骨科主治医师-13

骨科主治医师-13

骨科主治医师-13 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：30，score:100 分) 1.舟骨骨折的损伤机制有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：造成舟骨骨折的原因很多，最常见的原因 是摔倒时手腕部背伸着地，舟骨受远近排腕骨的挤 压，成为应力集中点，从而引起骨折。舟骨骨折的部 位取决于腕背伸及其桡偏的程度。背伸时舟骨近端被 固定在桡骨关节面内，桡骨茎突的背侧撞击舟骨，使 舟骨腰部骨折(见下图)。舟骨骨折一般都有外伤史， 腕关节背伸及桡偏时加重，查体时可见“鼻咽窝”肿 胀、压痛。 舟骨骨折 2.舟骨骨折的分型有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：舟骨骨折的分型对临床的治疗和预后的判 断有关键的作用。临床上常根据舟骨骨折的部位和骨 折线的方向来分型。 (1)腰部骨折：最多见。由于进入舟骨的血管部位有 变异，腰部血液循环较差，致使愈合时间长。 (2)近侧 1/3 骨折：舟骨近端几乎没有血管进入，血 液供应完全依赖腰部血管逆行供血，一旦发生骨折， 自腰部的血液供应会完全断绝，骨折很难愈合，容易 发生缺血性坏死。 (3)舟骨结节骨折：舟骨结节为关节囊和韧带附着 部，多为撕脱骨折，局部血液供应丰富，容易愈合。 (4)远侧 1/3 骨折：舟骨远端血液循环较好，容易愈 合。 3.如何治疗舟骨骨折? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)新鲜无移位的舟骨骨折：通常无需手 法复位，可用管型石膏固定，石膏远端应当超过远侧 腕横纹的近端；对于近端的固定，有些学者认为应当 背伸桡偏；但有些学者认为应当背伸尺偏。对于陈旧 无移位的舟骨骨折，往往是早期漏诊引起，仍然采用 石膏固定，一般观察 20 周，如仍然没有愈合，应当 手术治疗。 (2)移位不稳定的舟骨骨折：有移位是指移位超过 1mm 的骨折，说明舟骨血运被破坏，是骨折不愈合的 直接原因。如果闭合复位难以达到应有的效果，应当 行手术治疗，切开复位内固定。 (3)舟骨骨折不愈合：不愈合是指创伤后 4～6 个月仍 然不能愈合的病人，这与诊断处理不当、制动不适 当、舟骨主要供应血管损伤、骨折远近端对位对线不 佳有关。舟骨骨折不愈合表现为手腕桡侧疼痛、运动 受限、握力下降，主要选用手术治疗，包括植骨术、 部分或全部舟骨切除术、桡骨茎突切除术、近排腕骨 切除术、局限性腕骨融合术、全腕关节融合术。 4.怎样判断是新鲜舟骨骨折还是陈旧性舟骨骨折? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：X 线平片上出现以下征象时为陈旧性舟骨 骨折：①两骨折段间隙类似其他腕骨间隙；②间隙下 硬化类似其他腕骨的软骨下硬化的表现或更为明显； ③骨折周围退行性变的表现；④变换位置摄片时，骨 折间隙会有变化；⑤骨折块有囊性变或轻度硬化。 5.什么情况下舟骨骨折考虑行急诊手术? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)不稳定性骨折。 (2)粉碎性骨折、多发骨折。 (3)不能复位的骨折。 (4)合并其他腕骨脱位者。 (5)腕关节其他韧带有明显损伤者。 (6)移位大于 1mm 者。 6.发育性髋关节结构不良的定义是什么? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：发育性髋关节结构不良(DDH)是指髋关节 发育过程中，髋臼和股骨头对应关系失序，继发髋臼 和股骨上端发育不良及一系列解剖结构异常、功能障 碍。