全科医学主治医师专业知识（常见症状鉴别诊断）-试卷2

全科医学主治医师专业知识（常见症状鉴别诊断）-试卷2

全科医学主治医师专业知识【常见症状鉴别诊断】- 试卷 2 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 A1 型题(总题数：31，score:62 分) 1.中年女性，喜生食蔬菜，2 个月来时常发作右上腹 钻顶样疼痛，难以忍受，但可自然缓解，1 小时前再 次发作。下列哪项最有助于诊断 【score:2 分】 【A】尿淀粉酶 【B】急诊超声 【此项为本题正确答案】 【C】粪便查虫卵 【D】纤维内镜 【E】立位腹平片 本题思路：阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的 典型症状。腹痛常为突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞 痛，患者面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧 腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部 放射，但也可突然缓解。腹痛多为阵发性、间歇发 作，持续时间长短不一，疼痛过后，可如常人安静或 戏耍，或精神委靡。这种症状是胆道蛔虫病的特点， 有助于诊断，B 型超声波可见胆道内典型的蛔虫声像 图。 2.某女性，右上腹疼痛，向右肩放射，恶心，呕吐， 伴畏寒发热一周。查体：急性病容，腹平坦，Murphy 征阳性，右上腹局部肌紧张，反跳痛。该患者诊断最 可能为 【score:2 分】 【A】胆总管结石 【B】化脓性胆管炎 【C】胰头癌 【D】胆道蛔虫 【E】急性胆囊炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶 心、呕吐和发热，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加 重，向右肩放射，体温通常在 38．0～38．5℃之 间，寒战。检查：右上腹部有压痛，并有腹肌紧张， Murphy 征阳性，大约 1／3 的患者还能摸到肿大的胆 囊。 3.女性，42 岁。突然上腹痛 1 天，渐重，恶心，呕 吐，来诊后急查血尿淀粉酶，均明显高于正常，该患 者最可能的病因为 【score:2 分】 【A】胆道结石 【B】急性胰腺炎 【此项为本题正确答案】 【C】病毒感染 【D】胺类药物 【E】遗传或代谢障碍 本题思路：腹痛为本病的主要症状，大多为突然发 作，常于饱餐和饮酒后 1～2 小时发病，疼痛为持续 性，有阵发性加剧，恶心、呕吐，有时较频繁，呕吐 物为当日所进食物，多同时伴有腹胀。淀粉酶测定： 血淀粉酶一般在发病后 8 小时开始升高，48～72 小 时后下降，3～5 天内恢复正常。血清淀粉酶超过 500 苏氏单位有重要的诊断价值。尿淀粉酶在发病后 8～ 12 小时开始升高，维持时间较长，连续增高时间可 达 1～2 周，超过 300U／h 有诊断价值。 4.某女性患者，进食油腻食物后，出现右上腹绞痛， 阵发性加重，向右肩背部放射，在体检中，最有诊断 意义的阳性体征为 【score:2 分】 【A】右上腹压痛 【B】腹式呼吸受限 【C】Courvoisier 征(+) 【D】Murphy 征(+) 【此项为本题正确答案】 【E】肝区叩击痛(+) 本题思路：胆囊炎出现右上腹绞痛，阵发性加重，体 位改变和呼吸时疼痛加剧，向右肩或后背部放射，高 热，寒战，并可有恶心、呕吐。检查右上腹部有压 痛，腹肌紧张，Murphy 征(+)。 5.某男，35 岁。反复上腹疼痛 8 年，进食后可缓 解，常有夜间疼醒，此次复发 5 天来就诊。查体：剑 突下偏右压痛(+)，无肌紧张及反跳痛，该患者最可 能的诊断是 【score:2 分】 【A】胃溃疡 【B】十二指肠溃疡 【此项为本题正确答案】 【C】胃泌素瘤 【D】慢性胆囊炎 【E】慢性胃炎 本题思路：十二指肠溃疡的典型表现是上腹部规律性 疼痛，常伴有反酸、嗳气等症状。。般于进餐或服用 抗酸剂后症状可以缓解。疼痛部位在上腹部，疼痛的 特点是节律性、周期性和长期性。较局限的上腹痛常 发生在胃排空之后，尤其以上午 10～11 点，下午 3～4 点，和晚上 10～1l 点左右腹痛较明显，有时凌 晨 1～2 点钟还会把患者痛醒，这是因为此时胃酸分 泌很高而胃内又无食物缓冲之故。