骨外科主治医师基础知识-5

骨外科主治医师基础知识-5

骨外科主治医师基础知识-5 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：35，score:70 分) 1.为使血浆 pH 保持在正常的范围，HCO 3 - /H 2 CO 3 应保持在 【score:2 分】 【A】10:1 【B】15:1 【C】20:1 【此项为本题正确答案】 【D】25:1 【E】30:1 本题思路：[HCP 3 - ]/[H 2 CO 3 ]=20:1 时，血浆的 pH 为 7.40。它们能中和强酸或强碱。如体内产酸增 多，则[HCO 3 - ]结合[H + ]，中和酸；如体内碱增 多，碳酸就以[H + ]去中和碱，以免血液的酸碱度发 生急剧变化。机体正常的生理活动和代谢需要一个酸 碱度适宜的体液环境。其中[HCO 3 - ]/[H 2 CO 3 ]最 为重要，只要[HCO 3 - ]/[H 2 CO 3 ]保持在 20:1， 无论[HCO 3 - ]及[H 2 CO 3 ]的绝对值高低，血浆的 pH 仍然能保持在正常水平 7.40。故答案应选 C。 2.当血管升压素和醛固酮分泌增加时，肾脏对 【score:2 分】 【A】尿量、钠量和钾量的排出均增加 【B】尿量、钠量和钾量的排出均减少 【C】尿量排出减少，钠量和钾量排出增加 【此 项为本题正确答案】 【D】尿量、钾量排出减少，钠量排出增加 【E】尿量排出增加，钠量和钾量的排出均减少 本题思路：血管升压素主要作用是排钠和保水，醛固 酮的作用主要是保水、钠，排钾，综合作用表现为尿 量减少，排钾增多，血管升压素的排钠作用大于醛固 酮，主要表现为钠排出增多。故答案应选 C。 3.外科患者最常发生的缺水为 【score:2 分】 【A】慢性缺水 【B】高渗性缺水 【C】低渗性缺水 【D】原发性缺水 【E】等渗性缺水 【此项为本题正确答案】 本题思路：等渗性脱水又称急性缺水或混合性脱水， 在外科临床上最为常见。故答案应选 E。 4.低渗性脱水重度缺钠出现周围循环衰竭，应即先 【score:2 分】 【A】输 5%高渗盐水 200～300ml 【B】按每公斤体重缺 NaCl 0 【C】按血清钠下降值×体重×0 【D】快速输入胶体液及晶体液，以补充血容 量 【此项为本题正确答案】 【E】输高渗葡萄糖及升压药物使血压上升 本题思路：重度缺钠出现休克者，应先补充血容量， 改善组织灌流后，再纠正血钠过低，以后根据病情再 决定输液。故答案应选 D。 5.高渗性缺水患者，其缺水程度为轻度，患者缺水量 为体重的 【score:2 分】 【A】2%～4% 【此项为本题正确答案】 【B】3%～5% 【C】4%～6% 【D】5%～7% 【E】6%～8% 本题思路：高渗性缺水分为三度，轻度缺水患者缺水 量为体重的 2%～4%，中度缺水患者缺水量为体重的 4%～6%，重度缺水患者缺水量大于体重的 6%。故答 案应选 A。 6.下列心电图表现中，低钾血症时最早的改变是 【score:2 分】 【A】Q-T 间期延长 【B】T 波变平、降低或倒置 【此项为本题正确 答案】 【C】U 波 【D】QRS 变宽 【E】ST 段改变 本题思路：低钾血症典型的心电图表现早期出现 T 波 降低、变平或倒置，随后出现 ST 段降低，Q-T 间期 延长和 U 波出现。故答案应选 B。 7.高钾血症早期的心电图改变是 【score:2 分】 【A】PR 间期延长 【B】QT 间期延长 【C】QRS 间期延长 【D】T 波高而尖 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路：高钾血症典型的心电图表现(尤其血钾超 过 7mmol/L 时)：早期 T 波高尖(典型表现)，QT 间期 延长，随后 QRS 增宽，PR 间期延长。故答案应选 E。 8.以下关于镁过多的临床表现中，错误的是 【score:2 分】 【A】乏力、疲倦 【B】腱反射消失 【C】血压下降 【D】昏迷 【E】肌震颤 【此项为本题正确答案】 本题思路：镁是人体内含量占第四位的阳离子。镁对 神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌肉收 缩、心脏激动性等方面具有重要作用。正常血清镁浓 度为 0.70～1.10mmol/L。在肾功能不全等情况下， 人体可出现镁过多。镁过多可产生对心脏和肌肉的抑 制，而出现乏力、疲倦、腱反射消失、血压下降等临 床表现，严重时可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至 心脏停搏等。低镁血症的临床表现有：面容苍白、肌 震颤、手足抽搐等。故答案应选 E。 9.呼吸性酸中毒应先处理的问题是 【score:2 分】 【A】控制感染 【B】促进咳痰 【C】解除呼吸道梗阻，改善换气 【此项为本题 正确答案】 【D】单纯高浓度吸氧 【E】给予碱性液体 本题思路：呼吸性酸中毒应在治疗原发病的同时，改 善通气功能，保证有足够的通气量，这样可以有效地 改善机体的通气及换气功能，解除呼吸性酸中毒。故 答案应选 C。 10.