呼吸科主治医师-8

呼吸科主治医师-8

呼吸科主治医师-8 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A3/A4 型题 (总题数：13，score:100 分) 女性，64 岁。咳嗽、痰中带血、体重减轻半年。近 3 周出现声音嘶哑。痰脱落细胞阳性，纤维支气管镜检 查见右肺上叶支气管口新生物致管腔完全阻塞。 【score:7.50】 (1).该患者行 X 线检查，典型 X 线征象是 【score:3.75】 【A】右肺上叶分叶状块影 【B】右肺上叶不张 【C】右肺门块影 【D】肺上叶阻塞性肺脓肿 【E】右肺上叶不张，下缘呈倒 S 形 【此项为本 题正确答案】 本题思路：[解析] 患者经纤维支气管镜检查见右肺 上叶支气管口新生物致管腔完全阻塞，诊断中央型肺 癌。典型 X 线表现为右肺上叶不张，下缘呈倒 S 形。 (2).该患者声音嘶哑是由于【score:3.75】 【A】肿瘤压迫副神经 【B】肿瘤压迫舌咽神经 【C】肿瘤压迫舌下神经 【D】肿瘤压迫喉返神经 【此项为本题正确答 案】 【E】肿瘤压迫迷走神经 本题思路：[解析] 肺癌压迫喉返神经可引起声音嘶 哑。 女性，64 岁。宫颈癌患者。在住院化学治疗期间渐 起右下肢肿胀、疼痛。Doppler 超声检查提示深静脉 炎。予抗凝治疗一度有所改善。早餐进食时突感气 急、胸闷和心前区疼痛，呈进行性加重。检查见患者 明显发绀，不能平卧，心界扩大，心率 110 次/分， 律齐，P2 亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音及舒张期 奔马律。左下肺呼吸音降低。既往有高血压和冠心病 病史。【score:7.50】 (1).本病例最可能的诊断是【score:2.50】 【A】肺癌恶化和压迫大气道 【B】急性左心衰竭 【C】肺栓塞和急性肺源性心脏病 【此项为本题 正确答案】 【D】窒息 【E】急性心肌梗死 本题思路：[解析] 患者女性，宫颈癌患者。有右下 肢肿胀，存在肺栓塞高危因素。同时突发胸痛、与肺 部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克等临床表现， 有肺动脉高压的体征，心界扩大，三尖瓣区闻及收缩 期杂音及舒张期奔马律，急性右心负荷增加表现。诊 断肺栓塞和急性肺源性心脏病。 (2).根据本病例的临床表现首选筛查措施是 【score:2.50】 【A】心电图、床旁胸部摄片、D-Dimer 检 查 【此项为本题正确答案】 【B】核素肺灌注和通气扫描 【C】选择性肺动脉造影 【D】CT 【E】MRI 本题思路：[解析] 患者存在肺栓塞急性心衰表现， 首选行心电图、床旁胸部摄片、D-Dimer 检查，进行 肺栓塞筛查。 (3).下列非创伤性检查最有诊断价值的是 【score:2.50】 【A】心电图 【B】超声心动图 【C】心向量图 【D】MRI 【E】肺动脉增强 CT 血管三维重建(CTPA) 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞的 金标准。但是随着 CT 技术的发展，肺动脉增强 CT 作 为无创检查，其准确性和肺动脉造影相当。 男性，83 岁。5 年前开始经常咳嗽、咳痰，近 2 个月 来症状加重。今晨排便时，突然出现气急，呼吸困 难。查体：呼吸 30 次/分，口唇发绀，气管轻度右 偏，桶状胸，左肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 【score:5 分】 (1).最可能的诊断是【score:2.50】 【A】胸腔积液 【B】气胸 【此项为本题正确答案】 【C】急性心肌梗死 【D】肺梗死 【E】急性左心功能不全 本题思路：[解析] 患者老年，经常咳嗽。排便后突 然出现呼吸困难气短，考虑气胸。查体：有桶状胸， 左肺鼓音，呼吸音消失。气管向右侧健侧移位。诊断 最有可能为气胸。 (2).急诊首先应进行下列检查【score:2.50】 【A】X 线胸部检查 【此项为本题正确答案】 【B】肺功能测定 【C】痰培养+药敏 【D】纤维支气管镜检查 【E】心电图 本题思路：[解析] 首先进行 X 线检查以确诊。 女性，59 岁。