医学考试-神经内科主治医师-39

医学考试-神经内科主治医师-39

神经内科主治医师-39 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：30，score:100 分) 1.感觉障碍的分类是怎样的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)感觉过敏：指对外界刺激的感受性增 强，感觉阈值降低。 (2)感觉减退：指对外界刺激的感受性降低，感觉阈 值增高。 (3)感觉倒错：指对外界刺激产生与正常人不同性质 或相反性质的异常感觉。 (4)内感性不适(体感异常)：指躯体内部产生各种不 舒适的或难以忍受的感觉，都是异样的感觉，且往往 难以表达。如感到体内有牵拉、挤压、撕扯、转动、 游走、溢出、流动、虫爬等特殊感觉。其特点是患者 不能明确指出体内不适的部位。 2.感觉障碍的定位主要分哪几个类型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)末梢型：是肢体远端对称性完全性感 觉缺失，呈手套状、袜子状分布，可伴有相应区内运 动及自主神经功能障碍，也可有感觉异常、感觉过度 和疼痛等。多见于多发性神经病。 (2)神经根型：感觉障碍范围与某种神经根的节段分 布一致，呈节段型或带状，在躯干呈横轴走向，在四 肢呈纵轴走向。疼痛较剧烈，常伴有放射痛或麻木 感，是脊神经后根损伤所致。见于椎间盘突出症、颈 椎病和神经根炎等。 (3)脊髓型：根据脊髓受损程度分为横贯型和半横贯 型。①脊髓横贯型：为脊髓完全被横断，其特点为病 变平面以上完全正常，病变平面以下各种感觉均缺 失，并伴有截瘫或四肢瘫，大小便功能障碍。多见于 急性脊髓炎、脊髓外伤等。②脊髓半横贯型：仅脊髓 一半被横断，又称布朗-塞卡尔综合征，其特点为病 变同侧损伤平面以下深感觉丧失及痉挛性瘫痪；对侧 痛、温觉丧失。见于脊髓外肿瘤和脊髓外伤等。 (4)内囊型：因感觉、运动传导路都经过内囊，且内 囊较窄，如有病变常表现为对侧半身感觉障碍及伴有 偏瘫(病灶对侧半身感觉障碍、偏瘫、同向偏盲，常 称为三偏征)。常见于脑血管病。 (5)脑干型：因延髓较脊髓宽，各种感觉传导束也较 分散，如病变较局限时，可发生分离性感觉障碍。如 延髓与脑桥下部的一侧病变时可产生交叉性偏身感觉 障碍，其特点为同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体 感觉缺失。见于炎症、肿瘤和血管病变。 (6)皮质型：因大脑皮质感觉分布较广，发生损害 时，其感觉障碍往往限于身体的一部分，其特点为上 肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍。 3.反射弧的组成是怎样的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通 过神经反射弧完成。反射弧由感受器、传入神经(感 觉神经)、反射中枢(脑和脊髓)、传出神经(运动神 经)和效应器(肌肉，腺体等)组成，并受大脑皮质的 易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、强 度(幅度)和持续时间。 4.反射的主要分类是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)非条件反射：是动物和人生下来就具 有的，即遗传下来的对外部生活条件特有的稳定的反 应方式，在心理发展的早期阶段，这种反应方式提供 最基本的生存技能，也就是本能，如食物反射、防御 反射、定向反射，还有一些可能是在人类进化过程 中，曾经有一定生物适应意义的无条件反射，如巴宾 斯基征、抓握反射、惊跳反射、游泳反射、行走反射 等，此外，还有其他一些非条件反射，如眨眼反射、 瞳孔反射、吞咽反射、打嗝、喷嚏等等。 (2)条件反射：是后天训练出来的，著名科学家巴甫 洛夫就曾对条件反射的形成、消退、自然恢复、泛 化、分化以及各种抑制现象进行过相当细致、系统的 实验研究。 5.颈内动脉系统的主要分支及血供是怎样的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：颈内动脉起自颈总动脉，经颈部向上至颅 底，穿颞骨岩部的颈动脉管入海绵窦，紧贴海绵窦的 内侧壁向上，至后床突处转向前，至前床突处又向后 上转弯并穿出硬脑膜而分支。