呼吸科主治医师-9

呼吸科主治医师-9

呼吸科主治医师-9 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A3/A4 型题 (总题数：10，score:100 分) 男性，55 岁。长期饮酒，有酒精性肝病史。3 天前受 凉后开始出现高热伴胸痛，咳嗽、咳少量脓痰偶带血 丝。查体：体温 39.8℃，呼吸 26 次/分，双肺未闻 及干湿啰音。胸片示右肺下叶背段浸润阴影，见多发 性脓腔，部分伴液平面。血常规：白细胞 18×10 9 /L，中性粒细胞占 92%。【score:10 分】 (1).该患肺部感染最可能的病原菌应是 【score:2.50】 【A】肺炎链球菌 【B】金黄色葡萄球菌 【此项为本题正确答案】 【C】肺炎克雷伯杆菌 【D】军团菌 【E】铜绿假单胞菌 本题思路：[解析] 患者有基础疾病，急性起病，咳 脓血痰，胸片示右肺下叶背段浸润阴影伴多发性脓 腔，部分伴液平面，考虑为金黄色葡萄球菌感染。 (2).应立即做的检查以指导用药的是【score:2.50】 【A】血气 【B】血沉 【C】痰细菌学检查 【此项为本题正确答案】 【D】PPD 试验 【E】肺 CT 本题思路： (3).如结果证实是 MRSA 感染，治疗宜首选 【score:2.50】 【A】红霉素 【B】青霉素 G 【C】林可霉素 【D】庆大霉素 【E】万古霉素 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 治疗 MRSA 有效的药物为万古霉 素、替考拉宁、利奈唑胺。 (4).万古霉素最主要的副作用为【score:2.50】 【A】肝功损害 【B】胃肠道反应 【C】肾功损害 【此项为本题正确答案】 【D】神经系统障碍 【E】血小板减少 本题思路：[解析] 万古霉素最主要的副作用为肾毒 性和耳毒性。 男性，28 岁。咳嗽，咳黄色脓痰 2 天。查体：双肺 呼吸音粗，胸片示双肺纹理增强，诊断为急性气管- 支气管炎。【score:7.50】 (1).与流行性感冒相鉴别，最主要在于 【score:2.50】 【A】起病急 【B】全身症状轻 【此项为本题正确答案】 【C】白细胞增高 【D】肺部啰音 【E】胸片 本题思路：[解析] 流行性感冒发热较高，全身中毒 症状明显，呼吸道局部症状较轻。 (2).常见的致病菌不包括【score:2.50】 【A】腺病毒 【B】肺炎球菌 【C】支原体 【D】铜绿假单胞菌 【此项为本题正确答案】 【E】流感嗜血杆菌 本题思路：[解析] 急性气管-支气管炎常见的病毒为 腺病毒、流感病毒、冠状病毒、鼻病毒等，常见细菌 为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，近来 支原体及衣原体感染也明显增加。 (3).以下不常选用的抗生素是【score:2.50】 【A】青霉素 【B】阿奇霉素 【C】头孢呋辛 【D】左氧氟沙星 【E】米诺环素 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 首选新大环内酯类、青霉素类， 亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类。 男性，58 岁。5 年来反复咳嗽，咳大量脓痰伴咯血。 3 天前再次咯血，1 天前出现高热来诊。胸片提示右 下肺纹理紊乱，多个不规则环状透光区伴卷发状阴 影。【score:15 分】 (1).该患者最可能的诊断为【score:2.50】 【A】慢性支气管炎 【B】肺脓肿 【C】肺结核 【D】肺癌 【E】支气管扩张 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).对于确定诊断最有意义的检查为【score:2.50】 【A】肺功能 【B】胸部高分辨 CT 检查 【此项为本题正确答 案】 【C】纤维支气管镜检查 【D】痰培养 【E】血气分析 本题思路： (3).该患者最可能出现的体征为【score:2.50】 【A】贫血貌 【B】端坐呼吸 【C】局限性哮鸣音 【D】固定性湿啰音 【此项为本题正确答案】 【E】消瘦 本题思路： (4).患者肺 CT 示病变部位于右下叶，痰培养为铜绿 假单胞菌，肺功能示最大通气量占预计值 78%。