查体：剑突下偏右 压痛(+)，无肌紧张及反跳痛。 6.女性患者，42 岁。近 2 个月来上腹正中钝痛，仰 卧位时疼痛加重，前倾位或俯卧位时疼痛减轻，最可 能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性胃炎 【B】胃扭转 【C】胰体癌 【此项为本题正确答案】 【D】溃疡性结肠炎 【E】肝癌 本题思路：胰体癌多见上腹正中钝痛，在仰卧位时疼 痛明显，前倾位或俯卧位时疼痛减轻。 7.女性患者，62 岁。夜间看电视时出现头痛，随后 恶心、呕吐胃内容物，呕吐呈喷射样，最可能的诊断 为 【score:2 分】 【A】幽门梗阻 【B】胃潴留 【C】霍乱 【D】脑出血 【此项为本题正确答案】 【E】急性心肌梗死 本题思路：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血 一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整 个头部。大约一半的脑出血患者发生呕吐，呈喷射 样，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受 到血液刺激有关。 8.男性，12 岁。阵发性剑突下钻顶样疼痛，辗转不 安，缓解时无不适，查体：腹软，无压痛及反跳痛， Murphy 征(一)，肝区叩击痛(一)，可能诊断为 【score:2 分】 【A】急性胰腺炎 【B】消化性溃疡穿孔 【C】急性肠梗阻 【D】胆道蛔虫症 【此项为本题正确答案】 【E】结核性腹膜炎 本题思路：阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的 典型症状。 9.青年男性患者，发热，咳大量脓臭痰，临床考虑为 肺脓肿，下列胸片改变哪项支持该诊断 【score:2 分】 【A】右肺野小淡片影 【B】右下肺一球形阴影 【C】右肋膈角消失 【D】右中叶肺不张阴影 【E】右下叶背段空洞伴液平 【此项为本题正确 答案】 本题思路：肺脓肿 X 线检查：早期呈大片状密度增高 的阴影。成脓期，可见圆形单个空洞，内有液平面。 溃脓期，空洞壁变厚。恢复期，可见纵隔向患侧移 位，胸膜增厚。 10.患者女性，47 岁。患风湿性心脏病 20 余年，近 日发热、咳嗽，夜间睡眠中出现阵发性呼吸困难，面 色青紫，出汗，双肺底部有湿性啰音。下列咳痰性质 哪一项符合该例患者 【score:2 分】 【A】黏稠黯红色血痰 【B】粉红色泡沫样血痰 【此项为本题正确答 案】 【C】砖红色胶冻样血痰 【D】白色泡沫样痰 【E】大量黄脓臭痰 本题思路：患者为风湿性心脏病急性肺水肿，咯粉红 色泡沫痰。 11.20 岁女性患者，出现低热、乏力、盗汗 2 周，近 3 日少量咯血。胸片见右上肺尖少许浅淡模糊影。该 患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】大叶性肺炎 【B】肺结核 【此项为本题正确答案】 【C】肺脓肿 【D】肺梗死 【E】肺吸虫 本题思路：该患者有结核中毒症状，如低热、全身不 适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红，咯血，胸部 X 线检查见右上肺尖少许浅淡模糊影，最可能的诊断 是肺结核。 12.60 岁男性，长期吸烟，持续一个月痰中带血。下 列哪项检查为最佳选择 【score:2 分】 【A】痰查结核菌 【B】痰查瘤细胞 【此项为本题正确答案】 【C】痰细菌培养 【D】痰找肺吸虫 【E】痰查真菌 本题思路：40 岁以上有长期吸烟史者咯血，除慢性 支气管炎外，要警惕原发性支气管肺癌。 13.女性患者，35 岁。心悸，气短 2 年，颈静脉怒 张，心尖部可闻及舒张期杂音，S2 亢进，最早出现 水肿的部位是 【score:2 分】 【A】眼睑、面部 【B】腹部 【C】双下肢 【此项为本题正确答案】 【D】单侧下肢 【E】全身同时出现 本题思路：患者有心力衰竭的其他表现；如心脏增 大、杂音、肝脏大、肝颈静脉回流征阳性、静脉压升 高等，提示为心源性水肿，出现水肿的部位是从足部 开始，向上延及全身。 14.男性患者，42 岁。上腹胀痛，不放射，恶心，呕 吐胃内容物。查体：无巩膜黄染，心肺听诊未见异 常，腹软，上腹正中压痛，无反跳痛，肝脾未触及。 