骨科主治医师-20

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骨科主治医师-20 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.什么是色素沉着绒毛结节性滑膜炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)是指关 节、腱鞘、滑囊的滑膜增生，伴有色素沉着的滑膜疾 病。PVNS 多发于膝关节，其次为髋关节、踝关节和 肘关节，肩关节、腕关节较少见，膝关节的发病率为 髋关节的 10～15 倍。其病因不明，有学者认为是由 类脂质代谢引起，也有学者认为是由滑膜细胞增生和 毛细血管高度扩张所致。以往认为该病是一种恶性疾 病，而目前则认为是一种介于炎症和良性肿瘤之间的 滑膜病变。 2.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病因 还不十分明确。1941 年有学者将本病归于炎症病 变，病变内组织细胞和浆细胞浸润以及大量巨噬细胞 的聚集支持本病是炎性过程，但目前还没有找到细菌 和病毒。也有些学者认为本病是肿瘤性病变，因为该 病病变内细胞成分多，易复发或恶变等证据均支持本 病为肿瘤性病变，另有学者认为本病与外伤后反复出 血或与脂质代谢障碍有关。近年来有学者通过基因研 究认为，线粒体异常导致膝关节色素沉着绒毛结节性 滑膜炎的形成。 3.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病理表现有哪 些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：近年来多数学者认为，膝关节色素沉着绒 毛结节性滑膜炎是滑膜成纤维细胞和组织细胞的瘤性 增殖，是良性肿瘤的增殖过程。本病没有明显的全身 症状，因此术前误诊率较高。病理检查可发现绒毛表 面为增殖的滑膜细胞，绒毛中心是高度扩张的毛细血 管和少数纤维细胞，其结节为密集成堆的滑膜细胞， 在滑膜细胞中夹有吞噬含铁血黄素的多核巨细胞和吞 噬类脂质的泡沫细胞。 4.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据滑膜受累的范围和形态将病变分为弥 漫型和局限型两种，这两种病变在大体病理、临床治 疗及预后上都有较大的差别。局限型膝关节色素沉着 绒毛结节性滑膜炎大体病理表现为边界清晰的局限性 结节，单个多见，带蒂或无蒂，呈黄色或棕黄色；弥 漫型膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎病理表现为滑 膜表面呈绒毛状，颜色呈黄色、红棕色等，病变范围 广泛，可累及关节囊和周围软组织内的血管和神经。 镜下所见两者相似：表现为滑膜细胞增生，滑膜下有 多核巨细胞、巨噬细胞和成纤维细胞，各种细胞内外 均有含铁血黄素沉着，结节病灶由多个纤维化的绒毛 聚集而成。 5.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的临床表现有哪 些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：发病年龄多在 20～50 岁，无明显性别差 异，可发生于任何滑膜关节，通常为单关节受累，双 侧或多关节受累者极少见。最常累及膝关节，约占发 病率的 80%，其次为髋关节、踝关节、肩关节、肘关 节和腕关节。临床表现缺乏特异性，发生于膝关节者 主要表现为关节疼痛，伸屈受限。临床诊断比较困 难，往往难以早期确诊，容易与慢性滑膜炎、关节结 核或肿瘤相混淆，有外伤病史者可能被认为是半月板 损伤。 6.