村卫生室门诊统筹定点服务合同协议书范本

村卫生室门诊统筹定点服务合同协议书范本

第 1 页 共 4 页 编号： _____________ 村卫生室门诊统筹定点服务协议书 甲 方： ________________________________________________ 乙 方：___________________________ 签订日期： _______年______月______日 第 2 页 共 4 页 甲方： ______________ 卫生院 乙方： ______________ 村卫生室 为加强村级新农合门诊统筹监管， 规范定点医疗机构服务行为， 切实保障参合人员利益， 促进合 作医疗持续、健康、协调发展，根据有关政策规定，甲方代表合管办，与乙方本着精诚合作、协 商一致的原则，就村卫生室门诊统筹管理服务事宜，达成如下协议，双方共同遵守。 第一章 总 则 第一条 本协议订立所依据的相关法规： 《卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》 （卫办农发 ______________ 号） 、《关于印发 （_______ 省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法 （试行） ） 的通知》。 第二章 甲方的权利与义务 第二条 甲方指导乙方掌握新农合相关知识，做好相关培训。 第三条 为乙方制定相关制度，提供信息，帮助乙方提高科学管理水平，协助乙方加强信息化建 设，实现信息化管理。 第四条 督促乙方不断改善医疗服务质量，增强服务意识，满足参合者的医疗保障需求，提高参 合者对合作医疗的满意度。 第五条 听取乙方对合作医疗工作的合理化建议，改进工作方法，提高管理水平。 第六条 负责对乙方上报的参合患者门诊统筹结报资料进行初审，并按审核后的合作医疗补偿资 金及时予以支付。经审核，核增的，由定点医疗机构及时通知参合患者领取核增款；核减的，由 定点医疗机构自行消化。 第七条 定期对乙方有关医疗文书进行随机抽查，对违规收费、弄虚作假、医患合谋骗取合作医 治基金等违规违法行为，除追回损失外，并根据相关规定， 给予相应处分，视其情节对其予以通 报、经济处罚、暂停定点资格，直至取消定点资格。 第八条 每年对乙方的门诊统筹补偿工作运行情况进行一次评估，评估情况作为下一轮签订定点 协议的依据。 第三章 乙方的权利与义务 第九条 按照公平竞争、参合群众自愿选择定点医疗机构的原则，乙方享有为本村区域内所有参 合者提供医疗服务的权利。 第十条 严格遵守《 _______省新型农村合作医疗实施办法（试行）》文件精神，服从新型合作医 疗有关部门的管理与监督， 积极配合做好新型合作医疗各项工作， 严格遵守新型合作医疗的各项 制度和规定 第十一条 遵守国家有关卫生法律、法规、规章和规范，内部有比较健全的医疗服务管理与财务 第 3 页 共 4 页 管理制度，管理规范。 第十二条 严格执行物价部门和药监部门规定及药品统一采购的医疗服务和药品价格政策。 第十三条 严格执行新农合政策管理规定，建立与之相适应的内部管理制度与信息管理系统。按 照“谁受益谁负担”的原则，自愿承担应由卫生室承担的信息化建设费用。 第十四条 主动接受卫生行政部门及新农合管理经办机构组织开展的督查。 第十五条 加强内部管理，建立健全各项规章制度，履行服务承诺和便民措施，为参合人员提供 安全、有效、快捷、价廉、便利的医疗服务。 第十六条 加强合作医疗工作的宣传和公示。在醒目显要位置设立合作医疗宣传栏，宣传公布合 作医疗的相关政策、知识、药品及医疗服务项目收费的价格、服务承诺、便民措施；定期公布参 合患者的补偿情况。 第十七条 严格执行《 _______省新型农村合作医疗药品目录》 （以下简称《目录》），遵循因病 施治的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，不得使用目录外药品，严格执行人次均门诊费用 限额。 