2012年临床执业医师资格考试模拟试题及答案(14)

2012年临床执业医师资格考试模拟试题及答案(14)

2012年临床执业医师资格考试模拟试题及答案(14)一、A1型题[共30题，每题1分，总计30分]1、以单纯扩散的方式跨膜转运的物质是（）。A．Na+B．Ca2+C．O2和CO2D．葡萄糖E．氨基酸2、胸腺嘧啶在体内合成时甲基来自（）。A．N10-甲酰四氢叶酸B．胆碱C．N5，N10-甲烯四氢叶酸D．S-腺苷甲硫氨酸E．肉碱3、中毒性菌痢主要由哪种菌引起（）。A．宋氏或鲍氏菌B．鲍氏或志贺菌C．志贺或福氏菌D．福氏或宋氏菌E．宋氏或志贺菌4、氯丙嗪引起乳房增大与泌乳作用机理是（）。A．阻断结节-漏斗处通路的D2受体B．激活中枢β2受体C．阻断脑干网状结构上行激活系统的D2受体D．激活中枢M胆碱受体E．阻断黑质-纹状体通路中的D2受体5、毛果芳香碱临床上主要用于治疗（）。A．重症肌无力B．青光眼C．术后腹胀气D．房室传导阻滞E．有机磷农药中毒6、新斯的明最强的作用是（）。A．兴奋胃肠道平滑肌B．兴奋膀胱平滑肌C．缩小瞳孔D．兴奋骨骼肌E．增加腺体分泌第70页n7、哪一项不是阿司匹林的不良反应（）。A．胃粘膜糜烂及出血B．出血时间延长C．溶血性贫血D．诱发哮喘E．血管神经性水肿8、O抗原系指细菌的（）。A．菌体抗原B．核糖体抗原C．核酸抗原D．荚膜抗原E．毒素抗原9、培养真菌时最适pH值是（）。A．2～3B．3～4C．4～6D．6～7E．7～810、腹部反跳痛的发生机制是（）。A．肠腔胀气B．内脏肿大、充血C．肿瘤淋巴结转移D．炎症波及腹膜壁层E．胆管结石并梗阻11、支气管哮喘与过敏性肺炎不同点主要为（）。A．有过敏原接触史B．血中嗜酸粒细胞增高C．喘息D．致敏原E．胸部X线表现12、治疗支气管哮喘重度发作使用5%碳酸氢钠能（）。A．直接解除支气管平滑肌痉挛B．增强支气管扩张剂的疗效C．增强呼吸中枢对CO2的敏感性D．增加血环磷酸腺苷的浓度E．抑制磷酸二酯酶13、慢性呼吸衰竭时，下列哪项不利于呼吸道通畅（）。A．应用糖皮质激素第70页nB．雾化吸入祛痰剂C．大量补液D．应用快速利尿剂E．帮助患者翻身拍背14、下列哪项引起左室压力负荷过重（）。A．高血压B．二尖瓣关闭不全C．主动脉瓣关闭不全D．甲状腺功能亢进E．贫血15、诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是（）。A．严重的呼吸困难，发绀B．心尖部舒张早期奔马律C．交替脉D．两肺干湿性啰音E．严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰16、关于骨盆的构成，下列哪种说法是正确的（）。A．由两侧髋骨及尾骨构成B．由两侧髋骨构成C．是骶尾骨及两侧髋骨构成D．由耻骨、耻骨联合、骶骨及双侧骶髂关节构成E．由骶尾骨及两侧髂骨构成17、下列哪项不符合正常胎盘剥离情况（）。A．子宫体变硬呈球形B．宫底向上升达脐上C．阴道口外露脐带自行延长D．向下压迫宫底脐带延长E．耻骨联合上方轻压子宫下段，脐带不回缩18、临产后，阴道检查确诊胎方位时，以哪一条颅缝的方向为准（）。A．额缝B．冠状缝C．矢状缝D．人字缝E．额缝19、妊娠早期流产的主要原因是（）。A．生殖器官异常B．母体全身疾病C．遗传基因缺陷D．外界不良因素第70页nE．免疫因素20、卵巢肿瘤蒂扭转的主要症状是（）。A．急性腹痛B．发热C．恶性呕吐D．白细胞升高E．休克21、人工流产综合征主要是由于（）。A．机械刺激子宫或宫颈引起迷走神反射B．精神过度紧张C．术中出血过多D．吸宫不全E．羊水栓塞22、BMI（kaup）指数是指（）。