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的影像学检查有 哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线平片：有助于提示膝关节色素沉 着绒毛结节性滑膜炎的诊断，其主要征象有关节周围 软组织肿胀，密度增高，部分软组织肿块呈结节状、 分叶状，无钙化；邻近骨质侵蚀，边界清晰，无骨质 疏松，关节间隙无明显狭窄。因此，膝关节色素沉着 绒毛结节性滑膜炎的 X 线表现特异性不强。 (2)CT：比 X 线平片能发现更多小的骨质侵蚀与囊性 变，以及大量关节腔积液，同时更直接显示关节软组 织肿块，但是对软组织肿块性质的诊断仍缺乏特异 性，难以明确诊断。 (3)MRI：有很高的软组织对比度、分辨率以及具有骨 髓成像的优势，已被证实是无创检查膝关节病变的最 佳手段。同样，MRI 诊断能显示膝关节色素沉着绒毛 结节性滑膜炎的形态及组织成分，且可清楚地显示病 变与关节囊的关系，为早期诊断及分型提供了可靠的 依据，但早期结节较小时可能漏诊。MRI 表现取决于 病变内的脂质、含铁血黄素、纤维基质、血管翳、液 体及细胞的各种成分的比例。关节内出血时，血性积 液在 T 1 、WI、T 2 WI 均可表现为高信号，随着病程 的进展，增生的滑膜结节内反复出血导致含铁血黄素 沉着。含铁血黄素具有铁磁易感效应，使 T 1 和 T 2 弛豫时间缩短，因此 T 1 WI、T 2 WI 均呈低信号， GESTIR 序列呈高信号。T 2 WI、STIR 序列可能显示 病变内异常高信号，提示病变内的炎性水肿。关节软 骨的破坏多见于疾病后期，是由增生的滑膜组织形成 血管翳侵蚀引起或是由肿块直接压迫所致，因此 MRI 上呈现与滑膜同样的信号改变，3DFSPGR 序列显示软 骨破坏比较敏感，可以发现早期损伤。增生的绒毛破 坏关节软骨后可侵入骨密质及骨松质，形成骨组织的 局部凹陷或囊样缺损。MRI 显示为 T 1 WI 低信号，T 2 WI 稍高信号，STIR 可见周围大片高信号骨髓水 肿。 7.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎需和哪些疾病鉴 别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)滑膜肉瘤：较常见于膝关节，有明显 的软组织肿块、骨质破坏、骨膜反应及肿块内有钙 化，而膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎无软组织肿 块，可有骨质缺损，缺损骨质下可有囊性改变或骨质 硬化改变，无骨膜反应，有特征性含铁血黄素沉着。 (2)关节结核：首先是滑膜结核，随着病变发展非负 重关节面边缘出现骨质破坏，且有明显的骨质疏松改 变，而膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎无以上改 变，有特征性含铁血黄素沉着。 (3)类风湿关节炎：好发部位是手足小关节，滑膜炎 和血管翳为类风湿关节炎特征性改变，主要滑膜增 生，血管翳侵入关节软骨及软骨下的骨质导致软骨面 粗糙、不规则，骨质缺损，因此发生内囊性变、骨髓 水肿、软骨下硬化等改变。与膝关节色素沉着绒毛结 节性滑膜炎最大的鉴别：类风湿关节炎的滑膜增生呈 长 T 1 、长 T 2 信号，无膝关节色素沉着绒毛结节性 滑膜炎在 MRI 上显示特征性结节性增厚及含铁血黄素 沉着。 (4)血友病性关节病：该病由于关节内反复出血引起 含铁血黄素沉着，MRI 表现为均匀沉着于关节囊内 壁，可见有股骨下端髁间凹明显加深加宽的特征表现 以及临床表现的不同可与膝关节色素沉着绒毛结节性 滑膜炎鉴别。 8.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的治疗方法有哪 些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的 治疗主要是关节镜下滑膜切除、外科直视下切除及放 射治疗等。 