骨科主治医师-3-1

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骨科主治医师-3-1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：25，score:100 分) 1.舟骨骨折分型如何?舟骨无菌性坏死的病理基础是 什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(舟骨骨折按骨折位置分为三型：①腰部 骨折；②近端骨折；③结节骨折。舟骨的营养血管主 要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部分为软骨 面，无骨膜附着，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折 后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌性坏 死。其中，以腰部骨折发生无菌性坏死的最多。) 本题思路： 2.舟骨无菌性坏死的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(舟骨无菌性坏死的临床表现有主要功能 侧的手功能受累，局部疼痛、触痛、握力下降。检查 可见背侧软组织肿胀，舟骨压痛、活动受限。舟骨无 菌性坏死的病因多考虑为舟骨疲劳性骨折，在无明确 骨折迹象时有舟骨近极硬化或碎骨片，X 线平片可明 确诊断。) 本题思路： 3.如何进行舟骨无菌性坏死的治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(舟骨无菌性坏死尚无标准化的治疗方 法。目前，推崇的方法包括制动保守治疗、关节镜下 病损钻孔、血管再建、舟骨切除、补植关节成形术、 近排腕骨切除术、舟骨同种异体骨移植和融合术。如 果非手术方法(夹板、休息、电脉冲刺激等)无法解决 早期治疗的问题，可选择带血管骨移植。) 本题思路： 4.何谓腕管综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕管综合征(CTS)是由于正中神经在腕管 部受压而引起的综合征。) 本题思路： 5.腕管的解剖生理特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕管的解剖定义非常明确，即掌侧的桡 腕韧带及腕骨间韧带联合体共同形成腕管底床，而其 顶部则由屈肌支持带的三部分构成。 (1)近侧较薄处是前臂深筋膜向下的延伸。 (2)腕横韧带主体附着于舟骨结节及其桡侧面，尺侧 韧带附着于豆状骨及钩状骨的钩部。 (3)远侧部分为大小鱼际间的筋膜。 腕管内包含有 9 条肌腱即屈拇长肌腱，以及屈指浅、 深肌腱各 4 条。正中神经位于最浅层，直接处于腕横 韧带下方(下图)。 [*] 腕管及其内容物 ) 本题思路： 6.腕管综合征病理与病理生理的特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕管综合征为腕部的神经卡压综合征。 除存在特殊因素外，所有神经卡压综合征的早期病理 生理变化都是神经外膜血流减少，通常局部压力在 20～30mmHg(2.7～4.0kPa)时即可发生。腕管综合征 病人腕管内压力至少为 33mmHg(4.4kPa)，腕部背伸 时甚至可高达 110mmHg(14.7kPa)。持续的或逐渐增 高的压力最终可导致神经外膜及内膜的水肿。 Gelberman(1981)在实验中证实，以 50mmHg(6.7kPa) 卡压神经，2 小时后可出现神经外膜水肿，8 小时后 内膜内液态压增高达 4 倍，轴浆流动受阻。当神经内 膜内的毛细血管壁受到进一步损害时，漏入组织内的 蛋白增多，导致毛细血管壁水肿加剧，引起恶性循 环。