医学考试-重症医学-呼吸系统重症-4

医学考试-重症医学-呼吸系统重症-4

重症医学-呼吸系统重症-4 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}A1 型题{{/B}}(总题数：11，score:20 分) 1.下列症状中，不属于 COPD 急性加重表现的是 • 【A】气促加重 • 【B】痰量增加 • 【C】痰变脓性 • 【D】晕厥 • 【E】发热 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：COPD 急性加重表现包括气促加重、痰量 增加、痰变脓性，并常伴有发热；上述症状持续 2 天 以上，并排除引起其他具有类似临床表现的疾病。晕 厥与 COPD 急性加重无关，故答案为 D。 2.以下疾病中，不需要与 COPD 急性加重鉴别的是 • 【A】哮喘急性发作 • 【B】干性胸膜炎 • 【C】急性肺栓塞 • 【D】充血性心力衰竭 • 【E】肺炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：哮喘急性发作、充血性心力衰竭、急性肺 栓塞都存在程度不一的呼吸困难，必须与 COPD 急性 加重时的气促加重相鉴别；而肺炎需要与 COPD 急性 加重时的痰量增加、痰变脓性，以及有发热相鉴别； 干性胸膜炎主要表现为与呼吸相关的胸痛，与 COPD 急性加重的临床表现无重叠，故答案为 B。 3.COPD 急性加重时，缓解气促最主要的治疗是 • 【A】止咳 • 【B】祛痰 • 【C】解痉平喘 • 【D】体位引流 • 【E】呼吸锻炼 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：COPD 急性加重时最主要的治疗包括：使 用支气管扩张药、抗生素和糖皮质激素，同时辅以止 咳、祛痰、体位引流和呼吸锻炼，故答案应为 C。 4.COPD 急性加重期间需要使用的主要药物，除外的 是 • 【A】抗生素 • 【B】糖皮质激素 • 【C】支气管扩张药 • 【D】镇静药 • 【E】止咳、祛痰药 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：COPD 急性加重时最主要治疗包括：支气 管扩张药、抗生素和糖皮质激素使用，同时辅以止 咳、祛痰、体位引流和呼吸锻炼；而镇静药不是 COPD 急性加重期间需要使用的主要药物，故答案应 为 D。 5.以下是 COPD 急性加重可能出现的并发症，但除外 的是 • 【A】呼吸衰竭 • 【B】急性肺栓塞 • 【C】右心衰竭 • 【D】呼吸性酸中毒 • 【E】上消化道出血 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：COPD 急性加重导致通气功能进一步恶 化，引起呼吸衰竭和呼吸性酸中毒；同时，严重低氧 可使 COPD 低氧性肺动脉高压、肺源性心脏病进一步 加重而引起右心功能衰竭：此外，COPD 急性加重的 感染、低氧血症易于产生应激性溃疡，而出现上消化 道出血。急性肺栓塞主要与下肢深静脉血栓相关，而 与 COPD 急性加重无直接相关，故答案应为 B。 6.以下是采用无创机械通气治疗 COPD 急性加重并呼 吸衰竭的依据，但哪项例外 • 【A】严重胃肠胀气 • 【B】中至重度呼吸衰竭(PaCO245～60mmHg、 pH≥7.30) • 【C】神志清楚 • 【D】能有效咳痰 • 【E】中至重度呼吸困难 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：在一定条件下，无创机械通气是 COPD 急 性加重并呼吸衰竭的首选呼吸支持手段。选项 B、 C、D、E 都是 COPD 急性加重并呼吸衰竭实施无创机 械通气的指征或依据，但严重胃肠胀气不能采用无创 机械通气，故答案应为 A。 7.深静脉血栓形成的主要原因 • 【A】血管内皮损伤、血液高凝状态、静脉血流 淤滞 • 【B】血小板激活、高凝状态、静脉血流淤滞 • 【C】血液流速快损伤血管壁、高脂血症、血小 板激活 • 【D】血管内皮损伤、血液高凝状态、高脂血症 • 【E】血液流速快损伤血管壁、血管内皮损伤、 血小板激活 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢 和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因 素。DVT 多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制 动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 8.肺动脉栓塞最常见类型是 • 【A】肺血栓栓塞 • 【B】空气栓塞 • 【C】羊水栓塞 • 【D】脂肪栓塞综合征 • 【E】瘤栓栓塞 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：选项 A、B、C、D、E 中的物质都可能导致 肺动脉栓塞，但以肺血栓栓塞最为常见，故答案选 A。 