故将颈内动脉的行程分 为四段：颈部、岩部、海绵窦部和前床突上部。其 中，海绵窦部和前床突上部合称虹吸部，常呈 U 形或 V 形弯曲，是动脉硬化的好发部位。颈内动脉的主要 分支如下。 (1)后交通动脉：在视束下面往后行，与大脑后动脉 吻合，是颈内动脉系与椎一基底动脉系的吻合支。 (2)脉络丛前动脉：沿视束下面向后行，经大脑脚与 海马回之间向后进入侧脑室下角，终止于脉络丛。沿 途发分支供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑 脚底的中 1/3 及苍白球等结构。因该动脉细小，行程 较长，易被血栓阻塞。 (3)大脑前动脉：在视神经上方，向前内行，进入大 脑纵裂，与对侧的同名动脉借前交通动脉相连，然后 沿胼胝体上面向后行。皮质支分布于顶枕沟前的半球 内侧面和额叶底面的一部分以及额叶、顶两叶上外侧 面的上部；中央支自大脑前动脉的近侧段发出，经前 穿质进入脑实质，供应尾状核、豆状核前部和内囊前 肢。 (4)大脑中动脉：是颈内动脉的直接延续，向外行， 进入外侧沟内，分成数条皮质支，营养大脑半球上外 侧面的大部分和岛叶(顶枕裂以前)，其中包括躯体运 动、躯体感觉和语言中枢。故该动脉若发生阻塞，将 产生严重的功能障碍。大脑中动脉途经前穿质时，发 出一些细小的中央支，垂直向上穿入脑实质，供应尾 状核、豆状核、内囊膝和后肢的前上部。其中，沿豆 状核外侧上行至内囊的豆状核纹状体动脉较粗大，在 动脉硬化和高血压时容易破裂(故又名出血动脉)而导 致脑卒中(中风)的严重功能障碍。 6.椎动脉系统的主要分支及血供是怎样的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：椎动脉起自锁骨下动脉，穿第 6 至第 1 颈 椎横突孔，经枕骨大孔入颅。在脑桥与延髓交界处， 左右椎动脉汇合成一条基底动脉，后者沿脑桥腹侧面 的基底沟上行，至脑桥上缘分为两大终支——左右大 脑后动脉。椎动脉的主要分支如下。 (1)脊髓前动脉、脊髓后动脉：脊髓前动脉、脊髓后 动脉在下行过程中，不断得到节段性动脉的增补，以 营养脊髓。脊髓前动脉自椎动脉发出后，沿延髓腹侧 下降，并向中线靠拢，在枕骨大孔上方汇成一干，沿 前正中裂下行至脊髓末端。脊髓后动脉自椎动脉发出 后，两条动脉向后走行，沿脊神经后很内侧平行下 降，直至脊髓末端。脊髓前动脉、脊髓后动脉之间借 横行的吻合支互相交通，形成动脉冠，由动脉冠再分 支进入脊髓内部。脊髓前动脉的分支主要分布于脊髓 前角、侧角、灰质连合、后角基部、前索和侧索。脊 髓后动脉的分支则分布于脊髓后角的其余部分和后 索。 (2)小脑下后动脉：为椎动脉颅内段最大的分支，在 两侧椎动脉汇合成基底动脉之前发出。供应小脑下面 后部和延髓后外侧部。该动脉行程弯曲，较易发生栓 塞而出现同侧面部浅感觉障碍、对侧躯体浅感觉障碍 (交叉性麻痹)和小脑共济失调等。基底动脉的主要分 支有： 1)小脑下前动脉：自基底动脉始段发出，供应小脑下 面的前部。 2)迷路动脉：又称内听动脉，很细，伴随面神经和前 庭蜗神经进入内耳门，供应内耳迷路。 3)脑桥动脉：为一些细小分支，供应脑桥基底部。 4)小脑上动脉：近基底动脉的末端分出，绕大脑脚向 后，供应小脑上部。 (3)大脑后动脉：在脑桥上缘附近发出，在小脑上动 脉的上方并与之平行向外，绕大脑脚向后，沿海马回 钩转至颞叶和枕叶内侧面。皮质支分布于颞叶的内侧 面、底面及枕叶。中央支由根部发出，由脚间窝穿入 脑实质，供应背侧丘脑，内膝状体、外膝状体，下丘 脑、底丘脑等。大脑后动脉借后交通动脉与颈内动脉 末端交通。大脑后动脉与小脑上动脉根部之间夹有动 眼神经，当颅内压增高时，颞叶海马回钩移至小脑幕 切迹下方，使大脑后动脉移位，压迫、牵拉动眼神 经，可致动眼神经麻痹。 7.脑底动脉环的主要构成是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大脑动脉环又称 Willis 环，由前交通动 脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两 侧后交通动脉和两侧大脑后动脉起始段共同组成，位 于脑底下方、蝶鞍上方、视交叉、灰结节及乳头体周 围。此环使两侧颈内动脉系与椎-基底动脉系互相交 通。