美容手术协议书

美容手术协议书

第 1 页 共 5 页 编号： _____________ 美容手术协议书 甲 方： ________________________________________________ 乙 方：___________________________ 签订日期： _______年______月______日 第 2 页 共 5 页 患者姓 名 性别 年龄 手术编号 单位住 址 电话 诊断 手术名称 手术日期 术前须知： 一、整容手术虽医生尽了最大努力， 但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限， 不一定都能 满足各种的要求， 可能出现不理想或并发症， 若出现上述情况， 同意接受医师所采取的必要措施， 妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。 二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于 _______ 周内来本院就诊，以便 及时处理， 延误治疗时间本人自己负责 （如除皱后七天必须来院复检， 以便及时处理有关不佳事 项，延误时间导致效果不佳本院概不负责）。 三、术后在 _______ 月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医 生同意后方可使用，否则后果自负。 四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、 鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。 五、患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者 ______________ 个月，重者 _______ 年以上），因患 者年龄体质，手术部位不同而异。 六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常， 本院概不负责。 七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流 或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。 八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃， 系患者体质所致， 与手术本身无 关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。 九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。 十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。 既往史 ：心脏病史□ 高血压病史□ 糖尿病史□ 肝炎病史□ 麻药过敏史□ 其它严重性疾病□ 第 3 页 共 5 页 专科情况 ： 微电脑智能除皱术，不开刀 _______分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同 时上提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻 _______岁。 术前术后须知 ： 一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。 二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。 三、 皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平， _______月即可恢复。 四、 因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，只能改善不能 尽善尽美。 五、 术后 _______ 天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷 _______ 小时后热敷，一周 后即可消失。 六、 术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后 _______月可恢复。 七、 术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损， _______ 个月可恢复。 八、 除皱后如果 _______ 年内反弹免费再做。 患者或家属签字： 医师签字： 手术知情同意书 姓名 性别 年龄 病案号 床号 身份证号 入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它 品牌： 尊敬的顾客： 感谢您选择我们医院进行上述手术。 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求， 是正规医院都必 须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度， 我院 会严格按照医疗规范的要求， 针对性采取预防措施， 尽量减少其发生。 现按照卫生部门的相关要 求制定如下告知： 1、 因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限， 手术只能在原有基础上进行改善， 只能自身对比， 不宜与她人对比。 手术不一定能完全满足您的要求； 同时因为手术为手工技术操 作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时， 院方可通过手术调整，您需与 医师配合并理解。 2、 您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时 处理。 3、 术后手术部位肿胀有一定的恢复期， 根据个人年龄、 体质、 手术部位和手术范围大小而不同， 第 4 页 共 5 页 故肿胀恢复时间长短不一。 4、 如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等 疾病或在月经期、 妊娠期、哺乳期， 术前应如实告知医师， 否则由此造成的后果将由您本人承担。 5、 手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术 交流，但不可用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。 6、 您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。 7、 手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、 特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括 但不限于： ⑴ 出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。 ⑵ 感染：伤口可因手术部位、 手术难度、 个人体质等原因而发生感染， 需进行引流及相应治疗。 ⑶ 切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因个人体质、手 术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。 ⑷ 手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体 或重新手术时，您需与医师配合。 ⑸ 局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。 ⑹ 麻醉意外。 ⑺ 其它。 受术者（或监护人）意见： 我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑，我决定做此手术。 如 术中发生不可预知的情况时， 我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处 理措施。 受术者签字： _______年______ 月_______ 日 手术医师签字： _______年_______ 月_______ 日 第 5 页 共 5 页 植入材料证明单粘贴：