呼吸科主治医师-41

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呼吸科主治医师-41 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.临床诊断肺结核要注意哪些问题? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸片不能发现或不易发现的结核病： 包括早期急性粟粒性肺结核，＜1.0cm 的肺门、纵隔 淋巴结核，早期胸膜炎，缩窄性心包炎，气管支气管 结核以及肺外结核病。 (2)合并其他疾病：有伴发疾病者如糖尿病、AIDS 及 老年等免疫功能低下者，其下叶或下野肺结核发生频 率高于一般单纯肺结核人群。 (3)无反应性结核病(结核败血症)：患者常呈急重症 临床经过，病变发展迅速，全身性播散，常侵及肝、 脾、淋巴结，而肺部病变较迟出现或不明显。 2.肺结核患者日常生活中应采取哪些保健措施? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)活动与休息：指导患者和家属制订合 理的休息和活动计划，保证充足的休息和睡眠，避免 过劳、情绪波动及呼吸道感染和刺激；指导患者进行 有利于身心健康和疾病恢复的有益活动，如保健体 操、行走、太极拳等，以促进疾病早日康复；宣传休 息、营养、阳光、空气对结核病康复的重要性。有条 件的患者可选择在空气新鲜、阳光充足、气候温和、 花草茂盛、风景宜人的海滨湖畔疗养。宣传结核病的 传播途径及消毒、隔离的重要性，指导患者采取有效 的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行。 (2)饮食指导：宣传饮食营养与人体健康及疾病痊愈 的关系，在坚持药物治疗的同时，辅以营养疗法的意 义。使患者了解结核病是一种慢性消耗性疾病，由于 体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠 功能障碍、食欲缺乏，导致营养代谢的失衡和机体抵 抗力下降，促使疾病恶化，必须高度重视饮食营养疗 法。 (3)心理指导：指导患者了解精神因素与肺结核的发 生、发展有一定关系，肺结核病发生明显病理改变以 后，患者会产生消极，多疑、恐惧、悲观等心理状 态，使病情加重，形成病理、生理之间的恶性循环， 要帮助住院患者尽快适应环境，消除焦虑、紧张心 理，充分调动人体内在的自身康复能力，增进机体免 疫功能，树立信心，使患者处于接受治疗的最佳心理 状态，积极配合治疗。 (4)用药指导：督促患者按医嘱坚持规范合理的抗结 核治疗，向患者和家属说明不规范用药、过早停药不 仅可导致治疗失败，还会诱导结核菌产生继发耐药， 增加复治的困难，甚至成为难治病例。 (5)出院指导：指导患者定期随诊，报告用药的反 应，接受 X 线胸片检查，以便医师及时调整用药，继 续巩固治疗至痊愈。作好结核病的预防工作：①控制 传染源：对结核患者进行登记、管理，作到早发现、 早隔离、早治疗。②切断传播途径：加强预防宣传， 注意个人卫生，不随地吐痰，患者痰液要进行灭菌处 理，实行分餐制，不饮未消毒的牛奶。③保护易感人 群：对未受过结核菌感染，如新生儿和结核菌素试验 阴性的小儿及时接种卡介苗，以获得特异性免疫力。 3.肺结核的诊断标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)乏力、体重减轻、发热、盗汗。 (2)咳痰，X 线胸片示肺部浸润性改变。 (3)结核菌素试验阳性。 (4)痰液涂片抗酸染色阳性。 (5)痰培养结核杆菌阳性。 4.什么是结核病的易感人群? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：正常人群均为易感人群。但婴幼儿细胞免 疫系统不完善，老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使 用者、慢性疾病患者等免疫力低下，更是结核病的易 感人群。 5.如何正确治疗肺结核导致的咯血? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)咯血较多时应绝对卧床休息，胸部放 置冰袋，并配血备用。取患侧卧位，轻轻将存留在气 管内的积血咳出，并给予神经垂体素治疗。神经垂体 素可收缩小动脉和毛细血管，使肺血流量减少，促进 止血。该药尚可收缩子宫及平滑肌，故忌用于高血 压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射 过快会出现恶心、有便意、心悸、面色苍白等不良反 应。若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止 者，可经纤维支气管镜止血。必要时行肺叶或肺段切 除及支气管动脉栓塞。 (2)咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范， 并积极准备抢救。咯血窒息症状包括胸闷、憋气、发 绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安，其原因为大量 血液阻塞呼吸道；患者体弱，咳嗽反射差，无力将血 液咯出；患者极度紧张诱发喉头痉挛。抢救时应特别 注意保持患者呼吸道通畅，采取头低脚高 45°的俯 卧位，轻拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出 口、咽、喉、鼻部血块，有条件时用较粗的鼻导管进 行负压吸引；给予高浓度吸氧；必要时应用呼吸兴奋 剂。 6.分枝杆菌家族成员有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：分枝杆菌属是一类细长略弯曲的微生物， 有时有分枝或出现丝状体。