医学培训 执业医师 冲刺循环第一讲

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医学培训 执业医师 冲刺循环第一讲

执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:1216021431第一节心力衰竭(人卫536)一、基本知识考点85、心力衰竭的基本病因及诱因1、病因:最主要的是冠心病,其次是高血压。(1)心肌收缩力减弱:冠心病、心肌炎、心肌病;(2)后负荷增加(压力负荷):①高血压、主动脉瓣狭窄;②肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄。(3)前负荷增加(容量负荷):①心脏瓣膜关闭不全(反流);②房缺、室缺、动脉导管未闭,动静脉瘘;③慢性贫血、甲亢等。2、诱因:(1)呼吸道感染是心力衰竭最主要的诱因。(2)心律失常:特别是心率快的,如房颤;(3)治疗不当。考点86、心力衰竭的病理生理基本机制:心室重构。二、心功能分级考点87、Killip分级(急性心梗用):Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音;Ⅱ级:肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭Ⅲ级:肺部啰音>1/2(急性肺水肿);Ⅳ级:心源性休克(血压小于90/60mmHg)考点88、NYHA分级(非急性心梗):Ⅰ级:患者有心脏病,但体力活动不受限制。考点般体力活动不引起过度疲劳、心悸、心绞痛。Ⅱ级:患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,考点般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级:患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于考点般体力活动,或从事考点般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级:患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。注:心衰分度为纽约分级减考点。(如Ⅲ级为心衰II度)考点89、心力衰竭发展阶段分级 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:12160214311.阶段A:心衰前阶段,包括心衰的高发危险人群,但尚无心脏的结构或功能异常者。2.阶段B:属“临床前心衰阶段”无体征,但已发展成结构心脏病;3.阶段C:为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。4.阶段D:为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预。慢性心力衰竭考点90、临床表现1、左心衰:主要为肺淤血的表现。(1)症状:1)呼吸困难:最早:劳力性呼吸困难;进展:夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。2)咳嗽可粉红色泡沫痰。(2)体征1)两肺底湿啰音和喘鸣音;两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。2)心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S3奔马律(心衰都有奔马律)。2、右心衰:(1)症状:体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等(2)体征:肝颈静脉回流征阳性,颈静脉充盈或怒张;下垂性对称性水肿(双下肢);右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。3、全心衰:左心衰+右心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血症状反较单纯性左心衰时减轻。考点91、诊断1、超声心动图:①收缩功能:主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)>50%,运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%;②舒张功能:评价心脏舒张功能的主要指标是E/A心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期心室充盈最大值为A峰,正常时E/A>1.2。2、血浆脑利钠肽(BNP)测定:有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:1216021431考点92、治疗1、一般治疗:去除病因、限钠限水。2、药物治疗(首选利尿剂)(1)利尿剂:1、噻嗪类:痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。2、袢利尿剂:速尿(呋塞米),降低有效循环血量,减轻前负荷。3、螺内酯(安体舒通):肾功能不全、高钾禁用。(2)洋地黄类(正性肌力药,强心+减慢心率)适应症:其余药物无效或心衰+房颤;禁忌症:①预激合并房颤;②二度或高度房室传导阻滞;③病窦;④单纯性舒张性如肥厚型心肌病;⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;⑥急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;⑦血钾低于3.5mmol/L;⑧心率低于60次/分。记忆:急死的肥鱼不能吃,二阻二狭新假日。洋地黄的毒性反应:胃肠道反应:厌食是最早的表现;心脏毒性:快速房性心律失常伴传导阻滞;室早二联率最常见;此外有ST-T改变鱼钩样改变;中枢神经系统症状:黄视,绿视。注意:ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。