而神经束膜可以耐受高张力，因此水肿被限制于 内膜内难以向周围扩散，形成所谓的神经内“筋膜间 隙综合征”。) 本题思路： 7.腕管综合征的发病因素有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕管综合征多发于 30～60 岁的女性，任 何影响正中神经在腕管内必需空间的因素都有可能成 为病因。这些因素包括桡骨远端骨折、钝性创伤所致 局部血肿、脂肪瘤、腱鞘囊肿等。此外，多种系统性 疾病、代谢性疾病、解剖结构异常或过度使用综合征 等也可导致本病的发生。至于职业致病因素，目前尚 不确定是否可引起本症。) 本题思路： 8.腕管综合征的诊断要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕管综合征的诊断基础是查体，最常见 的症状是手部正中神经支配区感觉异常，其向肘部乃 至肩部放射的病例也不少见，病程长者大鱼际可发生 萎缩。夜间疼痛是腕管综合征的一个较恒定的症状， 有学者认为，夜间休息时腱鞘滑膜内小血管处于充血 状态，静脉回流趋缓，产生局部肿胀，腕管内压力继 发性增高，引发疼痛，所以很多病人通过活动腕关节 可以缓解疼痛。) 本题思路： 9.腕管综合征的诱导试验有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)Phalen 试验(1957)：原理是屈腕时 腕横韧带与屈肌腱间的压力会增高，诱发正中神经分 布区感觉异常。具体方法为：让病人将肘部置于检查 台上，前臂与地面保持垂直，任由重力作用自然垂 腕。如果在 60 秒内出现手部感觉异常即为阳性。实 际上，进行性腕管综合征病人通常在 20 秒内即可出 现症状(下图)。 [*] Phalen 试验 (2)Tinel 征：叩击损伤神经的近端会诱发其支配区 的麻刺样感，可认为是神经轴突再生的体征。轻柔的 叩击腕横韧带如果出现正中神经支配区的麻刺感则为 Tinel 征阳性，具有诊断价值。值得注意的是，使用 该检查时叩击力度必须适当，过度用力或急剧叩击会 出现假阳性反应。) 本题思路： 10.腕管综合征需与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(诊断腕管综合征前应排除颈椎间盘突 出、胸廓出口或肘部以及前臂其他部位正中神经受压 的可能性，因第 1 腕掌关节骨性关节炎或其他神经元 病也易与腕管综合征相混淆。此外，还需要与扳机 指、外展拇长肌腱和伸拇短肌腱狭窄性腱鞘炎相鉴 别。) 本题思路： 11.腕管综合征的非手术治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕管综合征被确诊后，首选非手术治 疗。腕关节中位支具固定可以缓解甚至消除症状，使 用方法为先行支具全天固定，共 3～4 周，然后保持 夜间固定至症状消失。非甾体抗炎药可治疗许多病 例，即使局部没有炎性表现也应使用。腕管内注射氢 化可的松能减轻症状，具有治疗和诊断意义，但前提 是注射位置准确，以防发生其他并发症。对于暂时性 的神经卡压综合征如妊娠期反应应慎用类固醇注射， 可通过改善腕部活动姿势来治疗。为界定哪些病人适 用于非手术治疗，Kaplan 等在 1990 年总结了“五个 危险因素”：①年龄＞50 岁；②出现症状 10 个月以 上；③正中神经手部支配区的持续麻木；④伴有扳机 指；⑤Phalen 试验少于 30 秒。对一组 331 例腕管综 合征病人全部使用支具固定和抗炎治疗(65%口服非甾 体抗炎药，16%行腕管内氢化可的松局部封闭)，如症 状消失达 6 个月即认为治愈。结果发现，在只存在单 一危险因素的病例中，60%的病例可通过非手术疗法 治愈；但存在有 3 个或 4 个危险因素的病例，非手术 疗法的治愈率分别为 7%和 0。) 