在微生物分类中属于裂殖 菌纲，放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属。分枝杆 菌种类较多，文献报道统计达 100 余种，国际公认的 《伯杰系统细菌学手册》所确认的分枝杆菌有 54 种，可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和 麻风分枝杆菌三类。 (1)结核分枝杆菌：俗称结核杆菌或结核菌，是引起 结核病的病原菌，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、 非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。 (2)非结核分枝杆菌：是指结核分枝杆菌复合群与麻 风分枝杆菌以外的分枝杆菌。抗原与结核分枝杆菌有 交叉。非结核分枝杆菌从结核样患者分离的阳性率， 我国为 3%～15%。非结核分枝杆菌的分类目前仍广泛 采用 Runyon 分类法，根据菌落色素与生长速度将非 结核分枝杆菌分为以下四群。 1)Runyon Ⅰ群：光产色菌。本群细菌生长缓慢(＞7 日)，菌落光滑。在以鸡蛋为基础的培养基上，菌落 不见光时为淡黄色，曝光 1 小时后再培养即成橘黄 色。本群主要有堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和猿猴 分枝杆菌。 2)Runyon Ⅱ群：暗产色菌。在 37℃生长缓慢，菌落 光滑。这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色，若一直 曝光培养，颜色可逐渐加深，故又称为兼性产色菌。 本群主要有瘰疠分枝杆菌、苏加分枝杆菌和戈登分枝 杆菌。对人致病的主要为瘰疠分枝杆菌，可引起儿童 淋巴结炎。 3)Runyon Ⅲ群：不产色菌。40～42℃下生长慢，菌 落光滑。通常不产生色素。本群主要有鸟分枝杆菌、 胞内分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、玛尔 摩分枝杆菌、土地分枝杆菌、不产色分枝杆菌和胃分 枝杆菌。鸟-胞内分枝杆菌可引起结核样病变，多见 于肺与肾。 4)Runyon Ⅳ群：迅速生长菌。在 25～45℃生长，生 长快，培养 5～7 日即可见到菌落，菌落粗糙，有的 能产色。有偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆 菌、耻垢分枝杆菌等。前三种对人致病，可引起肺部 疾病及皮肤感染。耻垢分枝杆菌虽不致病，但经常在 外阴部皮脂中存在，检查粪、尿中结核分枝杆菌时应 予以注意。 (3)麻风分枝杆菌：俗称麻风杆菌，引起麻风，是一 种慢性传染病，流行广泛。目前全世界约有病例 1 200 万，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲。我国建 国前流行较严重，估计约有 50 万例患者。1981 年卫 生部提出在 20 世纪末基本消灭麻风的指标是发病率 ≤0.01‰。目前，发病率已大幅度下降。1996 年统 计尚有患者 6 200 余例，患病率为 0 分 5 6‰。近 3 年病例已稳定在 2 000 例左右。但治愈后有一定复发 率(约 3.7%)，应予以重视。 7.非结核分枝杆菌致病特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：非结核分枝杆菌曾有许多命名，如非典型 分枝杆菌、非分类分枝杆菌等，但均不够确切，目前 普遍采用美国微生物学和疾病控制中心的命名，即非 结核分枝杆菌。包括致病性及非致病性非结核分枝杆 菌。现已证实其中 30%，即 10 余种具有致病性。能 引起人类和动物肺部病变和肺外其他部位的疾患。其 致病性特点如下。 (1)由于非结核分枝杆菌的毒力比结核分枝杆菌低， 对人体的致病强度较结核杆菌弱。但非结核分枝杆菌 可与结核分枝杆菌混合感染。 (2)非结核分枝杆菌所导致的非结核分枝杆菌病大都 是继发的，原发的只是少部分。 (3)非结核分枝杆菌多属于机会性感染病原体。慢性 肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺结核残余空洞、硅 沉着病、支气管扩张症、肺囊性纤维化、恶性肿瘤等 及脏器移植、肾透析、使用肾上腺皮质激素和免疫抑 制剂致细胞免疫功能低下者易发病。特别是获得性免 疫缺陷综合征(AIDS)并发肺部感染的患者，对非结核 分枝杆菌易感性明显增高。 (4)非结核分枝杆菌对多种抗结核药物呈天然耐受。 (5)非结核分枝杆菌所致疾病的全身中毒症状和局部 损害与结核病相似，主要侵犯肺部，也可侵犯肺外脏 器及组织，不同菌种的侵犯部位趋向性也不尽相同。 1)引起肺部病变的主要菌种是鸟分枝杆菌、胞内分枝 杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、蟾蜍分枝杆 菌；次要菌种是猿猴分枝杆菌、苏加分枝杆菌、玛尔 摩分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌。 2)引起淋巴结炎的主要菌种是鸟分枝杆、胞内分枝杆 菌、瘰疠分枝杆菌；次要菌种是偶然分枝杆菌、龟分 枝杆菌、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌。 3)引起皮肤病变的主要菌种是海分枝杆菌、偶然分枝 杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、溃疡分枝杆菌； 次要菌种是鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝 杆菌、土地分枝杆菌、耻垢分枝杆菌、嗜血分枝杆 菌。 4)引起播散性病变的主要菌种是鸟分枝杆菌、胞内分 枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆 菌、嗜血分枝杆菌；次要菌种是偶然分枝杆苗、蟾蜍 分枝杆菌。 