心内科主治医师专业知识-8

心内科主治医师专业知识-8

心内科主治医师专业知识-8 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题(总题数：34，score:68 分) 1.肥厚性梗阻型心肌病患者，活动后出现心前区痛、 头晕，最适宜的治疗药物是 【score:2 分】 【A】硝酸甘油 【B】罂粟碱 【C】安定 【D】普萘洛尔 【此项为本题正确答案】 【E】索米痛片 本题思路：[解析] 本病的治疗原则为弛缓肥厚的心 肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左心室 流出道狭窄和抗室性心律失常。目前主张应用 β 受 体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对重症梗阻性患者可 作介入或手术治疗，植入双腔 DDD 型起搏器、消融或 切除肥厚的室间隔心肌。注意：增强心肌收缩力和减 少心脏容量负荷的药物，如洋地黄、硝酸类制剂等可 加重左室流出道梗阻。 2.肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘的收缩期杂音变化的 特点是 【score:2 分】 【A】左室流出道狭窄加重时减轻 【B】屏气时减轻 【C】左室容积减少时增强 【此项为本题正确答 案】 【D】增加心肌收缩力时减轻 【E】下蹲时增强 本题思路：[解析] 肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘下 段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，凡增 加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施，例如洋地黄 类、异丙肾上腺素、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、做 Valsalva 动作、体力劳动后或期前收缩后均可使杂 音增强；凡减弱减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措 施，例如血管收缩药、β 受体阻滞剂、下蹲、紧握 拳时均可使杂音减弱。 3.心肌炎急性期能用于确诊的检查是 【score:2 分】 【A】心肌活检 【此项为本题正确答案】 【B】心电图检查 【C】心肌酶学检查 【D】超声心动图检查 【E】心肌放射性核素检查 本题思路：[解析] 在急性期从心内膜、心肌、心包 或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋 白抗原，即可从病原学上确诊为急性病毒性心肌炎。 若只有血清检查、心电图检查、超声心动图检查及心 肌放射性核素显像法的阳性指征，而没有活检指标， 只能拟诊为急性病毒性心肌炎。 4.诊断急性纤维蛋白性心包炎最具特征性的是 【score:2 分】 【A】心前区疼痛 【B】心包摩擦音 【此项为本题正确答案】 【C】心浊音界向两边扩大 【D】心泵搏动减弱或消失 【E】心音遥远 本题思路：[解析] 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎 的典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏 活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，心前区听 到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。 5.解除心脏压塞的首选方法是 【score:2 分】 【A】静点泼尼松龙 【B】心包穿刺抽液 【此项为本题正确答案】 【C】心包切除术 【D】抗生素应用 【E】静注利尿剂 本题思路：[解析] 心包积液迅速或大量时可发生心 脏压塞，重者出现循环障碍或衰竭，临床表现为静脉 压显著升高，颈静脉怒张，动脉压下降，脉压变小， 甚至休克。故应迅速缓解心脏压塞征象，最迅速有效 的方法是心包穿刺抽液。 6.第一次心包穿刺抽液总量不宜超过 【score:2 分】 【A】50ml 【B】75ml 【C】100ml 【D】150ml 【E】200ml 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 心包腔穿刺术常用于判定积液的 性质与病原。