9.肺梗死的典型表现为 • 【A】呼吸困难、胸痛、咯血 • 【B】呼吸困难、胸痛、晕厥 • 【C】呼吸困难、咯血、晕厥 • 【D】咳嗽、咯血、胸痛 • 【E】呼吸困难、咳嗽、咯血 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：肺梗死三联征为吸困难、胸痛、咯血，但 在临床具有这三项临床表现的患者不足 1/3。呼吸困 难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥为肺栓塞典型症状，尚 有 6.9%的病人无任何症状。故答案选 A。 10.急性大面积肺栓塞的主要临床表现是 • 【A】休克与低血压 • 【B】呼吸困难与急促 • 【C】咯血 • 【D】晕厥 • 【E】咳嗽、咳痰 【score:1 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：是否出现休克与低血压是判断大而积肺栓 塞的标准。 11.用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗 应开始在 • 【A】控制部分凝血酶原时间(APTT)在正常范围 内 • 【B】控制 APTT 在正常值的 1～1.5 倍 • 【C】控制 APTT 在正常值的 1.5～2.5 倍 • 【D】控制 APTT 在正常值的 2.5～3.0 倍 • 【E】控制 APTT 在正常值的 3 倍以上 【score:1 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：应该为正常的 1.5～2.5 倍。 二、{{B}}A2 型题{{/B}}(总题数：6，score:12 分) 12.男性，72 岁。有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰 15 年，咳嗽、咳痰加重并发热、气促加 3 天；体查：双 肺呼吸音稍减低，双肺可闻少量痰鸣音。X 线胸片示 肺纹理增多。最可能的诊断是 • 【A】急性上呼吸道感染 • 【B】COPD 急性加重 • 【C】社区获得性肺炎 • 【D】急性支气管哮喘 • 【E】肺纤维化 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：老年男性并长期吸烟患者，反复咳嗽、咳 痰 15 年，提示存在 COPD；而该患者具备了 COPD 急 性加重的临床表现：气促加重、痰量增加、痰变脓 性，并常伴有发热；上述症状持续 2 天以上，并排除 引起其他具有类似临床表现的疾病。而病历中没有提 供与选项 A、C、D、E 相关的临床表现，故答案为 B。 13.女性，63 岁。反复咳嗽、咳痰 10 年，并活动性 气急 3 年，近 2 天因受凉发热、咳嗽，气急加重，咳 黄痰，双肺散在干、湿性啰音，心率 100/分钟；pH 7.39、PaCO2 42mmHg、PaO268mmHg。下列治疗措施 中，最重要的处理是 • 【A】持续低流量吸氧 • 【B】氨茶碱等平喘 • 【C】氨溴索等祛痰 • 【D】超声雾化吸入解痉平喘药物 • 【E】选用有效抗菌药 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：感染是 COPD 急性加重最重要的诱发因 素，最主要治疗包括：应用有效抗生素、支气管扩张 药和糖皮质激素使用；在本病例中，尚无存在呼吸衰 竭，控制感染是该患者的治疗关键，因此，选项 A、 B、C、D、E 都是 COPD 急性加重的处理内容，但选用 有效抗菌药控制感染是该患者最重要的处理，故答案 应为 E。 14.男性，76 岁。反复咳嗽、咳痰 21 年，活动性气 急 8 年；发热并咳、痰、喘加重 3 天，查体：神清， 气促(RR 31bpm)、发绀，双肺散在干湿性啰音，心率 108/分钟；pH7.34、PaCO255mmHg、PaO2 52mmHg。下 列呼吸支持措施中，最合理的处理是 • 【A】高流量吸氧 • 【B】无创机械通气 • 【C】气管内插管引流 • 【D】有创机械通气 • 【E】吸入解痉平喘药物 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：该患者不存在有创机械通气的指征，如神 志不清、呼吸抑制或停止、重度呼吸衰竭 (PaCO2≥60mmHg、pH≤7.25)、循环不稳定、严重胃 肠胀气等，应首选无创机械通气，故答案应为 B。 15.男性，49 岁。突然出现呼吸困难、胸痛及咯血， 怀疑患急性肺血栓栓塞症，应特别注意发现是否存在 • 【A】血小板减少性紫癜 • 【B】冠状动脉硬化性心脏病 • 【C】大叶性肺炎 • 【D】下肢深静脉血栓形成 • 【E】支气管扩张 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：下肢深静脉血栓脱落是导致肺栓塞的主要 原因，因此值得注意。 