骨科主治医师-18

骨科主治医师-18

骨科主治医师-18 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.髋关节结核的非手术治疗包括哪些内容? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)休息、制动、加强营养：休息和营养 能增强机体的抵抗力，是治疗结核、改善全身情况的 重要手段。局部制动可用皮牵引、支具等，以减轻局 部组织炎症、水肿，防止病变扩散，减轻疼痛，预防 畸形。 (2)药物治疗：抗结核药物首选链霉素、异烟肼、利 福平、乙胺丁醇，次选药物为吡嗪酰胺、卡那霉素。 骨关节结核药物治疗的疗程较长，一般为 1.5 年，并 每 3 个月复查肝功能 1 次。 2.如何进行髋关节结核的手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：采取髋关节结核的手术治疗时，术前应常 规药物抗结核治疗 2 周。 (1)单纯滑膜结核：早期应采用非手术治疗，绝大数 能治愈，可不遗留关节功能障碍。非手术治疗无效时 应采用滑膜切除术。 (2)单纯骨结核：单纯髋臼、股骨头病变最容易侵犯 关节，导致全关节结核，应尽早采取手术治疗，行病 灶清除。 (3)早期全髋关节结核：单纯行局部病灶清除，有部 分病人关节功能可得以保存。 (4)晚期全髋关节结核：病灶清除、髋关节融合术。 术后支具或单髋人字石膏固定 3 个月。 3.什么是髋关节脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节脱位是指股骨头与髋臼构成的关节 发生脱出、移位。髋关节脱位多由直接暴力所致，常 见于后脱位，偶有前脱位和中心脱位，后脱位和前脱 位也可合并髋臼骨折。不行 X 线平片检查会漏诊。治 疗不当会引起股骨头缺血性坏死，严重影响关节功 能。 4.髋关节脱位的类型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病是由于外力作用而造成的脱位，脱位 分为前脱位、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位 最常见。 (1)后脱位：后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受 到来自股骨长轴方向的暴力使韧带撕裂、股骨头向后 突破关节囊而造成的。 (2)中心脱位：若髋关节在中位或轻度外展位，暴力 可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位， 称为中心脱位，很少见。 (3)前脱位：若髋关节处于外展位，股骨大粗隆与髋 臼上缘相撞击，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头 长轴冲击，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻 骨嵴处。若处于下蹲位，两腿外展，如窑洞倒塌时， 也可发生前脱位。 5.髋关节脱位的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)后脱位：有髋关节在屈曲、内收位受 伤史，表现为髋关节疼痛、活动障碍等。后脱位的特 有体征为髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足 尖触及健侧足背，患肢外观变短；腹沟部关节空虚， 髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐 线(髂前上棘与坐骨结节的连线，即 Nelaton 线)。有 时并发坐骨神经损伤、髋臼后上缘骨折；晚期可并发 股骨头缺血性坏死。X 线检查可确定脱位类型及骨折 情况，并与股骨颈骨折鉴别。 (2)前脱位：髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢 很少短缩、大粗隆突出，但不如后脱位明显，可位于 髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。 (3)中心脱位：脱位严重者可出现患肢短缩，下肢内 旋、内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。临床 上常需经 X 线检查后才能确定诊断。中心脱位常合并 髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内器官损伤，晚期可 并发创伤性关节炎。 6.髋关节脱位的诊断依据有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节脱位有明显外伤史，患处疼痛明 显，活动受限。患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内 旋畸形。可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明 显。X 线检查确诊依据如下： (1)有明显外伤史。 (2)患侧髋关节肿、痛，活动受限。 (3)屈曲内收、内旋畸形，或外展、外旋畸形。 (4)X 线平片可见脱位，或合并髋臼骨折。 7.如何治疗新鲜关节脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)后脱位的复位方法： 1)Stimson 重力复位法：病人俯卧于台上，双下肢悬 空，患侧髋关节与膝关节屈曲 90°，一助手固定骨 盆，操作者恰在屈曲的膝关节远端握住小腿，施以纵 向牵引，轻柔地内外旋髋关节可能有助于复位(见下 图)。 Stimson 重力复位法 2)Allis 手法复位：病人取仰卧位，助手压住双侧髂 前上棘固定骨盆，医师沿畸形的长轴方向纵向牵引， 然后于持续牵引下屈髋关节 90°，内旋和外旋髋关 节直到骨折复位(见下图)。 