慢性支气管炎、肺气肿病史 22 年。近 日呼吸困难加剧，咳嗽，咳痰。今日晨起一阵剧烈咳 嗽后觉得喘憋加剧，无法平卧，胸痛剧烈，不敢呼 吸。来诊见其口唇发绀明显，表情痛苦，胸部叩诊呈 鼓音【score:5 分】 (1).考虑并发症为【score:2.50】 【A】自发性气胸 【此项为本题正确答案】 【B】支气管扩张 【C】肺源性心脏病 【D】急性肺感染 【E】急性左心衰竭 本题思路：[解析] 患者既往慢性支气管炎，肺气肿 病史 22 年。剧烈咳嗽后出现呼吸困难加重。查体： 胸部叩诊呈鼓音。继发性气胸可见于 COPD 患者。气 胸典型的体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。叩诊 呈鼓音或过清音。呼吸音减弱或消失。气管向患侧移 位。此患者考虑合并气胸。 (2).可确诊的检查是【score:2.50】 【A】心电图检查 【B】血白细胞计数 【C】痰培养 【D】胸部 X 线摄片 【此项为本题正确答案】 【E】动脉血气分析 本题思路： 男性，53 岁。近 2 个月出现低热，偶咳嗽，少量白 痰。胸片示双肺门影增大，肺野清晰。胸部 CT 示双 侧肺门及纵隔淋巴结肿大，不伴肺内阴影。双下肢可 见结节性红斑，支气管灌洗液细胞分类结果：淋巴细 胞占 51%，中性粒细胞占 8%。【score:5 分】 (1).最可能的诊断为【score:2.50】 【A】肺门淋巴结结核 【B】硅沉着病 【C】肺癌 【D】淋巴瘤 【E】结节病 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者有咳嗽、少痰症状，胸部 CT、示双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，不伴肺内阴影， 结合肺泡灌洗液等综合考虑为结节病。 (2).最可能出现【score:2.50】 【A】类风湿因子滴度增高 【B】PPD 试验呈阳性反应 【C】贫血 【D】SACE 活性增加 【此项为本题正确答案】 【E】低血钾 本题思路：[解析] 结节病可有 SACE 活性增加、血钙 升高、PPD 试验阴性。 女性，56 岁。半年来干咳无痰，呼吸困难，进行性 加重，乏力，消瘦。双肺 Velcro 啰音，杵状指。 【score:5 分】 (1).最可能的诊断是【score:2.50】 【A】IPF 【此项为本题正确答案】 【B】COPD 【C】支气管扩张 【D】肺结核 【E】肺癌 本题思路： (2).下列检查对确诊没有价值的是【score:2.50】 【A】肺功能检查 【B】HRCT 【C】经纤维支气管镜肺活检，BALF 【D】胸部 X 线片 【E】痰培养检查 【此项为本题正确答案】 本题思路： 女性，42 岁。主因活动后气短半年，加重 1 个月入 院。查体：双肺部可闻及细小湿性啰音，肺 CT 可见 肺内多发浸润影，胸膜下小叶间隔增厚。【score:5 分】 (1).该患者若进行肺功能检查，可能的结果为 【score:2.50】 【A】肺总量增加 【B】阻塞性通气障碍 【C】残/总比增加 【D】限制性通气障碍 【此项为本题正确答案】 【E】弥散功能无变化 本题思路：[解析] 结合患者气短病史及查体，影像 表现考虑为间质性肺疾病，间质肺疾病肺功能表现为 限制性通气功能障碍。 (2).确诊的最佳检查为【score:2.50】 【A】经支气管肺活检 【B】支气管肺泡灌洗 【C】开胸肺活检 【此项为本题正确答案】 【D】检查血中免疫指标有无异常 【E】薄层 CT 检查 本题思路： 男性，40 岁。身高 1.7m，体重 90kg。患者既往身体 健康，无心肺系统疾病史，睡眠打鼾 10 年，近半年 症状加重。夜间时有惊醒伴呼吸困难、心慌、胸闷， 清醒后症状缓解。白天嗜睡、乏力，时有头痛。心电 图、胸片及肺功能检查均未见异常，BP 150/100mmHg。【score:5 分】 (1).该患者最应完善下列检查进一步明确诊断的是 【score:2.50】 【A】心脏彩超 【B】肺 CT 【C】动态心电图 【D】PSG 【此项为本题正确答案】 【E】冠脉 CT 本题思路：[解析] PSG 检测是确诊睡眠呼吸暂停综 合征的金标准。 (2).