全科医学主治医师专业实践能力（呼吸系统疾病）-试卷1

全科医学主治医师专业实践能力（呼吸系统疾病）-试卷1

全科医学主治医师专业实践能力【呼吸系统疾病】- 试卷 1 (总分：48 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：6，score:48 分) 患者男，77 岁。因“反复双下肢凹陷性水肿 20 余 年，发作性呼吸困难、心悸 7 年，加重伴胸痛 5 天” 入院。偶有咳嗽、咳痰，无吸烟病史，无高血压病 史。查体：T36．2℃，P110 次／分，R22 次／分， BP135／70mmt{g，口唇发绀，双肺呼吸音对称，右下 肺闻及湿啰音，颈静脉充盈，剑突下心尖搏动明显， P2 亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音与舒张期奔马 律，双下肢凹陷性水肿，右下肢为甚。【score:8 分】 (1).该患者诊断考虑【score:2 分】 【A】慢性阻塞性肺疾病 【B】慢性肺源性心脏病 【此项为本题正确答 案】 【C】支气管哮喘 【D】支气管扩张症 【E】肺栓塞 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者反复下肢凹陷性水肿，发作性呼吸困 难，心悸，剑突下搏动增强，考虑慢性肺源性心脏 病。另外患者双下肢凹陷性水肿，右下肢明显，此次 出现病情加重，伴胸痛，P2 亢进，需注意下肢静脉 血栓脱落导致肺栓塞的可能。 (2).根据本病临床表现，首选筛查措施为【score:2 分】 【A】血气分析 【此项为本题正确答案】 【B】胸片 【此项为本题正确答案】 【C】心电图 【此项为本题正确答案】 【D】冠脉造影 【E】肺动脉造影 本题思路：患者存在急性肺栓塞表现，常规查 D-二 聚体、胸片、血气分析及心电图筛查。冠脉造影及肺 动脉造影为非首选筛查选项。 血气分析提示 pH7．43，PO 2 ：46mmHg，PCO 2 ：50mmHg， AB24mmol／L。血常规：WBC2．97×10 9 ／L， RBC4．53×10 9 ／L，HGB150g／L，PLT178×10 9 ／ L。D 二聚体：800μg／L。胸片：肺动脉段突出，心 胸比：0．6，双下肺密度增高，右肋膈角模糊。心电 图：窦性心动过速，肺性 P 波，右室高电压，V1～ V5ST 段压低 0．05～0．1mv。 (3).为进一步明确诊断，需进行的检查【score:2 分】 【A】冠状动脉造影 【B】支气管激发试验 【C】胸部 CT 增强 【此项为本题正确答案】 【D】外周深静脉 B 超 【此项为本题正确答案】 【E】超声心动图 【此项为本题正确答案】 本题思路：为进一步明确肺栓塞的诊断，可行胸部 CT、增强、核素肺通气／灌注扫描。心脏彩超了解心 功能及有无附壁血栓，外周深静脉彩超了解有无深静 脉血栓，均可以进一步明确诊断。 (4).溶栓治疗的绝对禁忌证【score:2 分】 【A】2 周以内的大手术 【B】2 个月内缺血性脑卒中 【C】活动性出血 【此项为本题正确答案】 【D】近期自发性颅内出血 【此项为本题正确答 案】 【E】10 天内的胃肠道出血 本题思路：活动性出血或近期颅内出血为绝对禁忌 证，近期手术、外伤为相对禁忌证。 患者男，45 岁，左股骨骨折固定术后，卧床第 10 天 活动后突发胸闷、气促，伴胸痛，出冷汗。查体： BP90／60mmHg，心率 102 次／分，R26 次／分，P2＞ A2，心电图提示 SIQⅢTⅢ、V1-V3T 波倒置，动脉血 气分析提示：pH7．42，PO 2 ：55mmHg，PCO 2 ： 45mmHg。【score:10 分】 (1).需要进一步完善哪些检查【score:2 分】 【A】下肢深静脉彩超 【此项为本题正确答案】 【B】心脏彩超 【此项为本题正确答案】 【C】血清电解质 【D】血浆 D-二聚体 【此项为本题正确答案】 【E】肺功能 本题思路：骨折术后，长期卧床，活动后突发胸闷、 气促、胸痛，考虑肺栓塞可能性大，予以查 D 二聚 体，予以下肢静脉彩超了解有无下肢静脉血栓形成， 心脏彩超了解有无心房附壁血栓。故选 ABD。 (2).