代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是 【score:2 分】 【A】尿量钾含量减少 【B】尿量低于 30ml/h 【此项为本题正确答案】 【C】尿量超过 60ml/h 【D】尿呈酸性 【E】尿呈碱性 本题思路：识记题。补钾量可参考血清钾降低程度， 每天补钾 40～80mmol。外科患者一般不能经口补 钾，都需要静脉补充。静脉补钾有浓度和速度的限 制，每升输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于氯化 钾 3g)，溶液应缓慢滴注，输入钾量应控制在 20mmol/h 以下。当患者存在休克时，应等待尿量超 过 40ml/h 后，再静脉补钾。故答案应选 B。 11.失血超过下述哪一个量时，就应该及时输血 【score:2 分】 【A】低于 400ml 【B】500ml 【C】500～800ml 【D】1000ml 【此项为本题正确答案】 【E】1500ml 本题思路：一次失血量在 500ml 以内，可由组织间液 进入循环而得到代偿，在生理上不会引起不良反应； 失血 500～800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量 剂，而不是输全血或血浆；失血量超过 1000ml，要 及时输血；除上述制剂外，应适当输给全血，有时还 需补充浓缩血小板或新鲜血浆。故答案应选 D。 12.大量输血后患者不会出现 【score:2 分】 【A】高钾血症 【B】碱中毒 【C】凝血异常 【D】低体温 【E】低血钾症 【此项为本题正确答案】 本题思路：大量输血可能会出现：因是冷藏血发生低 体温；因枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠发生碱中毒； 因是库存血会出现高血钾，而不是低血钾；由于凝血 因子被稀释和低体温变化发生凝血异常。故答案应选 E。 13.手术时输血过程中发现手术野渗血不止和低血 压，最可能的并发症是 【score:2 分】 【A】感染性休克 【B】过敏性休克 【C】溶血反应 【此项为本题正确答案】 【D】循环超负荷 【E】出血倾向 本题思路：输血的并发症溶血反应主要活化了三个相 互联系的系统：即神经内分泌、补体和血液凝固系 统，导致三个危险后果，即休克，弥散性血管内凝血 (DIC)和急性肾衰竭。麻醉中的手术患者由于无主诉 症状，其最早征象是不明原因的血压下降、手术野渗 血和血红蛋白尿。此题考查的是输血并发症。渗血不 止提示凝血出现问题，低血压的原因很多。用排除法 来判断：输血的过敏反应多为全身荨麻疹，严重的可 引起气道痉挛和出现休克，而产生低血压；循环超负 荷可导致心力衰竭而产生低血压；高钾血症也可以引 起低血压、心脏停搏；但此三种情况均不会出现渗血 不止。细菌污染反应的发生不会如此快，且没有上述 症状。只有输血的溶血反应既可以出现低血压，又可 以因弥散性血管内凝血(DIC)导致皮肤瘀斑、伤口出 血、手术野渗血。故答案应选 C。 14.各型休克的共同点是 【score:2 分】 【A】血压下降 【B】中心静脉压下降 【C】脉压缩小 【D】尿量减少 【E】有效循环血量锐减 【此项为本题正确答 案】 本题思路：休克是各种强烈致病因素作用于机体，使 循环功能急剧减退，有效循环血量锐减，导致组织器 官的微循环灌流严重不足，以致重要生命器官功能、 代谢严重障碍的全身性危重病理过程。休克的现代概 念是一种由多种病因引起、最终以有效循环血量减 少、全身组织、器官氧合血液灌流不足、细胞缺氧和 代谢紊乱为主要病理生理改变的综合征。目前通常将 休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休 克、神经源性休克和过敏性休克五类。而各类休克的 共同点为有效循环血量不足。故答案应选 E。 15.休克病理生理变化时，有关微循环的改变，下列 不正确的是 【score:2 分】 【A】微血管自律运动增强，微循环灌流压有所升 高 【此项为本题正确答案】 【B】毛细血管前阻力增加，微循环灌流量减少 【C】毛细血管后阻力增加，血液淤滞，静脉回流 减少 【D】血液流变性质改变，血液黏滞性增加，促使 血小板聚集 【E】弥散性血管内凝血，组织缺血、缺氧加重， 细胞坏死 本题思路：休克发生时，微循环障碍表现为以下 3 个 阶段：①微循环收缩期(休克代偿期)：周围(如皮 肤、骨骼肌)和内脏(如肝、脾等)的小血管和微血管 的平滑肌包括毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短 路和直捷通路开放，结果使微动脉的阻力增高，流经 毛细血管的血液减少，静脉回心血量可保持，血压不 变。脑和心的微血管 α 受体较少，脑动脉和冠状动 脉收缩不明显，故脑、心等重要器官的血液灌流仍可 得到保证。②微循环扩张期(休克抑制期)：毛细血管 前括约肌舒张，而毛细血管后的小静脉对酸中毒的耐 受性较大，仍处于收缩状态，大量血液滞留在毛细血 管网内，使循环血量进一步减少；同时，毛细血管网 扩大开放范围，使毛细血管容积增大，血液停滞在 内，使回心血量大减，心排血量进一步降低，血压下 降。