下列哪项支持幽门梗阻的诊断 【score:2 分】 【A】伴腹泻 【B】呕吐隔宿食物 【此项为本题正确答案】 【C】喷射性呕吐 【D】伴眩晕，眼球震颤 【E】伴黄疸 本题思路：呕吐为幽门梗阻最突出的症状，呕吐多发 生在下午和晚间，梗阻程度愈重，呕吐次数愈多。呕 吐物含有宿食，又叫隔夜食，故有酸臭味。患者于呕 吐后症状减轻或完全消失，故喜自行诱发呕吐。 15.某患者，十二指肠球部溃疡病史 8 年，近 4 个月 来食后饱胀，呕吐隔宿食，明显消瘦。查体：腹平 坦，可见胃型蠕动波，振水音阳性，肠鸣音无亢进， 诊断可能为 【score:2 分】 【A】胃癌 【B】胃黏膜脱垂 【C】幽门梗阻 【此项为本题正确答案】 【D】十二指肠压迫综合征 【E】胃泌素瘤 本题思路：幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见 于十二指肠溃疡；呕吐是幽门梗阻的突出症状，其特 点是：呕吐多发生在下午或晚上，呕吐量大，一次可 达 1 升以上，呕吐物为郁积的食物，伴有酸臭味，不 合胆汁。检查上腹可见隆起的胃型，有时见到胃蠕动 波，蠕动起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向 蠕动。因胃扩张内容物多，用手叩击上腹时，可闻及 水震荡声。还可出现尿少、便秘、脱水、消瘦，严重 时呈现恶病质。 16.男性患者，21 岁。昨夜会餐，5 小时后开始出现 恶心，呕吐胃内容物，伴腹痛、腹泻。查体：体温 37℃，心肺听诊正常，腹软、无压痛，最可能的诊断 是 【score:2 分】 【A】梅尼埃病 【B】急性胃肠炎 【此项为本题正确答案】 【C】急性胰腺炎 【D】幽门梗阻 【E】肠梗阻 本题思路：急性胃肠炎是胃肠黏膜的急性炎症，临床 表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。其发 生多由于饮食不当，暴饮暴食，或食入生冷腐馊、秽 浊不洁的食品所致。 17.一患者，20 年前患乙型肝炎，3 小时前突然呕吐 鲜红色血液约 1000ml，心悸头晕，血压下降，查 体：可见蜘蛛痣，脾大肋下 2cm，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性胃黏膜病变 【B】胃溃疡 【C】胆管癌 【D】食管静脉曲张破裂 【此项为本题正确答 案】 【E】Mal lory-Weiss 综合征 本题思路：患者曾患肝炎，长期携带乙型肝炎病毒， 有蜘蛛痣，脾大，提示肝硬化。肝硬化病例中， 12％～85％有食管静脉曲张。患者突然呕吐鲜红色血 液，心悸头晕，血压下降，最可能的诊断为食管静脉 曲张破裂(胃肠道出血由曲张静脉破裂而引起者约 41％～80％)。 18.45 岁，女性。一年来上腹胀痛，无规律性，并有 厌食，体重减轻约 10kg，近 2 天呕黯红色胃内容 物，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】消化性溃疡 【B】胃癌 【此项为本题正确答案】 【C】胆石症 【D】急性胃黏膜病变 【E】食管静脉曲张破裂 本题思路：胃癌患者可有上腹部不适或疼痛，无规律 性，食欲减退或消瘦乏力。中晚期则恶心、呕吐、呕 血、黑便等，可同时伴有腹部肿块等体征。 19.某患者，突发呕血 2000ml，为新鲜血。查体：面 色晦黯，颈面部及双上肢可见散在蜘蛛痣，肝掌，腹 膨隆，脾大肋下 2cm，移动性浊音阳性，则该患者出 血原因考虑为 【score:2 分】 【A】食管静脉曲张破裂出血 【此项为本题正确 答案】 【B】脾功能亢进 【C】消化性溃疡 【D】胃癌 【E】应激性溃疡 本题思路：患者面色晦暗，颈面部及双上肢可见散在 蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，脾大肋下 2cm，移动性浊音 阳性，提示：患肝硬化，脾大，腹水。突发呕新鲜血 2000ml，则该患者出血原因考虑为食管静脉曲张破裂 出血，其突出的症状是呕血，往往是突然发作，血色 新鲜涌吐而出，甚至呈喷射状。 20.男性患者，19 岁。夏天野浴后发热、呕吐咖啡渣 样物。查体：体温 38．5℃，巩膜黄染、全身皮肤散 在出血点，心率 100 次／分，律齐，腹软无压痛，肝 脾未触及，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性胃炎 【B】钩端螺旋体病 【此项为本题正确答案】 【C】十二指肠溃疡 【D】白血病 【E】血小板减少性紫癜 本题思路：钩端螺旋体病是由致病性钩端螺旋体引起 的自然疫源性急性传染病。