A．体重/身高×1000B．体脂含量C．体重/身高2×10000D．胸围/身高×100E．体脂含量/身高×10023、支气管淋巴结结核出现类似百日咳样痉挛性咳嗽是由于（）。A．淋巴结压迫肺动脉B．淋巴结压迫支气管使其部分阻塞C．淋巴结压迫支气管使其完全阻塞D．淋巴结压迫气管分叉处E．干酪样物质破入支气管24、支原体肺炎，X线的特点主要是（）。A．内中带，中下野，小点片状阴影B．大小不等片状阴影，融合成大病灶C．肺纹理增强及肺气肿D．肺下部呈去雾状浸润影，有游走性E．多发性脓肿，脓胸，脓气胸25、刚出生的新生儿血红蛋白量为（）。A．110～170g/LB．120～180g/LC．130～190g/LD．140～210g/LE．150～220g/L第70页n26、缺铁性贫血实验室检查最灵敏的指标是（）。A．血清铁蛋白降低B．血清铁降低C．红细胞原卟啉增高D．总铁结合力增高E．红细胞中央淡染区扩大27、新生儿甲状腺减低症常见于（）。A．早产儿B．足月儿C．小于胎龄儿D．过期产儿E．低出生体重儿28、不属于S02的生物学效应是（）。A．促癌作用B．呼吸阻力作用C．刺激作用D．吸收作用E．水解作用29、医学伦理学的研究内容大体包括以下部分，但除外（）。A．医学伦理学的基本理论B．医学伦理学的基本准则、规范C．伦理学产生、发展及其规律D．医学道德教育、评价和修养E．医学道德中特殊问题30、有力说明医德修养根本途径和方法的依据应除外（）。A．正确的医德观念只能源于医疗实践B．高尚的医德情感只能源于医疗实践C．医德知与行的统一依赖于医疗实践D．医学技术水平的提高依赖于医疗实践E．对医德修养的评判和检验依赖于医疗实践二、A2型题[共20题，每题1分，总计20分]31、女患者，25岁，不明原因发热二月入院，贫血貌，杵状指，皮肤粘膜有多处小出血点，入院时，三尖瓣区有III级吹风样杂音，近日消失，脾大，有压痛，血液培养为草绿色链球菌，拟用青霉素G和下列之一药合用宜选用（）。A．链霉素B．阿米卡星C．奈替米星D．红霉素E．按苄西林第70页n32、一名耕种水稻的农民，突然出现高热、乏力，伴有腓肠肌疼痛和眼结膜出血、以及淋巴结肿大。该患者可能是哪种微生物感染（）。A．霍乱弧菌B．钩端螺旋体C．梅毒螺旋体D．甲型肝炎病毒E．伯氏疏螺旋体33、一15岁女孩，反复双下肢对称性皮肤瘀点、瘀斑，伴有四肢关节肿痛，有血尿和水肿。血小板计数正常。最可能的诊断为（）。A．过敏性紫癜B．血友病C．维生素缺乏症D．原发性血小板减少性紫癜E．重症肝炎34、男性，71岁，血压210/96mmHg，伴气促及下肢水肿，心率110次/分，最好选用下列何种降压药物（）。A．美托洛尔B．卡托普利C．硝苯地平D．双氢克尿噻E．哌唑嗪35、男性，40岁，近日出现明显头痛，烦燥，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视力模糊，测血压264/126mmHg，其诊断最可能是（）。A．高血压脑病B．高血压危象C．恶性高血压D．高血压病二期E．高血压病三期36、男性，46岁，近2年反复上腹不适，胀痛，暖气，无反酸，查：上腹轻压痛，胃镜：胃窦粘膜红白相间，以白为主，可能是下列哪种疾病（）。A．慢性浅表性胃炎B．慢性萎缩性胃体炎C．慢性萎缩性胃窦炎D．十二指肠球炎E．浅表萎缩性胃炎37、男性，26岁，上感4天后，出现水肿加重，齿龈出血，呼吸困难不能平卧，检查BP230/120mmHg，全身水肿，尿蛋白(++)，红细胞8～10个/HP，BUN40mmol/L，血肌酐1300μmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L，紧急措施是（）。