导致该病的主要病理变化为【score:2.50】 【A】肺泡不张 【B】冠状动脉闭塞 【C】终末细支气管阻塞 【D】肺动脉栓塞 【E】上呼吸道阻塞 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合 征多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基 础。 女性，63 岁。吸烟史 32 年，刺激性咳嗽，痰中带血 丝 2 周。胸片显示右肺门处阴影增大，纵隔增宽，上 叶不张。【score:5 分】 (1).该患者诊断首先考虑为【score:2.50】 【A】支气管扩张 【B】浸润型肺结核 【C】慢性肺脓肿 【D】中心型肺癌 【此项为本题正确答案】 【E】周围型肺癌 本题思路：[解析] 结合患者长期吸烟史，刺激性咳 嗽，咳痰带血，以及胸片表现，考虑中心型肺癌。 (2).该患者为进一步明确诊断，下一步首选的检查是 【score:2.50】 【A】PPD 试验 【B】肺 CT 检查 【C】经胸壁穿刺活组织检查 【D】痰培养加药敏试验 【E】支气管镜检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 行支气管镜检查，取病理确诊。 男性，22 岁。反复发作性喘息、咳嗽 4 年。每年春 季发作，可自行缓解。1 天前再次发作，症状持续加 重。查体：双肺广泛哮鸣音，心率 98 次/分，律齐， 无杂音。【score:12.50】 (1).该患者诊断考虑为【score:2.50】 【A】肺栓塞 【B】支气管哮喘急性发作 【此项为本题正确答 案】 【C】急性肺水肿 【D】细菌性肺炎 【E】急性支气管炎 本题思路：[解析] 患者年轻男性，发作性喘息、咳 嗽病史，好发于春季，可自行缓解。查体：双肺广泛 哮鸣音，考虑为支气管哮喘急性发作。 (2).为判断病情严重程度，应做下列检查中的 【score:2.50】 【A】胸片 【B】血清 IgE 【C】血气分析 【此项为本题正确答案】 【D】血常规 【E】肺功能 本题思路：[解析] 哮喘严重发作时可有缺氧，PaO 2 降低，过度通气又可使 PaCO 2 下降。若重症哮喘， 病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及 PaCO 2 潴留，因此严重程度可由血气分析得知。 (3).治疗应首先选择【score:2.50】 【A】吸入 β2 受体激动剂 【此项为本题正确答 案】 【B】静脉点滴抗生素 【C】脱敏疗法 【D】口服抗生素 【E】静脉注射毛花苷 C 本题思路：[解析] 治疗上应首先选择支气管舒张 药，如 β 2 受体激动剂。 (4).下列属于 β 2 受体激动剂的是【score:2.50】 【A】沙丁胺醇 【此项为本题正确答案】 【B】异丙托溴铵 【C】盐酸氨溴索 【D】布地奈德 【E】氟替卡松 本题思路：[解析] 沙丁胺醇属于 β 2 肾上腺素受体 激动剂。异丙托溴铵为抗胆碱能药，盐酸氨溴索为化 痰药，布地奈德及氟替卡松为糖皮质激素。 (5).关于沙丁胺醇的平喘作用原理，下列错误的是 【score:2.50】 【A】主要通过激动呼吸道的 β2 受体 【B】激活腺苷环化酶 【C】使细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加 【D】降低迷走神经兴奋性 【此项为本题正确答 案】 【E】使细胞内游离钙减少 本题思路：[解析] β 2 肾上腺素受体激动剂主要通 过激动呼吸道的 β 2 受体，激活腺苷环化酶，使细 胞内的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，游离钙减少，从 而松弛支气管平滑肌。 女性，76 岁。反复咳嗽、咳痰伴喘息 20 余年，活动 后气短 5 年，间断双下肢水肿 1 年，加重伴心悸 1 周。吸烟史 30 余年。查体：口唇发绀，桶状胸，双 肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，双肺底可闻及水泡 音，肝肋下 2cm，双下肢凹陷性水肿。 【score:12.50】 (1).