8.非结核分枝杆菌病的诊断标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：非结核分枝杆菌病的诊断标准(美国胸病 学会，1997)如下。 (1)临床标准：①临床症状、体征：常见咳嗽、乏 力，病情较重者有发热、体重减轻、咯血和呼吸急 促，有基础病者临床症状恶化。②排除其他疾病：如 结核、肿瘤、组织胞质菌病。 (2)X 线标准：①浸润性病灶伴有或不伴有结节性病 灶(持续≥2 个月，或有进展)；空洞性病变；单个或 多个结节。②HRCT 示多个小结节或多灶性支气管扩 张有或不伴有肺部小结节。 (3)细菌学标准：①1 年内至少有 3 份痰或支气管灌 洗标本，其中 3 次培养阳性，而 AFB 涂片阴性或 2 次 培养阳性 1 次 AFB 涂片阳性。②若仅得到 1 份支气管 灌洗标本而未能得到痰标本，培养阳性应达 (+++++)、(++++)或培养阳性，同时涂片阳性达 (++)、(+++)、(++++)。③若痰或支气管灌洗液标本 提示未能确诊或未排除其他疾病，经支气管活体组织 检查或肺活体组织检查做细菌培养及组织病理学检查 得到阳性结果。 9.结核分枝杆菌是如何传播、如何致病的? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮 肤损伤侵入易感机体，引起多种组织器官的结核病， 其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因肠道中有大 量正常菌群寄居，结核分枝杆菌必须通过竞争才能生 存并和易感细胞黏附。肺泡中无正常菌群，结核分枝 杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃吸入，故肺结核较为 多见。此外可通过血液循环到达肺外器官，如肠、 肾、骨、关节、淋巴系统、神经系统、泌尿生殖系统 等全身各器官组织。结核病的主要传播形式如下。 (1)咳嗽传播：肺结核最主要是通过痰涂片结核菌阳 性的传染性肺结核患者，在咳嗽、打喷嚏或大声说话 时形成飞沫传播的。在这些微小的、带有大量结核菌 的飞沫长时间飘浮在空气中，人们吸入后就会造成感 染。咳嗽传播是肺结核传播的主要途径。 (2)尘埃传播：传染性肺结核患者如果随地吐痰，带 有结核菌的痰经过干燥后，随空气飞扬，形成微小的 漂浮尘埃，人们吸入后也可能造成感染。 10.什么是分枝杆菌的抗酸性?常用的抗酸染色有哪 些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)分枝杆菌本身无色，观察分枝杆菌必 须染色后进行。分枝杆菌应为革兰染色阳性菌，其细 胞壁脂质含量较高，约占干重的 60%，特别是有大量 分枝菌酸(mycolic acid)包围在肽聚糖层的外面，可 影响染料的穿入，极不易着色，若经加温或延长染色 时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色，此种 特性被称为抗酸性。 (2)目前常用的抗酸染色方法有萋-尼(zeihl- Neelsen)染色法和荧光染色法。经萋-尼染色法染色 后，分枝杆菌，包括结核分枝杆菌呈红色，而标本中 其他细菌、细胞、杂质等均呈蓝色；经荧光素染色 后，分枝杆菌，包括结核分枝杆菌呈金黄色或橙黄色 荧光，故分枝杆菌又称为抗酸杆菌。抗酸染色法能在 显微镜下分出抗酸菌和非抗酸菌，即分枝杆菌和非分 枝杆菌。 11.结核分枝杆菌的基本形态有哪些?有哪些形态变 异? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)结核杆菌基本形态为细长、直或稍弯 曲、两端钝圆的杆菌，长 1～4μm，宽 0.3～0.6μ m，无芽胞、无荚膜、无鞭毛，在痰中多为单个存 在，有时呈 V、Y、人字型排列，有分枝生长倾向， 痰菌量多时可排列为束状或积聚成团。 (2)结核分枝杆菌的状态变异是结核分枝杆菌的一项 重要特征。除正常典型形态外，受不良生长条件的影 响，如物理因素、化学因素，特别是药物因素而呈现 异常变化。其形态可归纳为杆菌相(基本形态)、滤过 相、颗粒相、球菌相(L 型)四种类型。 1)杆菌相：临床标本中除典型形态外，往往还有长 度、弯曲度各异的多种杆菌形态，甚至有串珠状、丝 状体、棒状等形态。 2)滤过相：宿主体内的结核分枝杆菌多形态包括滤过 型。1991 年 Khomenko 在豚鼠损坏性肺结核模型中证 实了滤过型的存在。化疗 3 个月和 6 个月后，空洞仍 存在，在电子显微镜下观察发现空洞壁中存在着形态 是典型杆菌 1/20 的超小球状微粒体。此球状微粒体 可通过细菌滤膜称为滤过型。含滤过型菌体标本在液 体培养基中培养 10～14 日可出现球状体，被萋一尼 抗酸染色检出，注射豚鼠可在脏器中分离到典型杆菌 型并观察到单核细胞浸润肉芽肿形成。Khomenko 指 出经化疗 3 个月和 6 个月时的涂片和培养阴性空洞肺 结核病患者，在整体化疗期均可观察到滤过型的存 在。滤过型很可能是结核分枝杆菌在宿主体内产生滞 留现象的原因之一，具有潜在危险性。 3)颗粒型：1907 年 Much 在结核性冷脓肿、浆液渗出 液、干酪性淋巴结等脓液和痰液中，用 Much-Weiss 染色法观察到革兰染色阳性颗粒，称为莫赫颗粒。 Much 颗粒是结核分枝杆菌发育过程中的特殊阶段： 革兰染色阳性颗粒→革兰阳性杆菌→非抗酸杆菌→抗 酸和革兰阳性杆菌→抗酸杆菌。表现为非抗酸性非细 胞型体。感染豚鼠后可从脏器病变中分离出结核分枝 杆菌，对豚鼠有致病力。莫赫颗粒的重要意义在于给 临床医师与临床实验室细菌学研究者提出结核病的病 原体除典型结核分枝杆菌，尚有非抗酸性非细菌细胞 性革兰阳性颗粒型体。这些颗粒型体仍有生机与活 力，在适宜的营养条件下可重新获得增殖，发育生长 出典型结核分枝杆菌。 