XX公司复工人员健康筛查表

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XX公司复工人员健康筛查表 姓名：　　　 部门： 联系方式： ‎ 户籍地：　　 现住址： ‎ 流行病学史 ‎1.近14天内是否去过以下地区？‎ ‎□湖北省 □温州 □杭州 □台州 □宁波 ‎ ‎□信阳 □驻马店 □合肥 □阜阳 □南昌 ‎□其他省市（请注明 ）‎ ‎□未离开本地 ‎ ‎2.近14天内是否接触过来自上述地区（一省九市）的人员 ‎ ‎□无 □有 ‎3.近14天内是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎病人 ‎□无 □有 ‎ 是否有新型冠状病毒肺炎相关症状？‎ ‎□无 □有（发热：最高温度 ℃ □咳嗽 □气促 ‎ ‎□腹泻 □结膜充血）‎ 填写人 填写日期： 年 月 日