呼吸科主治医师-3-1

呼吸科主治医师-3-1

呼吸科主治医师-3-1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题(总题数：40，score:100 分) 1.女性，48 岁。20 年前患过肺结核，平素健康，近 2 个月来有刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时发热。 X 线示：左肺上叶前段有 3cm×2.5cm 的块状阴影， 边缘不整呈分叶状，痰查脱落细胞 3 次均阴性。诊断 首先考虑 【score:2.50】 【A】肺结核 【B】肺脓肿 【C】肺囊肿 【D】肺癌 【此项为本题正确答案】 【E】肺良性肿瘤 本题思路：[解析] 肺癌肿块多表现不规则团块有毛 刺或分叶，结合患者症状有刺激性咳嗽、咳痰带血， 考虑肺癌可能大。 2.女性，51 岁。刺激性咳嗽 3 个月，咳痰带血 2 个 月。胸片示左肺上叶尖段边缘直径 8cm 不规则块状阴 影。此病变造成的颈交感神经综合征不包括 【score:2.50】 【A】面部无汗 【B】瞳孔缩小 【C】眼球内陷 【D】上眼睑下垂 【E】声音嘶哑 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] Horner 综合征包括：病侧眼睑下 垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗。肿 瘤侵犯喉返神经引起声音嘶哑。 3.女性，60 岁。刺激性干咳，持续痰中带血 2 个 月。无发热及咳脓痰史。查体无发绀，但杵状指(趾) 明显。最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】支气管扩张 【B】浸润型肺结核 【C】慢性肺脓肿 【D】支气管肺癌 【此项为本题正确答案】 【E】肺炎球菌肺炎 本题思路：[解析] 患者老年女性，刺激性干咳，持 续痰中带血，无咳脓痰病史，符合支气管肺癌临床表 现。 4.女性，42 岁。刺激性咳嗽 1 个月，头痛 10 天。胸 片显示有肺门块状阴影；颅脑 CT 发现颅内占位性病 变。考虑肺癌脑转移。肺内原发癌最可能的病理类型 是 【score:2.50】 【A】鳞癌 【B】腺癌 【C】大细胞癌 【D】小细胞癌 【此项为本题正确答案】 【E】细支气管肺泡癌 本题思路：[解析] 小细胞肺癌患者年龄相对较轻， 多在 40～50 岁。癌细胞生长快，转移出现早。 5.女性，69 岁。咳嗽，痰中带血 3 个月，发热 8 天。胸片显示右肺上叶片状阴影，呈肺炎样征象。患 者 1 个月后出现右面部无汗，瞳孔缩小，上睑下垂及 眼球内陷。复查胸片显示右胸顶部致密块影，诊断最 可能是 【score:2.50】 【A】转移性肺癌 【B】中央型肺癌 【C】粟粒性肺结核 【D】Pancoast 癌 【此项为本题正确答案】 【E】纵隔淋巴肉瘤 本题思路：[解析] 肺上沟瘤，Pancoast 癌侵犯颈交 感神经引起 Horner 综合征。 6.男性，62 岁。有吸烟史 36 年。支气管镜活检可见 鳞状上皮和支气管腺体。此种病理变化属于 【score:2.50】 【A】支气管腺癌 【B】支气管黏膜肥大 【C】支气管黏膜萎缩 【D】支气管黏膜化生 【此项为本题正确答案】 【E】支气管鳞状细胞癌 本题思路：[解析] 支气管腺体是支气管的正常结 构，而鳞状上皮不是支气管的正常组成成分。说明原 来的支气管假复层纤毛柱状上皮转变为鳞状上皮，这 种病理变化为支气管黏膜的鳞状上皮化生。 7.下列不属于睡眠呼吸暂停综合征夜间临床表现的是 【score:2.50】 【A】打鼾 【B】憋醒 【C】多汗 【D】尿频 【此项为本题正确答案】 【E】多动不安 本题思路：[解析] 睡眠呼吸暂停综合征夜间临床表 现包括：打鼾、呼吸暂停、憋醒、多动不安、多汗、 遗尿、睡眠行为异常。 8.男性，69 岁。左侧胸痛 2 个月，有吸烟史 40 年。 胸片示左侧胸腔积液伴左肺门阴影增大。