其临床表现多样，致残率高。不同的种族、不同 的地区发病情况不同。本病女性多于男性，左侧多于 右侧，双侧者少见。 7.发育性髋关节结构不良的病因有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：发育性髋关节结构不良的发病原因复杂， 迄今仍不十分清楚，多数认为是多基因遗传模式，常 见于臀产位、关节松弛的儿童和女孩。目前认为，本 病主要是由遗传因素及环境因素共同导致的结果，其 发生与遗传因素、环境因素、胎儿在子宫内胎位异 常、承受不正常的机械性压力或外伤有关。 8.发育性髋关节结构不良有何病理变化? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：发育性髋关节结构不良的主要病理变化随 年龄变化而不同，可以分为站立前期和脱位期。其病 理变化可见下表。 DDH 的病理变化 站立前期 脱位期 原发 性 病变 髋臼 髋臼前、上、后 发育不良， 平坦 髋臼缘不发育，髋臼更 浅而平坦， 髋臼窝内充满脂肪组织 和纤维 组织，妨碍股骨头纳入 髋臼 股骨 头 较小，圆韧带肥 厚，股 骨头可在髋臼窝 内 脱位、半脱位， 但可 回纳入髋臼 向髋臼后上方脱出，小 而扁 平、形状不规则，圆韧 带肥 厚妨碍复位 股骨 颈 前倾角略增大 前倾角增大，可增至 45°甚 至 90° 关节 囊 松弛，结构改变 不大 随股骨头上移而拉长， 增厚呈 葫芦形，中间狭长区妨 碍股 骨头纳入髋臼 继发 性 病变 由于股骨头脱位引起腰 脊柱 侧凸或过度前凸，甚至 脊柱 滑脱、腰肌劳损和创伤 性关 节炎等 9.发育性髋关节结构不良的临床表现有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)站立前期：新生儿和婴儿临床表现较 轻，症状常不明显。主要是髋臼发育不良或关节不稳 定。其表现为两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮 肤皱褶加深、增多(见下图)；患儿会阴部增宽、患侧 肢体短缩。牵拉患侧下肢有弹响声或弹响感。有时患 儿哭闹常不引起家长注意。若发现以上体征时应考虑 DDH 的可能，要及时检查确诊。 患侧大腿内侧皱褶增加 (2)脱位期：患儿开始行走的时间较健康人晚。单侧 脱位者步态跛行；双侧脱位者站立时骨盆前倾、臀部 后耸、腰部前突明显，行走呈鸭行步态。患儿仰卧 时，双侧髋关节膝关节屈曲时，双侧膝关节不在同一 平面上。其表现为髋关节活动受限，患侧肢体短缩。 后期可继发创伤性关节炎，行走时伴有疼痛。 10.发育性髋关节结构不良的诊断方法有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：发育性髋关节结构不良的早期诊断对能否 取得好的疗效至关重要。 (1)新生儿检查：应该筛查每一个新生儿是否有髋关 节不稳征象。用 Barlow 试验(弹出试验)和 Ortolani 试验(弹进试验)检查髋关节；Aliis 征检查双侧膝关 节是否在同一平面上。 (2)早期超声检查：是一种有用且没有损伤的方法， 简单方便，敏感度高，可以很好地显示软组织解剖结 构及股骨头与髋臼的关系。 (3)体格检查：可见髋关节弹响和大腿皮纹不对称； 双侧肢体不等长，患侧股内收肌紧张或挛缩。 (4)X 线检查：对怀疑有 DDH 的患儿在出生 3 个月以 上可以摄双侧髋关节的骨盆正位片。X 线检查较为可 靠，单纯骨盆前后位片即可测量髋臼指数。正常情况 下，婴儿早期髋臼指数小于 30°，30°～40°提示 有异常的可能，40°以上属于异常。X 线平片可以发 现髋臼发育不良、半脱位或脱位，若发现股骨颈短 粗，则提示股骨颈前倾角增大。