有心脏压塞时，穿刺抽液可减轻症状； 化脓性心包炎时，可穿刺排脓、注药。抽液量第一次 不宜超过 100～200ml，以后再抽渐增到 300～ 500ml。抽液速度要慢，如过快、过多，可使大量血 回心导致肺水肿。 7.关于感染性心内膜炎，下列哪项正确 【score:2 分】 【A】多见于老年患者 【B】心内赘生物多附着于右心耳内 【C】血培养阴性可排除该病 【D】心脏杂音的性质和强度可发生突变 【此项 为本题正确答案】 【E】不侵犯脑膜 本题思路：[解析] 感染性心内膜炎多见于青年(A 错)；心内赘生物多附着于受累的瓣膜上(B 错)。血 培养阳性率不到 90%(C 错)；该病可引起颅底细菌性 动脉瘤及弥漫性脑膜炎(E 错)。 8.超声心动图检查诊断亚急性感染性心内膜炎的依据 是 【score:2 分】 【A】心脏瓣膜增厚、粘连 【B】瓣膜上可探测到赘生物 【此项为本题正确 答案】 【C】心房、心室是否扩大 【D】有无先天性心脏病 【E】有无瓣膜关闭不全 本题思路：[解析] 超声心动图在亚急性感染性心内 膜炎的诊断中具有较大的价值，可发现心脏和瓣膜上 的赘生物及其部位，并同时可发现瓣膜损害情况、心 脏功能、原有心脏病情况。超声心动图发现赘生物， 或新的瓣膜关闭不全是诊断感染性心内膜炎的主要诊 断标准。 9.风心病二尖瓣关闭不全伴亚急性感染性心内膜炎患 者，心脏超声检查的哪项表现对诊断最有意义 A．二尖瓣面积增大，闭合不佳 B 二尖瓣腱索断裂 C．二尖瓣反流 D．二尖瓣瓣膜有赘生物 E．M 型超声见 CD 段呈吊床 样改变 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 瓣膜关闭不全较狭窄易发生赘生 物和感染性心内膜炎，超声下发现二尖瓣膜赘生物是 协助诊断的有力证据。 10.风湿性心脏病二尖瓣狭窄随着右心衰竭加重，下 列表现会减轻的是 【score:2 分】 【A】肝脏肿大 【B】心率增快 【C】心尖区舒张期隆隆样杂音 【D】急性肺水肿发作 【此项为本题正确答案】 【E】胃肠道淤血症状 本题思路：[解析] 右心衰竭时，右心排出量明显减 少，肺循环血量减少，左心房压相对下降，发生急性 肺水肿的危险减少。 11.男性，70 岁，因急性广泛前壁心肌梗死入院。查 体：血压 95/60mmHg，高枕卧位，双侧中下肺均可闻 水泡音，心律整，心率：108 次/分，可闻及奔马 律，四肢末梢皮温正常。胸片示：心脏不大，主动脉 迂曲钙化，两肺门阴影增大、模糊。按 Killip 分 级，该患者心功能应属于 【score:2 分】 【A】Ⅰ级 【B】Ⅱ级 【C】Ⅲ级 【此项为本题正确答案】 【D】Ⅳ级 【E】Ⅴ级 本题思路：[解析] ①Killip 分级为：Ⅰ级为无心力 衰竭征象，肺内无啰音；Ⅱ级为轻至中度心力衰竭， 肺内啰音小于肺野的 50%，可有 S 3 奔马律、窦性心 动过速、肺淤血的 X 线表现；Ⅲ级为重度心力衰竭， 肺啰音范围大于肺野的 50%，可有肺水肿；Ⅳ级为心 源性休克。②患者因急性心肌梗死住院，临床有重度 急性心力衰竭表现，如高枕卧位、双肺啰音范围已超 过 50%肺野、心动过速、奔马律等，但收缩压＞ 90mmHg，无明显末梢循环衰竭征象，故按 Killip 中 分级应属于Ⅲ级。正确答案是 C。 12.男性，50 岁。既往史不详，突然发生呼吸困难， 满肺哮鸣音，心率 120 次/分，心脏听诊听不清有无 杂音，应首选何药 【score:2 分】 【A】吗啡 【B】毛花苷丙 【C】维拉帕米 【D】氨茶碱 【此项为本题正确答案】 【E】肾上腺素 本题思路：[解析] 该患者有明显的哮喘症状，但尚 不能辨别是心源性哮喘还是支气管哮喘，这种情况 下，可静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌 用。肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 13.男性，22 岁，患上呼吸道感染 1 周后，感心悸、 气短、乏力。心率 95 次/分，心电图示 PR 间期为 0.22 秒，应诊断为 【score:2 分】 【A】窦性心动过速 【B】室性心动过速 【C】Ⅰ度房室传导阻滞 【此项为本题正确答 案】 【D】二度Ⅰ型房室传导阻滞 【E】二度Ⅱ型房室传导阻滞 本题思路：[解析] 根据 PR 间期＞0.20 秒(每个 P 波 后均随 QRS 波)，应诊断为一度房室传导阻滞。 