A．静点抗感染药物B．应用止血药物C．应用强地松治疗感染D．应用速尿减轻水肿E．应用血管扩张药，降压，强心利尿第70页n38、男性，32岁，江苏渔民，腹泻伴间歇性发热2周。体检：四肢可见散在尊麻疹，全身浅表淋巴结轻度肿大。血中嗜酸性粒细胞明显增多。首先考虑的诊断为（）。A．传染性单核细胞增多症B．阿米巴痢疾C．细菌性痢疾D．地方性斑疹伤寒E．急性血吸虫病39、病人，男，50岁，2年来时有右口角抽搐发作，近2个月来，右鼻唇沟浅，右露齿动作不能，皱额、闭眼正常，并有伸舌偏右，感觉和上下肢肌力无明显异常，病变损害部位在（）。A．左中央前回下部B．右中央前回下部C．左内囊区D．右内囊区E．右面神经40、20岁男性，四肢无力4天，无尿便障碍，无发热。查四肢肌力Ⅲ级，四肢远端痛觉减退，腱反射弱，尤病理反射，腰穿正常。首先考虑的疾病是（）。A．格林-巴利综合征B．脊髓灰质炎C．周期性麻痹D．急性脊髓炎E．重症肌无力本套題目由宏偉醫學時間原創，網址http://www.yihongwei.com41、女，38岁，突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天，加重4小时，寒战高热，恶心呕吐。体检：全身黄染，体温39℃，脉搏120次/分，血压80/60mmHg，谵妄，神志不清，剑突偏左腹肌紧张，肝肋下2cm，WBC15×109/L，中性80%，血清总胆红素50μmol/L，治疗首选（）。A．胆囊造口术B．胆囊切除，腹腔引流术C．胆总管减压引流D．溃疡病穿孔缝合E．抗休克，抗感染治疗42、患者，女性，21岁，左腰区疼痛3天，尿常规RBC（++++），B超可见左输尿管内强回声影，腹部X线平片未见异常，最可能的原因是（）。A．草酸钙结石B．尿酸结石C．磷酸钙结石D．胱氨酸结石E．磷酸镁胺结石43、某25岁初孕妇，妊娠34周，外伤后突然感到剧烈腹痛，无阴道流血，急诊入院。查体：血压85/60mmHg，脉搏118次/分，面色苍白，大汗淋漓，宫底剑突下三横指，胎位不清，胎心听不到，宫体右前壁压痛。最可能的诊断是（）。A．阴道静脉破裂第70页nB．子宫破裂C．先兆早产D．胎盘早剥E．前置胎盘44、女性，阴道分泌物不多，外阴瘙痒。妇科检查：外阴充血，阴道内见多量豆渣样分泌物粘膜红肿。下列何种疾病可能最大（）。A．念珠菌阴道炎B．滴虫性阴道炎C．细菌性阴道炎D．淋病性阴道炎E．沙眼衣原体阴道炎45、人流后1年未见月经来潮，子宫、附件均正常，孕激素试验(-)，基础体温双相，人工周期治疗3个月仍不见月经，其闭经原因可能是（）。A．子宫内膜损伤B．卵巢病变C．垂体病变D．下丘脑病变E．高催乳素血症46、患者，45岁。停经42天开始阴道流血持续2周，基础体温单相，首选的措施是（）。A．止血敏B．大量孕激素止血C．大量雌激素止血D．促排卵E．诊刮+病理47、2岁男孩，发热伴咳嗽4天，呼吸困难1天，T40℃，口周发绀，气管向左侧移位，右侧肺部呼吸运动减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减弱，左侧可闻及中细湿啰音诊断可能为（）。A．肺炎支原体肺炎合并胸腔积液B．呼吸道合胞病毒肺炎合并胸腔积液C．腺病毒腔炎合并胸腔积液D．金黄色葡萄球菌肺炎合并胸腔积液E．衣原体肺炎合并胸腔积液48、患儿，8个月。单纯母乳喂养，近半个月脸色渐苍白，查体，肝脾轻微肿大，血象Hb80g/L，RBC3.06×1012/L，血清铁8.59μmol/L(48μg/dl)，临床确诊为缺铁性贫血拟给予铁剂治疗，铁剂治疗的注意事项有以下各项，除了（）。