③微循环衰竭期(休克失偿期)：出现弥散性血管 内凝血，使血液灌流停止，细胞缺氧更为加重，造成 细胞自溶，并且损害其他细胞，引起各器官的功能性 和器质性损害。如毛细血管的阻塞超过 1 小时，受害 细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。故答案应选 A。 16.休克代偿期患者表现 【score:2 分】 【A】脉细速，血压低，脉压显著缩小 【B】脉细速，血压低，脉压轻度缩小 【C】脉细速，血压正常，脉压无变化 【D】脉稍快，血压正常或稍高，脉压缩小 【此 项为本题正确答案】 【E】脉细速，血压轻度降低，脉压无变化 本题思路：休克代偿期患者表现：有效循环血量锐减 后，心跳加快；提高心排出量；血压正常或升高，脉 压缩小。故答案应选 D。 17.下列不属于休克特殊监测指标的是 【score:2 分】 【A】中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP) 【B】心排出量(CO)和心脏指数(CI) 【C】动脉血气分析和动脉血乳酸盐测定 【D】肺功能、肾功能和血生化 【此项为本题正 确答案】 【E】胃肠黏膜内 pH 和出凝血时间 本题思路：休克特殊监测指包括：①中心静脉压： (正常值 0.49～0.98kPa，5～10cmH 2 O)在低血压 时，中心静脉压低于 0.49kPa(5cmH 2 O)时，表示血 容量不足；高于 1.47kPa(15cmH 2 O)时，则提示心功 能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高 于 1.96kPa(20cmH 2 O)时，则表示有充血性心力衰 竭。②肺动脉楔压(PC-WP)：(正常值 0.8～2.0kPa， 肺动脉压正常值 1.3～2.9kPa)可了解肺静脉、左心 房和左心室舒张末期的压力，借此反映肺循环阻力的 情况，而中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和 左心室的压力。肺动脉楔压增高表示肺循环阻力增 加，肺水肿时 PCWP 超过 4.0kPa(30mmHg)。当肺动脉 楔压增高，中心静脉压无增加时，即应避免输液过 多，以防引起肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。③ 心排血量和心排血指数：休克时，心排血量一般都降 低，但在感染性休克时，可升高。通过肺动脉插管和 温度稀释法，测定心排血量和算出心排血指数。心排 血指数正常值为 2.5～3.5L/(min·m 2 )。总外周血 管阻力=[平均动脉压-右心房压力(以中心静脉压代 表)]×80/心排血量，正常值为 100～ 130kPa·s/L[1000～1300dyn/(s·cm 5 )]。④动脉 血气分析：了解肺换气情况及休克时酸碱平衡的情 况。⑤动脉血乳酸盐测定：(正常值 1～1.5mmol/L) 一般说，休克持续时间愈长，血液灌流障碍愈严重， 动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表 示病情严重，预后不佳。乳酸盐浓度超过 8mmol/L 者，死亡率几乎达 100%。⑥弥散性血管内凝血的实 验室检查：血小板计数低于 80×10 9 /L，凝血因子 Ⅰ小于 1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长 3 秒以 上，以及副凝固试验阳性，即可诊断为弥散性血管内 凝血。故答案应选 D。 18.休克患者在应用晶体液时，下列错误的是 【score:2 分】 【A】非失血因素的休克，应以补充晶体液为主 【B】失血性休克，仍需输入适量晶体液，以补偿 组织间液及细胞内脱水 【C】休克时间越长或越严重，需要补充晶体液的 量越多 【D】失血性休克补充血容量时，最恰当的晶体液 为 5%葡萄糖生理盐水 【此项为本题正确答案】 【E】液体复苏初期，输入的液体种类并不重要， 而是争取时间维持组织灌注，可先输入等渗盐水或平 衡溶液 1000～1500ml 本题思路：补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注 和缺氧的关键。应在连续监测动脉血压、尿量和 CVP 的基础上，结合患者皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度 及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量 的效果。首先采用晶体液和人工胶体液复苏，必要时 进行成分输血。失血性休克时，一般可根据血压和脉 率的变化来估计失血量。