胸腔积液检 查：血性胸腔积液，比重 1.020，蛋白 30g/L，白细 胞 0.8×10 9 /L，多核 0.72，单核 0.28。最可能的 诊断是 【score:2.50】 【A】结核性胸膜炎 【B】肺炎合并反应性胸腔积液 【C】淋巴瘤合并胸腔积液 【D】病毒性肺炎合并胸腔积液 【E】肺癌合并胸腔积液 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 患者长期吸烟史，左肺门增大伴 胸水。胸水性质渗出液，且为血性胸水，结合临床表 现考虑肺癌合并恶性胸腔积液。 9.女性，66 岁。体检发现左下肺 2cm×2.5cm 球形病 灶，边缘毛糙，略显分叶，拟诊肺癌。下列检查对肺 癌没有确诊价值的是 【score:2.50】 【A】放射性核素通气扫描 【此项为本题正确答 案】 【B】痰涂片找癌细胞 【C】影像学引导下经皮肺活检 【D】剖胸探查 【E】纤维支气管镜下行经支气管肺活检(TBLB) 本题思路： 10.女性，71 岁。左下肺鳞癌，已顺利经过手术，淋 巴结无转移。患者及其家属极为关心其预后。下列不 是判定预后的主要因素的是 【score:2.50】 【A】组织学类型 【B】TNM 分期 【C】基础状态 【D】免疫功能 【E】肺功能 【此项为本题正确答案】 本题思路： 11.男性，62 岁。咳嗽、咳痰 3 个月，左胸痛 2 个 月。胸片示左下肺圆形阴影 3cm×4cm，左侧肋骨有 骨质破坏。最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】肺结核球 【B】细支气管肺泡癌 【C】肺脓肿 【D】周围型肺癌 【此项为本题正确答案】 【E】肺癌(中央型) 本题思路：[解析] 患者老年，下肺胸片团块影，同 时伴骨质破坏，考虑肿瘤骨转移导致。结合临床表现 考虑周围型肺癌。 12.关于睡眠呼吸暂停综合征叙述不正确的是 【score:2.50】 【A】睡眠呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流完全 停止达 10 秒以上 【B】睡眠呼吸暂停综合征指每晚 7 小时睡眠中， 呼吸暂停反复发作 30 次以上或呼吸暂停低通气指数 ≥5 次/小时 【C】睡眠呼吸暂停综合征分为阻塞型、中枢型、 混合型三种 【D】睡眠紊乱指数指平均每小时睡眠呼吸暂停次 数加上低通气次数 【E】低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础 水平下降 50%以上，氧饱和度可无变化 【此项为本 题正确答案】 本题思路：[解析] 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚 7 小时睡眠中，呼吸暂停反复发作 30 次以上或呼吸暂 停低通气指数≥5 次/小时以上。呼吸暂停是指睡眠 过程中口鼻呼吸气流完全停止 10 秒以上。低通气是 指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低 50%以 上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%。睡眠呼 吸暂停低通气指数指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上 低通气的次数。根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动 的情况，临床上将睡眠呼吸暂停综合征分为中枢型、 阻塞型和混合型，其中以阻塞型最常见。 13.男性，70 岁。干咳伴血痰 3 个月，右胸痛 1 个 月。胸片示右肺门旁 2cm×3cm 块影，分叶状有毛 刺。最有可能的诊断是 【score:2.50】 【A】肺结核球 【B】细支气管肺泡癌 【C】肺脓肿 【D】周围型肺癌 【E】肺癌(中央型) 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者老年男性。