Allis 手法复位 3)Bigelow 手法复位：病人取仰卧位，助手压住双侧 髂前上棘固定骨盆，医师手握住患肢踝部，另一前臂 置于病人屈曲的膝关节下方，沿病人的畸形方向纵向 牵引，然后于持续牵引下，保持内收、内旋位，屈髋 90°或以上；然后外展、外旋、伸直，依靠杠杆作用 将股骨头撬进髋臼内(见下图)。 Bigelow 手法复位 4)复位后的处理：固定复位后可用单侧髋人字石膏固 定 4～5 周(或平卧用砂袋固定患肢，使患肢呈轻度外 展、内旋位)，以后可扶拐早期活动，但患侧不能负 重，待 6～8 周后行 X 线检查，显示无股骨头坏死时 再负重走路。 5)手术复位的适应证：手法不能复位者，应考虑及时 手术复位。髋臼上缘大块骨折的病人，需手术复位并 做内固定。 (2)前脱位：治疗原则同后脱位，仅手法方向相反， 复位后处理也同后脱位。 (3)中心脱位：宜用骨牵引复位，牵引 4～6 周。如果 晚期发生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换 术或关节融合术。 8.髋关节脱位的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋臼内充满纤维瘢痕、周围软组织挛缩 者，手法复位不易成功。故可根据脱位时间、局部病 变和病人情况，决定本病的处理方法。脱位未超过 3 个月者，可试行手法复位。先行骨牵引 1～2 周，将 股骨头拉下至髋臼缘，再在麻醉下试行轻缓手法活动 髋关节，以松解粘连，获得充分松动后再按新鲜脱位 的手法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法 复位不成功或脱位已超过 3 个月者应行手术复位。对 关节面破坏严重者，可根据病人职业决定行髋关节融 合术或人工关节置换术。 9.髋关节后脱位的整复方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)屈髋拔伸法：病人仰卧，助手用两手 按压髂嵴固定骨盆。医师骑跨于屈髋、屈膝 90°的 患肢上，用前臂、肘窝部套患肢腘窝部，缓慢拔伸， 在向上牵位的同时，稍将患肢旋转，促使股骨头滑入 髋臼，听到入髋臼声后，再将患肢伸直。 (2)回旋法：病人仰卧，助手用两手按压髂嵴固定骨 盆。医师站于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘 窝提拉腘窝部，向上提拉，将髋关节内收、内旋、极 度屈曲，然后外展、外旋、伸直。在此过程，听到入 髋臼声时，复位即成功。 10.髋关节前脱位的整复方法包括哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)屈髋拔伸法：病人仰卧，一助手以两 手按压髂嵴固定骨盆，另一助手握住患肢小腿并屈曲 其膝关节，在髋外展、外旋位缓慢向上拔伸牵位，引 至屈髋 90°位。与此同时，医师用双手环抱病人大 腿根部，将大腿根部向后外方扳位，股骨头即可纳入 髋臼。 (2)反回旋法：其操作步骤与后脱位相反，先将髋关 节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，再内收、内旋，最 后伸直患肢。 11.什么是髋关节脱位的中心性脱位拔伸扳拉法? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：病人仰卧，一助手握患肢踝部，轻轻旋 转，使足中立、髋外展 30°，另一助手双手把住两 侧腋窝，相对拔伸牵拉。医师立于患侧，一手推髋 部，一手抓住绕过患侧大腿根部的布带，向外拔伸， 即可将内移股骨头拉出，触摸大转子与健侧比较，两 侧对称，双下肢等长，即已复位。也可采用股骨髁上 持续牵引，移位的骨碎片可能与脱位的骨头一并复 位。 12.髋脱位的中医治疗有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)初期：活血祛瘀，消肿止痛。 1)主方：肢伤一方。当归 12g，赤芍 12g，桃仁 10g，红花 6g，黄柏 10g，防风 10g，木通 10g，甘草 6g，生地黄 12g，乳香 5g。水煎服，每日 1 剂。 2)外用方：消瘀膏。大黄 1 份，黄柏 6 份，栀子 2 份，木瓜 4 份，蒲公英 4 份，姜黄 4 份。共研为细 末，用水、蜜糖各半，调敷患处。 (2)中期：和营续损，舒筋活络。 1)主方：生血补髓汤。生地黄 12g，白芍 9g，川芎 6g，黄芪 9g，杜仲 9g，五加皮 9g，牛膝 9g，红花 5g，当归 9g，续断 9g。水煎服，每日 1 剂。 2)外用方：紫荆皮散。紫荆皮、胆南星、半夏、黄 柏、草乌、川乌头、当归、川芎、乌药、补骨脂、白 芷、刘寄奴、牛膝、桑白皮各等份。共研为细末，饴 糖调敷患处。 (3)后期：补益气血，强壮筋骨。 1)主方：舒筋汤。当归 12g，陈皮 9g，羌活 9g，骨 碎补 9g，伸筋草 15g，五加皮 9g，桑寄生 15g，木瓜 9g，黄芪 20g。水煎服，每日 1 剂。 2)外用方：海桐皮汤。海桐皮 6g，透骨草 6g，乳香 6g，没药 6g，当归 5g，川椒 10g，川芎 3g，红花 3g，威灵仙 3g，甘草 3g，防风 3g，白芷 2g。共研为 细末，装入小布袋内，煎水熏洗患处。 13.髋关节脱位病人在牵引期间如何进行功能锻炼? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节脱位病人在牵引期间应进行股四头 肌及踝关节功能锻炼。解除牵引后，可扶双拐，患肢 不负重下地行走；3 个月后逐步进行负重锻炼，以减 少发生股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎。 14.如何预防髋关节脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病是由于外伤性因素引起，注意生产、 生活安全，避免受伤是预防本病的关键。另外需注 意，髋关节脱位应及时诊治，因为有少数脱位会合并 髋臼骨折，必须有 X 线平片才能确诊。早期重定容 易，效果也较好；陈旧者多数要手术重定，效果相对 不好。此外，治疗不当会引起股骨头缺血性坏死，严 重者影响关节功能。 15.