虽然在失血性休克中，丧失 的主要是血液，但在补充血容量时，并不需要全部补 充血液，在抽血查血型和交叉配血后，即可自静脉内 快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，在 45 分钟内输入 1000～2000ml，如果检查患者的红细胞比容在 30%以 上，则仍可继续输上述溶液(补充量可达估计失血量 的 3 倍)，不必输血；如果失血量大或继续有失血， 应接着输入已配好的血液，全血有携氧能力，可改善 贫血和组织缺氧，但仍应补充一部分等渗盐水或平衡 盐溶液，这种晶体液和血液同用的补充血容量的方 法，可补充因钠和水进入细胞内引起的功能性细胞外 液减少，降低红细胞比容和凝血因子Ⅰ含量，以减少 毛细血管内血液的黏度和改善微循环的血液灌流；输 血最好为新鲜血，在补充血容量的过程中，也可采用 血浆代替部分血液，血浆可以维持胶体渗透压，防止 水分从毛细血管渗出，对以丧失血浆为主的烧伤、腹 膜炎等所致的休克有重要作用。而 5%葡萄糖生理盐 水是高渗液，0.9%葡萄糖生理盐水的才是等渗液。故 答案应选 D。 19.心脏病患者实施手术的死亡率是无心脏病者的 【score:2 分】 【A】2～3 倍 【此项为本题正确答案】 【B】4～5 倍 【C】6～8 倍 【D】大于 10 倍 【E】相差不多 本题思路： 20.下列药物抑制呼吸的强度依次为 【score:2 分】 【A】恩氟烷＞氟烷＞异氟烷 【B】异氟烷＞恩氟烷＞氟烷 【C】恩氟烷＞异氟烷＞氟烷 【此项为本题正确 答案】 【D】氟烷＞恩氟烷＞异氟烷 【E】氟烷=恩氟烷=异氟烷 本题思路：最低肺泡有效浓度(MAC)是指某种吸入麻 醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使 50%患 者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺 泡浓度。因为 MAC 是不同麻醉药的等效价浓度，所以 能反映该麻醉药的效能，MAC 越小麻醉效能越强。恩 氟烷 MAC 1.7%，异氟烷 MAC 1.15%，氟烷 MAC 0.75%。而抑制呼吸的强度与麻醉效能呈反比，故 MAC 与抑制呼吸的强度呈正比，MAC 越大，抑制呼吸 的强度越强。故答案应选 C。 21.根据神经生理学的观点，全麻药产生麻醉作用的 部分是 【score:2 分】 【A】大脑皮质 【B】脑干网状激活系统 【此项为本题正确答 案】 【C】类脂质含量高的组织 【D】大脑灰质 【E】脊髓 本题思路： 22.利多卡因用于局部浸润麻醉时的常用浓度是 【score:2 分】 【A】0 【B】0 【此项为本题正确答案】 【C】0 【D】10 【E】2 本题思路：局部浸润麻醉常用 0.5%普鲁卡因或 0.25%～1%利多卡因，常在药液内加入肾上腺素，浓 度为 1:20 万～1:40 万。故答案应选 B。 23.硬膜外麻醉后一旦发生硬膜外血肿，如不及时救 治，可导致 【score:2 分】 【A】循环衰竭 【B】痛觉异常 【C】呼吸抑制 【D】截瘫 【此项为本题正确答案】 【E】全脊麻 本题思路：如果出现硬膜外血肿，将会压迫脊髓造成 截瘫。故答案应选 D。 24.关于 CO 2 排出综合征的临床特点，下列不正确的 是 【score:2 分】 【A】其表现为血压下降、心动过速、严重心律失 常甚至心脏停搏 【B】治疗时不必补充血容量 【此项为本题正确 答案】 【C】CO2 突然排出可使冠脉和脑血管收缩 【D】PaCO2 持续升高一段时间后突然降低可诱发 此症 【E】治疗 PaCO2 升高，通气量要逐步增加 本题思路：CO 2 排出综合征是 PaCO 2 持续升高一段 时间后突然降低而致，其机制为 PaCO 2 升高时的应 激反应突然消失，骨骼肌等血管舒张，冠状血管收缩 而致心脏供血不足；过度通气时胸膜腔内压增高致心 排血量下降，交感神经活性和心脏的收缩力降低，脑 血管收缩而导致颅内压升高。临床表现为血压下降、 心动过速、严重心律失常甚至心搏骤停。因此，治疗 高 PaCO 2 时应逐步增加通气量。治疗 CO 2 排出综合 征应适当补充血容量和使用血管活性药物。故答案应 选 B。 25.急性重症创伤患者在多少小时以上发生多个脏器 功能障碍或衰竭才可诊断 MODS 【score:2 分】 【A】12/小时 【B】16/小时 【C】18/小时 【D】20 小时 【E】24 小时 【此项为本题正确答案】 本题思路：多器官功能障碍综合征(MODS)是指在严重 感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾病过程 中，发病 24 小时以上，出现 2 个或 2 个以上的器官 或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。若在发病 24 小时内因器官衰竭死亡者，因归于复苏失败，而不作 为 MODS。故答案应选 E。 26.下列哪项是急性肾衰竭突出的临床表现 【score:2 分】 【A】排尿困难或突然无尿 【B】尿量明显减少 【此项为本题正确答案】 【C】尿量明显增多 【D】尿急、尿痛 【E】血中尿素氮进行性升高 本题思路：尿量明显减少是急性肾衰竭的突出临床表 现。尿量明显增多不一定与肾脏有关，如输液过多、 利尿剂的应用和血管升压素分泌不足等因素均可使尿 量增加。另外，急性肾衰竭的多尿期一般发生在少尿 期后，不能作为急性肾衰竭的突出临床表现。