最佳 治疗方案是【score:2.50】 【A】体位引流 【B】抗生素 【C】祛痰药 【D】免疫治疗 【E】外科手术 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者 5 年反复咯血，病变局限于 右下叶，肺功能尚佳，可行手术治疗。 (5).对于该患抗生素的选择为【score:2.50】 【A】美洛西林 【B】头孢替安 【C】阿奇霉素 【D】头孢哌酮+舒巴坦 【此项为本题正确答案】 【E】莫西沙星 本题思路：[解析] 对于铜绿假单胞菌应选择三代头 孢、喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星)、碳青霉烯类等 抗生素。 (6).临床上常联合大环内酯类或氟喹诺酮类抗生索抗 铜绿假单胞菌感染。目的是【score:2.50】 【A】增强药效 【B】覆盖非典型致病菌 【C】减少头孢类抗菌药的剂量 【D】破坏生物被膜 【此项为本题正确答案】 【E】降低副作用 本题思路：[解析] 针对铜绿假单胞菌的联合用药主 要是依靠大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素对铜绿假单 胞菌生物被膜的破坏。 女性，75 岁。反复咳嗽、咳痰 30 余年，活动后气短 10 年，近 1 年出现双下肢水肿。肺功能示，FEV 1 %=50%，FEV 1 /FVC=50%。【score:15 分】 (1).该患者的诊断考虑为【score:2.50】 【A】肺间质纤维化 【B】支气管哮喘 【C】慢性阻塞性肺疾病 【此项为本题正确答 案】 【D】支气管扩张 【E】急性支气管炎 本题思路：[解析] 根据病史，症状及肺功能考虑患 者为慢性阻塞性肺疾病。 (2).根据 COPD 严重程度分级，该患者属于哪一级 【score:2.50】 【A】O 级 【B】Ⅰ级(轻度) 【C】Ⅱ级(中度) 【此项为本题正确答案】 【D】Ⅲ级(重度) 【E】Ⅳ级(极重度) 本题思路：[解析] COPD 严重程度分级：轻度：FEV 1 /FVC＜70%，FEV 1 ≥80%预计值；中度：FEV 1 /FVC ＜70%，50%≤FEV 1 ＜80%预计值；重度：FEV 1 /FVC ＜70%，30%≤FEV 1 ＜50%预计值；极重度：FEV 1 /FVC＜70%，FEV 1 ＜30%预计值或 FEV 1 ＜50%预计 值，伴慢性呼吸衰竭。 (3).患者 2 天前受凉后发热伴咳脓痰，气短发绀加 重，次日神志模糊，嗜睡，最可能并发 【score:2.50】 【A】感染性休克 【B】脑血管意外 【C】肺性脑病 【此项为本题正确答案】 【D】电解质紊乱 【E】弥散性血管内凝血 本题思路：[解析] 患者慢性阻塞性肺疾病急性加重 期，出现神志改变最可能并发肺性脑病。 (4).为明确诊断可采用的检查措施是【score:2.50】 【A】头 CT 【B】胸部 CT 检查 【C】血气分析 【此项为本题正确答案】 【D】肺功能 【E】DIC 常规 本题思路： (5).血气分析检查结果为：pH 7.40，PaO 2 55mmHg，PaCO 2 70mmHg， 48mmol/L， BE+23mmol/L。应考虑为【score:2.50】 【A】呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 【B】呼吸性酸中毒 【C】呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 【此项为本题 正确答案】 【D】代谢性碱中毒 【E】呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒 本题思路： (6).对该患者的治疗，下列最关键的是 【score:2.50】 【A】氧疗 【B】控制感染 【此项为本题正确答案】 【C】呼吸兴奋剂 【D】解痉平喘 【E】强心利尿 本题思路： 男性，25 岁。踢足球后淋雨，晚上突然寒战，高 热，伴全身肌肉酸痛，右胸痛，深呼吸时加重，咳 嗽，咳少量铁锈色痰。查体：急性病容，口角有疱 疹，体温 39.5℃，脉搏 100 次/分，右肺触觉语颤增 强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。