16.某疑似肺血栓栓塞症病人，应首选哪一项检查以 明确诊断 • 【A】心电图 • 【B】胸部 X 线平片 • 【C】超声心动图 • 【D】螺旋 CT、肺动脉造影 • 【E】肺动脉造影 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：以前肺动脉造影是 PTE 确诊手段；而 CT 是目前最常用的 PTE 确珍手段，应用造影剂进行 CT 肺动脉造影，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。 但前者过程较复杂、费用更贵，目前一般选用螺旋 CT。 17.男性，52 岁。患肺血栓栓塞症 3 天，血压 110/86mmHg，应该用何种药物治疗 • 【A】阿司匹林 • 【B】尿激酶溶栓 • 【C】低分子肝素 • 【D】多巴酚丁胺 • 【E】6-氨基己酸 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：对于未出现血流动力学紊乱的患者，不推 荐溶栓治疗，予以低分子肝素抗凝即可。 三、{{B}}A3/A4{{/B}}(总题数：3，score:30 分) 男性，68 岁。反复咳嗽、咳痰 10 年，加重并发热、 活动性气急 3 天。查体：神清，气促(RR 23bpm)、桶 状胸，双肺散痰鸣音、呼气延长，心率 94/分钟。血 气检查结果 pH 7.35、PaCO2 52mmHg、PaO2 56mmHg。 【score:10 分】 (1).该患者目前考虑的诊断是 • 【A】COPD • 【B】CDPD 急性加重 • 【C】急性支气管哮喘 • 【D】急性支气管炎 • 【E】急性上呼吸道感染 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：患者具有反复咳嗽、咳痰病史 10 年，加 重并发热、活动性气急 3 天；查体存在气流受限体 征，因此考虑 COPD 急性加重；而急性支气管哮喘年 轻起病，以反复发作性呼吸困难、双肺哮鸣音为特 征，发热、咳嗽、咳痰不突出。故答案应为 B。 (2).有助于该患者明确诊断的检查中，除外的是 • 【A】X 线胸片 • 【B】心电图 • 【C】动脉血气分析 • 【D】肺功能 • 【E】肝肾功能 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：选项 A、B、C、D 中的检查，对于 COPD 的 确诊及其并发症发生的确定，必不可少；而肝肾功能 与 COPD 自身及其并发症发生的诊断无意义，故答案 应为 E。 (3).不符合该患者诊断的胸片检查表现是 • 【A】肋间隙增宽 • 【B】膈肌位置降低、膈穹窿变平坦 • 【C】肺野透亮度降低 • 【D】肺纹理粗乱 • 【E】肺野透亮度增高 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：肺气肿的直接 X 线征象为肺野透亮度增加 而非肺野透亮度降低，因此，选项 C 错误；故答案应 为 C。 (4).在 COPD 患者肺功能检查指标中，不符合的是 • 【A】肺总量减少 • 【B】残气量增加 • 【C】第一秒用力肺活量降低 • 【D】残气量/月市总量大于 40% • 【E】第一秒用力肺活量/肺活量＜70% 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：COPD 最根本的病理改变是肺过度膨胀， 残气量、肺总量均增加，但一般情况下，残气量增加 幅度大于肺总量；因此，肺总量减少不符合 COPD 患 者肺功能改变，故答案应为 A。 (5).在以下血气分析指标中，不符合该患者结果的是 • 【A】呼吸性酸中毒 • 【B】低氧血症 • 【C】代谢性碱中毒 • 【D】高碳酸血症 • 【E】呼吸性碱中毒+低氧血症 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：COPD 急性加重导致通气功能进一步恶 化，产生严重低氧血症和二氧化碳潴留，表现为呼吸 性酸中毒；呼吸性碱中毒不符合该患者血气分析的结 果，故答案应为 E。 男性，73 岁。因“社区获得性肺炎”入院。给予卧 床休息、应用抗生素和对症处理 3 天，体温下降，症 状好转。住院第 4 天突发呼吸困难，咳痰带鲜血、伴 胸痛。查体：见左下肢肿胀。【score:10 分】 (1).最可能的疾病是 • 【A】肺血栓栓塞症 • 【B】冠状动脉硬化性心脏病 • 【C】肺结核 • 【D】原发性肺动脉高压 • 【E】肺炎 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：呼吸困难、咯血、胸痛，伴双下肢不对称 性肿胀，首先应注意有无肺血栓栓塞症。 (2).