根据上述表现，考虑最可能的诊断【score:2 分】 【A】气胸 【B】急性肺栓塞 【此项为本题正确答案】 【C】主动脉夹层 【D】急性心肌梗死 【E】胸膜炎 本题思路：患者骨折术后，长期卧床，活动后突发胸 闷、气促及胸痛，血气分析提示 I 型呼吸衰竭，因此 考虑最可能诊断是急性肺栓塞。 (3).下列哪些检查可确诊【score:2 分】 【A】肺通气／灌注扫描 【此项为本题正确答 案】 【B】胸片 【C】胸部 CT 增强 【此项为本题正确答案】 【D】肺功能 【E】纤维支气管镜检查 本题思路：肺动脉造影是目前诊断肺栓塞的金标准， 但胸部 CT 增强扫描作为无创性检查，诊断肺栓塞准 确性与肺动脉造影相当。肺通气／灌注扫描对亚段以 下肺栓塞具有较好的诊断价值。磁共振显像对段以上 的肺动脉栓子的特异性和敏感性均较高。 (4).对于该病下列描述哪些是正确的【score:2 分】 【A】大部分患者表现为“三联征”：呼吸困难、 胸痛、咯血 【B】大多数患者表现有特异的心电图异常 【C】血浆 D 一二聚体诊断特异性较高 【D】晕厥可为唯一或首发的表现 【此项为本题 正确答案】 【E】不明原因的呼吸困难为最多见的表现 【此 项为本题正确答案】 本题思路：约 20％患者表现为“三联征”，心电图 表现为非特异性，血浆 D 二聚体敏感性高，但特异性 低，ABC 为错误选项。肺栓塞主要表现为不明原因的 呼吸困难，晕厥可为唯一或首发的表现，肺部可闻及 哮鸣音或细湿哆音，肺野偶可闻及血管杂音。 (5).假设血浆 D 二聚体 5mg／L，深静脉彩超未见血 栓，则该患者的治疗包括【score:2 分】 【A】吸氧 【此项为本题正确答案】 【B】溶栓 【此项为本题正确答案】 【C】糖皮质激素 【D】放置腔静脉滤器 【E】抗凝治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：该患者考虑急性肺栓塞的诊断，出现休克 表现，属于大面积肺栓塞，有溶栓指征，无活动性出 血和颅内出血可给予溶栓治疗，抗凝和吸氧治疗为基 本治疗方法。另外患者无长期下肢水肿，彩超未见下 肢深静脉血栓，无需安放腔静脉滤器。 患者，男，70 岁。咳嗽、咳痰，伴痰中带血 3 个 月。胸片提示右肺门类圆形阴影，边缘毛躁，有分 叶。【score:8 分】 (1).该患者最可能的诊断【score:2 分】 【A】肺结核 【B】肺脓肿 【C】肺不张 【D】肺癌 【此项为本题正确答案】 【E】肺气肿 本题思路：患者老年男性，咳嗽、痰中带血 3 月，胸 片提示边缘毛躁的类圆形阴影，有分叶，高度怀疑肺 癌的可能。 (2).为进一步明确诊断，可选的检查手段有哪些 【score:2 分】 【A】胸部 CT 增强 【此项为本题正确答案】 【B】痰找脱落细胞 【此项为本题正确答案】 【C】纤维支气管镜 【此项为本题正确答案】 【D】血清肿瘤标志物 【此项为本题正确答案】 【E】经皮肺穿刺 【此项为本题正确答案】 本题思路：胸部 CT 增强、痰找脱落细胞、纤维支气 管经检查、肿瘤标志物检测及经皮肺穿刺均为肺癌可 选的检查手段。 (3).肺癌非转移胸外表现(副癌综合征)有哪些 【score:2 分】 【A】肥大性肺性骨关节病 【此项为本题正确答 案】 【B】Cuslring 综合征 【此项为本题正确答案】 【C】高钙血症 【此项为本题正确答案】 【D】上腔静脉阻塞综合征 【E】癫痫 本题思路：副癌综合征主要有以下表现：肥大性肺性 骨关节病、异位促性腺激素、分泌促肾上腺皮质激素 样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、高钙血 症、类癌综合征。 (4).肺上沟癌可引起下列哪些表现【score:2 分】 【A】同侧额部与胸壁无汗或少汗 【此项为本题 正确答案】 【B】病侧眼睑下垂 【此项为本题正确答案】 【C】病侧瞳孔扩大 【D】病侧眼球突出 【E】压迫颈交感神经 【此项为本题正确答案】 本题思路：肺上沟癌是一种位于肺尖的肺癌，肺癌侵 犯或压迫颈交感神经，可导致患侧眼睑下垂、同侧额 部与胸壁无汗或少汗，患侧瞳孔缩小，患侧眼球内 陷。因此 ABE 为正确选项。 患者女，52 岁。右侧胸痛、刺激性咳嗽 4 周，活动 后气促 2 周，无发热，无盗汗，活动后气促。查体： 气管居中，右侧肺叩诊浊音，呼吸音消失。