第十八条 乙方应当合理使用抗生素，应本着经济、安全、 有效的原则， 严禁不以病情实际所需， 多种、大剂量、长期用药行为。 第十九条 乙方要严格对就诊患者的参合身份进行核查，不得冒名顶替骗取新农合补偿。 第二十条 严格执行参合患者治疗即时结算制度，完善与患者的补偿结算手续。 第二十一条 乙方应按合作医疗有关加强信息化建设的政策及甲方的要求，加强合作医疗信息化 建设，按照结报流程规范操作。每月向卫生院交纳门诊统筹费用的 ______________ ，作为卫生 院信息管理费。 第二十二条 严格执行药品统一配送和财务制度，做到“六统一”：“处方管理统一、药品销售 统一、销售价格统一、医疗文书统一、财务核算管理统一、收费项目及票据统一”。 第二十三条 乙方应向甲方交纳适当的协议保证金。协议保证金作为村卫生室的违约保证金，不 得用于乡镇卫生院的工作经费。 第四章 违约责任及处理方式 第二十四条 由于一方未能履行或未能完全履行本协议规定的责任和义务，应当按第二十五条和 第二十六条约定的条款承担相应责任。 第二十五条 甲方违约责任：甲方在监管政策上如有调整或变更，应及时告知乙方，除众所周知 的政策外，如因甲方不履行告知义务而导致乙方违约的，乙方不承担违约责任。 第二十六条 乙方违约责任：（一）超过人次均门诊费用限额的违约处理。对超过人次均门诊费 用限额的， 按超过部分数额从支付的垫付资金中予以扣减， 同时还将给予惩罚性的扣款， 并将予 以通报等处理。 （二）违规收费的违约处理。对不执行统一核定收费标准的，按超出标准部分数 额从支付的垫付资金中予以扣减，并给予惩罚性的扣款。 （三）不合理治疗的违约处理。对不合 理检查，不按规定、不合理使用抗生素、不合理诊疗的，按违规部分从支付的垫付资金中予以扣 减，并予以通报等处理。 （四）不履行身份核查职责的处理。因乙方不履行身份核查职责，导致 第 4 页 共 4 页 合作医疗基金流失的，按流失部分的数额予以扣减垫付资金，并将予以通报等处理。 （五）不及 时垫付补偿金的违约处理。 乙方不及时垫付补偿金， 除及时垫付外， 按查实的未垫付部分的数额 从支付给乙方垫付款中扣减，同时还将给予惩罚性的等额扣款，并将予以通报等处理。 （六）对 违反新农合政策情节特别严重的或达到 _______ 次以上的或年终考评分数低于 _______分的，取 消定点资格， _______ 年内不得申报定点。 第二十七条 违约责任处理方式。 乙方违约所发生的违 约处理，其缴纳方式可从协议保证金或支付给定点医疗机构的垫付资金中代缴。 第五章 违约处理的争议 第二十八条 对乙方的违约处理应实事求是，客观公正，证据确凿，材料齐全。违约处理一经作 出，下达违约扣款通知，被处理单位有异议的，应在规定的合理的时间内提出， 甲方应重新进行 复核，复核后，有变动的，按变动的数额下达违约扣款通知并执行，无变动的，下达维持原状的 处罚通知，并执行；逾期不提出的，视为默认。 第二十九条 对乙方作出的违约处理，经甲方复核后，双方仍有异议的，可按司法程序处理。司 法程序处理期间，扣款不停止执行。 第六章 协议期限 第三十条 本协议有效期暂定 _______ 年，自双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章之日起生 效。 第三十一条 本协议未尽事宜，经双方协商后可补充。 第三十二条 本协议履行期届满， 由甲方在期届满前一个月通知对方续签协议。 经通知不续签的， 视为自动退出合作医疗定点医疗机构资格。 第七章 附则 第三十三条 协议有效期为 _______ 年_______ 月_______ 日至 _______ 年_______ 月_______ 日，在 协议有效期内， 任何一方如有重大政策变化与调整， 应及时通知对方， 并就重大政策变化与调整 事项进行磋商。 第三十四条 本协议一式 _______ 份，甲乙双方各执 _______ 份，上报区合管办 _______ 份。 甲方： 乡卫生院（盖章） 法定代表人（授权代理人）： 乙方： 村卫生室（盖章） 法人代表人（授权代理人）： _______年_______ 月_______ 日