当构成此环的某一动脉血流减少或被阻断时，可 在一定程度上通过大脑动脉环使血液重新分配和代 偿，以维持脑的营养供应和功能活动。 8.脑浅静脉的主要血管构成是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大脑浅静脉收集大脑半球背外侧面及部分 内侧面和底面的静脉血。丛皮质穿出的小静脉互相连 接形成丰富的静脉网，再汇集成较大的小支，在软膜 内走行一小段，穿入蛛网膜下隙，后合成较大的静 脉。这些静脉复杂多变。通常以大脑外侧沟为界，分 为上、中、下三组，外侧沟以上的静脉，属大脑上静 脉；在外侧沟部位的静脉称大脑中浅静脉；外侧沟以 下的静脉属大脑下静脉。这三组静脉之间有广泛的吻 合，有细小支间的支间吻合和静脉干间的吻合，其中 主要的静脉吻合有上、中、静脉间的前上大吻合静脉 (Trolard 静脉)，上、下静脉间的后(下)大吻合静脉 (静脉)。 (1)大脑上静脉：收集大脑半球背外侧面和内侧面上 (即扣带回以上区域皮质和皮质下髓质)的静脉血。大 脑上静脉约有 10～15 支，其中以 7～9 支为多数。大 脑上静脉注入上矢状窦之前，常有一些静脉合并成一 干，再注入窦内。因此静脉在窦上的开口比实际的静 脉数要少，一般以 6 或 7 个开口为多见，各静脉呈放 射状散布于大脑半球凸面。额部数目最多，顶部次 之，枕部静脉数量最少。它们汇入上矢状窦的方向， 在额部成直角，向后其角度逐渐减小，到顶叶后部几 乎与窦平行。 (2)大脑中浅静脉：是大脑静脉中唯一与动脉伴行的 静脉。以 1～3 条多见，占 85.6%。位于大脑外侧裂 内，故称 Sylvius 浅静脉。收集大脑外侧裂附近额、 顶、颞叶的血液，行向前下方，经颞极附近至大脑底 面，在蝶骨小翼附近汇入海绵窦或蝶顶窦。颅底骨折 (特别是中颅窝骨折)时该静脉可被撕裂、切割而出 血。大脑浅中静脉与其他浅、深静脉有广泛的吻合， 主要有：①经前大吻合静脉与上矢状窦相连；②经后 大吻合静脉与横窦相连；③经大脑深中静脉与基底静 脉相连。 (3)大脑下静脉：是大脑浅静脉中较小的一组，以 2～3 支为多，占 74.8%。分布于大脑半球背外侧面的 下部和半球底面。主要收集颞叶外侧面以及颞叶、枕 叶底面的大部分血液。枕叶内侧面的一部分血液也注 入大脑下静脉。大脑下静脉一般自前上方向后下方斜 行，最后汇入横窦。在半球底面还有分散的小静脉， 分别注入邻近的岩上窦或海绵窦。 9.脑深静脉的主要血管构成是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大脑深静脉主要收集大脑半球深部髓质、 基底核、内囊、间脑和脑室脉络丛的静脉血，汇合成 一条大脑大静脉。大脑大静脉又称 Galen 静脉，是由 两侧大脑内静脉在松果体后缘会合而成。它是一条粗 短、薄壁的深静脉主干。走行方向由前向后，接受基 底静脉、枕内静脉、小脑上内静脉汇入的静脉血，在 胼胝体压部的后方注入直窦。大脑内静脉位于第三脑 室顶中缝的两侧，由透明隔静脉、脉络膜静脉和丘脑 纹体上静脉在室间孔后上缘汇合而成。大脑内静脉沿 第三脑室脉络组织的两边，蜿蜒向后，沿途接受侧脑 室静脉，至松果体后方，与对侧大脑内静脉汇合成大 脑大静脉。 10.脊髓的血供是怎样的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脊髓的动脉有两个来源：来自椎动脉发出 的脊髓前动脉、脊髓后动脉和来自一些节段性动脉， 如肋间后动脉、腰动脉、骶外侧动脉等脊髓支。 脊髓前、后动脉在下行过程中，不断得到节段性动脉 的增补，以营养脊髓。脊髓前动脉自椎动脉发出后， 沿延髓腹侧下降，并向中线靠拢，在枕骨大孔上方汇 成一千，沿前正中裂下行至脊髓末端。脊髓后动脉自 椎动脉发出后，两条动脉向后走行，沿脊神经后内侧 平行下降，直至脊髓末端。脊髓前动脉、脊髓后动脉 之间借横行的吻合支互相交通，形成动脉冠，由动脉 冠再分支进入脊髓内部。脊髓前动脉的分支主要分布 于脊髓前角、侧角、灰质连合、后角基部、前索和侧 索。脊髓后动脉的分支则分布于脊髓后角的其余部分 和后索。 11.什么是脑水肿? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑水肿是脑内水分增加导致脑容积增大的 病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。