以下对明确诊断最有帮助的检查为 【score:2.50】 【A】胸片 【B】心电图 【C】血常规 【D】肺功能 【此项为本题正确答案】 【E】血气分析 本题思路：[解析] 根据患者病史，症状及体征考虑 患者为慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，诊断 COPD 最有意义的检查是肺功能。 (2).该患肺功能结果最可能是(吸入支气管扩张剂后) 【score:2.50】 【A】FEV1/FVC＞70%及 FEV1＜70%预计值 【B】FEV1/FVC＞70%及 FEV1＜80%预计值 【此项 为本题正确答案】 【C】FEV1/FVC＞80%及 FEV1＜70%预计值 【D】FEV1/FVC＞70%或 FEV1＞80%预计值 【E】FEV1/FVC＞80%及 FEV1＜80%预计值 本题思路：[解析] COPD 表现为不完全可逆的气流受 限，即吸入支气管扩张剂后 FEV 1 /FVC＜70%及 FEV 1 ＜80%预计值。 (3).不符合该患心电图表现的是【score:2.50】 【A】肺型 P 波 【B】重度逆钟向转位 【此项为本题正确答案】 【C】RV1+SV5≥1.05mV 【D】肢体导联低电压 【E】可见右束支传导阻滞 本题思路：[解析] 慢性肺心病心电图表现为右心室 肥大改变，如电轴右偏、重度顺钟向转位。RV 1 +SV 5 ≥1.05mV 及肺型 P 波，也可见肢体导联低电压及右 束支传导阻滞。 (4).若心电图示患者存在心律失常，则最可能的类型 是【score:2.50】 【A】心房纤颤 【B】心房扑动 【C】室性期前收缩 【D】室性心动过速 【E】房性期前收缩 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 慢性肺心病患者最常见的心律失 常为房性期前收缩和室上性心动过速。 (5).急检血气分析示：pH 7.14，PaO 2 48mmHg， PaCO 2 85mmHg， 符合【score:2.50】 【A】呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 【B】呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 【C】呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 【此项为 本题正确答案】 【D】呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 【E】呼吸性酸中毒代偿期 本题思路：[解析] 血气分析 pH＜7.35 提示失代偿性 酸中毒。结合患者病史，PaCO 2 ＞45mmHg，提示原 发性呼吸性酸中毒， 应代偿至 42mmol/L，而实 际 说明合并代谢性酸中毒。 女性，18 岁。发热 2 周。体温 38～39℃，伴刺激性 干咳、咽痛。胸片示两肺下野按小叶分布的斑片状浸 润影。血常规：WBC10×10 9 /L。【score:12.50】 (1).患者最可能的诊断是【score:2.50】 【A】浸润型肺结核 【B】肺炎球菌肺炎 【C】军团菌肺炎 【D】病毒性肺炎 【E】支原体肺炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者为青少年，以发热，刺激性 干咳及咽痛为临床表现。影像学示以双肺下野为主， 按小叶分布，考虑为支原体肺炎。 (2).为明确诊断，需要行以下检查中的 【score:2.50】 【A】痰抗酸杆菌涂片 【B】痰细菌培养 【C】痰真菌培养 【D】病毒抗体测定 【E】血清支原体抗体测定 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 血清支原体抗体有利于确诊支原 体肺炎。 (3).治疗药物首选【score:2.50】 【A】异烟肼+利福平 【B】青霉素 【C】氟康唑 【D】红霉素 【此项为本题正确答案】 【E】利巴韦林 本题思路：[解析] 治疗首选大环内酯类抗生素。 (4).治疗疗程为【score:2.50】 【A】1 周 【B】1～2 周 【C】2～3 周 【此项为本题正确答案】 【D】7～10 天 【E】5～7 天 本题思路： (5).