实验室检 查：WBC 21×10 9 /L，中性粒细胞 0.90，核左移。 【score:10 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2.50】 【A】肺炎链球菌肺炎 【此项为本题正确答案】 【B】肺脓肿 【C】葡萄球菌肺炎 【D】克雷伯杆菌肺炎 【E】支原体肺炎 本题思路：[解析] 患者为年轻男性，淋雨后出现高 热，急性起病，咳铁锈色痰。查体可见口角疱疹，右 肺实变体征，伴有血象明显增高，考虑为肺炎链球菌 肺炎。 (2).为明确诊断下列检查中，最有价值的是 【score:2.50】 【A】血沉 【B】血气分析 【C】支气管镜检查 【D】胸部 X 线胸片 【此项为本题正确答案】 【E】B 超 本题思路： (3).如上述诊断成立，宜首选【score:2.50】 【A】红霉素 【B】青霉素 G 【此项为本题正确答案】 【C】氨基苷类抗生素 【D】氧氟沙星 【E】万古霉素 本题思路： (4).该患应用青霉素 800 万单位，每日 2 次静滴，3 天后体温未明显下降，右胸痛加重。考虑可能的情况 是【score:2.50】 【A】肺炎的诊断有误 【B】肺炎合并冠心病 【C】出现并发症 【此项为本题正确答案】 【D】选药不当 【E】剂量不够 本题思路：[解析] 若体温降而复升或 3 天后仍不降 者，应考虑肺炎链球菌的并发症，如胸膜炎、心包炎 或关节炎等。 女性，29 岁。反复发作性呼吸困难，胸闷 2 年。3 天 前受凉后咳嗽，咳少量黄痰。接着出现呼吸困难、胸 闷，并逐渐加重。查体：无发绀，双肺广泛哮鸣音， 肺底部少许湿啰音。【score:5 分】 (1).该病例最可能的诊断是【score:2.50】 【A】支气管哮喘 【此项为本题正确答案】 【B】心源性哮喘 【C】慢性喘息型支气管炎 【D】慢性阻塞性肺疾病 【E】支气管内膜结核 本题思路： (2).表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是 【score:2.50】 【A】1 秒钟用力呼气容积(FEV1)＞60%预计值 【B】最大呼气流量(PEF)＞60%预计值 【C】吸入沙丁胺醇后 FEV1 增加率＞12% 【此项 为本题正确答案】 【D】吸入倍氯米松后 FEV1 增加率＞12% 【E】支气管激发试验阳性 本题思路：[解析] 支气管舒张实验阳性，即吸入沙 丁胺醇后 FEV 1 增加率＞12%。 女性，26 岁。高热 1 周，伴右侧胸痛就诊。胸痛于 深呼吸时加剧，但近 2 天胸痛已有所缓解，X 线和超 声检查证实右侧胸腔积液。胸腔积液常规为渗出液， 单核细胞占优势。【score:15 分】 (1).该例临床诊断结核性胸膜炎，还需具备最重要的 佐证是【score:2.50】 【A】血沉增高 【B】胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)增高 【此项为本 题正确答案】 【C】胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)增高 【D】胸腔积液间皮细胞增高 【E】草黄色胸腔积液 本题思路： (2).该例抗结核化学治疗应采取【score:2.50】 【A】标准短程化学治疗，毒性症状显著可早期联 合激素治疗 【此项为本题正确答案】 【B】疗程较肺结核短一些 【C】联合化学治疗药物较肺结核少一些 【D】与肺结核化学治疗比较，联合药物减少而疗 程适当延长 【E】加局部用药(胸腔内注射) 本题思路： (3).除外抗结核化学治疗，还应采取的措施是 【score:2.50】 【A】胸腔内注射激素 【B】胸腔内注射抗结核药物 【C】抽胸腔积液(早期每周 2 次抽积液) 【此项 为本题正确答案】 【D】应用利尿剂 【E】加强营养，注意休息 本题思路： (4).如果患者已妊娠 2 个月，而且急盼婴儿，不愿中 止妊娠，则下列药物不能使用的一组是 【score:2.50】 【A】异烟肼和对氨基水杨酸钠 【B】异烟肼和乙胺丁醇 【C】异烟肼和吡嗪酰胺 【D】利福平和链霉素 【此项为本题正确答案】 【E】异烟肼和丙硫异烟胺 本题思路：[解析] 利福平有致畸胎副作用，妊娠早 期不能使用，链霉素可经胎盘循环影响胎儿第八对脑 神经，禁忌使用。 (5).