排尿困 难或突然无尿可能与尿路梗阻有关，不说明肾衰竭。 而尿急尿痛是尿路感染典型表现。急性肾衰竭时不但 血中尿素氮升高，肌酐也进行性增高，单纯尿素氮增 加不能说明存在肾衰竭。故答案应选 B。 27.急性肺损伤(ALI)的诊断标准中，下列错误的是 【score:2 分】 【A】急性发作性呼吸衰竭 【B】氧和指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg 【C】X 线胸片有双肺弥漫性浸润 【D】肺动脉楔压(PAOP)＞18mmHg 【此项为本题 正确答案】 【E】存在诱发 ARDS 的危险因素 本题思路：急性肺损伤(ALI)是各种直接和间接致伤 因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤， 造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼 吸功能不全。以肺容积减少、肺顺应性降低、通气/ 血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性 低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性 的渗出性病变，其发展至严重阶段(氧合指数＜200) 被称为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。目前，ALI 的诊 断仍沿用 1994 年欧美联席会议提出的标准：①急性 起病，存在致病因素；②氧合指数(动脉血氧分压/吸 入氧浓度，PaO 2 /FiO 2 )＜ 300mmHg(1mmHg=0.133kPa)不参考呼气末正压水平； ③正位 X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉 嵌顿压＜18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据； ⑤急性发作性呼吸衰竭。故答案应选 D。 28.预防应用抗生素的指征，下面错误的是 【score:2 分】 【A】肠道手术 【B】操作时间长的大手术 【C】污染的创伤 【D】65 岁以上的患者 【此项为本题正确答案】 【E】切口邻近感染区域的手术 本题思路：预防性抗生素与年龄无关，与切口等级相 关。故答案应选 D。 29.上腹部手术后出现顽固性呃逆，首先应考虑到 【score:2 分】 【A】手术造成膈神经损伤 【B】腹膜后血肿刺激腹腔神经丛 【C】膈下感染 【此项为本题正确答案】 【D】粘连引起胃扭转 【E】术后肠粘连 本题思路：手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时 性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢 或膈肌直接受刺激引起。施行上腹部手术后，如果出 现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端 漏，导致膈下感染。此时，应做 CT、X 线摄片或 B 超 检查，一旦明确有膈下积液或感染，需要及时处理。 故答案应选 C。 30.以下属于肠内营养并发症的是 【score:2 分】 【A】腹泻 【此项为本题正确答案】 【B】肝功能损害 【C】胆囊结石 【D】肠黏膜萎缩 【E】必需脂肪酸缺乏 本题思路：肠内营养相对于肠外营养最大的优势之一 是并发症不多而且不重，主要有误吸、腹泻、腹胀； 而肠外营养的并发症较多，分为技术性、代谢性和感 染性。技术性并发症指放置中心静脉导管的并发症， 如气胸、血胸、空气栓塞等；代谢性并发症包括：补 充不足所致的并发症，如血清电解质紊乱、微量元素 缺乏、必需脂肪酸缺乏等，糖代谢紊乱所致的并发 症，如低血糖和高血糖、肝功能损害等；长期肠外营 养还可以导致胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝 酶谱升高、肠屏障功能减退、肠黏膜萎缩、细菌移 位。故答案应选 A。 31.患者男，因十二指肠溃疡伴幽门梗阻 2 年，每晨 呕吐出大量隔夜食物。查体：消瘦、皮肤松弛、干 燥、血清钠 128mmol/L，患者的表现应为 【score:2 分】 【A】等渗性脱水 【B】低渗性脱水 【此项为本题正确答案】 【C】高渗性脱水 【D】稀释性低血钠 【E】混合性缺水 本题思路：低渗性缺水病因包括：①胃肠道消化液持 续丧失：反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻； ②大创面慢性渗液；③肾排水和钠过多：用利尿剂， 未补钠。血清 Na + 测定：低于 135mmol/L，可诊断 为低渗性脱水。故答案可选 B。 32.一患者长期胃肠减压，每日输葡萄糖液维持，出 现嗜睡，经急症查血浆 HCO 3 - 45～50mmool/L， pH7.65，该患者出现 【score:2 分】 【A】呼吸性酸中毒 【B】代谢性碱中毒 【此项为本题正确答案】 【C】代谢性酸中毒 【D】呼吸性碱中毒 【E】混合性酸碱失衡 本题思路：血 pH 表示血液中 H + 浓度的指标，由代 谢性成分和呼吸性成分的比值决定；正常动脉血 pH 为 7.40±0.05；此值的异常表示存在酸或碱中毒， 但此值正常并不意味着不存在代谢问题。