14.女性，55 岁。急性前壁心肌梗死，溶栓后 1 小时 突然心悸、晕厥伴抽搐，ECG 宽大畸形 QRS 波，频率 170 次/分，可见心室夺获，治疗首选 【score:2 分】 【A】利多卡因静注 【B】体外同步直流电复律 【此项为本题正确答 案】 【C】毛花苷丙静注 【D】胺碘酮静注 【E】硝酸甘油静点 本题思路：[解析] 患者的心电图表现提示为室性心 动过速，再根据“突然心悸、晕厥伴抽搐”可判断该 患者存在血流动力学障碍，因此应迅速施行电复律。 15.女性，62 岁。患高血压病 10 年，2 个月来发作性 心悸，心电图诊断为心房颤动，持续 5～24 小时左右 自行恢复。4 天前再次发作后持续不缓解来院。查 体：BP 125/70mmHg，心率 90 次/分，对该患者正确 的治疗措施是 【score:2 分】 【A】立即采取电转复 【B】立即静脉输注胺碘酮转复 【C】华法林抗凝 3 周后转复 【此项为本题正确 答案】 【D】经胸 UCG 检查心房内无血栓即可转复 【E】临床观察 本题思路：[解析] 该患者此次发作 4 天来不缓解， 应诊断为持续性房颤，其治疗原则为恢复窦律(可选 择药物复律或电击复律)、抗凝治疗。房颤持续不超 过 2 天，复律前无需作抗凝治疗，否则在复律前要接 受 3 周华法林治疗，待心律转复后继续抗凝治疗 3～ 4 周。复律前无需检查心房内有无血栓，心房内有血 栓为抗凝治疗的指征。 16.男性，59 岁。因急性下壁心肌梗死人院。检查 BP 90/65mmHg，心率 41 次/分，律齐。最可能的心律失 常是 【score:2 分】 【A】心房纤颤 【B】房性期前收缩 【C】室性心动过速 【D】三度房室传导阻滞 【此项为本题正确答 案】 【E】完全右束支传导阻滞 本题思路：[解析] 下壁心肌梗死常累及心传导系 统，易发生房室传导阻滞等心律失常。 17.患者女性，63 岁，突发持续性胸痛人院。心电图 如下图所示，应诊断为 【score:2 分】 【A】急性广泛前壁心肌梗死 【此项为本题正确 答案】 【B】心肌病 【C】急性心包炎 【D】急性前间壁心肌梗死 【E】急性下壁心肌梗死 本题思路：[解析] 广泛前壁心肌梗死是指梗死范围 很大，波及室间隔、前壁及侧壁。因此在胸导联上， 通常从 V 1 ～V 6 导联都出现异常 Q 波及 ST-T 改 变。此例心电图Ⅰ、aVL 导联及 V 2 ～V 6 导联出现 异常 Q 波伴 ST 段弓背抬高及 T 波倒置。V1 导联的 r 波极小，这种极小的 r 波称为线性 r 波，亦是心肌梗 死的一种表现。 18.患者女性，32 岁，胸闷、头昏症状。心电图如下 图所示，应诊断为 【score:2 分】 【A】完全性干扰性房室脱节 【B】高度房室传导阻滞 【C】二度Ⅱ型窦房阻滞 【D】三度房室传导阻滞 【此项为本题正确答 案】 【E】非阵发性交界性心动过速 本题思路：[解析] 心电图显示窦性频率为 118 次/ 分，各导联 P-P 间期基本规则；QRS 波群呈室上性， R-R 间期规则，频率为 38 次/分；心房率>心室率，P 波与 QRS 波群无相关性。发生完全性房室传导阻滞 时，所有室上性冲动均不能下传心室，故心室将由交 界区或心室异位起搏点所控制。当由交界区起搏点控 制心室时，心电图表现为：QRS 波群形态正常，室率 缓慢而规则，频率一般在 40～60 次/分。 19.高血压合并糖尿病，BP 180/100mmHg，心率 65 次 /分，尿蛋白(+)，血肌酐正常，选用下列哪类药物降 压最合适 【score:2 分】 【A】ACEI 制剂 【此项为本题正确答案】 【B】β-受体阻滞剂 【C】钙离子拮抗剂 【D】利尿剂 【E】脱水药 本题思路：[解析] 由于 ACEI 制剂对早期糖尿病性肾 病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾脏保护作 用，此类患者选用 ACEI 制剂治疗最合适。 20.女性，69 岁。血压 140/95mmHg，她的血压属于 【score:2 分】 【A】正常血压范围 【B】临界高血压 【C】1 级高血压 【此项为本题正确答案】 【D】2 级高血压 【E】3 级高血压 本题思路：[解析] 1 级高血压指收缩压 140～ 159mmHg，舒张压 90～99mmHg。 21.