年龄大者还可发现创 伤性关节炎表现。 11.发育性髋关节结构不良的治疗方法有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：发育性髋关节结构不良的治疗目标是早期 诊断、复位、避免缺血性坏死和矫正残余畸形。本病 的关键在于早期诊断，治疗越早效果就越好。 (1)婴儿期：是治疗的最佳时期。本阶段的治疗主要 使用外展支具，如 Pavlik 吊带。在发现患儿有半脱 位或脱位时，可使用带蹬吊带 6～9 个月，佩戴支具 的患儿每周复查，确保支具合体、保持良好，保证髋 关节日益稳定。此方法只限制髋关节的伸展活动，其 他活动不受限制。 (2)幼儿期：在此年龄段，大多数发育性髋关节结构 不良的患儿可通过闭合复位、髋人字石膏固定(见下 图)治疗。 髋人字石膏固定 (3)3 岁以上儿童：此年龄段患儿通常需手术治疗。 经髋关节前外侧入路切开复位，同时行 Salter 或 Pemberton 骨盆截骨术。通常对髋关节僵硬的患儿要 准备加股骨短缩术，严重者行髋关节置换术。 12.什么是先天性髋内翻? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性髋内翻又称发育性髋内翻，在幼儿 时发病，股骨颈的颈干角呈进行性减小，表现为日见 加重的跛行，是小儿跛行的常见原因之一。单侧发病 多于双侧，不同性别和种族无明显差异。 13.先天性髋内翻的病因是什么? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性髋内翻的病因不明，是由局部血管 畸形还是创伤引起的尚无公认。先天性髋内翻有家族 遗传史，先天性骺板发育异常、股骨颈内侧钙化受 阻，以致股骨颈内侧发育异常、外伤等。 14.先天性髋内翻的病理改变有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨颈的颈干角是由股骨颈与股骨干两者 的轴线构成。儿童的颈干角一般为 135°～145°， 到成人时逐渐减小为 120°～140°。如果颈干角＜ 120°，则称为髋内翻(见下图)。先天性髋内翻的股 骨头内侧与股骨颈交界处见三角形骨缺损区(又称骨 发育不全区)，三角形骨块尖端与横过股骨颈的骨质 疏松带相连，病理检查可发现正常软骨细胞区结构异 常，软骨柱状细胞排列紊乱、不规则，骨组织疏松， 位于软骨细胞和骨组织间的结缔组织增多，骨化延 迟。随年龄、体重的不断增加，患儿站立行走负重， 加重了股骨颈的弯曲，导致股骨头骺向内倾斜，从而 引起不利于该股骨颈疏松部软骨组织的剪应力和弯应 力，这些应力可随股骨颈弯曲而加大。髋内翻严重 时，颈干角进行性减小、股骨颈骨质疏松带增宽、大 粗隆上移与髂骨相邻为止，最后导致髋内翻畸形即呈 一种手杖样的外形。 颈干角缩小 15.先天性髋内翻的临床表现有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性髋内翻早期，即患儿在开始行走之 前一般无症状，行走后出现臀中肌松弛的跛行。如果 先天性髋内翻为双侧病变，则步态呈鸭步，大转子向 外上突出，随着髋关节内翻畸形加重，可出现肢体的 短缩。其临床表现为臀中肌和臀小肌无力，屈氏征阳 性，患髋外展、内收、旋转受限，但屈髋自如。X 线 显示颈干角缩小、Allis 征阳性，股骨头内下方近颈 部可见三角形骨块。 16.先天性髋内翻应与哪些疾病进行鉴别? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性髋内翻与儿童期继发性骨骺滑脱、 股骨头缺血性坏死、股骨颈骨髓炎、多发性骨软骨发 育不良、股骨颈骨折等病因引起的髋内翻、先天性髋 关节脱位，均有跛行步态，应相互鉴别。 