可致颅 内高压，损伤脑组织，临床上常见。可见于神经系统 疾病，如颅脑外伤、颅内感染(脑炎、脑膜炎等)、脑 血管病、颅内占位性疾病(如肿瘤)、脑型脚气病、癫 痫发作以及全身性疾病、如中毒性痢疾、重型肺炎、 脑型疟疾、败血症等所致的休克、缺氧、微循环障 碍，水、电解质紊乱(如水中毒和低钠血症、高钠血 症)，高血压、有机磷中毒、肝昏迷和重症贫血等情 况。脑水肿主要表现颅内高压的征象。 12.脑水肿的主要病因是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：神经系统：颅脑外伤、颅内感染(脑炎、 脑膜炎等)、脑血管病、颅内占位性疾病(如肿瘤)、 脑型脚气病、癫痫发作等。 (2)全身性疾病：中毒性痢疾、重型肺炎、脑型疟 疾、败血症等所致的休克、缺氧、微循环障碍，水、 电解质紊乱(如水中毒和低钠血症、高钠血症)，原发 性高血压、有机磷中毒、肝昏迷和重症贫血等情况。 13.脑水肿的主要分类是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据病理形态及发病机制分为四类。 (1)血管源性脑水肿：是最常见的脑水肿。其特点 为：①水肿以白质为主；②在灰质是细胞容积的增大 (细胞内水肿)，在白质却是细胞外间隙的扩大；③不 论白质或灰质，细胞成分中变化最基础突出的是星形 细胞有明显的胞饮现象；④在病灶区血-脑脊液屏障 受损，血管通透性增加；⑤水肿同时，组织的水、Na + 、Cl - 含量均增高，血管通透性增高主要发生在毛 细血管内皮细胞及内皮细胞的紧密抗体连接部。 (2)细胞毒性脑水肿：常与神经细胞，神经胶质细胞 和室管膜细胞肿胀合并细胞外间隙减少有关。此类脑 水肿与脑细胞的能量代谢有密切关系。本类脑水肿有 如下特点：①无血管损伤，血-脑脊液屏障相对完 整；②水肿在细胞内，细胞外间隙不扩大；③水肿液 不含蛋白质，有血浆超滤液的特点。常见于脑缺血、 脑缺氧和中毒性脑病。 (3)间质性脑水肿：多见于梗死性脑积水，由于脑脊 液不能通过正常途径吸收，这类水肿主要发生于脑室 的周围白质，也称为积水性脑水肿，由于脑室扩大， 室管膜扩张，脑室表面结构及通透性改变，部分脑脊 液溢出脑室挤入附近的白质，故脑室内脑脊液压力的 高低可直接影响此类脑水肿的程度。 (4)渗压性脑水肿：此类脑水肿与急性水中毒，抗利 尿激素分泌不足综合征，血浆低 Na + 低渗透压有密 切关系。发生机制是细胞外液的渗透压急性下降，为 维持渗透压的平衡水分向脑细胞内转移，主要特征 是：①灰质，白质均有水肿，以白质更为明显；②水 肿液主要聚集于胶质细胞；③细胞外间隙不扩大，血 -脑脊液屏障无破坏；④水肿液渗透压低，Na + 、K + 浓度均低，K + 浓度更为明显，这类水肿主要因细胞 外液的低渗压所致。 14.脑水肿的发病机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血管源性脑水肿：基本发病机制是微 血管通透性增高。正常血-脑脊液屏障只容许一些小 分子溶质通过，因脑毛细血管通透性很低，基外周几 乎被星形胶质细胞终足所包围，后者被视为血-脑脊 液屏障的组成部分(第二道屏障)。故平时组织间液几 乎不含蛋白，但血管源性脑水肿时的水肿液含较多蛋 白质表明微血管通透性已增高。目前认为这类水肿是 脑细胞摄水增多而致肿胀。 (2)细胞中毒性脑水肿：发病机制主要与钠泵功能减 退有关。各种代谢抑制物及急性缺氧都可能使 ATP 生 成减少，致依赖于 ATP 提供能量的钠泵活动衰减，Na + 不能向细胞外主动运转，水分进入细胞内以恢复平 衡，故造成过量 Na + 和水在脑细胞内积聚。至于急 性低钠血症时，则是因细胞外低渗，故水分转移到细 胞内。 (3)间质性脑水肿：间质性脑水肿液来自脑脊髓液， 当脑脊髓液生成和回流的通路受阻(如导水管被肿 瘤，或炎性增生所堵塞)时，在脑室中积聚，过多积 聚使室内压上升，以致脑室管膜通透性增高甚至破 裂，而溢入附近间质引起周围白质的间质性脑水肿。 (4)渗压性脑水肿：实验及经过临床均发现具有此类 脑水肿与急性水中毒，抗利尿激素分泌不足综合征， 血浆低 Na + 、低渗透压有密切关系，发生机制是细 胞外液的渗透压急性下降，为维持渗透压的平衡水分 向脑细胞内转移，从而发生脑水肿。 15.