女性，62 岁。高血压患者，突然心悸、气促，咳 粉红色泡沫痰。查体：血压 200/126mmHg，心率 146 次/分。除其他治疗外，还应选用下列药物中的 【score:2 分】 【A】毛花苷 C、硝酸甘油、异丙肾上腺素 【B】毒毛花苷 K、硝普钠、普萘洛尔 【C】胍乙啶、酚妥拉明、毛花苷 C 【D】硝普钠、毛花苷 C、呋塞米 【此项为本题 正确答案】 【E】硝酸甘油、毛花苷 C、多巴胺 本题思路：[解析] 严重高血压导致急性心衰肺水肿 发作时，降压、扩张动静脉、强心、利尿是较好的治 疗方案。 22.男性，52 岁，1 周来出现阵发性夜间心前区闷 胀，伴出汗，每次持续约 10 分钟，能自行缓解，白 天可正常工作。1 小时前在熟睡中再发心前区胀痛， 明显压抑感，自服速效救心丸无效，症状持续不缓解 而来院。既往体健，无类似发作。入院查心电图呈心 前区导联 ST 段抬高。该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】劳力性心绞痛 【B】初发性心绞痛 【C】恶化型心绞痛 【D】变异型心绞痛 【此项为本题正确答案】 【E】梗死后心绞痛 本题思路：[解析] ①根据此患者心绞痛发作的特点 “夜间发作、持续时间较长、药物缓解效果不佳、发 作时心电图出现 ST 段抬高”，符合变异型心绞痛。 ②患者心绞痛发作与劳累无关，故不属于劳力性心绞 痛。③患者既往无心梗史亦无类似发作，故 C、E 均 不对。④虽然患者发病是近一周出现，应属于初发 性，但其发作临床症状及心电图表现为极其典型的变 异型心绞痛，故本题的正确答案是 D。 23.男性，64 岁，在抗洪抢险一线，突获悉其母病故 后当日发生急性下壁心肌梗死，既往有高血压 5 年、 糖尿病 10 年、吸烟 40 余年。该患者急性心肌梗死的 病因是 【score:2 分】 【A】劳累及情绪激动 【B】高血压 【C】糖尿病 【D】冠状动脉硬化 【此项为本题正确答案】 【E】吸烟过量 本题思路：[解析] ①急性心肌梗死的病因绝大多数 是基于在冠状动脉粥样硬化的基础上，血管内斑块破 裂，血栓形成，导致冠状动脉急性完全闭塞所致。因 此动脉硬化是最基本的病因。②劳累、情绪激动是发 病的诱因。③高血压、糖尿病、吸烟等是属于冠心病 的危险因素，因此不是引起急性心肌梗死的直接原 因，但这些危险因素对促使血管内斑块的不稳定性， 加快动脉硬化进程有直接影响。故选 D。 24.急性广泛前壁心肌梗死患者，胸闷憋气明显，心 率 140 次/分，双肺可闻弥漫性小水泡音，首选最佳 处理应为 【score:2 分】 【A】给予洋地黄制剂，以增加心肌收缩力 【B】给予 β-受体阻滞剂，以降低心室率 【C】给予血管扩张剂，以降低心脏前后负 荷 【此项为本题正确答案】 【D】给予钙拮抗剂，以缓解冠状动脉痉挛 【E】给予补液，以补充循环血容量 本题思路：[解析] ①该患者临床表现为急性心肌梗 死伴左心功能不全，应尽快控制心衰，首选给予血管 扩张剂，以减少心脏前后负荷。②急性心肌梗死，应 慎用洋地黄。③β-受体阻滞剂在伴有严重心功能不 全时应慎用或不用。④钙拮抗剂对本例可作为辅助治 疗药物。⑤补液增加心脏负荷，需慎重。 25.男性，67 岁。糖尿病 15 年，既往无心悸、胸痛 史，今日早餐后 1 小时，突然胸闷明显，面色苍白， 烦躁，出汗，恐惧感，2 小时未缓解。体检：心率 98 次/分，血压 86/70mmHg，最可能诊断为 【score:2 分】 【A】低血糖 【B】不典型心绞痛 【C】糖尿病酸中毒 【D】变异型心绞痛 【E】急性心肌梗死 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 题干中的信息符合急性心肌梗死 的表现。根据患者“无呼吸深长、无恶心、腹痛等消 化道症状”，可排除糖尿病酸中毒。根据患者“突然 胸闷明显，出汗，恐惧感，2 小时未缓解”，可排除 低血糖、不典型心绞痛和变异型心绞痛。 26.患者女性，25 岁，心悸，气促。反复咯血 10 年。体检：梨形心影，心尖区有舒张期隆隆样杂音， 肺动脉瓣第二音亢进，心尖区第一心音亢进，有开瓣 音，宜采用 【score:2 分】 【A】洋地黄 【B】利尿剂 【C】二尖瓣成形术 【此项为本题正确答案】 【D】二尖瓣置换术 【E】垂体后叶素止血 本题思路：[解析] 本例患者诊断为风湿性心脏病， 二尖瓣狭窄，伴有肺动脉高压。