近年来，通过关节镜诊断和治疗膝关节色素沉着绒毛 结节性滑膜炎已经被证明是一种行之有效的方法，它 不仅可以在镜下直接观察滑膜绒毛的形态，关节软 骨、前后交叉韧带和半月板的损伤情况，将病变组织 送病理学检查，而且能在镜下清除病变滑膜，避免开 放手术剪断前后交叉韧带和侧副韧带的弊端，具有创 伤小、手术时间短、术后恢复快等优点。术后早期进 行膝关节功能锻炼，能达到良好的治疗效果。 MRI 可为术前评价色素沉着绒毛结节性滑膜炎侵犯范 围，指导手术彻底切除病灶，减少复发率。局灶型色 素沉着绒毛结节性滑膜炎容易在关节镜下清除干净且 不易复发，因而疗效满意，而弥漫型色素沉着绒毛结 节性滑膜炎需要在关节镜下行扩大的滑膜切除术。弥 漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎累及关节囊外则需要 在直视下手术切除，切除不完全与色素沉着绒毛结节 性滑膜炎高复发率有关，近期疗效尚可，但远期效果 不容乐观，特别是有骨侵袭的病人，有必要行病灶刮 除植骨甚至全膝关节置换术。 9.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的术后康复有哪 些注意事项? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：术后可早期进行功能锻炼，防止关节内粘 连形成。为降低术后复发率，应用关节功能训练机 (CPM)进行功能锻炼，更有助于关节功能的恢复。 10.膝关节剥脱性骨软骨炎的定义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节剥脱性骨软骨炎(OCD)是指各种致 病因素导致的局限性关节软骨及其软骨下骨病变，并 逐渐与其周围正常骨分离脱落的一种关节疾病。OCD 的发病率为 0.01%～0.06%，通常好发年龄为 10～36 岁，其中发病高峰年龄是 10～13 岁，男女发病率之 比为 5:3。 11.膝关节剥脱性骨软骨炎的病因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：1887 年，Knig 首次描述该病，并提出炎 症是导致骨软骨界面分离的主要因素，对 OCD 的进一 步研究推翻了该理论，目前 OCD 的确切病因仍不清 楚，存在多种假说，可能的致病因素包括反复的轻微 创伤、缺血、骨骺发育异常、遗传、内分泌因素等。 任何一种因素都难以解释 OCD 的确切病因，目前该病 的病因倾向于多因素的共同作用。首先由于反复的轻 微创伤引起关节软骨及其软骨下骨病变，导致易损伤 部位软骨下骨产生微裂隙，继续反复负重，导致软骨 下骨修复能力受损，引起受累部位的局部缺血性坏死 和生长改变。若对该病能早期认识和及时进行处理， 受损部位可以通过自愈修复。缺血性坏死骨的吸收和 新骨形成的典型修复机制如下：损伤区血管和间充质 细胞形成的肉芽组织爬行取代坏死骨，但是大多数病 人都不能通过自愈完全修复。损伤区的瘢痕组织阻碍 骨修复，使软骨下骨支撑作用变弱和关节软骨进行性 软化，导致骨软骨块分离脱落，滑液的侵蚀和不正确 的机械受力最终导致碎片不稳定，关节腔游离体形成 和坏死骨的完全吸收。 12.膝关节剥脱性骨软骨炎的病理分级如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)Ⅰ级：关节软骨软化、软骨下骨水 肿，但关节面尚完整。 (2)Ⅱ级：骨软骨部分分离，部分与周围骨相连。 (3)Ⅲ级：骨软骨分离，但还位于火山口缺损内。 (4)Ⅳ级：骨软骨分离脱落合并游离体形成。 13.膝关节剥脱性骨软骨炎的分型有哪几种? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据远端股骨髁骺板的成熟状况，OCD 可 分为多发于 10～15 岁骺板尚未闭合的青少年型 (JOCD)和 16～50 岁骺板已闭合的成人型(AOCD)，其 中以青少年型最为常见，一般 10 岁以下和 50 岁以上 很少发病，儿童和青少年病人多倾向于稳定型，成人 OCD 倾向不稳定型。 