什么是股骨颈骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨颈骨折是以髋部疼痛、腹股沟中点附 近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨 颈基底部的骨折。 16.股骨颈骨折的发病原因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：造成老年人发生股骨颈骨折的因素有以下 多种。其内因为骨强度下降，多由于骨质疏松所致； 双量子密度仪证实股骨颈张力骨小梁变细，数量减少 甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈 上区滋养血管孔密布(据 200 根成人股骨颈上区观察 测量平均 14.6±0.22 个标准差为 3.1)，均可使股骨 颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年 人髋周肌群退行性变、反应迟钝，不能有效地抵消髋 部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重 2～6 倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力， 就能导致骨折。而青壮年股骨颈骨折往往由严重损伤 所致。另外，股骨头的血运情况也是造成骨折不愈合 和股骨头坏死的原因之一。 17.骨质疏松对股骨颈骨折有哪些影响? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由于老年人多有不同程度的骨质疏松，而 女性活动相对较男性少，由于生理代谢的原因骨质疏 松发生较早，故即便受伤不重，也会发生骨折。 Atkin(1984)发现 84%的股骨颈骨折病人有不同程度 的骨质疏松。Barth 等人给股骨颈骨折病人做人工关 节置换术时，取下股骨内侧皮质进行组织学观察，与 对照组相比，发现骨单位明显减少、哈弗管变宽。 Frangakis 研究了老年女性股骨颈骨折与骨质疏松的 关系，他认为在 65 岁女性中，50%的骨骼矿物质含量 低于骨折临界值；在 85 岁女性中，100%的骨骼矿物 质含量低于骨折临界值。目前普遍认为，骨质疏松尽 管不是唯一的因素，但却是引起股骨颈骨折的重要因 素，甚至有些学者认为可以将老年人股骨颈骨折看作 病理性骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况 (特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有 直接影响。 18.股骨颈骨折的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微，年 轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher 认为 股骨颈骨折的损伤机制可分为两种：①跌倒时大粗隆 受到直接撞击；②肢体外旋。在第二种机制中，股骨 头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨头 向后旋转，后侧皮质撞击髋臼而造成股骨颈骨折。在 此种情况下，常发生后外侧骨密质粉碎。在年轻人中 造成股骨颈骨折的暴力多较大，暴力沿股骨干直接向 上传导，常伴软组织损伤，也常发生粉碎性骨折。 19.股骨颈骨折常用分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)按骨线部位分类：有头下型骨折、经 颈型骨折和囊外型骨折。 (2)按骨折形态分类：有嵌插骨折、无移位骨折和有 移位骨折。 (3)按病因分类：除单纯由创伤引起且没有其他合并 症的骨折外，还有应力骨折、病理性骨折和放射后骨 折。 20.股骨颈骨折 Garden 分型法有哪些内容? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨颈骨折 Garden 分型法按骨折的移位 程度进行分型(见下图)，可分为以下四型： 股骨颈骨折的 Carden 分型法 (1)Garden Ⅰ期：为不完全性骨折，股骨头向后外侧 倾斜，实际上是嵌插骨折。 (2)Garden Ⅱ期：为完全性骨折，但无移位。 (3)Garden Ⅲ期：为完全性骨折，有部分移位，通过 股骨头内骨小梁束的方向来判断，但两骨折块还保持 相互间的接触。 (4)Garden Ⅳ期：骨折中骨折块完全移位，股骨头内 的骨小梁与髋臼骨小梁的对线关系完全破坏。 21.股骨颈骨折 AO 分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨颈骨折 AO 分型包括：无移位或略有 移位的 B1 型(头下型骨折)、B2 型(经颈型骨折)及 B3 型(移位的头下型骨折)。每型可进一步细分。B1 型 骨折可嵌插在外翻＞15°(B1，1 型)、嵌插在外翻＜ 15°(B1，2 型)、无嵌插(B1，3 型)。B2 型骨折可在 颈基底部(B2，1 型)、颈中部伴内收(B2，2 型)、颈 中部伴剪切(B2，3 型)。B3 型骨折又分为中度的内翻 和外旋移位(B3，1 型)；中度的垂直、外旋移位 (B3，2 型)；明显的移位(B3，3 型)。B3 型骨折的预 后最差(见下图)。 股骨颈骨折的 AO 分型法 22.股骨颈骨折的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：老年人跌倒后主诉髋部疼痛，不敢站立和 走路，应考虑股骨颈骨折的可能。 (1)畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。 (2)疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更 为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩击时，髋部也感 疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。 (3)肿胀：股骨颈骨折多为囊内骨折，骨折后出血不 多，又有关节外丰厚肌群的包围。