本题思路： 12.腕管综合征的手术治疗方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(在非手术治疗不能达到目的后，可选择 手术治疗。目前被广泛应用的手术方法是切开腕横韧 带，直视下解除对神经的压迫因素。需要注意的是， 腕部正中神经的分支有四种变异：①正中神经掌支可 为单一的运动支，其穿过或走行于腕横韧带上下方的 部位可以不同；②有可能会存在副运动支；③掌支可 起自腕横韧带的近侧；④副运动支也可能起自腕横韧 带的近侧。手术中必须认知这些局部神经解剖的重要 性。至于神经松解，为避免对神经内微循环的破坏和 造成更严重的节段性神经瘢痕化，目前学术界普遍不 主张做神经内松解术或外膜切除术。若遇有束带存在 的情况可做外膜切开术。有些医师将外膜切开作为常 规，并将之比喻为“筋膜切开”。但近期大量的实验 和临床研究以充分的证据表明，不管是外膜切开还是 内松解都不是必需的。内镜下的腕管松解是近年来治 疗腕管综合征的新进展，但由于对腕横韧带的松解不 够彻底，需要再次手术的病例可高达 50%，此外还易 于造成尺动脉、掌浅弓及第 3 指总神经伤。) 本题思路： 13.腕尺管的解剖学特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕尺管又称 Guyon 管，位于腕前区尺 侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成。腕尺 管内有尺动脉、尺静脉和尺神经通过，管内尺神经分 为深支和浅支，即运动支和感觉支。腕尺管上口由豌 豆骨近侧缘、腕掌侧韧带和腕横韧带围成；腕尺管下 口由腕掌侧韧带、掌短肌及腱膜、豆钩韧带、尺侧腕 屈肌腱和手内侧肌群的肌腱围成。尺神经在腕尺管内 和尺动静脉伴行。底部是腕横韧带，顶部为腕掌侧韧 带和腕横韧带，尺侧边缘是钩骨，桡侧边缘是豌豆骨 (下图)。由腕尺管结构可以看出，腕尺管内容物被一 个密闭的骨纤维鞘管包绕，内部结构排列固定、管壁 坚硬、管腔狭窄，尤其是尺管上口、下口处更为明 显，因此任何使管内狭小或内容胀大的因素均会引起 尺神经卡压。 [*] 腕尺管结构 ) 本题思路： 14.腕尺管如何分区? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(由于尺神经在腕尺管内分深、浅两支， 腕尺管远端又被桥形腱弓分隔，因此尺神经主干及其 分支在腕部不同部位受压时，就会有不同的临床表 现。为便于根据临床表现来判定尺神经的受压部位， 将腕尺管分为三区(Gross 法)： (1)第 1 区：是指尺 神经分出深、浅两支之前的部分。神经卡压后表现为 尺神经主干损伤，既有运动障碍，又有感觉障碍。 (2)第 2 区：是指尺神经深支在管内走行的部分。神 经卡压后表现为单纯运动障碍。局部检查小鱼际肌和 骨间肌有不同程度的萎缩，大鱼际肌尺侧部分萎缩； 肌力减弱或丧失，第 2～5 指内收、外展受限，环 指、小指爪形手畸形。夹纸试验阳性，Froment 征阳 性。 (3)第 3 区：是指尺神经浅支在管内走行的部 分。神经卡压后主要表现为感觉障碍。检查可发现尺 侧 1 个半手指掌侧感觉减退，或小指中远节掌侧感觉 减退或消失。) 本题思路： 15.什么是腕尺管综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕尺管综合征是指尺神经在腕部尺侧骨 性纤维管道中由于任何因素导致卡压而引起的感觉、 运动功能障碍的症状和体征。) 本题思路： 16.