14.膝关节剥脱性骨软骨炎的临床表现有哪些?需与哪 些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节剥脱性骨软骨炎发病初期多无明显 症状，一些病人可能会出现髌骨前内侧不适，需与内 侧滑膜皱襞综合征鉴别，大多数病人主诉疼痛，膝前 方活动痛(如上坡痛)，常需与髌骨软骨软化症、髌骨 关节紊乱相鉴别，病人描述的疼痛程度各异，但多表 现为钝痛，可有关节僵硬和肿胀积液。 15.膝关节剥脱性骨软骨炎受损部位有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Aichroth 通过统计 200 例 OCD 病人膝关 节受损部位发现：膝关节 OCD 最常发生的部位是股骨 内侧髁外侧面后份约占 70%，股骨内侧髁的滑车和中 心区发病率约占 15%，约 10%发生在股骨外侧髁，常 见于承重的中心部位，滑车区和髌骨发病率不足 5%。据报道两侧膝关节同时受累比率高达 25%。 16.膝关节剥脱性骨软骨炎的物理检查方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：精细的查体对本病的诊断非常有帮助，对 于儿童和青少年稳定型 OCD，临床查体可能发现轻微 的防痛步态，通过膝关节不同屈曲角度的触诊可能引 出膝前内侧压痛，无明显关节线压痛。查体可见 Axhausen 征阳性，即膝关节屈曲时可触及股骨髁的 局限性触痛，部分病人可表现出 Wilson 征阳性，即 在屈膝 90°到伸直的过程中，大约 30°时出现疼痛 即为阳性。伸直过程中伴胫骨外旋，是由于胫骨髁间 隆起内侧与 OCD 损伤的典型部位，即股骨内侧髁的外 侧面撞击所致。对于不稳定型 OCD，临床表现更典 型，常可查出防痛步态、膝关节渗出、捻发音、不同 屈曲角度的疼痛，如疼痛数周，可有股四头肌萎缩， 一旦骨软骨片分离脱落，可有交锁、打软腿等症状， 部分病人可触到游离体和缺损。 17.膝关节剥脱性骨软骨炎的影像学检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：当评估病人的临床症状和体征与 OCD 表现 相符时，诊断性影像学检查尤为重要。诊断性影像学 检查包括 X 线平片、MRI 和核素骨扫描，这些检查不 但能够评估病损、判断预后、决定治疗方案、监测治 疗过程，而且通过评估关节软骨的完整性，还有助于 决定是采取保守治疗还是必须手术治疗。迄今为止， 对病人来说，没有一项单一的影像学检查能成功地决 定采取哪种治疗方案，一般利用 X 线平片显示未闭合 的生长板和稳定型的损害；而对于大的缺损、非典型 部位的损害、潜在不稳定型的损害，通常利用 MRI 进 一步确诊。 (1)X 线平片：影像学检查通常首先采用普通平片， 包括前后位、侧位和屈膝 45°～60°髁间窝位(隧道 位)。髁间窝位尤其能显示股骨内侧髁外侧面后份的 病损，如可疑髌骨或滑车病变，还可摄 Merchant 位 片。高质量的 X 线平片可以显示软骨下骨损害区与周 围股骨髁间有一新月形的线状影，X 线平片还可以观 测到软骨下骨损害区边缘的骨质硬化；受累的软骨下 骨密度增高和脱落的碎片，常用来显示损害的特征和 部位，同时还可以排除骨的其他病变；同时，医师可 以通过 X 线平片记录儿童和青少年的生长板情况(未 闭合、正在闭合和已长合)来决定治疗方案。 (2)核素骨扫描( 99m Tc-MDP)：MRI 应用以前，骨扫描 被认为是在诊断 OCD 时比平片更敏感的检查， 99m Tc 骨扫描过去常用来判断病损的生物学恢复能力。一些 研究成功地证实，连续的骨扫描能确切地显示愈合程 度，但是该显像模式因检测时间长，需建立静脉通 道，放射性示踪剂注射的风险和分辨率低，目前较少 采用。