4)球菌型(L 型)：结核分枝杆菌在体内外受物理、化 学、免疫等因素的影响，维持菌体固有形态的细胞壁 缺损或丧失，产生细胞壁缺陷型。细胞壁缺陷型细菌 是 1935 年。Kleneber Notel 在英国 Lister 医学研 究院研究念珠状链杆菌时首先发现的，故以 Lister 医学研究院的第一个字母，将细胞壁缺陷型细菌命名 为 L 型菌。L 型菌一般呈圆球状，但同时也存在长丝 体、膨胀巨大的巨球体等多形态。由于细胞壁缺失时 随之失去了胞壁中抗酸性物质分枝菌酸，L 型与野生 型结核分枝杆菌相比，其生物学特性发生了许多改 变。 ①形态与染色：菌体形态多形性，大小不一，可呈球 形体、长丝体、巨球体等形态。抗酸染色后可见菌体 着色能力不同程度减退或消失。 ②培养特性：在常规分枝杆菌培养基上不能生长，只 能在渗透压适宜的特殊培养基，如琼脂综合培养基或 胰胨大豆蛋白胨琼脂培养基(TAS-L)上生长，菌落微 小，呈油煎蛋样，菌体可穿入琼脂层基内生长。 ③致病性：因细胞壁缺损或缺失而失去了某些与致病 性相关的物质，故 L 型菌毒力降低。 ④抵抗力：对外界环境抵抗力减弱，对高渗和低渗均 不耐受，仅在适宜的相对高渗环境才能生存。 ⑤药物敏感性：对药物敏感性发生明显变化，对作用 部位为细胞壁的药物不敏感，而抑制蛋白质合成的药 物，因无细胞壁阻挡，易进入细胞内，故对 L 型菌有 较强杀菌力。 ⑥免疫原性：随着细胞壁缺损或缺失，细菌的免疫原 性发生了改变或减弱，表现为趋化作用和Ⅳ型变态反 应减弱；逃逸机体特异性免疫攻击，特别是 MHA 限制 性免疫杀伤作用。L 型菌能在宿主体内持续长期存 在，多存在于局灶性结核病变、结核性淋巴结炎、迁 延性结核病变以及巨噬细胞内，其具有潜在危险性。 当机体免疫功能低下时，细菌复活机遇来临，返祖为 亲代结核分枝杆菌，能够大量生长繁殖，使结核病恶 化与进展。 12.结核分枝杆菌培养特性有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)结核分枝杆菌是专性需氧菌，空气内 加 5%～10%CO 2 可刺激其生长，在 35～40℃范围内 均可生长，最适温度 35～37℃，最适 pH 6.4～7.0。 生长时尚需一定湿度，固体培养基培养时需有适量的 凝固水以保证培养基湿度。 (2)结核分枝杆菌生长缓慢，在人工培养基内需 15～ 20 小时，在静脉感染未经免疫小鼠肺中约需 15 小 时，在巨噬细胞内 15～20 小时，在家兔角膜中为 20～22 小时繁殖一代。早先的理论认为结核分枝杆 菌生长缓慢与其疏水性外层有关，因其使得营养物质 难以渗入菌细胞内。但有研究表明，使用表面活性剂 破坏疏水层后，并未明显增加生长速度，看来此因素 并非导致结核分枝杆菌生长缓慢的主要原因。近年来 有学者经研究提出，结核分枝杆菌生长缓慢与其菌体 依赖 DNA 的 RNA 多聚酶缺陷有关。在培养基中结核分 枝杆菌 mRNA 链的增长速度仅为大肠埃希菌的 1/10， 对结核分枝杆菌全细胞渗出物化学分析表明，其 RNA 与 DNA 比值也只是大肠埃希菌的 1/10。上述结果提 示，结核分枝杆菌依赖 DNA 的 RNA 多聚酶缺陷限制了 特异性 mRNA 从 DNA 上的转录，转录过程低效率，蛋 白质合成也呈低效率，是结核分枝杆菌生长缓慢的主 要原因。 (3)结核杆菌在大部分培养基上菌落多呈粗糙型，菌 落表面干燥、粗糙、隆起、厚、呈结节状或颗粒状， 边缘薄且不规则，似菜花状，呈乳灰白色或淡黄色。 牛分枝杆菌多为光滑型，在液体培养基内，从管底开 始生长，稍显颗粒状沉淀，从管壁延伸，直达培养基 表面，最后在表面形成厚膜，在 Dubos 吐温白蛋白培 养基内则可呈均匀分散生长。结核杆菌有毒株在液体 培养基呈索状生长。在半流体培养基中形成菌膜，中 层有颗粒状生长。 (4)结核分枝杆菌营养要求较高且特殊。培养基内应 含有足够的营养成分。结核杆菌的独特特征之一是专 嗜甘油作为碳源。牛分枝杆菌利用丙酮酸盐作为碳 源。天门冬氨酰胺是结核杆菌生长的最好氨源，钾、 铁和磷等能促进其生长。长期以来国内外研究者为促 进结核杆菌生长，缩短培养时间达到提前分离、鉴定 的目的，对结核杆菌的营养、生理代谢、培养基进行 了一系列的研究，取得了一些进展。在固体培养基方 面，以鸡蛋为基础，常用的培养基有改良罗氏培养 基、酸性罗氏培养基、小川培养基等；以琼脂为支持 物，制备合成与半合成培养基。在美国，最常用于结 核杆菌研究和诊断的固体培养基之一是 Middle- brook7H10 或 7H11，还有 Proskauer 和 Belk 琼脂培 养基。Belk 琼脂培养基使用简便，但菌落不典型， 呈扁平、露滴状，多为光滑型。 13.结核分枝杆菌的抵抗力如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：结核分枝杆菌因细胞壁含大量的类脂质， 尤其是蜡样物质，具有疏水性，和普通细菌相比较， 对物理和化学的消毒与灭菌方法具有较强的抵抗力。 (1)物理因素对结核分枝杆菌的影响： 1)温度：菌悬液中的结核菌在 60℃，10～30 分钟； 80℃以上，5 分钟以内死亡。一般含有结核菌的物 品，煮沸 10 分钟以上均可灭菌。对痰纸等均可用火 烧灭菌。结核菌有耐低温的特点，3℃可存活 6～12 个月。 2)光线：结核菌对太阳光线中的紫外线抵抗力弱，在 直射太阳光下，3～7 小时死亡。5mm 厚度的菌悬液用 紫外线 10 瓦，50cm 的距离，照射 3 分钟，即可消灭 其内的结核菌。结核患者的衣物、被褥等均可进行日 光消毒。 3)干燥及其他：结核菌对干燥或干热的抵抗力特别 强。干燥痰中的结核菌在暗处可存活数周。被感染结 核菌的图书，可存活 3 个月。在盛夏粪便中所含的结 核菌存活 2～3 日，在冬季可存活 18 日以上。 (2)化学因素对结核分枝杆菌的影响： 1)乙醇：75%乙醇 5 分钟杀死结核菌，可用于手的消 毒。由于乙醇能凝固蛋白质，使痰表面形成膜把菌体 包裹起来，短时间内不能杀死细菌，故不用于痰的消 毒。 