患者反复咯血表明由 于二尖瓣狭窄致使左心房压力增高，肺静脉压增高导 致支气管黏膜下的支气管静脉淤血、扩张、破裂出 血。所以采用的治疗措施必须要能尽快降低肺静脉 压。洋地黄、利尿剂、垂体后叶素等都不能达到此目 的。二尖瓣置换术是一种根治的手段，但患者尚年 轻，从体征上分析其二尖瓣瓣叶尚有弹性(因为听诊 有开瓣音)，所以可先考虑行二尖瓣成形术以降低左 心房及肺静脉压力，解除咯血症状。目前介入性的经 皮球囊二尖瓣成形术可作为首选。 27.男，66 岁，发作性左胸痛 6 年，疼痛放射至左 肩，发作持续 3～4 分钟，休息后可缓解。今日下午 劳动时突发晕厥急诊。查体：BP 90/50mHg，神清， 心率 140 次/分，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂 音伴震颤，杂音向颈部传导，双肺呼吸音清。最可能 的诊断是 【score:2 分】 【A】高/血压病 【B】主动脉扩张 【C】主动脉瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【D】主动脉粥样硬化 【E】主动脉瓣关闭不全 本题思路：[解析] 根据“主动脉瓣区可闻及收缩期 喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导”应首先考虑到 主动脉瓣疾病，再根据患者“心绞痛”和“晕厥”的 表现可判断该患者最可能的诊断是主动脉瓣狭窄。 28.男，46 岁，劳累时心悸、气短 1 年，腹胀、尿少 3 天。心电图示心房颤动，心室率 110 次/分；胸部 X 线示心影常明显增大，心胸比值 60%，肺淤血。有助 于该患者诊断的辅助检查是 【score:2 分】 【A】心电向量图 【B】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【C】心导管检查 【D】心电图运动负荷试验 【E】心脏放射性核素检查 本题思路：[解析] 根据临床症状、体征与辅助检查 可以初步考虑患者患有扩张型心肌病。超声心动图早 期即可有心腔轻度扩大，后期心室均扩大，室壁运动 普遍减弱，提示心肌收缩力下降，故选 B。 29.女性，39 岁，运动时胸闷 1 周。体检：胸骨左缘 第 3～4 肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。心电 图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现病理性 Q 波。超声心动图 示室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在 收缩期向前方运动。该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】室间隔缺损 【B】风湿性主动脉瓣狭窄 【C】肥厚型心肌病 【此项为本题正确答案】 【D】急性心肌梗死 【E】劳力型心绞痛 本题思路：[解析] 该患者的心脏杂音“胸骨左缘第 3～4 肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音”和超声 心动图结果“室间隔流出道部分向左心室内突出，二 尖瓣前叶在收缩期向前方运动”均提示心肌肥厚，再 结合患者的病史和心电图结果可判断该患者最可能的 诊断是肥厚型心肌病。 30.女性，30 岁。劳动时出现胸部闷痛，多次晕倒， 数分钟后意识恢复。体检发现胸骨左缘闻及喷射性收 缩期杂音，屏气时杂音增强。该患者可能性最大的疾 病是 【score:2 分】 【A】冠状动脉粥样硬化性心脏病 【B】风湿性心瓣膜病 【C】先天性心脏病 【D】肥厚型梗阻性心肌病 【此项为本题正确答 案】 【E】病态窦房结综合征 本题思路：[解析] 肥厚型梗阻性心肌病是以心肌非 对称性肥厚、心室腔变小、左心室流出道充盈受阻、 舒张期顺应性下降为基本特征病变的原因不明的心肌 病。胸骨左缘下段收缩期中、晚期喷射性杂音，屏气 时可使杂音增强，这点与风湿性心瓣膜病不同。 31.女性，22 岁。3 天来感心悸伴胸闷，活动后明 显，时有阵发性胸痛，呈针刺样，体力下降。3 周前 有上感发热、咽痛史，既往体健。查体：T 37.2℃， P 120 次/分，R 18 次/分，BP 100/70mmHg，平卧 位，颈静脉无怒张，甲状腺Ⅰ度肿大，双肺底可闻及 散在湿啰音，心率 120 次/分，心律整，S 1 低钝， 可闻及奔马律，P 2 ＞A 2 ，肝未及，下肢不肿。