OCD 99m Tc 骨扫描显像的 Cahill 分期：Ⅰ期， 放射平片和闪烁显像表现正常；Ⅱ期，放射平片显示 损伤，骨扫描显示正常；Ⅲ期，损伤区核素摄取增 加；Ⅳ期损伤区核素摄取增加，并且整个股骨髁核素 摄取增加；Ⅴ期，Ⅳ期征象，伴随与损伤区相对应的 胫骨平台核素摄取增加。 (3)MRI：MRI 在 OCD 诊断和处理中的应用非常广泛， MRI 被认为是诊断 OCD 最敏感的影像学检查，尤其是 对膝关节早期 OCD 的诊断。MRI 不仅能够显示损害的 范围和形状、部位、软骨和软骨下骨的情况，而且还 能显示骨水肿的程度，碎片下方的高信号区域和游离 体的存在。MRI 还是准确判断不稳定型 OCD 的方法之 一，有学者描述了 T 2 WI 上的判断不稳定型 OCD 的 四种 MRI 标准，在这些征象中，其中一种标准即骨软 骨碎片下方的线状高信号对判断不稳定型 OCD 最具意 义，因为 72%的不稳定型 OCD 的 MRI 显示，该征象 T 1 WI 上的裂口征象也有助于判断病损，尤其是在 T 2 WI 上也有线状高信号表现时，一些研究正在调查钆 对成像的增强作用和治疗间的关系，但目前还没有定 论。有学者通过 OCD 的 MRI 表现，创立了 OCD 的 MRI 分期系统，目前被广泛应用。Ⅰ期，骨软骨片边缘不 清晰，信号变化不明显；Ⅱ期，骨软骨片边缘清晰， 骨软骨片与母骨之间无液性信号；Ⅲ期，骨软骨片与 母骨之间部分能见到液性信号；Ⅳ期，液性信号完全 包绕骨软骨片，但骨软骨片仍在原位；Ⅴ期，骨软骨 片完全分离并且移位(游离体)。 18.膝关节剥脱性骨软骨炎的关节镜检查有什么意义? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于一些经选择的 OCD 病例的诊断和治 疗，关节镜是一种非常有价值的诊治手段，其优点如 下：能直接在关节镜下观察和探测损伤部位；可以明 确诊断和准确分期；可以评估碎片的稳定性；还可以 完成治疗。有学者通过评估 44 例 OCD 病人的关节镜 下表现，发展了关节镜下的 OCD 分类系统，该分类系 统从稳定型损伤到游离体的形成，把 OCD 分为四期 (关节镜下表现)：①Ⅰ期，关节软骨面不规则且软 化，关节面尚完整；②Ⅱ期，关节软骨裂隙，无分 离；③Ⅲ期，关节软骨裂隙，且部分分离；④Ⅳ期， 关节面火山口状缺损和游离体形成。 19.膝关节剥脱性骨软骨炎的非手术治疗有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对青少年稳定型 OCD 采用保守治疗已得到 广泛的认可，治疗重点是消除高负荷的撞击因素，短 期固定受累膝关节，促进病损的愈合。保守治疗的方 式有调整活动、理疗、密切观察、短期减少负重，避 免剧烈运动，尤其是产生撞击和旋转的活动，是否固 定膝关节目前还存在一些争议。支持固定的学者认 为，固定可以避免 OCD 损伤部位与胫骨的接触和撞 击，再者，运动会危害软骨下骨的愈合，反对者认为 固定不利于软骨营养的摄取，并强调被动活动促进软 骨愈合的重要性。固定的方法有石膏铰链式膝关节支 具或标准的膝关节固定器固定。允许膝关节被动活动 的铰链式支具是不错的选择，但还缺乏临床实践的有 效性评估，固定体位为保持膝关节微屈曲位。在为病 人设计固定方式时，应考虑到方便性和病人的依从 性。有学者推荐 OCD 非手术处理的三阶段方案：①第 一阶段(1～6 周)固定膝关节，允许部分承重；②第 二阶段(6～12 周)解除固定，允许病人开始在承重状 态下活动，并辅助理疗，以改善膝关节活动范围和股 四头肌的力量；③最后一阶段允许在密切监护下进行 跑步运动。应注意避免高能量的撞击和产生剪切力的 活动，直到数月活动时疼痛症状消失和摄片复查显示 愈合。有时症状可能复发，摄片可能显示病情进展， 这种情形下有必要重复固定。