腕尺管综合征的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)长期反复腕关节背伸尺偏：以钩骨为 支点，形成张力性姿势，使韧带、滑膜发生无菌性炎 症，水肿、增生，而腕尺管延展性差，故腕管内压力 增高，压迫尺神经导致局部变性、外膜增厚。 (2)长 期高负荷使用右手：使右手血管增粗、位置异常，导 致小鱼际肌腱弓对尺神经卡压，因小鱼际肌腱弓下间 隙的宽度大于血管神经束的横径，而纵向高度与血管 神经束纵径几乎相等，同时异常血管搏动对受压神经 造成刺激，产生异常生物电冲动，使支配血管的交感 神经失去对血管的舒缩控制，从而导致血管扩张渗 出，腕尺管内压力升高，造成对尺神经的进一步卡 压。 (3)腱鞘囊肿等局部占位性病变：使腕尺管内容 物增多，其靠近腕尺管的近端，尺神经尚未分出深 支、浅支，故引起的病变为感觉运动障碍型。 (4)挤 压伤致腕关节病变：引起腕尺管内出血、水肿或管内 结构改变，造成局部纤维组织增生、瘢痕粘连，引起 尺神经卡压。) 本题思路： 17.腕尺管综合征有何临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)中年男性多见，劳动者或有掌腕部外 伤史、骨折史。 (2)如果尺神经浅支受累，临床表现 为手掌尺侧小指及环指尺侧的皮肤感觉障碍，腕关节 以上感觉正常，症状轻且局限、无运动障碍。 (3)如 果尺神经深支受累，临床表现为手内肌运动障碍，骨 间肌萎缩、无力或麻痹，病程长者可出现爪形畸形， 无感觉障碍。 (4)如在尺侧腕屈肌扪及压痛性肿物， 则提示有腱鞘囊肿或肿瘤压迫。 (5)屈腕试验可使环 指、小指麻木、刺痛、灼热感加重。) 本题思路： 18.腕尺管综合征的诊断标准是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(腕尺管综合征发病缓慢，好发于中老年 人，主诉以腕部胀痛、刺痛、灼痛伴小指和环指麻木 等。根据尺神经浅支、深支卡压部位的不同，腕尺管 综合征症状也有不同。 (1)尺神经卡压在腕管近端或 管腔内，尺神经深支均受压，临床可出现腕部酸痛， 环指尺侧面、小指掌面麻木、发凉，小鱼际肌力减 退，蚓状肌及全部骨间肌瘫痪，出现运动障碍及畸 形。 (2)尺神经若卡压在钩骨远端桡侧，运动支受累 为主要临床表现。 (3)若卡压远端尺神经浅支，一般 只有小指、环指尺侧面的感觉异常。 (4)夹纸试验阳 性：自第 2～5 指均无力夹紧纸张。 (5)抗阻试验阳 性：即手指内收或外展抗阻力运动消失或减弱。 (6) 第 4、5 掌指关节过伸，近指间关节屈曲的畸形手势 即为阳性。 (7)肌电图检查：可见尺神经传导速度减 慢并呈现肌肉纤维震颤。) 本题思路： 19.什么是腕尺管综合征的保守治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(对于单纯感觉障碍较轻的病人可暂行保 守治疗，给予局部封闭及口服神经营养药物。其余腕 尺管综合征一经确诊均应及早行手术治疗。病程越 短，神经功能恢复越快，其原因为手术解除了神经周 围的纤维瘢痕和机械性压迫，改善了神经局部血流障 碍，降低了神经内液压，有利于维持神经内环境的稳 定性，促进神经纤维再生，恢复其正常传导功能。) 本题思路： 20.腕尺管综合征的手术方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)于前臂腕掌部尺侧取弧形切口(图 1)。 [*] 图 1 于前臂腕掌部尺侧取弧形切口 (2)于尺侧腕屈肌腱桡侧缘切开深筋膜，显露尺神 经、尺动脉，并保护它(图 2)。 [*] 图 2 于尺侧腕屈肌腱桡侧缘切开深筋膜，显露尺神 经、尺动脉 (3)切开腕掌韧带、尺侧腕屈肌腱扩张部及掌短肌(图 3)。 [*] 图 3 切开腕掌韧带、尺侧腕屈肌腱扩张部及掌短肌 (4)向远端切开小指短屈肌及小鱼际肌抵止腱弓，充 分暴露尺神经、尺动脉及其分支(图 4)。 [*] 图 4 向远端切开小指短屈肌及小鱼际肌抵止腱弓， 充分暴露尺神经、尺动脉及其分支 (5)充分松解神经，将囊肿、肿瘤、异常骨性突起、 骨折块等致压物予以切除，彻底减压(图 5)。 [*] 图 5 充分松解神经，将囊肿、异常骨性突起，骨折 块等致压物予以切除、彻底减压 (6)彻底止血后，关闭切口。) 本题思路： 21.下尺桡关节稳定的因素有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(下尺桡关节的功能是稳定桡骨在尺骨远 端的旋转。其主要稳定因素是：尺侧副韧带，该韧带 附着于尺骨茎突尖端，止于豌豆骨和三角骨；三角软 骨盘，其附着于尺骨茎突基底到尺骨边缘和桡骨凹； 尺侧和后侧的尺桡韧带与关节囊部分相连；旋前方 肌；桡骨远端的部分表面和尺骨及骨间膜(下图)。 [*] 尺桡关节 X 线片 ) 本题思路： 22.下尺桡关节脱位的发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(跌倒手撑地、腕部的扭伤或忽然提起重 物，使腕关节桡偏、背屈或旋转的应力均可造成此种 损伤。当下尺桡背侧韧带断裂时，旋前过程即会发生 尺骨头向背侧的半脱位；当下尺桡掌侧韧带断裂时， 旋后过程会发生尺骨头向掌侧的半脱位。如果没有三 角纤维软骨盘的撕裂或尺骨茎突骨折，不可能发生完 全的尺骨头脱位。换言之，当下尺桡关节完全脱位时 三角纤维软骨盘的撕裂或尺骨茎突骨折二者必居其 一。三角纤维软骨盘的撕裂需在中心部，呈横形或长 形。尺骨茎突骨折常在基部发生，由三角纤维软骨盘 及腕的尺侧副韧带牵拉所致。) 本题思路： 23.下尺桡关节脱位的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(以下尺桡关节背侧脱位最为多见，此时 可见前臂旋前时尺骨头向背侧突出，旋后时自动复 位；局部肿胀并有压痛，被动活动下尺桡关节，可感 觉较正常侧松弛，并伴有疼痛，有时出现弹响。其临 床表现主要为下尺桡关节局部症状： (1)腕部疼痛： 疼痛往往局限于下尺桡关节及尺骨茎突处，绝大多数 情况下旋转及尺偏时疼痛加剧。 (2)弹性隆起：与健 侧对比，可见尺骨头向背侧或掌侧隆起，压之复位， 抬手即弹回原处。 (3)运动受限：患侧前臂旋转及尺 偏活动因疼痛而明显受限，伴有三角纤维软骨盘损伤 时活动受限尤甚。病人表现为用力(如拧毛巾)时突然 感觉无力，提重物时可因无力而使物体脱手。 (4)肿 胀：局部肿胀一般较轻。这和骨折有明显的区别。) 本题思路： 24.如何正确诊断下尺桡关节脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(典型的临床病史、体格检查和标准的腕 关节正侧位片是诊断下尺桡关节脱位的关键。临床实 践中，常常由于病人疼痛、旋转受限、体位不正确而 使得医师无法获得正常的腕关节正侧位片。因此，疑 为下尺桡关节脱位的病人应当考虑同时摄双侧的腕关 节正侧位片。若临床高度怀疑为下尺桡关节脱位，而 X 线平片为阴性表现时，应当考虑行腕关节 CT，这是 诊断下尺桡关节脱位的金标准。) 本题思路： 25.下尺桡关节脱位急性期的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(下尺桡关节脱位应于急性期，旋后位短 臂石膏托制动 4～6 周。如果急性期治疗不当，常会 遗留下尺桡关节的松动、不稳定，甚至引起腕部的无 力和疼痛。 下尺桡关节掌侧脱位的损伤较重，除腕 部肿痛、尺骨头突向掌侧外，腕及前臂旋转活动明显 受限。尺骨头常交锁于脱位位置，而需麻醉下复位。 复位时，前臂应置于旋后位，牵引下向背侧推压尺骨 头，复位时常伴有弹响声。复位后短臂石膏托制动 4～6 周，前臂应置于旋前位。) 本题思路：