脑水肿的主要临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)脑水肿的临床表现无特异性，又常与 原发疾病相混淆或重叠。主要临床表现是颅内压增 高。颅内压增高又常与原发病的表现相交错，但往往 比原发病的症状更重要更突出。颅内压增高的三大主 征(头痛、呕吐和视盘水肿)不一定全部出现。如婴儿 的颅缝未闭，又有囟门，可缓解颅内压；老年人因脑 萎缩颅腔生理间隙增大而使症状不明显。 (2)剧烈头痛常见于颅内压突然起伏或头位改变时。 婴幼儿头痛时不会自诉，常表现躁动不安或以手敲 头。新生儿及婴儿会表现脑性尖叫、闭目不眠，前囟 紧张膨隆等，因意识障碍发展迅速，很快昏迷，故频 吐少见。 (3)随着意识障碍的发展，面色发灰、苍白，这与下 丘脑自主神经中枢受压有关。亦可出现惊厥、肌张力 增高，血管运动中枢受刺激可出现代偿性血压升高， 脑水肿不断加重或脑疝形成则可出现脑干功能障碍。 (4)在急性病例视盘水肿不一定存在，因形成视盘水 肿需要一定的时间。脑水肿时最常见的表现是原发神 经系统病变症状的突然加重或病程的加速进展。若原 发病系非神经系统疾病，则此时常出现神经系统症 状，特别是颅内压增高的症状和意识障碍。 16.脑水肿如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑水肿治疗应包括如下四个方面。 (1)凡有可能影响脑水肿的全身因素应首先纠正。保 持呼吸道通畅，昏迷患者应做气管切开，纠正休克， 提高血氧分压。 (2)降低颅内压及解除脑疝。 (3)消除脑水肿，主要靠降颅压及脱水利尿药物。 (4)去除原发病因。如针对肿瘤、炎症、外伤等进行 相应处理。由于脑水肿的病因不同，发病原因各异， 治疗应有所侧重，下列方案可供参考：①血管源性脑 水肿，可用肾上腺皮质激素(如地塞米松，可保护血- 脑脊液屏障，降低毛细血管通透，刺激脑部血流和代 谢，抑制脑脊液生成等)；抑制脑脊液生成的药物； 冬眠低温；短期临时应用高渗脱水药(如甘露醇、山 梨醇)。②细胞中毒性脑水肿，可改善呼吸，纠正代 谢紊乱，去除病因。应用高渗脱水药及利尿药(强力 的髓襻利尿药，如呋塞米等)。应用促进细胞代谢的 药物，高压给氧。③间质性脑水肿，可用抑制脑脊液 分泌的药物，利尿药和行脑脊液分液术。④渗压性脑 水肿，应限制液体摄入量；纠正低钠血症；给予高渗 氯化钠溶液。对非酮性高渗性高血糖症所致脑水肿， 先用胰岛素降低血糖，然后补充 Na + 至平衡状态。 17.何为颅内压增高? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：正常人颅内有一定压力，称为颅内压(简 称颅压)，通常是指在水平卧位、身体松弛的状态 下，经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力，因 而又确切地称为脑脊液压力。正常成人如超过 1.96kPa(200mmH 2 0)即为颅内压增高。老年人颅内 压增高症发生在恶性肿瘤时，则绝大多数为颅内转移 所致。 18.颅内压增高是如何产生的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)颅内占位性病变：颅内肿瘤、血肿、 脓肿囊肿、肉芽肿等，既可占据颅腔内一定的容积， 又可阻塞脑脊液的循环通路，影响其循环及吸收。此 外，上述病变均可造成继发性脑水肿，导致颅内压增 高。 (2)颅内感染性疾病：各种脑膜炎脑炎、脑寄生虫 病，既可以刺激脉络丛分泌过多的脑脊液，又可以造 成脑脊液循环受阻(梗阻性及交通性脑积水)及吸收不 良；各种细菌、真菌、病毒、寄生虫的毒素可以损伤 脑细胞及脑血管，造成细胞中毒性及血管源性脑水 肿；炎症、寄生虫性肉芽肿还可起到占位作用，占据 颅内的一定空间。 (3)颅脑损伤：可造成颅内血肿及水肿。 (4)脑缺氧：各种原因造成的脑缺氧如窒息、麻醉意 外、CO 中毒，以及某些全身性疾病如肺性脑病、癫 痫持续状态重度贫血等，均可造成脑缺氧，进一步引 起血管源性及细胞毒性脑水肿。 (5)中毒：铅、锡、砷等中毒；某些药物中毒，如四 环素、维生素 A 过量等；自身中毒如尿毒症、肝性脑 病等，均可引起脑水肿，促进脉络丛分泌脑脊液，并 可损伤脑血管的自动调节作用，而形成高颅压。 (6)内分泌功能紊乱：年轻女性、肥胖者，尤其是月 经失调及妊娠时，易于发生良性颅内压增高可能与雌 激素过多、肾上腺皮质激素分泌过少而产生的脑水肿 有关。