医学考试-眼科学主治医师-眼睑疾病、眼外伤

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眼科学主治医师-眼睑疾病、眼外伤 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：20，score:100 分) 1.眼睑鳞状上皮细胞癌的临床特点和治疗方法是什 么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)临床特点：本病是发生于眼睑恶性肿 瘤，发病率低于基底细胞癌。好发于老年人，常见于 睑缘皮肤与结膜交界处，上睑及外眦部易受累。鳞状 细胞癌可以自发，或可发生于原先存在的病变，如上 皮癌、光射性角化病和放射治疗后。眼睑无痛性结 节，生长缓慢。开始是过度角化的结节，以后出现溃 疡。溃疡有一外翻的不规则边缘，坚实隆起。肿瘤可 逐渐向邻近组织蔓延，后期可通过林巴系统转移，最 后破坏眼球。全身转移少见。患者可因颅内蔓延，继 发感染、贫血、衰竭、恶病质而死亡。 (2)治疗方 法：广泛局部切除。发现有眶内侵犯时应行眶内容摘 除术，但是预后差，放疗不敏感。) 本题思路： 2.眼睑基底细胞癌与眼睑鳞状上皮细胞癌如何鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)眼睑基底细胞癌：眼睑基底细胞癌好 发于下睑近内眦部。初起时为小结节，富含色素，隆 起较高，质地坚硬，生长缓慢，患者无疼痛感。病程 稍久，肿瘤中央部出现溃疡，沿其边缘潜行，并逐渐 向周围组织侵蚀。 (2)眼睑鳞状上皮细胞癌：眼睑鳞 状上皮细胞癌常见于睑缘皮肤与结膜交界处，上睑及 外眦部易受累。患者表现为眼睑无痛性结节，生长缓 慢。开始是过度角化的结节，以后出现溃疡。溃疡有 一外翻的不规则边缘，坚实隆起。肿瘤科逐渐向邻近 组织蔓延，后期可通过林巴系统转移，最后破坏眼 球。组织病理学检查可以鉴别。) 本题思路： 3.睑板腺癌与眼睑鳞状上皮细胞癌如何鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)睑板腺癌：睑板腺癌多发于中老年妇 女，好发于上睑。最常见起源于睑板腺和睫毛的皮脂 腺。肿瘤初起时为眼睑皮下小结节，与睑板腺囊肿相 似。以后逐渐增大，睑板弥漫性斑块状增厚，相应的 睑结膜呈黄色隆起。 (2)眼睑鳞状上皮细胞癌：眼睑 鳞状上皮细胞癌好发于老年人，常见于睑缘皮肤与结 膜交界处，上睑及外眦部易受累。患者表现为眼睑无 痛性结节，生长缓慢。开始是过度角化的结节，以后 出现溃疡。溃疡有一外翻的不规则边缘，坚实隆起。 肿瘤可逐渐向邻近组织蔓延，后期可通过林巴系统转 移，最后破坏眼球。) 本题思路： 4.眼睑恶性黑色素瘤如何分型? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(眼睑恶性黑色素瘤发病率低，但恶性程 度高，来源于原先存在的交界痣、复合痣，也可自行 发生。可分为四型。 (1)恶性小痣黑色素瘤：是恶性 黑色素瘤的前期病变，为扁平斑状改变，边界不规 则，有不同程度的色素沉着。主要发生于老年人的暴 晒区。可向周边蔓延，为水平生长期。当发生向真皮 侵犯时为垂直生长期，病变隆起，形成深棕色至黑色 结节。 (2)表浅扩散性黑色素瘤：多见于中年人，病 变较小。典型病变为表浅扩散的色素斑颜色不等，以 后发展为结节。 (3)结节性黑色素瘤：多见于中年 人，男性多于女性。为蓝黑色带蒂的小结节。此类型 恶性程度高，预后差。 (4)起源于痣的黑色素瘤：有 色素痣暗示恶性变的预兆性体征。颜色的改变，特别 变为红、白、蓝色调，或突然变深变暗。表面特征的 改变，如结痂、渗出、出血或溃疡。质地的改变，如 变软变脆。出现痛、痒或压痛的感觉。形状的改变， 如原先的扁平病变迅速隆起。周围皮肤的改变，如出 现红肿或卫星状改变。手术可彻底切除肿瘤。) 本题思路： 5.眼睑色素痣与眼睑恶性黑色素瘤如何鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)眼睑恶性黑色素瘤：恶性程度高，来 源于原存在的交界痣、复合痣，也可自行发生，可为 扁平斑状改变，边缘不规则，有不同程度的色素沉着 或发展为结节。 (2)眼睑色素痣：眼睑色素痣为眼睑 常见良性肿瘤，是先天性扁平或隆起的病变，境界清 楚，由痣细胞构成。以睑缘多见，开始肿物小，色素 少，边界清楚。青春期逐渐长大，色素增加，以后静 止。位于表皮和真皮交界处的交界痣，有少数会发生 恶变。) 本题思路： 6.乳头状瘤与眼睑恶性黑色素瘤如何鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)乳头状瘤：乳头状瘤是常见的眼睑良 性肿瘤。好发于睑缘。为圆形隆起小肿物，常带蒂。 肿物表面可有色素，常有角化蛋白痂。生长缓慢或静 止。 (2)眼睑恶性黑色素瘤：眼睑恶性黑色素瘤恶性 程度高，来源于原存在的交界痣、复合痣，也可自行 发生，可为扁平斑状改变，边缘不规则，有不同程度 的色素沉着，或发展为结节。) 本题思路： 7.眼睑色素痣的治疗要点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)色素痣少有恶变，如经数年不变、不 影响功能和对美容无大碍者，无需处理。如为美容去 除时，切除必须完整而彻底。 (2)如果突然增大、色 素加深、表面变粗糙且有溃烂出血等现象时，则需行 手术治疗彻底切除，并做病理检查。) 本题思路： 8.什么是眼睑皮肤松弛症? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(眼睑皮肤松弛症又叫睑皮松弛症，是由 于眼眶前部组织结构的慢性或复发性水肿，上睑组织 松弛或萎缩。青春期多见。) 本题思路： 9.眼睑皮肤松弛症的临床表现及治疗方法是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)临床特点：眼睑皮肤松弛症发病缓 慢，双上眼睑间歇性、复发性水肿、微红，皮肤逐渐 变薄、皱缩、松弛。皮肤变暗棕色，小静脉怒张，提 上睑力量减弱。严重者可发生泪腺或眶内脂肪脱垂， 皮肤下垂超过睫毛，影响视力。 (2)治疗方法：轻者 不必处理，重者可手术治疗，但术后复发率较高。) 本题思路： 10.眼睑皮肤松弛症常与哪些疾病鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)眶脂肪脱垂：发生在青年人的真正眶 脂肪脱垂较少见，主要指发生在上睑中部者。由于眶 顶与上横韧带之间的眶隔薄弱区的上孔，眶脂肪伴随 眶隔而疝垂到睑板前表面，久之脂肪色苍白退变，皮 肤松弛皱纹呈同心圆样外观。而发生在泪腺下区者则 不易与泪腺脱垂相鉴别。除外伤性很少发生于鼻侧。 (2)泪腺腮腺综合征：属 Miculicz 综合征，是一种原 因不明的泪腺腮腺慢性炎性疾病。典型的单纯型较容 易诊断。而发生在青年中者则不易区别。组织病理学 检查可确诊。手术可改善症状及明确诊断。 (3)眼睑 慢性炎症：过敏性炎症和某些自身免疫疾病，发作时 呈一种“肿眼泡”样外观。此种病例可试用抗生素加 皮质激素治疗。如用药后症状减轻，停药又反复者可 以明确诊断，在双重睑术中取组织送检，以求确诊， 为今后治疗提供依据。 (4)Ascher 综合征：除眼睑 松弛外，还合并上唇黏膜的肿胀、肥厚和甲状腺肿 大。另外，老年人发生眼睑松弛是一种退行性变，一 般发生在 50 岁以后。) 本题思路： 11.结膜挫伤的临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)结膜下出血：球结膜下有边界清楚的 红色出血斑，出血多时，球结膜呈紫红色隆起。 (2) 结膜水肿：球结膜水肿、增厚。 (3)结膜下气肿：结 膜气样囊肿，用手触之可在结膜实质中移动，继发于 眶壁骨折。 (4)结膜异物：常位于上睑板下沟，上穹 隆部移行皱襞区和角膜缘处。 (5)结膜裂伤：在结膜 面上出现条状或梭状裂口，有时有缺损或条状撕脱。 损伤深时，可见到 Tenon 囊组织，甚者有眶内脂肪脱 出。 (6)合并有睫状充血时，说明除结膜挫伤外，还 合并有眼球的挫伤。结膜下出现色素块，是巩膜破裂 的有力证据，应剪开结膜进行探查。) 本题思路： 12.结膜挫伤的辅助检查有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)由于结膜位于眼球表面，常规的裂隙 灯显微镜检查即能发现病变。 (2)散瞳检查眼底，尤 其要注意结膜损伤相对性的部位。 (3)如果有结膜下 大出血，应注意防止出血掩盖后边的巩膜外伤和异 物，在此情况下应对眼球进行超声生物显微镜 (UBM)、B 超或 CT 检查。 (4)怀疑眶骨和颅底骨折 者，行 CT 检查。) 本题思路： 13.结膜挫伤的治疗要点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)轻度结膜水肿或出血：结膜下气肿， 数日内可自行吸收，无需特殊处理；若出血量多时， 可先冷敷，1～2 日后改热敷。 (2)结膜裂伤：①结 膜伤口小于 10mm 而且表浅的结膜裂伤不需缝合，只 滴抗生素眼液就可治愈；②大于 10mm 者应缝合；③ 创口不大，但创口较深，且有 Tenon 囊组织或脂肪嵌 顿，如有污染或脱出较久，切除嵌顿的组织后，分层 对位缝合。如系新鲜创口，又很清洁，可送回后缝 合。 (3)结膜异物的取出方法：结膜表面的异物在表 面麻醉下，用湿棉签拭去或用镊子摘出。结膜下异 物，在局部麻醉下，将结膜切开一个小口，用镊子将 异物夹出。如因时间较久，已和周围发生粘连，又难 以分离时，可将周围组织连同异物一同剪除。对于火 药爆炸所致的多发性细小异物，可分次摘除，首先将 突出于结膜表面的异物摘出。对于结膜下异物，如无 明显刺激症状，也可暂时不动，以免对结膜组织造成 广泛的损伤和瘢痕形成。 (4)污染的创口：尤其是有 泥土污染的创口，应肌内注射破伤风抗毒素血清 1500U(皮试后注射)。 (5)术后处理：术后滴抗生素 滴眼液，如妥布霉素或氧氟沙星滴眼液，每日 4 次。 单眼眼垫或包扎，必要时结膜下注射广谱抗生素，如 妥布霉素 20mg。) 本题思路： 14.结膜挫伤的治疗注意事项有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)裂伤缝合时要仔细正确地对合裂伤 缘，不论如何缝合，创口要对合整齐；结膜柔软，在 缝合时要防创缘卷曲。在伤口之间不要嵌入 Tenon 囊 组织，并要注意泪阜和半月皱襞的解剖关系。 (2)在 临床上，结膜挫伤常合并有其他组织损伤，可根据情 况对症处理。结膜完整，结膜下出血呈暗红色眼压 低，疑有巩膜裂伤者应行伤口探查。发现巩膜裂伤应 仔细缝合。) 本题思路： 15.角膜挫伤的临床特点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)角膜上皮擦伤：在斜照或裂隙灯显微 镜下可以看到角膜表层组织缺损，轻度水肿。 (2)角 膜深层组织损伤：包括角膜深层组织的缺损和角膜层 间断裂。角膜深层组织的缺损在裂隙灯显微镜检查 时，可发现有角膜基质的缺损、荧光素染色阳性，缺 损处基质及其周围上皮水肿、浑浊，严重者可波及内 皮，引起内皮水肿；角膜层间断裂：角膜创面不平， 形状不整，断裂瓣翘起，卷曲或缩短，此处易藏异 物，要仔细检查。 (3)角膜全层裂伤：常伴有眼内容 物脱出。睫状充血、角膜浑浊水肿。虹膜嵌顿、梨形 瞳孔、前房变浅消失，日久成粘连性角膜白斑，预后 差。 (4)角膜异物：异物附近的角膜缘常有充血；荧 光素染色后，异物常在鲜艳绿色之中。 (5)严重的角 膜挫伤常合并眼内其他组织损伤，如虹膜、晶状体的 挫伤，甚至是视网膜黄斑的损伤等。 (6)铁异物存留 超过 24 小时后，可在其周围产生棕色铁锈环和周围 组织浸润。铜异物，如时间过长，可出现两种情况： 一种是异物含铜量超过 85%，局部可产生无菌性炎症 改变；另一种是含铜量低，可产生铜质沉着症，在裂 隙灯下可见异物周围有金黄色小颗粒堆积。) 本题思路： 16.角膜挫伤的辅助检查有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)在斜照或裂隙灯显微镜下：可以看到 角膜缺损。但微小的角膜上皮剥脱，并非立即就能确 诊，对有怀疑的病例，可向结膜囊内滴 1%荧光素 钠，上皮缺损处就被染成鲜艳的绿色，若用钴兰光检 查，病变区就会显得更为清晰。 (2)超声生物显微镜 (UBM)检查：①角膜上皮擦伤：UBM 表现为无角膜上 皮处，强回声光带中断；②角膜水肿：UBM 表现为角 膜基质回声增粗，边界不清；③角膜层间断裂：UBM 表现为角膜层间断裂处基质局部回声增强，边界不 清；④角膜异物：UBM 可观察到强回声反射的异物大 小和深度，异物后方组织回声被遮挡。 (3)如果没有 荧光素或怀疑荧光素有污染，也可用 2%红汞，缺损 区被染成红色；由于中国人虹膜呈褐色，在褐色的背 景上出现红色的着色，就不如鲜艳的绿色易被识 别。) 本题思路： 17.角膜挫伤的治疗要点有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)角膜上皮擦伤：给予抗生素滴眼液、 眼膏(0.3%氧氟沙星或 0.5%红霉素眼膏)，如无感 染，24 小时后上皮可修复。 (2)角膜层间断裂：小 的创口，没有裂开的层间撕裂伤，可不缝合，先用加 有抗生素的生理盐水冲洗，整复后，配戴消毒的治疗 性软接触镜 4～6 日或加压包扎，即可愈合；若角膜 层间撕裂范围较大，创口不规则或闭合不良，应行手 术缝合。局部和全身应用抗生素，预防继发性感染。 (3)角膜深层组织缺损：抗生素滴眼液和抗生素眼 膏，预防感染。单眼包扎或眼垫，减少活动。对于久 治不愈的深层角膜组织缺损可考虑手术治疗：①结膜 移盖术：根据缺损部位或大小选用桥状结膜瓣移盖术 或头巾式结膜瓣移盖术，前者适用于角膜中央部位的 缺损，后者适用于周边部位的缺损。②板层角膜移植 术：可用新鲜角膜材料，也可用脱水保存的角膜材 料。在缺损处进行板层角膜移植。) 本题思路： 18.角膜全层裂伤的手术修复原则是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)手术在手术显微镜下进行，先清洗角 膜，一般用 10000～2000ml 生理盐水冲洗角膜，可以 分两次冲洗。 (2)10-0 尼龙线，从距伤口两侧 1～ 2mm 处进针和出针，缝针深度是角膜厚度的 2/3～ 3/4。 (3)术后用药，1%阿托品眼膏滴眼，每晚 1 次，局部及全身抗生素预防感染。) 本题思路： 19.角膜异物取出方法有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)黏附于浅表异物：在表面麻醉下，利 用蘸有生理盐水或抗生素滴眼液的棉签轻轻拭去。 (2)嵌于角膜表层的异物：在表面麻醉下，用异物针 或针尖剔除，呈 45°角，自异物的边缘插到异物的 深处，拔取的方向应背离角膜中心，另外拔取时要注 意眼球的转动，防止角膜被针刺伤。 (3)位于深层的 异物：①磁铁吸出法(磁性异物)：表面麻醉后，将异 物浅层角膜切开，暴露异物，用磁铁吸出；②直接取 出法(非磁性异物)：表面麻醉后，以中心为基底作 “U”形板层切口，进行板层剥离，充分暴露异物， 小心取出。用 10-0 尼龙线缝合角膜瓣，加压包扎 48 小时。 (4)对于爆炸伤所引起的深浅不一的多数角膜 异物，早期可将易于剔除的异物除去，对于较深的异 物，随着病程的进展，会逐渐被排斥浅移，再将露出 异物陆续剔除；如残留异物不多，没有刺激症状，影 响视力不严重，可观察经过，不予手术。反之，可做 板层角膜移植术。 (5)对于锈环，最好在剔除异物时 一齐清除，但是如果角膜变浑浊，铁锈看不十分清楚 就不宜过多破坏角膜组织，以防愈后留有较重的斑 翳；在这种情况下，宜过 3～4 日再取，同时应用 5% 去铁敏滴眼，每日 4 次，或消铁灵眼膏。 (6)剔除异 物之后，局部宜滴抗生素滴眼液或涂抗生素眼膏。深 层角膜异物或多数角膜异物被取出后，要酌情使用散 瞳剂，散大瞳孔。如怀疑有感染的可能，结膜下注射 庆大霉素 2 万 U 或妥布霉素 20mg，单眼眼垫或包 扎，次日换药。) 本题思路： 20.角膜挫伤的治疗注意事项有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)对于应用抗生素久治不愈者，需行真 菌镜检和培养。 (2)如有慢性泪囊炎，应给予积极治 疗，防止继发感染。 (3)角膜异物，最致命的并发症 是继发感染，因此在处理过程中，每一个环节都要严 密无菌操作，尤其是使用丁卡因和荧光素时要特别注 意，因为它们是常备药品，必须按时进行消毒，保持 无菌，如果没有把握，一定不要使用，一旦感染，后 果严重。) 本题思路：