其临床特点为：高热、全 身酸痛、乏力、球结膜充血、淋巴结肿大和明显的腓 肠肌疼痛。患者呕吐咖啡渣样物及皮肤散在出血点等 出血倾向与菌体内毒素损伤、血液内凝血酶原降低及 微循环障碍有关。重者可并发肺出血、黄疸、脑膜脑 炎和肾衰竭等。 21.中年女性，左下腹痛，伴黏液脓血便，反复发作 2 年，近一个月来再次复发，每日排便 5～8 次，服 用黄连素等无效。查体：贫血貌，P：108 次／分， 心尖部Ⅱ级收缩期杂音，左下腹压痛阳性，可能诊断 为 【score:2 分】 【A】肠结核 【B】溃疡性结肠炎 【此项为本题正确答案】 【C】结肠癌 【D】阿米巴痢疾 【E】Crohn 病 本题思路：溃疡性结肠炎是一种病因不明的，以直肠 和结肠的浅表性、非特异性炎症病变为主的肠道疾 病，主要累及直肠和乙状结肠。临床症状以黏液脓血 便、腹痛、腹泻或里急后重为主；急性危重病例有全 身症状，并常伴有肠道外疾病和肝损害、关节炎、皮 肤损害、心肌病变、口腔溃疡、虹膜睫状体炎及内分 泌病症。 22.女性，65 岁。因冠心病平素服用阿司匹林，近一 周来持续柏油样便，头昏、心悸。查体：巩膜无黄 染，心率 100 次／分，律齐，双肺呼吸音清，腹软， 无压痛，肝脾未触及，最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】胃癌 【B】消化性溃疡 【C】急性胃黏膜病变 【此项为本题正确答案】 【D】食管静脉曲张破裂 【E】慢性胃炎 本题思路：非甾体类消炎药如阿司匹林，可损伤胃的 黏膜屏障，引起胃黏膜糜烂、出血。表现为呕血及黑 便。 23.女性患者，21 岁。无明确诱因出现新鲜血便。查 体：皮肤与黏膜可见成簇的细小的呈鲜红色的毛细血 管扩张，肝脾未触及，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】过敏性紫癜 【B】白血病 【C】流行性出血热 【D】血小板减少性紫癜 【E】遗传性毛细血管扩张症 【此项为本题正确 答案】 本题思路：遗传性出血性毛细血管扩张症系常染色体 显性遗传性疾病，以皮肤、黏膜以及内脏的多发性毛 细血管或小动脉、小静脉扩张和病变部位反复出血为 特征，最突出的症状是受累血管破裂出血，常在同一 部位反复出血。儿童期多见鼻出血，到青少年期鼻出 血渐趋好转，而内脏出血机会增加，以胃肠道出血最 多见。其他可有咯血、血尿、眼底出血、月经过多、 蛛网膜下腔出血等。 24.男性患者，37 岁。近 1 个月来经常排鲜血便，血 量少，不与粪便混合，伴里急后重，不发热，无腹 痛，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】直肠癌 【此项为本题正确答案】 【B】急性坏死性肠炎 【C】胃癌 【D】肠结核 【E】Crohn 病 本题思路：鲜血不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或 排便后滴出，或喷射出鲜血，见于直肠与肛管疾病， 如痔、肛裂、直肠肿瘤。 25.女性患者，46 岁。近 2 个月来经常眩晕，视物旋 转，恶心呕吐胃内容物，伴眼球震颤，最可能的诊断 是 【score:2 分】 【A】梅尼埃病 【此项为本题正确答案】 【B】脑栓塞 【C】脑膜炎 【D】青光眼 【E】急性肝炎 本题思路：梅尼埃病典型症状是突发性剧烈的旋转性 眩晕，伴有耳鸣，波动性或渐进性听力减退或耳聋。 患侧耳部胀满感、压迫感，伴恶心、呕吐、面色苍 白、出冷汗、血压下降等自主神经症状。平衡障碍， 可见发作期有短时间规律的水平眼震，开始快相向患 侧，数小时后快相向健侧。 26.男，24 岁。反复酱油色尿伴头昏、心悸 2 年。查 体：贫血貌，巩膜黄染，肝脾不大，胆囊区无压痛。 血清总胆红素 64μmol／L，直接胆红素 6μmol／L， 尿胆红素(一)，尿胆原(+)。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】溶血性黄疸 【此项为本题正确答案】 【B】肝细胞性黄疸 【C】梗阻性黄疸 【D】Rotor 综合征 【E】Gilbert 综合征 本题思路：溶血性黄疸的特征：①巩膜轻度黄疸，在 急性发作(溶血危象)时有发热、腰背酸痛，皮肤黏膜 往往明显苍白；②皮肤无瘙瘁；③有脾大；④有骨髓 增生旺盛的表现，如周围血网织红细胞增多，出现有 核红细胞、骨髓红细胞系统增生活跃；⑤血清总胆红 素增高，一般不超过 85 脚 0l／L，主要为非结合胆 红素增高；⑥尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作 时有血红蛋白尿(酱油色尿)。