应首选哪项检查以排除肺血栓栓塞症的诊断 • 【A】X 线胸片 • 【B】超声心动图 • 【C】心电图 • 【D】血浆 D-二聚体 • 【E】凝血时间 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：血浆 D-二聚体正常可基本排除急性肺血 栓栓塞症。 (3).为明确诊断肺血栓栓塞症应首选哪项检查 • 【A】动脉血气分析 • 【B】心电图 • 【C】超声心动图 • 【D】血浆 D-二聚体 • 【E】螺旋 CT、肺动脉造影 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：螺旋 CT 是目前最常用的肺血栓栓塞症确 诊手段之一。 (4).该患者可能存在深静脉血栓，其最大的可能因素 是 • 【A】感染 • 【B】卧床 • 【C】抗生素使用 • 【D】高龄 • 【E】以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：血管内皮损伤、血液高凝状态、静脉血流 淤滞是引起深静脉血栓的 3 个主要因素，其中，卧床 导致下肢静脉血流淤滞是引起该患者发生下肢深静脉 血栓的关键因素。 (5).为明确下肢深静脉血栓诊断，应首选哪项检查 • 【A】凝血四项 • 【B】心电图 • 【C】下肢深静脉彩色超声 • 【D】血浆 D-二聚体 • 【E】以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：下肢深静脉彩色超声检查是诊断下肢深静 脉血栓简易、可靠的方法。 女性，38 岁，20 天前因车祸致左股骨干骨折，经内 固定术治疗，2h 前突然出现呼吸困难，右侧胸痛， 伴有小量咯血，自感恐惧不安。既往无特殊病史。查 体：血压 80/55mmHg、右肺有少量哮鸣音。 【score:10 分】 (1).该患者病情变化最可能的原因是 • 【A】支气管哮喘急性发作 • 【B】急性心肌梗死 • 【C】COPD 急性加重 • 【D】急性肺动脉栓塞 • 【E】医院内获得性肺炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：骨科大手术后发生肺血栓栓塞的风险大， 患者突发呼吸困难、胸痛、咯血，提示发生急性肺栓 塞。 (2).若要进一步明确诊断，最重要的检查是 • 【A】心电图 • 【B】超声心动图 • 【C】胸部 X 线 • 【D】动脉血气分析 • 【E】胸部螺旋 CT 造影 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：螺旋 CT 是目前最常用的肺血栓栓塞症有 效确诊手段。 (3).如果诊断明确，最适当的治疗是 • 【A】溶栓+抗凝治疗 • 【B】强心药+利尿药 • 【C】呼吸兴奋药 • 【D】糖皮质激素 • 【E】抗生素+支气管扩张药 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：因患者出现低血压、休克，为大面积肺栓 塞，需在抗凝治疗的基础上，给予溶栓治疗。 (4).该患者首选的抗凝血药物是 • 【A】肝素 • 【B】低分子右旋糖酐 • 【C】华法林 • 【D】前列腺素 E • 【E】以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：选项 A、B、C、D 的药物都有抗凝作用， 因肝素作用起效快，故肺动脉栓塞急性期应选用肝 素；肝素分为普通肝素与低分子肝素，在肺动脉栓塞 急性期的肝素抗凝中，一般选用低分子肝素。 (5).以下属于溶栓治疗的适应证是 • 【A】具有血流动力学不稳定的肺动脉栓塞 • 【B】具有典型“胸痛、咯血和呼吸困难”三联 征的肺动脉栓塞 • 【C】具有严重呼吸困难的肺动脉栓塞 • 【D】存在下肢深静脉血栓的无症状肺动脉栓塞 • 【E】存在慢性肺动脉高压的肺动脉栓塞 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：溶栓治疗适用于大面积 PTE 病例，对于次 大面积 PTE 若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议。溶 栓治疗的时间窗一般定为 14 天以内。具有血流动力 学不稳定的肺动脉栓塞属于大面积 PTE。 四、{{B}}B 型题{{/B}}(总题数：2，score:20 分) • 【A】抗生素治疗 • 【B】低流量吸氧 • 【C】无创机械通气 • 【D】解痉平喘 • 【E】有创机械通气 【score:10 分】 (1).ARDS【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).COPD 并Ⅱ型呼吸衰竭【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).支气管哮喘急性发作【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (4).