肥胖者可能与部分类固醇溶于脂肪组织中不能 发挥作用而造成相对性肾上腺皮质激素过少有关。 19.什么是小脑幕切迹疝? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压 力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马 和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之 间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后 动脉和中脑导水管，由此产生一系列临床症状、体 征，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。 20.小脑幕切迹疝的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增 高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激 性缩小，旋即散大，对光反应由迟钝到消失。对侧锥 体束征阳性：对侧肢体偏瘫，浅反射(腹壁反射、提 睾反射)减弱或消失，深反射(膝腱反射)亢进，病理 反射(Babinski 等反射)出现。 (1)颅内压增高：剧烈头痛、频繁呕吐。 (2)意识障碍：颅内压增高失代偿以后，患者意识进 行性，安静转为烦躁不安，进而转为嗜睡、浅昏迷， 晚期出现深昏迷。 (3)瞳孔改变：瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应 迟钝，一过性缩小(最初动眼神经受到刺激)，旋即麻 痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大，此外，还有患 侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展，最终双侧 瞳孔散大，对光反应消失。 (4)肢体运动障碍：多数发生在对侧。肢体自主活动 减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌 力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进 和下肢病理反射(Babinski 征)出现。晚期症状波及 双侧，引起四肢肌力减退，并出现头颈后仰，四肢伸 肌张力过强，躯干背伸，呈角弓反张状，称为去皮质 强直。这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成 的。如中脑的活动度较大时，脑干可因患侧颞叶内侧 的推挤，对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上， 出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的 现象。此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。 21.什么是小脑幕切迹上疝? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：颅后窝病变迫使小脑蚓部上端和前叶一部 分，经小脑幕切迹向上疝出，所以又称小脑蚓部疝。 此疝常与枕骨大孔疝同时发生。此疝临床上似乎少 见，但实际上要多，常为临床忽视。因此，临床上应 引起重视。疝入四叠体池内可压迫中脑后部的四叠体 和被盖部以及大脑大静脉。中脑受压产生软化，导致 严重后果。 22.什么是枕骨大孔疝及其临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于 枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管 内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。此刻 患者并不出现意识障碍，此点有别于急性小脑幕切迹 疝。后者意识障碍出现在呼吸停止之前。 (1)枕下部疼痛、颈部强直或强迫头位。疝出的脑组 织压迫颈上部神经根所引起。也有解释为疼痛来自枕 骨大孔区的脑膜或血管壁的敏感神经末梢受牵拉。