胸片示右肺门旁 团块影伴分叶状有毛刺，符合恶性改变，位于肺门诊 断中央型肺癌。 14.下列关于中枢性睡眠呼吸暂停综合征与阻塞性睡 眠呼吸暂停综合征的区别不正确的是 【score:2.50】 【A】中枢性睡眠呼吸暂停综合征多数有神经系统 或运动系统的病变 【B】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征呼吸暂停时胸腹 运动同时消失 【此项为本题正确答案】 【C】中枢性睡眠呼吸暂停综合征可与阻塞性睡眠 呼吸暂停综合征同时出现 【D】单纯中枢性睡眠呼吸暂停综合征较少见 【E】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征鼾声较大 本题思路：[解析] 根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹 运动的情况，临床上将睡眠呼吸暂停综合征分为中枢 型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型最常见。中枢型 指呼吸暂停时胸腹运动同时消失；阻塞型指呼吸暂停 时胸腹运动仍然存在；混合型指一次呼吸暂停过程中 前半部分具有中枢型特点，后半部分具有阻塞型特 点。单纯中枢性睡眠呼吸暂停综合征较少见，一般不 超过 10%，可与阻塞型睡眠呼吸暂停综合征同时存 在，多数有神经系统或运动系统的病变。单纯中枢性 睡眠呼吸暂停综合征呈轻度、间歇性打鼾，阻塞型睡 眠呼吸暂停综合征鼾声很大。 15.下述不能改善阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的是 【score:2.50】 【A】减肥 【B】戒烟戒酒 【C】经鼻持续气道正压治疗 【D】UPPP 【E】睡眠时仰卧位 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合 征的治疗：①一般治疗：减肥，体位改变(侧位睡 眠、抬高床头)，戒烟酒；②药物治疗：乙酰唑胺， 甲羟孕酮，普罗替林；③器械治疗：经鼻持续气道正 压治疗，双水平气道正压治疗，自动调压智能化呼吸 机治疗，口腔矫治器；④手术治疗：鼻手术，悬雍垂 软腭咽成形术(UPPP)，激光辅助咽成形术，低温射频 消融咽成形术，正颌手术。 16.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺排液时，下列错 误的是 【score:2.50】 【A】严格无菌操作 【B】首次抽取胸腔积液量不超过 700ml，以后每 次抽液量不超过 1000ml 【C】穿刺位置应在肋骨下缘 【此项为本题正确 答案】 【D】抽取胸腔积液出现“胸膜反应”时，应立即 停止抽液 【E】抽液后胸腔内可以不用药 本题思路：[解析] 穿刺位置应在肋骨上缘。 17.结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别 点是 【score:2.50】 【A】年龄和临床表现 【B】草黄色渗出液 【C】血性胸水 【D】胸部 CT 检查 【E】胸水细胞学和细菌学检查 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 结核性渗出性胸膜炎的诊断金标 准是胸水中查到结核菌；癌性胸膜炎时，胸水查到瘤 细胞可诊断。 18.对 40 岁以下血性胸腔积液疑诊癌性胸膜炎的患 者，下列检查最有意义的是 【score:2.50】 【A】胸部 CT 检查 【B】痰脱落细胞检查 【C】胸水癌胚抗原测定 【D】胸水脱落细胞检查 【此项为本题正确答 案】 【E】胸水中 LDH 测定 本题思路：[解析] 胸水查到瘤细胞可确定癌性胸膜 炎诊断。 19.