胸片、B 超提示右侧大量胸腔积液。【score:8 分】 (1).该患者胸腔积液最可能的原因【score:2 分】 【A】肺结核 【B】肺脓肿 【C】支气管扩张 【D】肺癌 【此项为本题正确答案】 【E】肺炎 本题思路：患者中年女性，右胸痛、刺激性咳嗽，伴 活动后气促，查体右肺叩诊浊音，X 片、B 超提示右 侧大量胸腔积液。结合病史、短时间大量胸腔积液， 无明显发热、盗汗表现，考虑癌性胸腔积液的可能性 最大。 (2).为明确诊断，该患者下一步检查措施【score:2 分】 【A】胸腔穿刺抽液查脱落细胞 【此项为本题正 确答案】 【B】血清肿瘤标志物检查 【此项为本题正确答 案】 【C】纤维支气管镜检查 【此项为本题正确答 案】 【D】心脏彩超 【E】支气管动脉造影 本题思路：目前考虑恶性胸腔积液，可给予胸腔穿刺 查脱落细胞、血清肿瘤标志物检测、胸部 CT 检查、 纤维支气管镜检查进一步明确诊断。 (3).胸腔穿刺为血性胸腔积液，胸水找到癌细胞，对 于治疗，下列哪些说法是错误的【score:2 分】 【A】无手术指征 【B】抽取胸腔积液后再手术治疗 【此项为本题 正确答案】 【C】先全身化疗，在进行手术加化疗 【此项为 本题正确答案】 【D】胸腔内注入化疗药物，在考虑手术治 疗 【此项为本题正确答案】 【E】可给予手术切除原发病灶，胸膜加冷冻治疗 或胸膜粘连术 【此项为本题正确答案】 本题思路：该患者出现胸腔积液，且胸水找到癌细 胞，考虑肿瘤晚期，属于 T4 期，已失去手术指征， 故选择手术的方案均为错误选项。 (4).Horner 综合征有下列哪些表现【score:2 分】 【A】病侧眼睑下垂 【此项为本题正确答案】 【B】病侧眼球内陷 【此项为本题正确答案】 【C】病侧眼球突出 【D】病侧瞳孔缩小 【此项为本题正确答案】 【E】病侧瞳孔扩大 本题思路：Horner 综合征：肺上沟癌易压迫颈交感 神经引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧 额部和胸壁少汗或无汗。 男性，36 岁。有支气管哮喘病史 5 年余，按时使用 吸入药物治疗。1 天前因家中装修，油漆家具时，突 然出现呼吸困难，渐出现端坐呼吸、烦躁不安、大汗 淋漓，继续使用药物无效，就诊急诊，给予静脉推注 氨茶碱无好转，收入病房。【score:6 分】 (1).此时该患者应给予以下哪些处理【score:2 分】 【A】吸氧 【此项为本题正确答案】 【B】吸入短效β 2 受体激动剂 【此项为本题正 确答案】 【C】吸入抗胆碱能药物 【此项为本题正确答 案】 【D】糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【E】吸入黏液溶解剂 本题思路：本题是典型的支气管哮喘急性发作。根据 支气管哮喘急性发作期的处理原则，首先应进行哮喘 严重程度的评估，根据该患者的临床表现，应考虑为 重度发作，因此应给予 A、B、C、D 处理。而支气管 哮喘的急性发作期，不推荐吸入黏液溶解剂。因为黏 液溶解剂不仅无明显效果，而且由于痰液的膨胀，还 可加重咳嗽和气道阻塞。对于镇静剂，支气管哮喘急 性发作期也不主张使用，尤其气管哮喘的重度和危重 度发作，病情本身可使患者嗜睡或意识模糊，而镇静 剂的使用可加重患者神志和意识改变，使病情加重。 除非在机械通气情况下，可考虑使用。 (2).经过上述处理，患者病情无改善，渐出现意识模 糊。查血气分析示 PCO 2 55mmHg、PO 2 60mmHg，应 考虑给予下列哪些处理【score:2 分】 【A】机械通气 【此项为本题正确答案】 【B】吸入长效β 2 受体激动剂 【C】密切监护，转 ICU 病房 【此项为本题正确 答案】 【D】注意补液及酸碱平衡 【此项为本题正确答 案】 【E】使用抗生素 本题思路：由本题所给信息可以看出，患者渐出现意 识模糊，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，该患者为危重 度的发作。因此，应考虑密切监护，转 ICU，行机械 通气治疗，同时注意补液，通气过度或不足均不利于 哮喘的控制。另外患者本身存在 CO 2 潴留，有呼吸 性酸中毒可能，机械通气改善通气过度时，又易造成 医源性呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒，因此应注意酸 碱平衡。