则内外途径同时启动。（四、五）实验室检查、诊断与鉴别诊断（1）血小板低于100×109／L或进行性下降，白血病低于50。白血病本来就低（2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g／L或>4或进行性下降。（3）PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。（4）D二聚体升高或阳性，或3P试验阳性或血浆FDP>20mg／L。（六）治疗1.消除诱因治疗原发病2.早期高凝用肝素；3.抗血小板药:用于轻型。4.晚期补充凝血因子血小板5.晚期低凝用抗纤溶治疗（补充凝血因子，纤维蛋白原、血小板）；早期不能用抗纤溶治疗；第8节：输血一、合理输血（一）输注血液成分的优点1、高效2、安全：不同血液成分携带病毒的概率也不同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小；3、有效保存：在保存过程中会丢失一些不稳定的东西，包括：血小板、粒细胞、不稳定凝血因子。用枸橼酸钾。增加了不害物质其中有钾；4、保护血液资源。 （二）常用血液成分特性1、红细胞（1）悬浮红细胞：全血经离心去血浆为主，是目前最常用的成分；悬红的适应证：①血优先使用容量正常的慢性贫血需要输血者；②老年人、小孩、妊娠期并发贫血需输血者；③外科手术内出血等急性失血需要输血者。用量：成人1单位红悬（200ml全血制得）提升5g/200ml。（2）洗涤红细胞：以无菌等渗容液3遍把细胞洗三次，其特点是血浆蛋白含量少（即洗掉了抗体）。过敏者首选。治疗适应症：患者体内存在血浆蛋白抗体，特别是抗－lgA;患者具有输血后发生严重过敏史：如荨麻疹、过敏性休克、PNH、高钾血症，急性肝肾衰竭，自免溶贫。2、血小板：浓缩血小板，200ML全血中提取血小板为一个单位。适应证：血小板减少或功能异常。贫血病人不能输血小板；禁忌证：血栓性血小板减少性紫癜；肝素引起的血小板减少症；33、新鲜冰冻血浆（FFP）：稳定凝血因子、白蛋白球蛋白与常人相同。不稳定凝血因子大于常人常人70％以上。补充凝血因子其中稳定的凝血因子作用最大，用于凝血因子障碍所致的贫血。障碍。4、冷沉淀：主要是人血球蛋白，用于低血容量休克，低蛋白血症，新生儿的核黄疸。它没有传播病毒的危险。5、去除白细胞的血液成分：因为白细胞所携带病毒的机率最大，所以把它弄掉。用于：（1）多次妊娠或多次输血者引起发热者，如再障，重度海洋贫； （2）需长期反复输血者。6、辐照血液成分：血液经过γ射线照射，灭活淋巴细胞。主要用于防止近亲输入所至的移植物抗宿主病（TA-GVHD）；（凡是具有淋巴细胞活性的包括红细胞、血小板、粒细胞均需要照射）（三、四）输血的适应征及原则1、急性失血：当血容量急性减少20%（800ML）以上，一般首先输入晶体液胶体液扩容，再考虑输血：输悬浮红；根据循环失血量评估：丢失小于750ml（15％）：不用输血；800-1500ml（15％－30％）：扩容，用先晶后胶；大于1500（30％－40％）：输红细胞；大于2000ml：输全血；2、根据血红蛋白评估：Hb>100g/L,不必输血；Hb<70：输悬浮红；70－100：看情况。3、慢性贫血：应积极寻找贫血原因，不轻易输血。（五）血液保护1、严格掌握输血适应征：不该输的就不要输。2、减少失血：减少手术中不心要的出血是减少异体输血的关键措施；3、自身输血：最能减少输血的并发症且无传染疾病的危险；4、血液保护药物的应用：（1）术前使用红细胞生成素或维生素K；（2）预防性的应用抗纤溶药，如6-氨基已酸，抑肽酶；（3）应用重组因子激活物VII对大型手术的困难止血具有显著疗效。 二、安全输血（一）输血基本程序1、输血决定；合理评估，和病人家属说明情况；2、输血申请：每天输血小于800ml，中极以上提出申请；大于800ml，中级以上提出，科主任同意。大于1600ml。报医务部。3、受血者血样采样；4、交叉配血；5、发血：受血者和供血者血样至少保留7日；6、输血：2名医务人员核对；7、监控。（二）输血的不良反应1、感染性输血不良反应：是最严重的迟发性不良反应，即通过输血而感染疾病，如艾滋、乙肝、丙肝最常见；我国仅对血液进行HIVHBVHVC和梅毒检测.2、非感染性输血不良反应（1）急性溶血性输血反应：是输血严重的并发症，因ABO血型不合引起，常致患者死亡。临床表现是：发热畏寒＋腰背酸痛+血红蛋白尿（尿呈酱油色）处理原则：（1）立即停止输血，保持静脉通道；（2）保持呼吸道，高浓度吸氧；（3）利尿，防止肾衰竭（2）非溶血性输血反应：非溶血性发热性输血反应：最常见的，原因是致热原。过敏反应：常见的不良反应是荨麻疹和瘙痒，原因是对某种血浆蛋白产生过敏反应；例如面部潮红；输血相关低血压：输血相关急性肺损伤；输血相关呼吸困难；抗宿主病； 紫癜；循环超负荷；含铁血黄素沉着症；高钾血症。