机 体发生保护性反射或颈肌痉挛。脑干下移，末组脑神 经受牵拉，延髓受压以致产生眩晕、听力减退和吞咽 困难等。 (2)急性疝者迅速出现呼吸和循环衰竭。如呼吸减 慢，很快出现潮氏呼吸，脉搏快而弱，血压下降。当 呼吸停止后不久(30 秒左右)心跳也很快停止。 23.什么是脑中心疝及其临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑中心疝是指由于幕上较广泛病变所致的 颅内压升高，导致大脑半球、基底核及中线结构向下 呈轴性移位的一种脑疝，临床上产生一系列有顺序变 化的一组综合征。临床表现为根据意识障碍、呼吸、 眼球运动、瞳孔对光反应、运动体征等将脑中心疝分 为间脑期、中脑-脑桥上部期、脑桥-延髓上部期和延 髓期。特别对于处于间脑期的患者，易被无经验的临 床医师忽视，而酿成严重后果。间脑期持续时间较 短，患者往往表现为轻度、中度意识障碍，双侧瞳孔 缩小，呼吸不规则，四肢肌张力增高，病理征阳性。 对于一旦出现双侧瞳孔缩小，呼吸节律改变，病理征 阳性，即使无明显意识障碍，且对光反射存在、头眼 反射正常，也应考虑脑中心疝的发生。 24.以觉醒度改变为主的意识障碍分哪几种? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于 睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集 中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。常见于 颅内压增高患者。 (2)昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言 语刺激方可唤醒，能简单模糊的回答，又转入熟睡。 (3)昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分 为浅昏迷、深昏迷。 1)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光 刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体 退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运 动、吞咽反射等可存在。 2)深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界 刺激均无任何反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反 射、吞咽反射及腱反射，均消失呼吸不规则，血压下 降。即各种反应和反射都消失，病理征继续存在或消 失，可有生命征的改变。昏迷是病情危重的标志应积 极寻找病因并积极处理。 25.什么是去大脑皮质综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：去大脑皮质综合征：患者能无意识地睁眼 闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应， 无自发性言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直 姿势(去皮质强直状态)，可有病理征。因中脑及脑桥 上行网状激活系统未受损，故可保持觉醒-睡眠周 期，可有无意识咀嚼和吞咽动作。见于缺氧性脑病、 大脑皮质广泛损害的脑血管病及外伤等。 26.什么是无动缄默症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无动性缄默症是患者对外界刺激无意识反 应，四肢不能活动，也可呈不典型去皮质强直状态， 可有无目的睁眼或眼球运动，觉醒-睡眠周期可保留 或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊 乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂 腺分泌旺盛、大小便潴留或失禁等，肌肉松弛，无锥 体束征。为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶 一边缘系统损害所致。 