17.如何治疗先天性髋内翻? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性髋内翻患儿在股骨头与股骨颈干之 间存在着非生理性的剪应力与弯应力，故其治疗原则 是在儿童成长期减少弯应力，使之达到正常或接近正 常，变股骨头与颈之间剪应力为生理性的压应力。 对于轻度髋内翻可采用非手术治疗；而颈干角小于 100°时多需手术矫形，增加颈干角，恢复其正常的 生理压应力，消除剪应力。其手术方法为粗隆下外展 截骨矫形术，可把原来垂直的骨骺线变成水平骨骺 线。由于截骨方式及固定方法不同，可以有股骨粗隆 下斜行截骨术(见下图)、股骨粗隆楔形外展截骨术、 股骨粗隆间倒“V”形插改角截骨法。严重者可行全 髋关节置换术。 股骨粗隆下斜行截骨术 18.股骨头无菌性坏死的定义是什么? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：按世界骨循环研究会(ARCO)定义，骨坏死 是指骨的血液供应中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随 后的修复。按美国骨科医师协会(AAOS)定义，股骨头 无菌性坏死(ONFH)是一种由于骨细胞死亡继而导致股 骨头结构改变引起股骨头塌陷和功能障碍的疾病。 19.股骨头无菌性坏死的常见病因有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：ONFH 的病因尚不清楚，目前公认的有外 伤、长期应用激素、乙醇中毒、减压病等。这些病因 的共同点是导致股骨头的血液供应障碍。 (1)长期大剂量使用激素：由于长期使用激素可由于 血管脂肪栓塞、股骨头的压力增高、凝血机制的改 变、骨质疏松等导致股骨头缺血性坏死。 (2)长期酗酒：目前认为长期大量酗酒导致胰酶大量 释放，造成脂肪坏死、钙化，血管堵塞；还可导致高 脂血症、凝血因子改变造成脂肪栓塞、出血造成股骨 头缺血性坏死。 (3)外伤：如股骨颈骨折、髋关节创伤、手术等使供 应股骨头血液循环的主要血管损伤，可引起股骨头血 液循环障碍。 (4)减压病：减压过快可使血液中释放出来的氮气、 空气造成气体栓塞，造成骨局部梗死。 20.股骨头无菌性坏死的病理变化有何特点? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)早期：股骨头红骨髓的改变是缺血最 早且最敏感的指征。股骨头伤后 2 日内无细胞坏死表 现，4 日后细胞死亡、核消失。由于关节液可提供营 养，关节软骨可不发生改变。伤后数周内可见修复现 象。 (2)发展期：关节滑膜肥厚、充血、水肿，有关节积 液。股骨头软骨表面有压痕，关节软骨下沉，触之有 乒乓球样感，随后软骨破裂、撕脱，软骨下骨外露。 (3)晚期：髋臼软骨表面不完整，边缘骨质增生，呈 退行性骨关节炎改变。显微镜检查可分五层，由外向 内依次为关节软骨、坏死骨组织、肉芽组织、反应性 新生骨、正常组织。 21.股骨头无菌性坏死的分期是什么? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：1997 年，ARCO 设立了国际骨坏死分期标 准(见下图)。 