大量胸腔积液所致呼吸困难，最有效的治疗措施 是 【score:2.50】 【A】持续吸氧 【B】使用强效利尿剂 【C】静注糖皮质激素 【D】立即胸腔穿刺排液 【此项为本题正确答 案】 【E】静注氨茶碱 本题思路：[解析] 大量胸腔积液所致呼吸困难最有 效治疗措施是立即胸穿排液。 20.对结核性渗出性胸膜炎的治疗，下列最重要的是 【score:2.50】 【A】反复穿刺抽胸水 【B】胸腔内注入氢化可的松 【C】胸腔闭式引流 【D】胸腔内注入抗结核药物 【E】全身使用 2 种以上抗结核药物 【此项为本 题正确答案】 本题思路：[解析] 结核性胸膜炎治疗最重要的是规 范化抗结核治疗。 21.下列不属于睡眠呼吸暂停综合征全身器官损害的 表现的是 【score:2.50】 【A】心律失常 【B】呼吸衰竭 【C】糖尿病 【D】肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】精神异常 本题思路：[解析] 睡眠呼吸暂停综合征全身器官损 害表现：①高血压；②冠心病、心律失常、夜间心绞 痛、心肌梗死；③肺心病和呼吸衰竭；④缺血性或出 血性脑血管病；⑤精神异常；⑥糖尿病。 22.男性，42 岁。右下肢疼痛、肿胀 3 周，诊断股深 静脉血栓性静脉炎，抗凝治疗效果不显著。3 天前开 始气急，呈进行性加重，咳嗽伴血痰，右侧胸痛，X 线和超声检查确认右侧胸腔积液，则胸腔内积液考虑 为 【score:2.50】 【A】血性胸腔积液 【此项为本题正确答案】 【B】乳糜性胸腔积液 【C】渗出性胸腔积液 【D】漏出性胸腔积液 【E】浆液血性胸腔积液 本题思路：[解析] 患者有股深静脉血栓性静脉炎， 右下肢疼痛、肿胀 3 周。考虑下肢深静脉血栓形成。 突然气急，咳嗽伴血痰，右侧胸痛，考虑肺栓塞。胸 腔积液为肺栓塞肺梗死所致，胸水为血性。 23.女性，28 岁。1 周来高热，右侧胸痛，干咳嗽和 深呼吸时疼痛加剧。目前胸痛有明显缓解，但高热不 退。体征和影像学检查确定右侧胸腔积液。以下可能 性最大的是 【score:2.50】 【A】血性胸腔积液 【B】乳糜性胸腔积液 【C】渗出性胸腔积液 【此项为本题正确答案】 【D】漏出性胸腔积液 【E】浆液血性胸腔积液 本题思路：[解析] 患者年轻女性，高热胸痛，出现 胸腔积液。考虑感染性胸膜炎，以结核性胸膜炎可能 大。也应注意类肺炎胸腔积液，胸腔积液一般为渗出 性胸腔积液。 24.以下不是急性呼吸窘迫综合征病因的是 【score:2.50】 【A】肺炎 【B】吸入毒物 【C】肺挫伤 【D】长时间吸入纯氧 【E】COPD(慢性阻塞性肺病) 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 急性呼吸窘迫综合征病因包括： (1)直接危险因素包括：反流误吸、肺炎、溺水、吸 入毒物、肺挫伤、长时间吸入纯氧等。 (2)间接危险因素包括：各种原因(感染、胰腺炎)引 起的脓毒症、严重的非胸部创伤、心肺复苏的大量输 液、输血、体外循环等。 25.急性呼吸窘迫综合征病理生理改变叙述错误的是 【score:2.50】 【A】肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞广泛损 伤引起的肺间质和肺泡水肿 【B】肺表面活性物质减少，肺泡萎陷不张 【C】功能残气量增加，顺应性降低 【此项为本 题正确答案】 【D】弥散功能障碍 【E】通气血流比例失调，肺内动静脉分流增加 本题思路：[解析] ARDS 肺功能残气量减少，顺应性 降低。 26.急性呼吸窘迫综合征诊断下列叙述不准确的是 【score:2.50】 【A】存在引起 ARDS 的基础疾病的患者 【B】出现急性进行性呼吸窘迫，呼吸频率大于 28 次/min 【C】氧合指数＜300 【此项为本题正确答案】 【D】PCWP＜15mmHg 或除外心源性肺水肿 【E】X 线胸片出现双肺弥漫性渗出性病变 本题思路：[解析] ARDS 时氧合指数＜200。 27.