该 患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】甲状腺功能亢进症 【B】急性心肌炎 【此项为本题正确答案】 【C】急性心包炎 【D】急性冠脉综合征 【E】限制型心肌病 本题思路：[解析] 患者的临床表现符合急性心肌炎 的特点，尤其是“3 周前的上感发热、咽痛史”、 “S 1 减弱”和“T 37.2℃与 P 120 次/分明显不成 比”具有明显的提示作用。急性心包炎引起的胸痛呈 持续性，与呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽或变换 体位而加重；甲状腺功能亢进症常有甲状腺素的毒性 症状，急性冠脉综合征的胸痛呈压榨性。限制型心肌 病体格检查可见颈静脉怒张，心脏听诊常可闻及奔马 律，血压低常常预示预后不良。可有肝大、移动性浊 音阳性、下肢可凹性水肿。 32.腹膜炎患者，经扩容治疗血压 80/60mmHg，中心 静脉压 5cm H 2 0，尿量 20ml/h，应考虑 【score:2 分】 【A】急性肾衰竭 【B】呼吸困难综合征 【C】低血容量性休克 【此项为本题正确答案】 【D】急性心力衰竭 【E】感染未控制 本题思路：[解析] 通常认为收缩压＜90mmHg、脉压 ＜20mmHg 是休克存在的表现；尿量＜25ml/h、比重 增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；中心静 脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化， 可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP 的正 常值为 0.49～0.98kPa(5～10cm H 2 O)。当 CVP＜ 0.49kPa 时，表示血容量不足；高于 1.47kPa(15cm H 2 O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或 肺循环阻力增高；若 CVP 超过 1.96kPa(20cm H 2 O) 时，则表示存在充血性心力衰竭。故该患者应考虑低 血容量性休克。 33.外科救治感染性休克时不正确的做法是 【score:2 分】 【A】应用抗菌药物 【B】补充血容量 【C】使用皮质激素 【D】采用血管扩张药物治疗 【E】待休克好转后手术处理感染灶 【此项为本 题正确答案】 本题思路：[解析] 外科感染性休克，原发感染灶的 存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正 休克和巩固疗效。 34.女性，33 岁。因高热 1 周入院，既往尚健康，1 年来有注射毒品史。体检：眼结合膜有淤点，心界不 大，心率 108 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音， 两肺听诊阴性，足底可见紫红色结节，有压痛，白细 胞计数 13×10 9 /L，血红蛋白 80g/L，尿常规蛋白 (+)，红细胞 8～10 个/HP。该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】获得性免疫缺陷综合征 【B】感染性心内膜炎 【此项为本题正确答案】 【C】急性肾小球肾炎 【D】斑疹伤寒 【E】风湿热 本题思路：[解析] 题干中病史、临床表现和相关辅 助检查符合感染性心内膜炎的特点。青壮年男性有注 射毒品史，因高热入院，AIDS 不排除，但 AIDS 无法 解释“眼结合膜有淤点，足底可见紫红色结节，有压 痛”。斑疹伤寒患者多有中枢神经系统症状，且“足 底可见紫红色结节，有压痛”无法解释。急性肾小球 肾炎多有水肿和高血压症状，且“眼结合膜有淤点， 足底可见紫红色结节，有压痛”无法解释。风湿热的 特征为全身结缔组织的炎症反应，主要累及心脏及关 节。静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性。 二、A3/A4 型题 (总题数：3，score:20 分) 女性，36 岁，近 2 年来出现胸闷、气促，呼吸困 难，超声心动图示左室心腔扩大，LVEF：0.32。 【score:6 分】 (1).