27.什么是闭锁综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：闭锁综合征是患者神志清醒并有感知能 力，但运动功能几乎完全丧失(四肢和脑桥及其以下 脑神经均瘫痪)，患者不能言语、不能吞咽、不能活 动，只能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联 系。凡双侧皮质脊髓束在中脑与脑桥之间发生阻断， 或下运动神经元发生广泛周围性损害的一些疾病，都 能造成闭锁综合征。 28.什么是植物状态? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：受害者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意 识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳， 此种状态称“植物状态”。 29.什么是脑死亡? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：脑死亡指全部脑的功能不可回逆丧失，包 括脑干功能在内。临床上无自呼吸，必须用人工呼吸 器维持，一切脑反射均消失。实验室检查 SEP 的 P 以 上波形消失，TCD 血流方向呈逆行，脑血管造影颅内 动脉无造影剂进入等。 30.如何对昏迷患者进行神经系统检查? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)瞳孔变化：瞳孔两侧不等大，一侧散 大、固定常提示该侧动眼神经受损，可为小脑幕切迹 疝压迫所致；双侧瞳孔散大、固定常指示中脑受损或 阿托品类中毒；脑桥被盖损害瞳孔缩小，只对强光有 反应。 (2)眼球位置：可推断哪些脑神经受损，如眼球向外 分离说明双动眼神经受损；眼球内聚提示双外展神经 受损；一侧眼球处外展位指示该侧动眼神经受损等。 (3)眼底有无出血和视盘水肿。 (4)肢体瘫痪：可通过自发活动的减少及病理征的出 现来判定昏迷患者的瘫痪肢体；昏迷程度深的患者可 重压其眶上缘，疼痛可和健侧上肢出现防御反应，患 侧则无；可观察患者面部疼痛表情判断有无面瘫；也 可将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪 侧上肢坠落较快，即坠落试验阳性；偏瘫侧下肢常呈 外旋位，且足底的疼痛刺激下肢回缩反应差或消失， 病理征可为阳性。 (5)姿势反射最常见的是：①去皮质强直，表现角弓 反张、四肢伸直和肌张力增高；见于中脑损害、后颅 凹病变、缺氧或低血糖等；②去皮质，表现上肢屈 曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。 这两种姿势反射可为全身性，也可是一侧性。 (6)脑膜刺激征：脑膜刺激征伴有发热常提示中枢神 经系统(CNS)感染；不伴有发热多为蛛网膜下隙出 血。 (7)脑神经及脑干功能： 1)头眼反射：又称玩偶头试验，即轻扶患者头部向左 右、上下转动时眼球向头部运动的相反方向移动，然 后眼球逐渐回到中线位；在幼儿为正常反射，随着大 脑的发育而被抑制；该反射涉及前庭核、脑桥侧视中 枢、内侧纵束、眼球运动神经核，此反射在大脑半球 弥漫性病变时出现并加强，脑干弥漫性病变时消失； 如为一侧脑干病变，头向同侧转动时无眼球运动反 射，而向对侧仍存在；如仅为某一眼球的内收或外展 障碍，指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪。 2)睫脊反射：给颈部皮肤以疼痛刺激，正常反应为同 侧瞳孔散大。 3)眼前庭反射：该反射比以上试验更为强烈而可靠； 方法是用注射器将 1ml 冰水注入一侧外耳道，正常反 应是出现快相向对侧的两眼球震颤颤；如半球弥漫性 病变而脑干功能正常时，出现两眼强直性向刺激侧的 同向偏斜，如昏迷是由于脑干弥漫性病变引起，则无 反应。 4)紧张性颈反射：或称颈伸展反射。向一侧旋转患者 头部，出现面部所向一侧的上下肢强直性伸展，枕部 所向一侧的上下肢屈曲；此反射在婴儿为正常，随着 大脑发育而被抑制；在去大脑、去皮层和中脑病变累 及双侧锥体束时可出现，可见于脑干上部肿瘤或脑基 底部脑膜炎。脑干病变可根据呼吸模式、瞳孔变化、 眼球运动和运动反应来定位。