如果患者初次胸腔积液常规检查中细胞分类嗜酸 性粒细胞明显增高，则着重考虑下列诊断是 【score:2.50】 【A】病毒性感染引起的胸腔积液 【B】肺吸虫感染引起的胸腔积液 【此项为本题 正确答案】 【C】嗜酸性粒细胞肺炎继发胸腔积液 【D】癌性胸腔积液 【E】肺真菌感染继发胸腔积液 本题思路： (6).结核性胸膜炎患者经多次反复抽积液，后来胸腔 积液中嗜酸性粒细胞增高，则应考虑的可能是 【score:2.50】 【A】合并寄生虫感染 【B】高度警惕肿瘤 【C】合并嗜酸性粒细胞白血病 【D】必须排除过敏性因素 【E】抽液所致，本身无特殊临床意义 【此项为 本题正确答案】 本题思路： 女性，52 岁。右侧胸痛、刺激性咳嗽 3 周，咳痰带 血 2 周。体检：气管居中，右胸叩诊浊音，呼吸音消 失。X 线胸片示右侧大量胸腔积液，为血性，积液找 到癌细胞，为腺癌。【score:10 分】 (1).本例最有价值的定位诊断技术是【score:2.50】 【A】彩色超声显像 【B】胸部 CT 扫描 【此项为本题正确答案】 【C】核素肺扫描 【D】胸部体层摄影 【E】支气管动脉造影 本题思路： (2).患者及其家属要求手术治疗，医生的观点和态度 应当是【score:2.50】 【A】完全失去手术指征 【此项为本题正确答 案】 【B】先治疗胸腔积液，待胸腔积液消失后争取手 术 【C】先进行全身化疗，再行手术加术后化学治疗 【D】胸腔内应用生物学治疗(LAK 细胞)，以后再 考虑手术治疗 【E】可以手术，切除原发灶，胸膜加用冷冻治疗 或胸膜粘连术 本题思路：[解析] 肿瘤患者出现胸腔积液，胸腔积 液找到瘤细胞属于 T4，失去手术指征。 (3).有人提出进行胸膜粘连和胸腔闭锁术，其指征主 要取决于【score:2.50】 【A】肿瘤的组织学类型，恶性程度高者指征较强 【B】原发病灶是否得到控制 【C】胸腔积液增长速度和压迫症状 【此项为本 题正确答案】 【D】有无区域性淋巴结转移 【E】肿瘤对化学治疗的敏感性 本题思路： (4).假如患者及其家属积极要求化学治疗，医生的观 点和态度应当是【score:2.50】 【A】患者年轻，值得应用最强有力的化学治疗联 合放射治疗 【B】腺癌对化学治疗不敏感，不值得使用化学治 疗 【C】坚持不用化学治疗 【D】小剂量、不良反应少的药物安慰性治疗 【E】可以试用，但要在预期效果和对生命质量的 影响两者之间仔细评估 【此项为本题正确答案】 本题思路： 男性，68 岁。咳嗽 4 个月，大量泡沫痰，痰中带血 3 个月，胸片示双肺多发性小结节影。【score:5 分】 (1).该患者最有可能的诊断是【score:2.50】 【A】肺结核球 【B】肺脓肿 【C】细支气管肺泡癌 【此项为本题正确答案】 【D】周围型肺癌 【E】肺癌(中央型) 本题思路：[解析] 细支气管肺泡细胞癌的 X 线表现 有结节型与弥漫型两种表现。弥漫型为两肺大小不等 的结节状播散灶。结合患者临床表现及胸片首先考虑 细支气管肺泡癌。 (2).为确诊，进一步检查应首选【score:2.50】 【A】支气管造影 【B】肺 CT 检查 【C】核素扫描 【D】肺癌标志物 【E】痰查瘤细胞及纤维支气管镜检查 【此项为 本题正确答案】 本题思路： 男性，55 岁。左胸痛 2 个月，胸闷气短逐渐加重， 消瘦。胸片示左侧大量胸腔积液，CT 示广泛胸膜增 厚，左侧胸膜凹凸不平，可见胸膜结节影。 【score:7.50】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2.50】 【A】肺癌胸膜转移 【B】结核性胸膜炎 【C】胸膜间皮瘤 【此项为本题正确答案】 【D】乳糜胸 【E】肝硬化所致胸腔积液 本题思路： (2).该患者诊断，考虑与以下疾病相关的是 【score:2.50】 【A】硅沉着病(原称矽肺) 【B】结节病 【C】石棉沉着病 【此项为本题正确答案】 【D】结核病 【E】支气管癌 本题思路： (3).该患者在胸穿抽液过程中，突然心悸出汗，脉 细，颜面苍白。应立即给予【score:2.50】 【A】50%葡萄糖静脉注射 【B】地塞米松 20mg 加 20ml 葡萄糖静脉注射 【C】阿托品 1mg 肌内注射 【D】肾上腺素 0.5mg 皮下注射 【此项为本题正 确答案】 【E】西地兰 0.2mg 加 20ml 葡萄糖静脉注射 本题思路：