该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】扩张型心肌病 【此项为本题正确答案】 【B】酒精性心肌病 【C】肥厚型心肌病 【D】限制型心肌病 【E】克山病 本题思路：[解析] 根据超声心动图检查结果应首先 考虑到扩张型心肌病，再结合病史和临床表现可推断 该患者最可能的诊断是扩张型心肌病。 (2).该患者诊断成立后，目前主要治疗措施为 【score:2 分】 【A】应用血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本 题正确答案】 【B】心脏移植 【C】营养心肌 【D】洋地黄 【E】糖皮质激素 本题思路：[解析] 本病易出现充血性心力衰竭，预 后不良。死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常。目 前常用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂进行治疗。由 于较易发生洋地黄中毒，故应慎用。 (3).该患者一直食欲不佳，进食量少，近 3 日下肢水 肿，入院后应用呋塞米后，尿量增加明显，此时最应 注意【score:2 分】 【A】防止感染 【B】防止低蛋白血症 【C】防止电解质紊乱 【此项为本题正确答案】 【D】防止低血糖 【E】防止酸碱平衡失调 本题思路：[解析] 患者进食量少加之大量利尿，易 发生电解质紊乱，尤其是应注意防止低血钾的发生。 女性，31 岁。心前区疼痛 4 小时，向左肩放射，吸 气时疼痛加重。坐位时减轻，伴有畏寒，发热就诊。 体检：血压 105/75mmHg，体温 38%，心率 110 次/ 分，规则，心脏无杂音，两肺未见异常，有血吸虫病 史。心电图示除 AVR 与 V 1 外各导联 ST 段抬高。 【score:6 分】 (1).其最可能诊断是【score:2 分】 【A】肺梗死 【B】心绞痛 【C】心包炎 【此项为本题正确答案】 【D】心肌炎 【E】心肌梗死伴继发性心包炎 本题思路：[解析] 根据“发热，胸痛呈放射性且与 体位有关”，应首先考虑到心包炎的可能，并可基本 排除题目中的其他选项。 (2).入院第 3 天，血压 90/75mmHg，颈静脉怒张，气 急不能平卧，病情变化应考虑为【score:2 分】 【A】再次肺栓塞 【B】心脏腱索断裂 【C】心脏压塞 【此项为本题正确答案】 【D】败血症 【E】心肌梗死扩大范围 本题思路：[解析] 心包积液缓慢积聚可产生慢性心 脏压塞症，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静 脉压升高、奇脉等。 (3).本例正确的治疗应是【score:2 分】 【A】手术取出肺栓子 【B】冠脉造影伴紧急 PTCA 【C】心包穿刺 【此项为本题正确答案】 【D】大剂量抗生素静脉滴注 【E】应用升压药以及强心利尿剂 本题思路：[解析] 大量心包积液导致心脏压塞时， 应行心包治疗性穿刺抽液减压。 男，42 岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡 漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏 118 次/ 分，血压 90/60mmHg，中心静脉压 4cmH 2 O(0.398KPa)，毛细血管充盈迟缓。血 pH 为 7.32。 【score:8 分】 (1).有效循环血量是指【score:2 分】 【A】维持正常代谢所需血量 【B】包括存于肝、脾和淋巴窦及停滞于循环中血 量 【C】全身血容量 【D】单位时间内通过心血管系统进行循环的血 量 【此项为本题正确答案】 【E】能进行循环的血量 本题思路： (2).该病人的情况是【score:2 分】 【A】未发生休克 【B】休克代偿期 【C】中度休克 【此项为本题正确答案】 【D】重度休克 【E】虚脱 本题思路： (3).其循环系统的病理生理改变是【score:2 分】 【A】心功能不全 【B】血容量相对过多 【C】血容量严重不足 【此项为本题正确答案】 【D】容量血管过度收缩 【E】外周阻力过大 本题思路： (4).应采取的最有效的措施是【score:2 分】 【A】应用收缩血管药物 【B】补充血容量 【此项为本题正确答案】 【C】纠正酸中毒 【D】给予强心药物 【E】应用扩张血管药物 本题思路：[解析] 有效循环血量是指单位时间内通 过心血管系统进行循环的血量，但不包括存于肝、脾 和淋巴窦及停滞于循环中的血量。