真实 HCO 3 - (AB)指用与空气隔绝的全血标本测得的血浆中的 HCO 3 - 的实际含量，正常值为 22～27mmol/L，平均 为 24mmol/L，反映血液中代谢成分的含量，但也受 呼吸成分的影响。标准 HCO 3 - (SB)指全血在标准条 件下(即血红蛋白的氧饱和度为 100%，温度为 37℃， PCO 2 为 5.33kPa)测得的血浆中 HCO 3 - 的含量；正 常值与 AB 相同；是代谢成分的指标，不受呼吸成分 的影响；血浆 PCO 2 为 5.33kPa(40mmHg)时， AB=SB。长期胃肠减压，丧失胃液所致代谢性碱中 毒，血气分析表现为：失代偿时，血液 pH 和 HCO 3 - 值升高，PCO 2 正常；部分失代偿时，血液 pH、HCO 3 ～和 PCO 2 均增高。故答案应选 B。 33.患者女，60kg，因外伤引起急性出血约 2000ml， 经手术止血并在应用晶体液和人造胶体液补足血容量 (血压已稳定)的基础上，宜输注下列何种血制品 【score:2 分】 【A】红细胞悬液(添加剂红细胞) 【此项为本题 正确答案】 【B】库存全血 【C】洗涤红细胞 【D】新鲜冷冻血浆 【E】新鲜全血 本题思路：患者急性出血用晶体液和胶体液补足血容 量后，还应输入红细胞以增加携氧，而又要避免过多 的液体，故答案应选 A。 34.一位术后贫血合并有心功能不全的老年患者，输 入以下何种血细胞制品最恰当 【score:2 分】 【A】浓缩红细胞 【此项为本题正确答案】 【B】洗涤红细胞 【C】冷冻红细胞 【D】少含白细胞的红细胞 【E】库存全血 本题思路：浓缩红细胞减少了不必要的容量负荷，同 时应避免输入库存血造成电解质失衡。故答案应选 A。 35.患者女，66 岁，脾破裂伴失血性休克，手术行脾 切除术，补充血容量纠正休克。术后第 2 天出现无 尿，应用呋塞米治疗无效。目前，每天的补液方案应 采取 【score:2 分】 【A】口服液体 【B】按基础需要量+额外丧失量补液 【C】按基础需要量+额外丧失量的 1/2 补液 【D】按基础需要量+额外丧失量的 1/3 补液 【E】按显性失水+不显性失水-内生水的公式补 液 【此项为本题正确答案】 本题思路：人体内的体液通过四种途径排出体外：① 肾排尿：一般每日尿量约 1000～1500ml。每日尿量 至少为 500ml，因人体每日代谢产生固体废物 35～ 40g，每 15ml 尿能排出 1g 固体废物。②皮肤的蒸发 和出汗：每日从皮肤蒸发的水分约 500ml。这种蒸发 的水分是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如 有出汗，则从皮肤丢失的水分更多，如有发热，体温 每升高 1℃，从皮肤丢失的水分将增加 100ml。③肺 呼出水分：正常人每日从呼气中丧失水分约 400ml。 这种水分的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减 少。④消化道排水：每日胃肠分泌消化液 8200ml， 其中绝大部分重吸收，只有 100ml 左右从粪排出；胃 液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的 3～5 倍。以上通过各种途径排出体外的水分总量约 2000～2500ml。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的 水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄入的水 分与排出的水分是相等的，人体每日排出的水量就是 需要的水量，约 2000～2500ml。这些水分主要来自 饮水 1000～1500ml 和摄入的固态或半固态食物所含 的水分。体内氧化过程生成的水分(内生水)约 200～ 400ml。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢 失，减去内生水，2000ml 就是最低生理需要量。而 每天的补液量=显性失水量+不显性失水量-内生水 量，故答案应选 E。 二、(总题数：3，score:14 分) 患者男，40 岁，餐后出现上腹部剧痛伴畏寒、发 热、频繁呕吐 30 小时入院。查体：T39℃，P 120 次 /分，R 28 次/分，BP 80/50mmHg，体重 60kg。急性 痛苦面容，被迫体位，烦躁不安，表情淡漠，皮肤、 巩膜轻度黄染，眼眶凹陷，唇干，四肢较冷，口唇有 轻度发绀。腹胀，腹式呼吸存在，右中上及下腹部肌 紧张，压痛、反跳痛明显，以右上腹为甚，Murphy 征(+)，肠鸣音弱。实验室检查：RBC 2.42×10 12 /L，Hb 71g/L，WBC 13.8×10 9 /L，N 86%，尿常 规：BUG(++)，BIL(+)。