系统抗感染治疗 2 周后，胸片斑片影基本吸收， 体温正常，但患者仍有轻微咳嗽，复查支原体抗体 1:320。下一步处理为【score:2.50】 【A】继续抗感染治疗至胸片斑片影完全吸收 【B】继续抗感染治疗至支原体抗体恢复至阴性 【C】继续抗感染治疗至支原体抗体下降 【D】继续抗感染治疗至咳嗽完全消失 【E】可以出院 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 经系统抗感染治疗，完成一个疗 程，症状好转，影像学炎症基本吸收则可以出院，无 需抗感染至宽片影完全吸收。支原体抗体多在 2～3 周达高峰，并可持续 3 个月至半年，甚至更长时间， 因此无需以其恢复为出院标准。支原体肺炎患者咳嗽 多为阵发性刺激性呛咳，体温恢复正常后可能仍有咳 嗽，并存在较长时间，所以无需抗感染至咳嗽完全消 失。 男性，77 岁。反复咳嗽咳痰伴喘息 20 余年。近 6 年 来活动后气短，并间断有少尿、双下肢水肿。1 周前 “感冒”后气短、咳嗽加重，痰多不易咳出，伴发 热，体温达 38℃。2 天来家人发现其精神萎靡急送医 院。查体：嗜睡，唤之可睁眼，并能作简单回答，呼 吸频率 25 次/分，血压 160/95mmHg，心率 115 次/ 分，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及散在干湿啰 音。吸氧前采动脉血气分析示 pH 7.29，PaCO 2 80mmHg，PaO 2 46mmHg。【score:12.50】 (1).对患者氧疗的选择为【score:2.50】 【A】面罩吸氧 【B】低流量持续吸氧 【此项为本题正确答案】 【C】间断吸入高浓度氧 【D】高压氧舱 【E】氧浓度以将 PaO2 提高至 60mmHg 以上为宜 本题思路：[解析] 根据病史、症状体征及血气结果 考虑患者为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源 性心脏病，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病。应选择低流量 吸氧以维持低氧对外周化学感受器的刺激作用。 (2).对患者最主要的治疗措施为【score:2.50】 【A】降血压，营养脑细胞 【B】控制心率，防治心律失常 【C】强心利尿，减轻心脏负荷 【D】控制感染，改善通气 【此项为本题正确答 案】 【E】止咳化痰 本题思路：[解析] COPD 急性加重多由细菌感染诱 发，故抗生素治疗在 COPD 加重期中具有重要地位。 (3).该患者应首选以下抗生素中的【score:2.50】 【A】头孢硫脒 【B】美洛西林/舒巴坦 【C】头孢呋辛 【D】环丙沙星 【E】头孢哌酮/舒巴坦 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据病情判断，患者为 COPD 急性 加重Ⅳ级。抗生素应选择三代头孢、碳青霉烯类、也 可联合氨基苷类及氟喹诺酮类。 (4).经过上述治疗，患者病情仍在加重，昏迷，PaO 2 升至 60mmHg，PaCO 2 升至 95mmHg，下一步的处理 应为【score:2.50】 【A】大量激素冲击 【B】应用呼吸兴奋剂 【C】应用脱水剂，减轻脑水肿 【D】无创呼吸机辅助通气 【E】气管插管机械通气 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 患者病情进一步恶化，昏迷， PaCO 2 不断升高，此时应立即予气管插管机械通 气。 (5).3 小时后患者神志转清，PaCO 2 由 95mmHg 降至 40mmHg，需要对呼吸机哪项参数进行调整 【score:2.50】 【A】FiO2(吸入氧浓度) 【B】PEEP(呼气末正压) 【C】VT(潮气量)及 f(呼吸频率) 【此项为本题 正确答案】 【D】PS(压力支持) 【E】Flow(吸气流量)及 Trigger(触发敏感度) 本题思路：[解析] 予呼吸机辅助通气时要防止 PaCO 2 下降过快，如果 PaCO 2 下降过快，体内为代偿呼 吸性酸中毒而储存的碱性物质来不及经肾排出，易导 致代谢性碱中毒。此时需要通过减少 VT(潮气量)及 f(呼吸频率)从而减少过度通气，使 PaCO 2 缓慢下 降。