该患者为危重度的发作期，而吸入长效β 2 受体激动剂由于起效慢，不宜在短时间内重复使用， 因此，不应选 B。 (3).3 天后患者停用机械通气，转人普通病房，5 天 后患者出院。患者在以后的治疗中，应遵循以下哪些 原则【score:2 分】 【A】哮喘控制至少 3 个月以上，方可逐步降级治 疗 【此项为本题正确答案】 【B】避免再次接触油漆 【此项为本题正确答 案】 【C】与医生建立伙伴关系 【此项为本题正确答 案】 【D】学习评价和监测自己的哮喘严重度 【此项 为本题正确答案】 【E】尽量避免上呼吸道感染 【此项为本题正确 答案】 本题思路：该题显然是哮喘急性发作控制后于非急性 发作期的处理。根据哮喘非急性发作期的处理，应对 该患者的病情进行评估，根据评估级别进行治疗，当 哮喘控制至少 3 个月以上时可逐步降级治疗，确定最 佳治疗方案，以较少用药量维持长期的缓解；如果达 不到有效控制应分析原因，考虑升级治疗。油漆为患 者过敏源、上呼吸道感染为哮喘常见的诱因，均应尽 量避免。另外对于哮喘的治疗要有长期的打算，与医 生建立伙伴关系，学习评价和监测哮喘严重度是患者 健康教育的重要内容。哮喘患者肺功能的改变为可逆 性，非发作期氧合功能正常，无需长期氧疗。因此本 题选 A、B、C、D、E。 男性，50 岁。无吸烟史，既往体健，因发热、咳 嗽、胸痛 7 天就诊，咳少量黄白色黏痰。查体： T37．8℃，神志清，呼吸平顺，唇甲无发绀，气管居 中，右中下肺叩诊呈浊音，右中下肺呼吸音明显减 弱，右下肺可闻及少许细湿性啰音。【score:8 分】 (1).患者应首先完善以下哪些资料【score:2 分】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】尿常规 【C】血气分析 【D】血培养 【E】胸片 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者有发热、咳嗽、胸痛、咳少量黄白色 黏痰，查体：T 37．8℃，右中下肺叩诊呈浊音，右 中下肺呼吸音明显减弱，右下肺可闻及少许细湿性哆 音。此时首先确定患者是否有肺部感染存在，应行血 常规及胸片检查。 (2).患者行血常规示：WBC21×10 9 ／L，N94％， L7％；胸片示右中下肺可见大片状高密度阴影，边缘 尚清。目前可能的诊断为【score:2 分】 【A】肺炎 【此项为本题正确答案】 【B】肺结核 【此项为本题正确答案】 【C】肺癌 【此项为本题正确答案】 【D】肺梗死 【此项为本题正确答案】 【E】脓胸 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者，男性，50 岁，有发热、咳嗽、胸 痛、咳少量黄白色黏痰，T 37．8℃，右下肺可闻及 少许细湿性哆音。血常规示：WBC 21×10 9 ／L，N 94％，L 7％；胸片示右中下肺可见大片状高密度阴 影，边缘尚清。首先考虑患者为肺炎，但还应与肺结 核、肺癌、肺梗死、脓胸等相鉴别。 (3).患者经抗生素治疗后病情稳定、好转，发热、咳 嗽、咳痰、胸痛消失，复查血常规未见异常，胸片示 右中下肺病灶大部分吸收。目前诊断为【score:2 分】 【A】社区获得性肺炎 【此项为本题正确答案】 【B】医院获得性肺炎 【C】大叶性肺炎 【此项为本题正确答案】 【D】小叶性肺炎 【E】间质性肺炎 本题思路：患者经治疗后病情稳定、好转，发热、咳 嗽、咳痰、胸痛消失，复查血常规未见异常，胸片示 右中下肺病灶大部分吸收，符合肺炎诊断及转归。患 者是在社区获得的肺炎，且病灶呈大片状高密度边缘 尚清阴影，符合大叶性肺炎表现，经抗生素治疗有效 提示为细菌性肺炎。 (4).为明确致病菌，进行痰细菌学检查。合格痰标本 有何要求【score:2 分】 【A】漱口后留痰 【此项为本题正确答案】 【B】唾液 【C】深部痰液 【此项为本题正确答案】 【D】2 小时内送检 【此项为本题正确答案】 【E】延迟送检标本应置于 6℃保存 本题思路：合格痰标本：漱口后留痰、深部痰液、2 小时内送检、延迟送检标本应置于 4℃保存、保存标 本应在 24 小时内处理。