2)升汞液：对菌悬液有较强的消毒力。一般用 0.1% 升汞液 10 分钟左右就能杀死结核菌。由于升汞液能 将痰表面的蛋白质凝固沉淀，所以不能用于痰的消 毒。 3)苯酚液：1%～2%苯酚液 5 分钟，5%苯酚液 30 秒至 1 分钟杀死结核菌。对于痰中的结核菌，用 5%苯酚与 等量痰混合，需 24 小时才能将其杀死。常用 5%苯酚 液消毒。 4)煤酚皂溶液(甲酚皂液)：菌悬液内加入 0.5%甲酚 皂 60 分钟可杀灭结核菌，1%需 45 分钟，2%需 5 分 钟。常用 5%～10%甲酚皂痰液消毒。多用于带菌标本 与动物尸体的浸泡消毒。玻璃器材用苯酚消毒。 5)过氧乙酸：0.1%～1.0%过氧乙酸 1～2 小时均可杀 死尿液、粪便、痰内的结核菌。 6)甲醛：痰内结核菌需 24 小时才能杀死。在带菌器 材、物品或废弃物较多时或处理实验动物尸体时，用 121℃高压灭菌，20～60 分钟是最彻底的灭菌措施。 实验室终末处理用甲醛熏蒸。 14.什么是菌相学说?结核分枝杆菌依据繁殖代谢分群 的临床意义是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：1956 年 Mccune 等从小白鼠实验结核病中 已观察到顽固菌的存在，1980 年经 Mitchison 等进 一步研究，首次提出了菌相学说。菌相学说认为，按 结核杆菌繁殖代谢速度及状态，病灶中结核分枝杆菌 可分为以下几种。 (1)快速繁殖菌群(A 群)：生长繁殖旺盛，主要存在 于巨噬细胞外，致病力强、传染性大，多在疾病早期 的活动性病灶内、空洞壁内或空洞内，易被抗结核药 杀灭。尤以异烟肼(INH)效果好，起主要杀菌作用， 链霉素(SM)和利福平(RFP)亦有效。 (2)间歇繁殖菌群(B 群)：多存在于干酪病灶中，细 胞内外均可存活。这种菌处于低代谢状态，接近休 眠，偶尔突然“苏醒”，间歇生长繁殖，但时间很短 暂，也许仅持续数小时。在中性环境里，只有利福平 能迅速杀灭它们。 (3)缓慢繁殖菌群(C 群)：多存在于巨噬细胞内或结 核空洞酸性与缺氧环境中，繁殖代谢缓慢，接近休眠 状态。吡嗪酰胺(PZA)对此菌群有独特的杀菌作用， 异烟肼(INH)和利福平(RFP)只有一定的杀菌作用，SM 在酸性环境下不发挥作用。 (4)休眠菌群(D 群)：常在细胞内，完全处于休眠状 态，无繁殖代谢，目前尚无特别有效的药物，其结局 是自然死亡。 细菌繁殖代谢分群是结核病化疗方案制订的重要依 据。药物对繁殖代谢旺盛的菌群杀菌作用强；对繁殖 代谢缓慢的菌群杀菌作用较弱；对不繁殖、不代谢的 菌群无杀菌作用。B 群、C 群菌处于代谢低下、暂时 休眠状态，不易被药物消灭，而存活数月、数年，又 称为“持续存活菌”或“持留菌”，化疗药物必须应 用较长时间才能消灭。若化疗方案不当，疗程不够， 停药后有可能又生长繁殖，是结核病内源性复发的病 源。 15.哪些患者需要进行痰涂片检查? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)凡因有结核症状求诊和转诊的可疑肺 结核患者，均应进行痰涂片检查。一般包括持续咳 嗽、咳痰超过 3 周；咯血或伴有血痰；发热或胸痛超 过 2 周；胸部 X 线检查异常。涂片检查应采集 3 个合 格标本，就诊当时在门诊留取一份“即时痰”标本送 检，同时嘱患者留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日 送检。 (2)凡已确诊、登记、治疗的肺结核患者，在化疗期 间应定期查痰。①初治涂阳患者在疗程强化期末、继 续期满 3 个月和继续期结束时，复治涂阳患者在强化 期末、巩固期满 3 个月和巩固期结束时，各查 1 次晨 痰。②初治、复治涂阳患者在强化期结束时，痰菌仍 为阳性者，应在 1 个月时增加 1 次晨痰检查；若复治 涂阳患者治疗满 3 个月时痰菌仍阳性，应在治疗满 5 个月时加 1 次晨痰检查。③确诊、登记的涂阴肺结核 患者，即使患者因故未接受治疗，也应在登记后满 2 个月和 6 个月时进行痰涂片检查。 16.痰涂片的标本如何分类?正确留取痰标本的方法是 什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)根据痰标本采集时间，可将其分为三 类： 1)即时痰：就诊时，患者深呼吸后咳出的痰液。 2)晨痰：晨起立即用清水漱口后，患者咳出的第 2、 3 口痰液。 3)24 小时痰：送痰前一日至送痰当日晨用较大容器 收集的全部痰液。 (2)留取痰标本的方法：痰是肺结核患者在最方便获 得的标本。一般收集晨痰或 24 小时痰。晨痰易于收 集，污染率较低。24 小时痰较晨痰有较高的阳性 率，但分离生长较慢、污染率较高。痰检阳性率除与 送检次数及痰含菌量有关，留取的痰标本是否符合要 求也是一个重要因素，正确留取痰标本的方法如下。 1)患者留取痰标本前要用清水漱口，去除口腔中的食 物残渣。 2)做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓 样、干酪样或黏液样痰液，痰量不少于 3ml。 3)无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰，避免留取唾 液或鼻咽部分泌物，因为唾液或鼻咽部分泌物会减少 结核杆菌的检出机会，造成结核病的漏检，使医师难 以判断并影响正确的治疗。 4)留取痰标本要使用专用痰标本瓶(盒)，并及时送 检。 5)留取 24 小时痰标本时应注意盖住容器，避免交叉 污染。 6)在治疗期留痰培养标本时，应在停药 48 小时后留 取。 17.常用痰涂片检查方法有哪些?痰涂片检查的临床意 义是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)考虑涂片制备和染色双重因素，痰涂 片检查方法如下。 