值得注意的是，尽管 JOCD 比 AOCD 预后好，但并不是所有的 JOCD 都能自 愈。Cahill 等报道 76 例 JOCD 病人(92 个膝关节受 累)，采用 10～18 个月的限制活动和偶有扶拐活动， 结果发现有 43%的失败率，再者，长期的制动和不负 重的保守治疗可能导致关节僵硬、肌肉萎缩和软骨退 行性变。 20.膝关节剥脱性骨软骨炎的手术治疗方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于骨软骨块分离、不稳定型 OCD 和骨骺 已闭合病人，经保守治疗无效者，应采取手术治疗。 手术治疗同样适用于经至少 6 个月的正规非手术治疗 无效的关节面尚完整的青少年病人。手术治疗的目的 是促进软骨下骨的愈合、保持关节协调性、固定不稳 定碎片、修复缺损。随着再生医学、分子生物学的深 入发展，采用组织工程技术和基因治疗修复骨软骨缺 损是未来的研究方向。 21.膝关节剥脱性骨软骨炎的术后康复手段有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：术后康复训练配合理疗的目的是保持肌肉 力量和膝关节活动范围，促进关节功能的恢复。正规 的康复训练计划应为术后 6 周，包括保护承重时的活 动、CPM 早期的主动活动和肌肉力量锻炼。病人一般 术后半年内不能参加剧烈活动，但可以进行散步和中 等强度的骑车、游泳等功能锻炼，当疼痛症状消失与 摄片显示愈合时，可以逐渐参加剧烈活动。 22.什么是膝关节滑膜软骨瘤病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节滑膜软骨瘤病又称为滑膜骨软骨 病，是指膝关节的滑膜或滑囊、腱鞘内所发生的软骨 性、纤维性或骨性小体，是一种以关节内形成多发游 离体为特征的非肿瘤病变，发病率极低，在滑膜肿瘤 与瘤样病变中占 6.7%。 23.膝关节滑膜软骨瘤病的病因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节滑膜软骨瘤的病因和发病机制至今 不十分清楚，目前大多数学者支持滑膜化生学说，滑 膜深层未分化的间叶细胞化生为软骨细胞，经过软骨 内化骨而形成骨软骨体。有学者将滑膜软骨瘤病分为 原发性和继发性两大类。作为一种慢性疾病，关节内 游离体的存在和关节的退行性变等常是互相促进发生 的，在临床上和病理上均很难区分两者的因果关系。 24.膝关节滑膜软骨瘤病的病理特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：在光镜下可见滑膜内层结缔组织中的软骨 化生过程与周围结缔组织间有过度现象。滑膜增生及 其结缔组织细胞化生形成软骨小体是本病的主要病理 特点。 根据 Milgram 病理分期，本病分为三期：①第Ⅰ期为 活动性滑膜内形成软骨小体，尚无关节游离体；②第 Ⅱ期为活动性滑膜内增生、化生向游离体演变的过渡 阶段，软骨体逐渐向关节腔内析出，有的带蒂与滑膜 相连，有的脱离而形成游离体；③第Ⅲ期为滑膜病变 静止期，形成多数游离体。 25.膝关节滑膜软骨瘤病的关节镜下分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据 X 线、CT、MRI 结合病理将其分为Ⅰ 软骨型、Ⅱ软骨钙化型、Ⅲ骨型和Ⅳ混合型四型。 通过关节镜下观察，结合国内外文献报道，本病在镜 下分为三型： (1)滑膜表面型：软骨瘤较小(直径多＜0.5cm)，为软 骨性，尚未从滑膜表面脱落，滑膜有慢性充血、增 生，数量或多或少，X 线检查阴性。手术时可连同该 部位的滑膜一并切除。 (2)滑膜层包裹型：软骨瘤大小中等(直径为 0.5～ 1.5cm)，局限性滑膜增生，呈草丛状，类似于鸟巢 样。术中以摘除软骨瘤为主，滑膜仅需要行局限性切 除。 (3)游离体型：多个游离体或散在分布，或局限于关 节内某个部位，滑膜病变趋于正常，或因游离体机械 刺激而紊乱。