155．女性患者，22 岁。近 5 天来发热寒战，头痛，尿呈酱油色，巩膜黄 染，心肺未见异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，下 列哪项检查支持溶血性贫血的诊断 27.男性患者，38 岁。无明显诱因出现皮肤黏膜黄染 伴瘙痒，无腹痛，无发热。查体：神志清楚，巩膜黄 染，皮肤无出血，腹软无压痛，肝脾未触及。下列哪 项检查支持原发性胆汁性肝硬化的诊断 【score:2 分】 【A】粪便黄色加深 【B】血清结合胆红素增加 【此项为本题正确答 案】 【C】尿胆原增加 【D】血清碱性磷酸酶减低 【E】血清胆固醇降低 本题思路：原发性胆汁性肝硬化患者血中胆红素增 高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反 应。 28.男性患者，48 岁。无明显诱因出现皮肤黏膜黄 染、逐渐加重，皮肤瘙痒，大便呈浅灰色。查体：巩 膜黄绿色，心肺听诊正常，腹软、无压痛，肝肋下 2cm，Ⅱ度硬，脾未触及。实验室检查：血中结合胆 红素明显增加，血清碱性磷酸酶活性增高，最可能的 诊断是 【score:2 分】 【A】重症肝炎 【B】原发性胆汁性肝硬化 【此项为本题正确答 案】 【C】钩端螺旋体病 【D】溶血性贫血 【E】肝癌 本题思路：原发性胆汁性肝硬化患者血中胆红素增 高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反 应。 29.男性患者，48 岁。无明显诱因出现皮肤黏膜黄 染、逐渐加重，皮肤瘙痒，大便呈浅灰色。查体：巩 膜黄绿色，心肺听诊正常，腹软、无压痛，肝肋下 2cm，Ⅱ度硬，脾未触及。实验室检查：血中结合胆 红素明显增加，血清碱性磷酸酶活性增高，最可能的 诊断是 【score:2 分】 【A】重症肝炎 【B】原发性胆汁性肝硬化 【此项为本题正确答 案】 【C】钩端螺旋体病 【D】溶血性贫血 【E】肝癌 本题思路：原发性胆汁性肝硬化的特征：黄疸为黯黄 色甚至黄绿色，皮肤瘙痒(因胆盐和其胆汁成分反流 入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致)，粪色浅 甚至白陶土色，血清总胆红素增高，以结合胆红素升 高为主，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少或 阙如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。 30.女性，45 岁。近 10 天来恶心、乏力、厌食。查 体：体温 36．7℃，巩膜黄染，心肺未见异常，腹软 无压痛，肝脾未触及。实验室检查：血中直间接胆红 素均增加，血清转氨酶增高，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性胆囊炎 【B】病毒性肝炎 【此项为本题正确答案】 【C】胆管癌 【D】遗传性球形红细胞增多症 【E】自身免疫性溶血性贫血 本题思路：病毒性肝炎患者黄疸为浅黄至深黄，皮肤 有时瘙痒，并有肝功能减退的症状如疲乏、食欲减 退、出血倾向；血清直接、间接胆红素均增加，有不 同程度的肝功能损害。 31.男性，27 岁。近一周来自觉发热，腰痛、尿呈浓 茶色。查体：巩膜黄染、睑结膜略苍白，心肺听诊正 常，腹软无压痛，肝脾未触及。实验室检查：血清非 结合胆红素明显增加，尿胆红素阴性，最可能的诊断 为 【score:2 分】 【A】自身免疫性溶血性贫血 【此项为本题正确 答案】 【B】急性肝炎 【C】胆总管结石 【D】Gilbert 综合征 【E】肝内胆汁淤积 本题思路：自身免疫性溶血性贫血发作期间可见发 热、寒战、头痛、腰背酸痛、呕吐及血红蛋白尿(尿 呈酱油色)，严重的可有急性肾衰竭。血清胆红素升 高，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常，尿 胆原增加，尿胆红素(一)，尿血红蛋白(+)。