1)直接涂片：萋-尼抗酸染色法和直接涂片荧光染色 法：选取适量痰标本直接涂片后，经萋-尼抗酸染色 或荧光染色后，显微镜观察并报告结果。 2)集菌涂片：萋-尼抗酸染色法和集菌涂片荧光染色 法：取痰标本液化处理后，经离心取沉淀物涂片或通 过漂浮集菌制备涂片后，经萋-尼抗酸染色或荧光染 色后，显微镜观察并报告结果。 (2)痰涂片萋-尼抗酸染色镜检与报告方式：显微镜物 镜 100×所见结果按以下标准报告。 1)抗酸杆菌阴性(-)：0 条/300 视野。 2)抗酸杆菌可疑(±)：1～8 条抗酸杆菌/300 视野。 3)抗酸杆菌阳性(+)：3～9 条抗酸杆菌/100 视野。 4)抗酸杆菌阳性(++)：1～9 条抗酸杆菌/10 视野。 5)抗酸杆菌阳性(+++)：1～9 条抗酸杆菌/视野。 6)抗酸杆菌阳性(++++)：≥10 条抗酸杆菌/视野。 (3)痰涂片荧光染色镜检(10×目镜，20×物镜)结果 报告标准： 1)荧光染色抗酸杆菌阴性(-)：0 条/50 视野。 2)荧光染色抗酸杆菌可疑(±)：1～9 条/50 视野。 3)荧光染色抗酸杆菌阳性(+)：10～99 条/50 视野。 4)荧光染色抗酸杆菌阳性(++)：1～9 条/视野。 5)荧光染色抗酸杆菌阳性(+++)：10～99 条/视野。 6)荧光染色抗酸杆菌阳性(++++)：≥100 条/视野。 18.什么是结核分枝杆菌耐药性? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由于某些原因结核分枝杆菌对原敏感的药 物出现的表型或遗传型敏感性下降的现象称为结核杆 菌耐药性。结核杆菌耐药包括天然耐药、原发性耐 药、初始耐药和获得性耐药。 (1)天然耐药：从未接触过任何抗结核药物的结核杆 菌株，称为野生菌株。天然耐药是指野生菌株对从未 接触过的某些药物耐药，是一种特异耐药性。如牛型 结核分枝杆菌对 PZA 天然耐药。 (2)原发性耐药：从未接受过抗结核药物的患者，感 染了另一患者的耐药(获得性或原发性)菌，对一种或 一种以上药物耐药。 (3)初始耐药：又称起耐药，对于那些用药情况不甚 清楚或用药时间不到 1 个月而存在的结核杆菌耐药现 象，称为初始耐药。初始耐药既可能包括原发耐药， 也可能含有隐瞒或隐藏的获得性耐药。 (4)获得性耐药：结核杆菌的耐药发生于结核杆菌接 触抗结核药物的过程中，凡是用药时间达到或超过 1 个月后发生的耐药，都是获得性耐药，也叫继发性耐 药。获得性耐药通常耐两种或两种以上药物，耐多种 药物现象相对多见，对结核病化疗效果的影响更为严 重。 19.结核杆菌耐药性产生机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)选择性突变学说：在繁殖敏感菌中， 由于遗传因素突变，耐药菌会自然产生。结核分枝杆 菌接触药物后大量敏感菌被杀死或受到抑制，少量耐 药菌仍可继续选择性生长繁殖，从而取代敏感菌群， 故耐药菌是菌群淘汰的结果。 (2)适应性耐药性：结核分枝杆菌对不良环境条件适 应过程中产生的耐药表型变异，也称诱导性耐药。在 诱导条件消失后，可恢复其敏感性。 (3)耐药因子：耐药因子是介导细菌耐药性的一种染 色体遗传单位——质粒。质粒介导的耐药性具有下列 特征：耐药出现频率分高中低度耐药，表型解离率 高，在无药培养基上多次传代易丢失耐药性。测定时 接种量效应明显。 (4)交叉耐药：结核分枝杆菌对某一药物产生耐药突 变时，同时对另一或数个未参与选择结构相似或无关 的药物产生耐药性的现象称为交叉耐药。 结核分枝杆菌产生耐药机制尚待深入研究，特别是分 子生物水平上的机制阐明将会显示重大意义。目前所 知结核分枝杆菌耐药性的产生主要是由于不合理用药 引起的结核杆菌内抗结核药物作用靶基因突变所致。 20.结核分枝杆菌耐药性检测目的是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)有助于筛选有效的抗结核药物，提示 药物所需的治疗剂量，为患者提供科学、合理用药的 信息，供临床医师和防结核医师参考。指导患者开始 治疗的药物选择，当患者对治疗不能得到满意结果 时，证实耐药性的出现，指导进一步治疗药物的选 择。 (2)制订大规模群体治疗战略规划。 (3)测定耐药性流行情况，为抗结核药物的合理应用 提供试验依据。近年来，随着抗结核药物的广泛应 用，结核分枝杆菌耐药率不断上升，高耐药和多耐药 菌株不断出现和传播，对化疗疗效及结核病流行产生 很大影响，耐药敏感性试验更显重要。 21.目前结核分枝杆菌耐药性检测方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前临床正在使用和研究的耐药性检测方 法归纳起来，有表型检测和基因检测两大类。表型检 测方法有常规药敏试验方法、BACTECTB-960 放射性 液体培养基法、噬菌体生物扩增法、荧光素酶信号噬 菌体法(LRP)、MTT 法、流式细胞仪(FCM)测定法等。 基因检测方法有直接测序法(DS)、聚合酶链反应-单 链构象多态性分析(PCR-SSCP)、PCR-限制性片段长度 多态性分析(PCR-RFLP)、双脱氧指纹图法(ddF)、反 向系列探针杂交法(AiPA)、异源双链形成法(HDF)、 随机扩增多态性 DNA(RAPD)基因分型技术等。 22.结核分枝杆菌有哪些耐药基因? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前国内外的研究已阐明了部分结核分枝 杆菌耐药的分子机制，结核分枝杆菌耐药主要是由下 列耐药基因突变或缺失所致：耐利福平基因是 RNA 聚 合酶β亚单位的编码基因 rpoB；耐异烟肼基因包括 过氧化氢酶-过氧化物酶的编码基因 KatG，与分枝菌 酸生物合成有关的烯酰基(酰基运载蛋白)还原酶编码 基因 inhA 和酮酰基 ACP 还原酶编码基因 fabG1 组成 的操纵子，烷基过氧化氢酶还原酶编码基因 ahpC； 与脂肪酸延伸有关的β-酮酰基酰基载体蛋白(ACP)合 成酶编码基因 kasA；耐链霉素基因包括核糖体蛋白 S12 编码基因 rpsL 和 16S rRNA 编码基因 rrs；耐乙 胺丁醇基因是阿拉伯糖基转移酶的编码基因 embABC 操纵子；耐吡嗪酰胺基因是吡嗪酰胺酶编码基因 PncA；喹诺酮类耐药基因包括 DNA 旋转酶 A 亚单位的 编码基因 gyrA 和 B 亚单位编码基因 gyrB；耐氨基羟 丁基卡那霉素 A(AK)、卡那霉素(KM)基因是 rrs 基 因；耐卷曲霉素(CAP)和紫霉素(VIO)基因是 tlyA 基 因和 rrs 基因；大环内酯类药物天然抗药性基因是 ermMT(Rv1998)基因。 