髋人字石膏固定 ARCO 国际骨坏死分期标准(1997) 0 期 病理检查阳性，其他检查阴性 Ⅰ 期 骨扫描和(或)MRI 阴性，其他阴性 ⅠA MRI 检查病变范围占股骨头 15%以下 ⅠB MRI 检查病变范围占股骨头 15%～30% ⅠC MRI 检查病变范围占股骨头 30%以上 Ⅱ 期 X 线检查阳性，股骨头无塌陷 ⅡA MRI 检查病变范围占股骨头 15%以下 ⅡB MRI 检查病变范围占股骨头 15%～30% ⅡC MRI 检查病变范围占股骨头 30%以上 Ⅲ 期 半月征和(或)股骨头塌陷，未涉及髋臼 ⅢA 正侧位 X 线平片上，半月征占股骨范围小于 15%，或股骨头塌 陷小于 2mm ⅢB 正侧位 X 线平片上，半月征占股骨范围 15%～ 30%，或股骨头 塌陷 2～4mm ⅢC 正侧位 X 线平片上，半月征占股骨范围 30%以 上，或股骨头塌 陷 4mm 以上 Ⅳ 期 股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关节 炎改变 22.股骨头无菌性坏死的临床表现有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：ONFH 早期可以没有临床症状，往往不引 起人们的重视。其最早的症状多为髋关节疼痛不适， 以内收肌疼痛出现最早，多在劳累或活动时加重，休 息后疼痛可缓解。疼痛可为持续性或间歇性，早期疼 痛多较轻，若不及时进行治疗，疼痛可逐渐加重；晚 期可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走，表现为髋关 节活动受限。 23.股骨头无菌性坏死的诊断标准有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对 ONFH 的诊断，Mont 提出特殊标准：① 股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；②软骨下骨透 X 线 带示新月征阳性、软骨下骨折；③股骨头前外侧死 骨；④核素骨扫描显示热区中有冷区；⑤MRI 检查 T 2 加权像有双线征；⑥骨活体组织检查显示骨小梁的 骨细胞空陷窝多于 50%，且累及邻近多根骨小梁。符 合上述标准中任何一条即可诊断。 同时，Mont 提出非特殊标准：①股骨头塌陷伴关节 间隙变窄；②X 线检查示股骨头内斑点，囊变或硬 化；③核素扫描显示浓集；④MRI 示骨髓水肿或纤维 化；⑤骨活体组织检查示骨髓水肿或纤维化。符合上 述标准不一定能诊断为 ONFH，必须排除其他类型的 髋关节病变。 日本厚生省骨坏死症调查研究班(JIC)提出了主要诊 断标准和次要诊断标准，见表 1 和表 2。 表 1 JIC 股骨头坏死症的主要诊断标准 主要标准 1.X 线平片 股骨头塌陷 股骨头内分界的硬化带 新月征(软骨下骨桥) 2.骨扫描 热区中有冷区 3.MRI T 1 加权像带状低信号(带状类型) 4.组织学 骨小梁和骨髓坏死 注：主要标准中 1、2、3 阳性必须满足两种情况：无 关节间隙变窄及髋臼无异常 表 2 JIC 股骨头坏死症的次要诊断标准 次要标 准 X 线平 片 股骨头塌陷伴关节间隙变窄 囊性透 X 线区或斑点状硬化而无髋臼异常或 关节间隙变窄 股骨头上部变扁 骨扫描显示热区或冷区 MRI 同质性或异质性低信号强度而无 T 1 加权像 均为带状低信号 症状 负重区髋关节疼痛 病史 多有应用皮质类固醇或酗酒史 肯定诊 断 两个或以上的主要标准阳性 可能诊 断 一个主要标准阳性或四个及以上次要标准阳 性，至少应包括 一个 X 线平片阳性改变 24.股骨头无菌性坏死的诊断方法有哪些? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)磁共振成像(MRI)：MRI 对 ONFH 诊断 的特异度和敏感度可达 95%～99%，对Ⅰ、Ⅱ期 ONFH 有诊断价值。典型的 MRI 改变为 T 1 加权像在股骨头 残存骨骺线以近或穿透骨骺线的葡萄状带状低信号， 低信号带包绕高信号、混合信号；T 2 加权像出现双 线征。 (2)核素扫描：核素扫描诊断早期 ONFH 依赖于成骨活 性和血流增加，对 0、Ⅰ期 ONFH 敏感度高但特异性 低。采用 二磷酸盐扫描，若显示热区中有冷区则 可诊断；若均为热区则应与髋部炎症、骨折等鉴别。 (3)X 线平片：X 线平片用于 ONFH 的早期诊断有价 值。Ⅱ期以上的 ONFH 病变可显示股骨头内多囊性改 变，斑点状硬化，硬化带出现及软骨下骨折，但有的 ONFH 直至股骨头塌陷才能显示。 (4)CT 扫描：CT 扫描时对Ⅰ期 ONFH 的诊断无帮助， 但对Ⅱ、Ⅲ期 ONFH 病变可更清楚显示坏死灶边界、 硬化带、坏死灶内骨修复情况，特别对新月征显示优 于 MRI 和 X 线平片。CT 扫描对选择治疗方式及确定 病灶部位有意义。 25.股骨头无菌性坏死需要与哪些 MRI 改变的类似疾 病相鉴别? 【score:3.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)暂时性骨质疏松(ITOH)：此病属于暂 时性疼痛性骨髓水肿，以中老年男性多见。X 线平片 显示受累的髋关节骨量减少。MRI 的 T 1 加权像显示 均为低信号、T 2 加权像均为中高信号，范围可扩展 至股骨头颈及大转子，无带状低信号显示。此病为自 限性疾病，对症疗后 3～6 个月痊愈。 (2)股骨头挫伤：也可发生在股骨髁，中年有外伤史 (扭伤、撞击等)，髋部疼痛位于股骨头内侧多见。 MRI 显示 T 1 加权像中信号、T 2 加权像高信号。 (3)软骨下不全骨折：多见于 60 岁以上的老年，女性 多见。本病无明确外伤史，可表现为突然发作，髋部 剧烈疼痛，不能行走，关节活动受限。X 线平片显示 股骨头骨质疏松，股骨外上部稍变扁(压缩)。MRI 的 T 1 及 T 2 加权像显示软骨下骨低信号，此为骨折 处，在其周围有骨髓水肿，T 2 抑脂相示片状高信 号。 (4)股骨头骨软骨病变：多发生在青年，常在剧烈运 动后出现髋部疼痛，多位于股骨头内侧。MRI 的 T 1 的加权像可显示楔形低信号。 (5)色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)：PVNS 多发生 在膝关节，发生在髋关节少见。髋关节的 PVNS 的主 要特点为中青年发病，髋关节中度疼痛，早中期活动 不受限。CT 扫描和 X 线平片可显示股骨头颈部或髋 白骨密质侵蚀，常位于非负重滑膜肥厚处，晚期关节 间隙变窄。MRI 显示 T 1 及 T 2 加权像为滑膜肥厚， 呈低信号或中信号强度，侵入股骨颈部。 (6)膜疝洼：此为滑膜组织增生侵入股骨头颈部皮质 的良性病变，常位于股骨头颈上部。MRI 示 T 1 低信 号、T 2 高信号的圆形病灶，侵蚀皮质。 26.股骨头无菌性坏死需要与哪些 X 线平片改变的类 似病变相鉴别? 【score:2.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)早中期原发性髋关节炎：在关节间隙 未变窄前鉴别困难，但清晰的 X 线平片及 CT 扫描可 作出鉴别。骨关节炎早期即可显示软骨下囊性变，特 点为多囊，囊变周围有硬化骨包绕且紧贴关节面。关 节面 ONFH 的囊变多为单个，其内有点状钙化灶。MRI 示紧贴关节面的片状低信号改变(T 1 )，与 ONFH 的 改变有区别。 (2)髋臼发育不良继发骨关节炎：此病特点为髋臼发 育浅、股骨头覆盖不全、股骨头变形但无明显节段性 塌陷。其不对称关节间隙变窄且常伴有髋臼硬化或囊 性变，故不难鉴别。 (3)累及髋关节的强直性脊柱炎：此病多见于青少年 男性，股骨头保持圆形而首先出现关节间隙变窄或消 失。人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)阳性且有骶髂关 节受累。