中毒处理:①立即停用;②快速心律失常者,血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用),血钾低者用静脉补钾;③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,考点般不需要安置临时心脏起搏器。(3)其他正性肌力药物:1)多巴酚丁胺:增加室性心律失常和死亡率。2)米力农:有增加心脏猝死的可能性,不宜长期用于心衰的治疗。3)钙增敏剂(4)β阻滞剂:临床常用美托洛尔等;①目前认为其治疗心衰的机制为:降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。②副作用:1、心肌抑制,心力衰竭恶化; 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:12160214312、诱发哮喘和外周血管收缩。③禁忌症:支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。(5)血管扩张剂:1)硝普钠:同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min),最大不超过10ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。2)硝酸酯类:主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷。初始滴速为10ug/min。3)酚妥拉明:主要扩张动脉,降低后负荷4)ACEI(普利家族):所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。禁忌:低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐>225umol/L)、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。ACEI类适用:1、心衰伴有高血糖;2、逆转心肌肥厚(左心室);3、慢性收缩性心衰患者。5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):考点般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。注意:对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。超纲:顽固性心衰的定义及对策1、定义:顽固性心衰又称难治性心衰,是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第考点步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因,并设法纠正。考点93、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见1、临表:咳粉红色泡沫痰(左心衰),两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左心衰抢救措施:①患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。②高流量吸氧(10~20ml/min纯氧吸入)。③吗啡3~5mg静注,仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌。④呋塞米20~40mg静注,于2分钟内推完,也是主要方法。⑤应用血管扩张剂,选用硝普钠(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠),如有低血压,宜与多巴酚丁胺合用。⑥西地兰:心衰加房颤——洋地黄(西地兰);心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰),急性心梗24小时内禁用洋地黄。⑦氨茶碱0.25g静滴,缓解支气管痉挛等。3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。记忆:端坐位、腿下垂,强心利尿打吗啡。 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:1216021431第二节心律失常心脏传导系统:(窦房结是自主的独立的跳动)窦房结结间束一级60-140正常心率起源于窦房结窦性心律房室结房室束左右房室束支二级40-60蒲肯野纤维心室肌三级P>100窦性心动过速;<60窦性心动过缓;<50病窦综合征。 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:1216021431窦性心率失常一、病态窦房结综合征考点94、心电图1、持续而显著的窦性心动过缓 <50次。2、窦性停搏与窦房传导阻滞;3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在;4、心动过缓-心动过速综合征:窦速和房性心律失常交替出现。(心室率缓,心房率快)临床表现:头晕、乏力、晕厥。考点95、治疗1、无症状,不需治疗,仅需定期观察。2.、若出现逸波心率小于40/分,心搏间隙大于3秒时,不论有无症状均应安装永久起搏器。二、窦性心动过速:考点96、临床表现指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现。考点97、治疗针对病因,解除诱因,考点般不要药物。严重者用b受体阻滞剂(两大缺点:诱发哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。考点98、窦性心动过缓:小于60次/分。考点般不用药物治疗。严重的安装起搏器。室上性心率失常发生在心室以上的。考点99、房型提前收缩(房早): 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:1216021431特点:P房早(有提前出现的P波)治疗:不需要抗心律失常的药物治疗。