23.结核分枝杆菌培养的临床意义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：结核分枝杆菌培养是结核病细菌学检查的 核心和基础。结核分枝杆菌培养可得到活菌，在结核 病细菌学检查中占有不可替代的重要位置。分枝杆菌 培养的目的如下。 (1)为结核病的诊断提供最可靠的证据。 (2)活菌可用于菌种鉴定，为结核与非结核分枝杆菌 病鉴别诊断提供依据。 (3)活菌可用于药物敏感性测定，指导临床药物治 疗。 (4)活菌可用于细菌毒力测定。 (5)用于流行病学调查，明确传染源，确定预防措 施。 (6)某些通过检测细菌生长早期代谢产物到达快速检 测细菌目的的新方法仍属于结核菌培养范畴，如 Bactec TB460 系统检测 14 CO 2 。 (7)某些新技术也要通过培养的中间环节来实现。如 利用分子生物学技术对分枝杆菌菌种鉴定，药物敏感 性测定的某些方法仍需要应用细菌培养物。 24.结核分枝杆菌快速分离培养方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)BACTEC MGIT 960 全自动分枝杆菌培 养仪：BACTEC-960 培养系统是由美国 BD 公司研制而 成，是 BACTEC-460 的换代产品。其检测的原理是所 使用的培养液试管底部含有包被于树脂上的荧光显示 剂，由于该显示剂为氧抑制剂，当分枝杆菌生长消耗 氧后，荧光显示剂被激活而发出荧光。仪器自动测试 荧光强度，并报告结果。BACTEC MGIT 960 系统高 效、自动化、全封闭、非侵袭性、维修费用很低。但 仪器设备及试验试剂均需进口，成本较高，限制了其 在基层医院推广。 (2)BACTEC 9 000 MB 系统(BACTEC 9 000)：该系统 系应用氧特异性感受器结合计算机软件系统检测分枝 杆菌的生长。其初代分离率低于 BACTEC-460，而高 于固体培养基污染率，较 BACTEC-460 高。该系统无 放射性污染、不存在培养瓶之间的交叉污染、计算机 数据处理系统准确、假阳性率低。总的来说，该系统 是快速分离培养分枝杆菌的一种简便、有效方法。 (3)分枝杆菌生长指示管(MGIT)系统：MGIT 系统是 Becton Dickinson 实验室研制的。原理为溶解于培 养基中的氧可使荧光熄灭，随着分枝杆菌生长代谢逐 渐消耗氧而产生了荧光。MGIT 系统还可进行分枝杆 菌的药敏试验。该系统具有快速、与传统方法符合性 好、不需外源性气体和放射性元素、方法简便等优 点，适合于发展中国家临床实验室应用。 (4)MB Redox 系统：MB Redox 系统为。 Heipha/Bioteat 公司生产的一种简便液体培养基。 MB Redox 系统和 BAGTEC-460 系统检测临床标本分枝 杆菌阳性率相仿，优于 L-J 培养基；阳性结果报告时 间与 BACTEC-460 相近，较 L-J 培养基提前 5～10 日；污染率为 3.1%～12.06%。MB Redox 系统具有操 作简便、通过肉眼便可观察到细菌生长、无需特殊仪 器、无放射性污染问题等优点。但该系统不能进行分 枝杆菌菌型鉴定，不能做药敏试验。 (5)Difco ESP 培养系统Ⅱ(ESPⅡ)：ESPⅡ由 Difco 实验室开发，是一种全自动的微生物生长和鉴定检测 系统。原理为测定分枝杆菌代谢所致培养瓶中压力变 化来了解细菌生长情况。该系统具有快速、敏感、操 作简便、无需 CO 2 瓶、无放射性污染以及快速数码 处理系统等优点，是替代 BACTEC-460 分离培养分枝 杆菌的一种可靠方法。 (6)MB/BacT 系统：MB/BacT 系统由 Organon Teknika 首先建立，原理为持续 CO 2 比色检测装置显示封闭 培养系统中分枝杆菌生长。该系统快速分离培养肺和 肺外标本中 MTB 和 NTM 均是一种快速、敏感、有效的 方法。但该系统价格昂贵，且污染率较高，限制了其 临床应用。 25.为什么痰结核杆菌中会出现涂片阳性而培养阴性 的现象? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：在结核杆菌的检查方法中常用涂片法和培 养法，培养检查要比涂片检查敏感，当标本中只有少 量活菌时，往往出现涂片阴性和培养阳性的结果。但 近年来在肺结核患者痰菌检查中却出现涂片阳性而培 养阴性的现象，而且这种现象有逐年升高的趋势。出 现这种现象有可能有以下几种的原因。 (1)由于抗结核药物治疗的影响经过药物杀灭后的死 菌在培养基上已难以生长，但死菌在相当长时间内仍 可以保持其形态及抗酸性，出现涂片阳性。 (2)由于检查方法和判定标准的影响在涂片镜检过程 中可能发生假阳性的结果，而使涂片(+)培养(-)发生 率增高。因此在判定涂片(+)时，如细菌数量较少， 应多次检查得出正确结果，以避免假阳性的发生。在 培养技术中也同样存在发生假阴性的误差而使涂片 (+)、培养(-)发生率增高。如目前抗酸菌培养前处理 方法多应用强酸、强碱，这对正常结核杆菌有明显杀 害作用，对经过化疗后的低活性菌伤害更大，从而使 培养不易获得阳性结果。 (3)此外，在留取患者痰标本时如果患者正在服药， 可能使一些药物混入痰中，这样也会影响培养结果， 出现假阴性。 26.关于结核病患者易感基因有何研究进展? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据流行病学调查的数据，世界上大约 1/3 的人是结核分枝杆菌感染者，但其中只有大约 10%的人会发病，说明结核病存在易感性。早在 20 世 纪 50 年代，有科学家研究发现不同种系的小鼠对结 核病易感性有所不同，认为遗传学因素对易感型和抵 抗型小鼠结核菌的感染和疾病进展不同起主要作用， 而获得性免疫也起了一定作用，但两型免疫能力的差 异可能是由遗传因素决定的。关于人类结核易感基因 也是国内外研究的热点。现在确定的结核病易感性候 选基因有人类自然抵抗相关巨噬细胞蛋白 1 基因 (NRAMP1)、维生素 D 受体(VDR)基因、甘露糖结合凝 集素基因(MBL)、人类白细胞抗原(HLA)-DR 基因、γ -干扰素(INF-γ)受体基因等。 虽然目前研究的候选基因较多，结论也不完全一致， 这可能与种族差异有关，也与遗传易感性机制涉及多 个基因位点和单倍体变异之间的相互作用有关，但有 一点是很明确的，结核病易感性不是单一基因控制 的，而是受到多基因功能的影响，环境因素可能也在 结核病的发病中起了重要作用。 27.PCR 技术的原理是什么?其在结核病方面的有哪些 应用价值? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)技术原理：PCR 技术是在了解 DNA 一 级结构基础上设计引物，DNA 多聚酶可识别并结合引 物，以单链 DNA 为模板，dNTP 为底物，合成其互补 链。通过反复变性、反复合成补链的过程，达到 DNA 扩增的目的。其特点是灵敏度高、特异性强、操作简 便快速。 (2)应用：PCR 在结核病方面的应用主要有以下几方 面。 1)诊断：PCR 可从不同来源的标本中检测出结核分枝 杆菌 DNA 序列，尤其在结核分枝杆菌早期感染是细菌 量少、化疗后细菌变异，难以培养时，更能显示出该 技术的优越性，在结核病的早期诊断和鉴别诊断方面 具有很高的实用价值。 2)菌种鉴定：用 PCR 技术进行菌种鉴定可尽快为临床 提供诊断依据，指导治疗。目前 PCR 用于菌种鉴定的 方法有 PCR 菌种鉴定法、PCR-直接测序法、PCR-DNA 探针鉴定法、PCR-RELP 分析法。 3)流行病学调查：PCR 技术的优点使其能够成为在大 批人群中进行分枝杆菌病流行病学调查和患者随访的 有效手段，它可提高细菌阳性患者的发现率，从而加 强了其治疗和管理，既可预防疾病发展，又有效地切 断了传播途径，从而彻底控制结核病、麻风病和其他 分枝杆菌病。 4)制备 DNA 探针：用 PCR 法制备 DNA 片段探针或标记 探针简便易行。 5)分子生物学研究：PCR 方法已广泛用于分枝杆菌分 子生物学研究。 28.定量 PCR 技术的基本原理是什么?它有哪些优点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)基本原理：1996 年美国应用生物系统 公司推出实时荧光定量 PCR 技术和首台荧光定量 PCR 仪。其原理是在 PCR 扩增时加入一对引物和一个特异 的荧光探针，该探针为一寡核苷酸，两端分别标记一 个报告荧光基团和一个淬灭荧光基团，探针完整时， 报告基团发射的荧光信号被淬灭基团吸收；PCR 扩增 时，Taq 酶的 5"-3"外切酶活性将探针酶切降解，使 报告荧光基团和淬灭荧光基团分离，从而荧光监测系 统可接收到荧光信号。每扩增一条 DNA 链，就有一个 荧光分子形成，实现了荧光信号的累积与 PCR 产物形 成完全同步，最后通过标准曲线对未知模板进行定量 分析。 (2)优点：定量 PCR 的优点是实现了 PCR 从定性到定 量的飞跃，比常规 PCR 特异性更强、无污染问题、自 动化程度高；灵敏度显著高于 PCR 痰涂片法、BACTEC 法和改良罗氏培养法。 29.基因芯片技术的原理是什么?其在结核病诊断方面 有什么应用价值? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：基因芯片技术创于 20 世纪 90 年代初，是 分子生物学最前沿的方法。其原理是将大量核酸分子 以预先设计的方式固定在载体上，检测带标记的待测 样品 DNA，是一种大规模分析遗传差异的新方法。基 因芯片技术适于基因表达、基因功能研究、基因分型 和序列分析，其最大优势是能同时分析成千上万个基 因。 目前结核病的 5 个一线抗结核药物和喹诺酮类药物的 耐药相关基因都已被发现，利用基因芯片技术可将探 针对所有这些突变的探针集成到一张芯片上，只需少 量样品进行 1 次杂交，即可获得某一菌株对所有一线 抗结核药物和喹诺酮药物的敏感性结果，因而对指导 医师准确用药非常有价值，并为控制结核的传播提供 可能性。 1999 年，美国的 Troesch 等利用在位合成的方法开 发了首块结核病相关的芯片，其所使用的探针包括两 部分，一部分是分枝杆菌种间多态性 16S rRNA 基因 片段，供以鉴定分枝杆菌菌种；另一部分则是用于分 析耐药菌 rpoB 基因突变发生情况，反映了芯片技术 的潜在应用价值。 30.目前结核杆菌分子药敏试验方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：利用分子生物学、基因工程、生物化学等 高新技术对结核杆菌药物敏感性的研究主要通过两个 途径进行：一是直接研究，即直接检测结核分枝杆菌 的耐药基因；二是功能性研究，即通过鉴定结核分枝 杆菌生成、活力或代谢，判定其耐药与否。目前国内 外已建立了多种分子药敏试验方法，如聚合酶链反应 (PCR)、单链构象多态性分析(SSCP)、PCR-限制性片 段长度多态性(RFLP)、DNA 序列测定、PCR-反向斑点 杂交方法、基因芯片、RNA：RNA 错配试验、多元等 位基因 PCR、突变受阻性扩增系统、实时定量 PCR、 分子灯塔法、PCR-双脱氧指纹图谱、异源双链分析、 变性梯度凝胶电泳、恒变性剂凝胶电泳、变性高压液 相层析等。