部分病人应用激素可并发 ONFH。 (4)类风湿关节炎：此病多见于中年女性，一侧或双 侧髋关节受累。股骨头保持圆形但关节间隙变窄，临 床鉴别不难。 (5)股骨头内软骨母细胞瘤：此病较罕见，表现为髋 部疼痛。CT 及 X 线显示股骨头内囊性变，但此病灶 位于股骨头中部且对骨侵蚀明显，MRI 示 T 1 均匀的 高信号强度。 27.股骨头无菌性坏死的非手术治疗方法有哪些? 【score:2.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)保护性负重：可以扶拐下地，避免劳 累和体力劳动。肥胖体质者要减肥，以减轻股骨头所 承受的负荷。 (2)药物治疗：运用一些活血药物(如丹参等)以改善 局部的血液循环。 (3)病因治疗：长期酗酒者要戒酒；长期大量使用激 素者要停用激素。 (4)对坏死体积小(＜10%)及位于非负重区的无症状的 ONFH：仅行观察，定期(6 个月)复查，根据复查情况 以制订进一步治疗方案。 28.股骨头无菌性坏死的手术治疗方法有哪些? 【score:2.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)髓心钻孔减压术(CD)：对早期 ONFH 者 可考虑行此手术，钻孔可以减低股骨头内的压力以改 善股骨头的血液供应。术后病人应扶拐下地活动。 (2)移植术：多条血管束或带血液供应髂骨移植，钻 孔后自体干细胞移植以改善股骨头的血液供应，尽可 能保持原来的形状。同样适用于早期 ONFH。 (3)经转子间截骨术：可以改善股骨头的负重面，使 股骨头的正常软骨承受应力。 (4)人工关节置换术：股骨头一旦塌陷较重(ⅢC、Ⅳ 期)、关节功能中度以上障碍、临床疼痛明显者应选 择人工关节置换术。它能改善关节功能，减轻或消除 疼痛症状，进而大大提高病人的生活质量(图 1、图 2)。 图 1 股骨头塌陷，髋臼破坏 图 2 行全髋关节置换术后 29.股骨头骨骺滑脱的定义是什么? 【score:2.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨头骨骺滑脱是一种原因不明的骨骺异 常疾病，其主要表现为骨骺自股骨颈向后向下滑脱 (见下图)，干骺端向上、向外移位，而骨骺仍有圆韧 带维系在髋臼内，并呈进行性加重，最后导致髋内翻 及骨性关节病。 骨骺向后向下滑脱 30.股骨头骨骺滑脱与哪些因素有关? 【score:2.50】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨头骨骺滑脱的位置是在干骺端和干骺 软骨接连处。20%～40%病例双侧发病，发生时间可以 先后不同。约有 70%的病人无外伤病史。有学者认 为，特发性股骨头骨骺滑脱可能与物理因素和生物化 学因素有关，这两种因素结合导致脆弱的生长板逐步 发生病变。物理因素主要是肥胖，使股骨后倾增加， 对骺板的剪应力增加。多数学者认为，股骨上端在幼 年生长发育期，因其解剖生理构造的改变，自然地形 成一薄弱的环节，此时若骺板发生病理变化，则可削 弱其稳定性，便会造成股骨头骨骺滑脱。 (1)营养不足：股骨头骨骺滑脱多见于青春发育期儿 童，此时躯体发育迅速，骨骼生长快，营养供应需要 增加。若供应不足所需，骺板发育存在缺陷，再加上 活动量大，便易发生股骨头骨骺滑脱。但尚缺乏科学 实验的佐证。 (2)软骨发育不良：有学者认为由于骺板软骨不能正 常化骨而转化为纤维组织所致。 (3)内分泌紊乱：临床上好发于肥胖、脂肪分布似女 性的男孩；或瘦长体高、青春期生长迅速者，这些都 说明有内分泌紊乱的可能。 (4)外伤：有学者认为外伤可导致急性滑脱，故认为 骺板本身的软弱是发生滑脱的主要原因，外伤是在此 基础上产生滑脱的诱因。