以下关于 ARDS 的临床特点及实验室检查，正确的 是 【score:2.50】 【A】呼吸窘迫的特点为呼吸浅快，频率＞24 次/ 分 【此项为本题正确答案】 【B】早期体征为双侧肺底湿啰音 【C】因本病主要病理变化为肺水肿，故不会出现 管状呼吸音 【D】X 线胸片演变过程符合肺水肿特点，不会出 现肺间质纤维化 【E】肺动脉平均压力＜12cmH2O 本题思路：[解析] ARDS 的主要临床表现是突发性进 行性呼吸窘迫、气促、发绀。主要病理改变是肺广泛 性充血、水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程可分为 三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期。早期体征可 无异常，后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。X 线早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模 糊的肺纹理增多，继之出现斑片状、进一步融合成大 片状浸润阴影。大片阴影中可见支气管充气征。其演 变过程符合肺水肿特点，快速多变，后期可出现肺间 质纤维化的改变。通常肺毛细管楔压(PCWP)一般＜ 12cmH 2 O。 28.以下指标为诊断 ARDS 的必要条件的是 【score:2.50】 【A】血氧饱和 【B】pH 【C】动脉血氧分压 【D】氧合指数 【此项为本题正确答案】 【E】肺泡一动脉氧分压差 本题思路：[解析] ARDS 动脉血气分析显示明显的低 氧血症和氧合功能异常，但无低通气量的表现，一般 以氧合指数作为氧合功能异常评价的主要指标。氧合 指数＜300 时诊断为急性肺损伤，＜200 时诊断为 ARDS。 29.女性，30 岁。突起高热，胸痛，咳铁锈色痰，左 下肺实变征。X 线胸片示左下肺炎，青霉素肌注每次 160 万 U，3 次/天，5 天后仍不退，且左胸饱满，呼 吸音消失。下列检查最重要的是 【score:2.50】 【A】血培养 【B】肺功能测定 【C】多次痰培养 【D】X 线胸片及胸部 B 超 【此项为本题正确答 案】 【E】纤维支气管镜检查 本题思路：[解析] 大叶性肺炎病情严重或治疗不及 时可并发胸膜炎或脓胸。体检可见胸廓饱满、呼吸音 消失等胸腔积液体征。行 X 线胸片和胸部 B 超检查可 以明确有无胸腔积液。本例患者在大叶性肺炎后出现 典型胸腔积液体征，因此符合上述临床过程。 30.男性，50 岁。左侧胸痛 1 个月。有吸烟史 20 年。胸片示左侧胸腔积液伴左肺门阴影增大。胸腔积 液检查：血性，比重 1.020，蛋白 30g/L，白细胞 0.8×10 9 /L，多核 0.72，单核 0.28。最可能的诊 断是 【score:2.50】 【A】结核性胸膜炎 【B】淋巴瘤合并胸腔积液 【C】肺癌合并胸腔积液 【此项为本题正确答 案】 【D】病毒性肺炎合并胸腔积液 【E】肺炎合并反应性胸腔积液 本题思路： 31.诊断睡眠呼吸暂停综合征的金标准是 【score:2.50】 【A】血气分析 【B】电子鼻咽镜 【C】MRI 【D】PSG 【此项为本题正确答案】 【E】CT 本题思路：[解析] PSG 检测是确诊睡眠呼吸暂停综 合征的金标准。 32.以下不是气胸典型体征的是 【score:2.50】 【A】患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱 【B】叩诊呈鼓音或过清音 【C】呼吸音减弱或消失 【D】气管向患侧移位 【此项为本题正确答案】 【E】张力性气胸可出现烦躁、大汗、心律失常、 血压下降、意识模糊等 本题思路：[解析] 气胸典型体征：气管向健侧移 位。 33.闭合性气胸，积气量小于该侧胸腔容积百分之几 时不需抽气 【score:2.50】 【A】15% 【B】10% 【C】20% 【此项为本题正确答案】 【D】5% 【E】25% 本题思路： 34.男性，42 岁。因车祸致肝脾破裂和右股骨骨折， 急诊手术抢救。手术后 12 小时逐渐出现呼吸困难， 临床拟诊急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。