社区获得性肺炎(CAP)【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (5).急性左心衰竭【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：有创机械通气是 ARDS 的治疗核心；COPD 并Ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸驱动主要依靠低的氧分 压，给氧时既要保证组织不缺氧，又要避免氧分压过 高出现呼吸抑制，一般维持在 55～60mmHg 水平，所 以应采用低流量吸氧；解痉平喘是支气管哮喘急性发 作治疗的关键；选择合适的抗生素是 CAP 的主要治 疗；给予急性左心衰竭患者行无创机械通气可快速而 有效地缓解严重呼吸困难症状。 • 【A】抗凝血酶缺乏 • 【B】骨科大手术 • 【C】下肢静脉血管内皮损伤、血液高凝状态、 静脉血流淤滞 • 【D】冠状动脉粥样硬化、不稳定斑块 • 【E】房颤心房血栓形成 【score:10 分】 (1).最易发生肺血栓栓塞症的是【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：骨科大手术存在肺血栓栓塞的高风险，需 常规予以抗凝治疗。 (2).易于发生原发性肺血栓栓塞的是【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：抗凝血酶缺乏是原发因素，而其他均为继 发因素。 (3).具备发生下肢深静脉血栓条件的是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：具备发生下肢深静脉血栓条件的是：下肢 静脉血管内皮损伤、血液高凝状态、静脉血流淤滞 (4).易于发生急性冠脉综合征的是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：冠状动脉粥样硬化、不稳定斑块是发生急 性冠脉综合征的基础。 (5).易于发生脑栓塞的是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：房颤易于发生左心房血栓形成，一旦脱落 即导致脑栓塞的发生。 五、{{B}}多选题{{/B}}(总题数：4，score:8 分) 18.属于 COPD 急性加重的临床表现包括 • 【A】气促加重 • 【B】痰量增加 • 【C】痰变脓性 • 【D】晕厥 • 【E】发热 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：COPD 急性加重表现包括气促加重、痰量 增加、痰变脓性，感染是其最常见的诱发因素，因此 常伴有发热；上述症状持续 2d 以上，并排除引起其 他具有类似临床表现的疾病。晕厥与 COPD 急性加重 无直接相关，故答案为 ABCE。 19.轻、中度 COPD 急性加重的治疗包括 • 【A】止咳、祛痰 • 【B】低流量吸氧 • 【C】解痉平喘 • 【D】强心利尿 • 【E】机械通气 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：轻、中度 COPD 急性加重不伴有呼吸衰竭 或肺源性心脏病，故不需要低流量吸氧、机械通气和 强心利尿；只需要止咳、祛痰和解痉平喘，故答案为 AC。 20.COPD 急性加重并呼吸衰竭时的处理包括 • 【A】高流量吸氧 • 【B】无创机械通气 • 【C】插胃管管饲饮食 • 【D】积极预防应激性溃疡 • 【E】积极预防下肢深静脉血栓 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：COPD 急性加重导致通气功能进一步恶化 引起呼吸衰竭，有效的呼吸支持是合理处理的核心； 同时，氧疗、排痰引流和积极预防应激性溃疡和下肢 深静脉血栓都是 COPD 急性加重治疗的一部分。但 COPD 急性加重一般并发Ⅱ型呼吸衰竭，不宜高流量 吸氧；插胃管管饲饮食不是 COPD 急性加重并呼吸衰 竭时的必要处理，故答案应为 BDE。 21.COPD 急性加重并呼吸衰竭采用有创机械通气治疗 的依据是 • 【A】轻中度呼吸困难(RR 20～25/分针) • 【B】重度呼吸衰竭(PaCO2≥60mmHg、pH≤7.25) • 【C】呼吸抑制或停止 • 【D】循环不稳定 • 【E】严重胃肠胀气 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：无创机械通气是 COPD 急性加重并呼吸衰 竭的首选呼吸支持手段，但必须具备一定条件，其中 选项 B、C、D、E 都是 COPD 急性加重并呼吸衰竭需进 行有创机械通气的指征或依据，但轻、中度呼吸困难 (RR 20～25/分钟)采用无创机械通气即可，故答案应 为 BCDE。 