根据患者神志尚清 楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心 率快，血压低，考虑已发生休克；根据中心静脉压低 (正常值 5～10cm H 2 O)，毛细血管充盈迟缓，血 pH 下降，进一步诊为中度休克。创伤性休克为低血容量 性休克，病理生理改变为血容量不足，此时应采取的 措施为补充血容量。 三、B 型题 (总题数：3，score:12 分) • 【A】血管紧张素转换酶抑制剂 • 【B】钙通道阻滞剂 • 【C】β 受体阻滞剂 • 【D】噻嗪类利尿剂 • 【E】硝酸甘油 【score:4 分】 (1).高血压病并发 2 型糖尿病患者首选的药物是 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).变异型心绞痛并发高血压患者禁用的药物是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] ①血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)可增加肾小球滤过率和肾血浆流量，降低高血 压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，在肥胖、糖尿病 和靶器官受损的高血压患者具有相对好的疗效，特别 适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖 尿病肾病者。故选 A。②β 受体阻滞剂能阻断 β 2 受体，诱发冠状动脉痉挛而降低冠脉血流量，可加重 变异性心绞痛。 • 【A】心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 • 【B】心尖区全收缩期吹风样杂音 • 【C】胸骨左缘 3 肋间舒张早期叹气样杂音 • 【D】胸骨右缘 2 肋间 3 级以上喷射性收缩期杂 音 • 【E】胸骨左缘功能性收缩期杂音 【score:4 分】 (1).主动脉瓣狭窄时，会出现【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2).二尖瓣狭窄时，会出现【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 主动脉瓣狭窄可在第一心音稍后 或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗 糙、递增-递减型收缩期喷射性杂音，在胸骨右缘第 2 或左缘第 3 肋间最响，主要向颈动脉，也可向胸骨 左下缘传导，常伴震颤；二尖瓣狭窄可见心尖区有低 调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。 • 【A】Osler 结 • 【B】Ewart 征 • 【C】肝脏扩张性搏动 • 【D】Durozier 血管杂音 • 【E】Beck 三联征 【score:4 分】 (1).渗出性心包炎可出现【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).亚急性感染性心内膜炎可出现【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] ①Osler 结是在指尖、足趾、大 小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，临床见 于感染性心内膜炎；②Ewart 征是指在大量心包积 液，左肺受压时，在左肩胛下区语颤增强、叩诊浊 音、可闻及支气管肺泡呼吸音，临床见于渗出性心包 炎；③肝脏扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过 右心房、下腔静脉传导至肝脏，使其出现扩张性搏 动，临床常见于三尖瓣关闭不全；④Durozier 血管 杂音是以听诊器胸件稍加压力于股动脉时闻及的收缩 期和舒张期双重吹风样杂音，临床上主要见于主动脉 瓣关闭不全；⑤Oliver 征是在主动脉弓动脉瘤时， 由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，所以随心 脏搏动可以触到气管的向下拉动。