下列检查项目 没有意义的是 【score:2.50】 【A】X 线胸部摄片 【B】动脉血气分析 【C】肺顺应性检测 【D】肺动脉嵌压检测 【E】峰流率(PEER)检测 【此项为本题正确答 案】 本题思路： 35.属于重度睡眠呼吸暂停综合征的诊断指标是 【score:2.50】 【A】AHI＞20 次/小时，最低 SaO2＜80% 【B】AHI＞40 次/小时，最低 SaO2＜80% 【此项 为本题正确答案】 【C】AHI＞60 次/小时，最低 SaO2＜80% 【D】AHI＞40 次/小时，最低 SaO2＜85% 【E】AHI＞60 次/小时，最低 SaO2＜70% 本题思路：[解析] 睡眠呼吸暂停综合征的病情程度分级 病情分级 AHI(次/小时) 夜间最低 SaO 2 (%) 轻度 5～20 85～89 中度 21～40 80～84 重度 ＞40 ＜80 36.特发性气胸的发病机制是 【score:2.50】 【A】机械通气 【B】胸腔内负压增加 【C】胸膜下肺大泡破裂 【此项为本题正确答 案】 【D】肺组织坏死，造成细支气管和胸膜腔相通 【E】创伤 本题思路：[解析] 特发性气胸见于无基础疾病患 者。主要发病机制为肺脏发育异常，形成肺尖部胸膜 下肺大泡，其破裂后发生气胸。 37.下列关于气胸治疗叙述错误的是 【score:2.50】 【A】气胸治疗目的是促进肺脏复张、消除和控制 复发 【B】对于无基础疾病症状较轻，肺脏压缩小于 20%的患者无需穿刺排气，一般治疗：卧床休息、吸 氧、止痛。气体可自行吸收 【C】闭合性气胸，气胸量大于 20%可穿刺抽气， 一般每次量控制在 1500ml 以内 【此项为本题正确 答案】 【D】张力性气胸必须尽快排气 【E】交通性气胸采用闭式引流排气 本题思路：[解析] 闭合性气胸，气胸量大于 20%可 穿刺抽气，一般每次量控制在 1000ml 以内。 38.女性，19 岁。运动过程中突发左侧胸痛，随之呼 吸困难，其病因最可能是 【score:2.50】 【A】大叶性肺炎 【B】右心衰竭 【C】左心衰竭 【D】气管异物 【E】自发性气胸 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 自发性气胸临床表现用力屏气、 举重物、剧咳后出现突发胸痛和呼吸困难。此例为年 轻女性在运动过程中突发左侧胸痛，随之呼吸困难考 虑自发性气胸。 39.女性，35 岁。哮喘急性发作 6 天。昨夜突然呼吸 困难加重，大汗。查体：发绀，两肺叩诊过清音，两 肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音减弱，心率 126 次/分， 律齐。用氨茶碱及激素治疗后两肺哮鸣音稍减轻，但 气急无好转。病情加重最可能的原因为 【score:2.50】 【A】支气管痉挛 【B】并发呼吸衰竭 【C】并发气胸 【此项为本题正确答案】 【D】继发肺部感染 【E】并发心力衰竭 本题思路：[解析] 继发性气胸可见于支气管哮喘、 COPD、肺部化脓性病变、机械通气所致气压伤、肺间 质纤维化等。此例哮喘患者，突然呼吸困难加重。查 体：两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音减弱。突然有呼吸 困难加重考虑支气管哮喘继发性气胸可能。 40.男性，20 岁。举重物后突发胸痛、呼吸困难。体 检：左肺叩诊鼓音，呼吸音消失。最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】哮喘 【B】COPD 【C】胸膜炎 【D】心肌梗死 【E】气胸 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 自发性气胸临床表现为用力屏 气、举重物、剧咳后出现突发胸痛和呼吸困难。患者 举重物后出现胸痛呼吸困难，查体有左肺叩诊鼓音， 呼吸音消失。符合气胸 I 临床表现及查体改变。