六、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：1，score:10 分) 男性，78 岁。长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰 24 年， 活动性气促 11 年，并下肢水肿 4 年，加重并发热、 意识模糊 2 天；查体：神志欠清，发绀、躁动，气促 (RR 31bpm)，双肺散在干、湿性啰音，心率 108/分 钟；双下肢凹陷性水肿。【score:10 分】 (1).应该考虑的诊断是 • 【A】慢性肺纤维化 • 【B】支气管扩张并感染 • 【C】COPD 稳定期 • 【D】慢性肺源性心脏病 • 【E】COPD 急性加重 • 【F】肺性脑病 • G.支气管哮喘并肺部感染 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 本题思路：该患者有慢性阻塞肺疾病的病史，且有发 热、咳嗽加重，痰黏难咳，查双肺有干湿啰音，考虑 存在 COPD、COPD 急性加重：同时，COPD 急性加重的 基础上，有下肢水肿史和双下肢凹陷性水肿，以及发 绀、神志改变，应考虑肺源性心脏病和肺性脑病可 能。 (2).为明确诊断和指导治疗，应进行以下哪些必需的 检查 • 【A】痰培养+药物敏感试验 • 【B】X 线胸片 • 【C】血气分析 • 【D】电解质测定 • 【E】凝血四项 • 【F】肝胆 B 超 • G.血常规 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：重症 COPD 常因感染而诱发呼吸衰竭、肺 性脑病时，血常规、X 线胸片有助于感染的判断，而 血气分析有助于呼吸衰竭、肺性脑病的诊断；痰培养 +药物敏感试验对抗感染治疗及其调整必不可少。因 此，选项 A、B、C、G 的检查项目是该患者明确诊断 和指导治疗所必需。其他选项的检查内容是住院患者 的一般检查项目，属于无效选项。 (3).根据患者病情合理的处理包括 • 【A】有效祛痰 • 【B】高流量吸氧 • 【C】有效镇静 • 【D】甲泼尼龙 • 【E】有效抗生素类药物 • 【F】气管内插管行机械通气 • G.解痉平喘 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 G. 本题思路：COPD 急性加重的治疗包括：支气管扩张 药、抗生素和糖皮质激素使用，同时辅以止咳、祛 痰、体位引流和呼吸锻炼；当出现肺性脑病时，必须 气管内插管行机械通气。由于存在肺性脑病，插管时 和机械通气过程中是否使用镇静药应依患者耐受性而 定，属于无效选项。无论是否机械通气，该患者高流 量吸氧均无必要。 (4).此时患者出现的酸碱失衡诊断为 • 【A】呼吸性酸中毒 • 【B】呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 • 【C】呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 • 【D】代谢性碱中毒 • 【E】呼吸性碱中毒 • 【F】代谢性酸中毒 • G.呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 G. 本题思路：COPD 急性加重出现 PaCO2 升高，考虑有呼 吸性酸中毒，通过体内代偿，[*]可代偿升高。根据 单纯性酸碱失衡的预计代偿公式计算，当 PaCO2 从 40mmHg 升至 70mmHg 时，[*]代偿性升高，一般在 29～40mmol/L，其代偿极限＜45mmol/L，超出此极限 一定存在代谢性碱中毒，而病人[*]实际为 46mmol/L，故病人合并有代谢性碱中毒存在。 (5).根据患者病情和血气分析结果的变化，合理的处 理包括 • 【A】考虑补充精氨酸 • 【B】降低氧流量 • 【C】使用肌松药 • 【D】使用冲击剂量甲泼尼龙 • 【E】更改抗生素 • 【F】拔除气管内插管改无创机械通气 • G.调低压力支持水平 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 G. 本题思路：患者存在呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒， 其原因是机械通气过程中，通气的改善与肾排除原有 代偿性升高的[*]导致的碱中毒；同时，对于长期缺 氧的重度 COPD，控制在 PaO255mmHg 以上或发病前水 平即可。因此，调低压力支持水平和降低氧流量以达 到治疗目标；同时，代谢性碱中毒影响组织氧合，必 要时可补充精氨酸纠正之。故选项 ABH 正确。关于机 械通气序惯治疗问题，COPD 急性加重并呼吸衰竭患 者，经气管内插管以机械通气和气道引流后，当病情 稳定、感染控制，而呼吸功能尚未完全恢复时(时间 一般在 1 周左右)，可以拔除气管内插管改无创机械 通气，该患者目前病情尚未稳定，不具备改无创机械 通气的条件。其他选项的处理与患者病情不相关联。