因此，外观上局部 不易看到肿胀。 (4)功能障碍：移位骨折病人在伤后不能坐起或站 立，但也有无移位线性骨折或嵌插骨折的病例，在伤 后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不 要因遗漏诊断使无移位的稳定骨折变成移位的不稳定 骨折。 (5)患肢短缩：在移位骨折，远端受肌群牵引而向上 移位，因而患肢变短。 (6)患侧大粗隆升高：表现在大粗隆在髂前上棘与坐 骨结节的连线之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离 缩短，短于健侧。 23.股骨颈骨折应如何预防? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前对本病尚无有效的预防措施，本病的 预防重点是防止并发症的发生。其主要是提倡早期无 创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效 的内固定器材及方法，减少局部血液供应，破坏改善 血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线 的血管，迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的 发生。在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身 情况，特别是老年人要注意全面检查心、肺、肝、肾 等主要器官的功能，结合骨折全面考虑。股骨颈骨折 愈合较慢，一般需 5～6 个月，而且骨折不愈合率较 高，一般为 15%左右。影响骨折愈合的因素与年龄、 骨折部位、骨折类型、骨折移位程度、复位质量以及 内固定坚强度有关。 24.如何治疗股骨颈骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)外固定：适用于外展型和中间型骨 折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋 8～12 周，防 止患肢外旋和内收，需 3～4 个月愈合，极少发生不 愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故 有学者主张以采用内固定为妥。目前石膏外固定已很 少应用，仅限于较小的儿童。 (2)内固定：内固定适应证最广，对绝大部分内收型 骨折均适用，一般需 4～6 个月愈合。骨折愈合后仍 应继续观察直至术后 5 年，便于早期发现股骨头缺血 性坏死。目前有条件的医院在电视 x 光机的配合下， 采用闭合复位内固定，若无 X 光机设备，也可采用开 放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实 骨折断端解剖复位后再行内固定术。 内固定的形式很多，归纳约有以下四种类型： ①Smith-Petersen 三刃钉内固定，自 1929 年 Smith- Petersen 首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗 效显著提高，至今仍为常用的内固定方法之一；②滑 动式内固定，现有各种不同式样的压缩钉或针，压缩 钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉 向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重 更利于骨折端的嵌插；③加压式内固定，此种内固定 物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利于愈合， 常用的有 Charnley 带有弹簧的压缩螺丝钉和 Siffert 使用的螺丝栓等；④多针(或钉)内固定，根 据股骨上端骨结构和生物力学原则插入 2～4 根螺丝 钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损 伤，如 Moore 或 Hagia 针等。总之，内固定形式多种 多样。 (3)内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨 折，为促进其愈合，可于内固定时植骨。植骨方法有 两种：①游离植骨，如取腓骨或胫骨条由大转子下插 入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等；②带蒂植骨， 较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术 的进展，已开展带血管蒂植骨术，如旋髂深动脉骨瓣 的骨移植术。 (4)截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧性骨折的 病人可选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截 骨术。截骨术具有手术操作容易、患肢缩短少、有利 于骨折愈合和功能恢复等优点。 (5)人工关节置换术：人工关节置换术的适应证包括 七个方面。①60 岁以上老年人的股骨颈头下型骨 折，移位明显，愈合有困难；②股骨颈头下型粉碎性 骨折；③股骨颈陈旧性骨折不愈合；④不能配合治疗 的股骨颈骨折病人，如偏瘫、帕金森病病人或精神病 人；⑤成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围 大，而髋臼损伤不重，用其他手术又不能修复者；⑥ 不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤；⑦股骨颈原发 性或转移的恶性肿瘤或病理性骨折，为减轻病人痛 苦，可以行手术置换。 25.什么是股骨转子间骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子 水平以上部位所发生的骨折，也为老年人常见的损 伤。由于股骨转子间血液循环丰富，骨折后极少不愈 合，故其预后远较股骨颈骨折为佳。