肝功能检查：TBIL 74/μmol/L，DBIL 54μmol/L，IBIL 20μmol/L， ALT 61U/L。血清淀粉酶：148U。血生化检查：血 K + 3.07mol/L，Na + 130mmol/L，TCO 2 29mmol/L，BUN 7.9mmol/L。【score:6 分】 (1).患者目前存在体液代谢失调，正确的诊断是 【score:2 分】 【A】轻度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒 【B】中度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中 毒 【此项为本题正确答案】 【C】重度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒 【D】低渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒 【E】等渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒 本题思路：血清钾正常值为 3.5～5.5mmol/L，高钾 血症时血钾＞5.5mmol/L；低钾血症时血钾＜ 3.5mmol/L。血清 Na + 正常值为 135～150mmol/L， 高渗性脱水时血钠＞150mmol/L；低渗性脱水时血钠 ＜135mmol/L。血 pH 表示血液中 H + 浓度的指标，由 代谢性成分和呼吸性成分的比值决定；正常动脉血 pH 为 7.40±0.05；此值的异常表示存在酸或碱中 毒，但此值正常并不意味着不存在代谢问题。真实 HCO 3 - (AB)指用与空气隔绝的全血标本测得的血浆 中的 HCO 3 - 的实际含量，正常值为 22～27mmol/L， 平均为 24mmol/L，反映血液中代谢成分的含量，但 也受呼吸成分的影响。标准 HCO 3 - (SB)指全血在标 准条件下(即血红蛋白的氧饱和度为 100%，温度为 37℃，PCO 2 为 5.33kPa)测得的血浆中 HCO 3 - 的含 量；正常值与 AB 相同；是代谢成分的指标，不受呼 吸成分的影响；血浆 PCO 2 为 5.33kPa(40mmHg)时， AB=SB。血生化检查：血 K + 3.07mmol/L，Na + 130mmol/L，TCO 2.9mmol/L，BUN 7.9mmol/L。可诊 断为中度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒。故 答案应选 B。 (2).根据低渗性缺水的补钠量公式：需要补钠量 (mmol)=[血钠正常量-血钠测得值]×体重 (kg)×0.6(女性为 0.5)，该患者的补钠量需 【score:2 分】 【A】25 【此项为本题正确答案】 【B】17 【C】12 【D】4 【E】9 本题思路：血钠的正常值为 142mmol/L，补钠量的计 算公式：(142-130)×60×0.6=432mmol，以 17mmol/L Na + 相当于 1g 钠盐来计算，故需要补充 氯化钠 25.4g。故答案应选 A。 (3).患者在治疗过程中，最重要的措施是【score:2 分】 【A】纠正水钠代谢失调，采取先盐后糖，糖盐交 替，必要时补充胶体液 【B】必须根据临床表现、尿量等调整补液量、速 度和种类 【C】避免输液过多、过快 【D】每日复查电解质和动脉血气分析，及时调整 治疗 【E】积极治疗原发病 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者餐后出现上腹部剧痛伴畏寒、发热、 频繁呕吐，右中上及下腹部肌紧张，压痛、反跳痛明 显，以右上腹为甚，Murphy 征(+)，肠鸣音弱。可考 虑为急性梗阻性化脓性胆管炎，应急诊手术治疗，积 极手术治疗才能纠正水、电解质失衡。故答案应选 E。 地震现场，某工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，6 小时后被救出，救出后 4 小时送抵医院。诉口渴，尿 少，呈暗红色。检查：HR 120 次/分，Bp 88/70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及 水泡，足背动脉搏动较对侧弱，趾端凉，无骨折征。 【score:4 分】 (1).根据上述病史可诊断为【score:2 分】 【A】左下肢挫伤 【B】左下肢血栓形成 【C】肾挫伤 【D】挤压综合征 【此项为本题正确答案】 【E】足背动脉挫伤 本题思路： (2).根据上题诊断，静脉输液宜首选【score:2 分】 【A】全血 【B】右旋糖苷 【C】5%葡萄糖溶液 【D】等渗盐水加入 1 【此项为本题正确答案】 【E】多巴胺 本题思路：挤压综合征患者的血液和组织蛋白破坏分 解后，产生的毒性中间代谢产物被吸收入血后易引起 急性肾小管坏死和由其引起的急性肾衰竭，应碱化尿 液治疗。 中年男性，患慢性乙型病毒性肝炎多年，抽血化验呈 “小三阳”。近半年来肝功能呈持续下降趋势，患者 多方寻求配型，终于在一脑死亡患者中寻找到合适的 供肝，欲行肝脏移植手术。【score:4 分】 (1).