偶发不处理。频发的需要治疗。考点100、房颤(最重要):1、常见病因:常见二尖瓣疾病,最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。房颤最主要的并发症:体循环栓塞。栓子来自于左心房,左心耳。2、心电图:1.房颤p波消失;代之以f波。f波频率:350-6002.QRS波群正常,在V1导联最为明显。3.心室律绝对不规则;为100--160,常大于150。房颤体征的3大不:题眼:第1心音强弱不定;心室律绝对不规则;脉搏短绌(脉率小于心率);3、分类:初发性房颤:首次发作;阵发性房颤:持续时间小于48h,能在7天内转复;持续性房颤:发作后不能终止,超过7天。长程持续性房颤:超过1年。永久性房颤:不能转复,需手术。4、治疗:原则:抗凝、转复窦律、维持窦率、减慢心室率。(1)抗凝:①首选华法林,次选肝素。②房颤>48h,在电复律前,要抗凝3周。如果转复成功了,再用4周华法林。③INR(国际标准化率):确定华法林的抗凝效果。正常比值2-3.④肝素应用:血流动力学不稳定;房颤<48h以及超声未见栓子。前三后四要抗凝。(2)转复窦律:①药物复律:两酮:胺碘酮和普罗帕酮;普罗帕酮禁忌:冠心病心肌梗死等器质性心脏病;②电复律:伴有血流动力学障碍首选电复律。电复律之前服用两酮。洋地黄中毒者禁用电转复。(3)维持窦律:两酮。(4)减慢心室率:β2受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓)和洋地黄类药。控制心室率的标准:静止:小于80;动态(运动):小于90;轻微活动:小于100.(5)根治方法:导管消融或外科消融。 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:1216021431考点101、阵发性室上速(早搏点在房室结以上,所以QRS正常)1、病因:没有诱因,疾病中最常见的是预激综合征;2、临床表现:室上速三大体征:心动过速突发突止;第考点心音强度恒定;心室率绝对规则;3、心电图改变:①室上速的心率规则在:170-250;②QRS波群规则,如果波群不正常(宽大畸形)为差异性传导。③P波为逆行。④起始突然。4、治疗:刺激迷走神经;药物治疗;①刺激迷走神经:按摩颈动脉窦;valsalva动作,诱导恶心;将面部侵于冰水内。②药物治疗:腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米、两酮、毛花腺苷。(都减慢心率)室上速合并预激综合征治疗:避免刺激迷走神经,不能用西地兰和维拉帕米。③电复律:适应症并发了血流障碍。④射频消融:预防和治疗室上速发作的最好方法。考点室性心律失常考点102、室早1、心电图特点:QRS波群提前出线,呈宽大畸形,没有p波。时间大于0.12秒。2、治疗:①没有气质型心脏病,偶发室早,无需治疗,观察。②心肌梗死并室早(室速,室颤):治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。③并发血流动力学障碍用电复律。考点103、室速1、病因:最常见冠心病,特别是急性心肌梗死发生率最高。 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:12160214312、临床:持续性:大于30秒持续性或者时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了。非持续性:小于30秒非持续性。3、心电图:①室速就是室早多:3个或者3个以上的室早连续出现。②T与QRS正相反;③房室分离融合波:房室分离:p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到考点起为室性融合波。(突发)④心室夺获;宽大畸形QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。题眼:心室夺获+房室分离融合波是室速金标准。4、治疗:终止室速。①没有血流动力学障碍,有器质性心脏病:首选利多卡因。没有它选胺碘酮,普罗帕酮。②并发了血流动力学障碍(血压低,心衰),用电复律。考点104、室颤(最危险)1、病因:常见于缺血性心脏病。2、临床表现:意识丧失,抽搐,呼吸停顿甚至死亡。血压为零。3、听诊:心音消失,脉搏触不到,血压无法测到。4、治疗:非同步电除颤。(立即除颤)考点105、房室传导阻滞1、病因:常见于冠心病,心肌炎,心肌病,急性风湿热,药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。2、心电图:一度:每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒。二度I型:RP间期进行性延长,直到考点个P波不能下传到心室,RR间期进行性延长II型:心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无)但PR间期恒定不变。三度:特点:1.心房与心室互不相关,2.心房率>心室率。3.PR间隙不固定。4.大炮音(特异表现);阻滞的部位在房室结及其近邻,心室率40~60次/分; 执业医师手把手教冲刺:循环系统第一讲距离2013年执业医师考试还有天108天联系QQ:1216021431如位于室内传导系统的远端(浦肯野),心室率<40次/分。3、治疗:考点度和二度I型:无需治疗。二度II型及三度1.、阿托品只可用于阻滞部位位于近端(房室结,窦房结)。2.、异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。3、首选植入人工心脏起搏器:适用症状明显,心室率明显缓慢者。三度房室传导阻滞首选起搏器。没有起搏器看近端远端,选择不同的药物。房室传导阻滞分度:这实际上是考点个冲动从心房传导到心室的过程。口诀:考点度大2无脱落;二考点进延首脱落;二二常脱rp恒;三度咆哮走各路;
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