关于成人肝脏移植手术的适应证，下列选项不正 确的是【score:2 分】 【A】终末期非酒精性肝硬化 【B】胆汁性肝硬化 【C】终末期慢性侵袭性肝炎 【D】累及两侧的原发性肝癌 【E】终末期酒精性肝硬化 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (2).患者行肝脏移植手术，下列可选择的手术方式中 标准的为【score:2 分】 【A】原位肝移植 【此项为本题正确答案】 【B】减体积性肝移植 【C】活体部分肝移植 【D】劈离式肝移植 【E】背驮式原位肝移植 本题思路：本题考察的是肝移植的问题，终末期酒精 性肝硬化不是肝移植的适应证，行肝脏移植手术时标 准手术术式应为原位肝移植。 三、(总题数：3，score:16 分) • 【A】代谢性酸中毒 • 【B】呼吸性酸中毒 • 【C】代谢性碱中毒 • 【D】呼吸性碱中毒 • 【E】高钾血症 【score:6 分】 (1).患者男，70 岁，重度肺气肿，胃大部切除术后 胸片示双肺肺炎，pH 7.32，可诊断为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减 弱，不能充分排出体内生成的 CO 2 ，以致血液 PaCO 2 增高，引起高碳酸血症。常见原因有：全身麻醉过 深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺 水肿和呼吸机使用不当等。故答案应选 B。 (2).患者男，49 岁，胆总管囊肿，胆管空肠吻合术 后胆瘘，pH 7.29，可诊断为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：代谢性酸中毒，由于酸性物质的积聚或产 生过多，或 HCO 3 - 丢失过多，可引起代谢性酸中 毒。碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘 等，经粪便、消化液大量丢失 HCO 3 - 。故答案应选 A。 (3).患者男，23 岁，车祸后肝破裂，急诊手术中输 库存血 4000ml，心电图示 T 波高而尖，可诊断为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：血清钾高于 5.5mmol/L 的现象主要引起神 经、肌肉及心脏的症状、心电图有典型改变。心电图 表现为 Q—T 间期缩短，T 波高尖、对称，基底狭窄 而呈帐篷状。故答案应选 E。 • 【A】发热反应 • 【B】过敏反应 • 【C】溶血反应 • 【D】细菌污染反应 • 【E】循环超负荷 【score:4 分】 (1).患者女，12 岁，输血 200ml，快输注完时出现寒 战，高热，皮肤潮红，头痛，血压变化不明显，此时 应考虑为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：提醒考生溶血反应与发热反应的区别，重 点观察血压的变化，溶血反应会引起贫血，血压下降 等，而发热反应血压一般变化不明显。故答案应选 A。 (2).患者男，75 岁，因外伤失血性休克，快速输血 输液治疗，当休克纠正不久出现头痛，呼吸急促，发 绀，咳嗽并咳出血性泡沫痰，此时应考虑为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼 儿低蛋白血症患者。主要是由于输血速度过快、过量 导致急性肺水肿和心力衰竭，表现为输血过程中或输 血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咯血性泡沫 痰，颈静脉怒张，肺内可闻及大量湿啰音。故答案应 选 E。 • 【A】乙型溶血性链球菌 • 【B】梭状芽孢杆菌 • 【C】金黄色葡萄球菌 • 【D】大肠杆菌 • 【E】铜绿假单胞菌 【score:6 分】 (1).丹毒的常见致病菌【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：丹毒是一种累及真皮浅层淋巴管的感染， 主要致病菌为 A 组 β 溶血性链球菌。 (2).痈的常见致病菌【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：痈为相邻近的多个毛囊及毛囊周围急性化 脓性炎症。致病菌为金黄色葡萄球菌。 (3).气性坏疽常见致病菌【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：气性坏疽的病变是由于各种气性坏疽杆菌 侵入伤口后引起的广泛性的肌肉坏死的一种迅速发展 的严重性感染，伴随着肌肉广泛性坏死，可有气体或 无气体产生，伴随着严重的毒血症，通常发生于开放 性骨折、深层肌肉广泛性挫伤，伤口内有死腔和异物 存在或伴有血管损伤以及局部组织血供不良的伤病 员，偶也可发生于择期手术，尤其是下肢、结肠和胆 囊手术后。主要致病菌是梭状芽孢杆菌，为革兰染色 阳性厌氧杆菌，有许多种，但往往以产气荚膜杆菌、 恶性水肿杆菌和腐败杆菌为主，其次为产芽孢杆菌和 溶组织杆菌等，通常是两种以上致病菌的混合感染。