A．铁剂用量按元素铁计算B．铁剂应选用二价铁盐C．用药应在两餐之间服用D．铁剂治疗的同时给予维生素C口服E．口服铁剂l周仍无效者考虑诊断错误49、1岁小儿，高热剧烈呕吐二天入院，经腰穿脑脊液检查，确诊为“化脓性脑膜炎”第70页n近一日昏睡，意识不清，颈强(+)，反复抽搐，给予相应处理后，持续高热，并出现双瞳孔不等大，肢体张力增强，进一步紧急处理为（）。A．给予退热，止抽B．配伍更有效抗生素C．给予地塞米松静点D．20%甘露醇脱水E．给予速尿脱水50、孙思邈一生为济世救人而行医，堪称中国古代医德史上的一座高峰。据史书记载：隋文帝请他当国子博士，他托病不去；唐太宗召他到京师咨询，授予爵位，他谢绝；唐高宗时，他又回绝了做谏议大夫的皇命。他对病人却从不怠慢：93岁时病归故里，他仍服务于求诊病人；史书上说，仅经他亲手治疗的麻风病人就有600多名，且“莫不一一抚养”。由此，给予孙思邈的最佳评价应该是（）。A．药王B．大医C．苍生大医D．神医E．真人三、A3型题[共20题，每题1分，总计20分]男患60岁，慢支肺肿20年，冠心病史5年，呼吸困难加重2天，意识障碍1小时来诊。查体：浅昏迷，呼吸困难，口唇发绀，球结膜轻度水肿，BP170/110mmHg，双肺散在干啰音，中下部湿啰音，HR128次/分节律不整，肝略大，下肢水肿(+)。51、你的主要诊断（）。A．冠心病．心衰，心律失常B．高血压病，脑出血C．肺心病外冠心病，呼吸衰竭D．呼吸衰竭，肺性脑病E．肺心病并冠心病，心衰，呼衰女性，40岁。心悸气短8年，心前区疼痛，晕厥发作1年。查体：心尖部可及开瓣音及舒张期隆隆样杂音，胸骨左缘3肋间3/6收缩期杂音，X线片左2弓突出，右侧双弧影。心电Ptfv1异常，双峰P，右室肥大。52、该患者诊断为（）。A．风心病，二尖瓣关闭不全并主动脉瓣狭窄B．风心病二尖狭窄并主动脉瓣关闭不全C．风心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣关闭不全D．风心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣狭窄E．风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄男性，28岁。十二指肠球溃疡史5年，突感上腹剧痛5小时，继之全腹痛，大汗淋漓。查：全腹压痛及反跳痛，似有溃疡穿孔可能。53、急诊应做哪项检查（）。A．胃镜B．X线腹部视透第70页nC．X线胸透D．钡透E．腹腔试穿男，38岁，上腹部持续饱胀不适感半年，餐后症状加重，但食欲及体重无明显变化。黑便3天，每日一次，大便成形有光泽。体检：上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及，无明显贫血面容。54、最可能的诊断为（）。A．慢性胃窦炎B．慢性胃体炎C．十二指肠球部溃疡D．胃溃疡E．胃癌男，21岁，水肿、少尿2周入院，血压120/70mmHg，尿蛋白(++++)，红细胞(++)，尿素氮8mmol/L，血肌酐47μmol/L。55、肾活检报告符合系膜毛细血管性肾小球肾炎，治疗首选（）。A．利尿消肿B．雷公藤总苷C．糖皮质激素D．环磷酰胺E．环孢素A慢性肾盂肾炎，男性，48岁，尿培养为变形杆菌，尿沉渣白细胞5～10个/HP，经内科治疗症状暂时缓解，但实验室检查尿仍然无好转。56、慢性肾盂肾炎的疗程为（）。A．10～14天B．1～2周C．2～4月D．0.5～1年E．1～2年患者男28岁，反复眼部水肿10年，近日出现乏力，皮肤苍白，尿少，BP160/100mmHg，呼吸困难，两肺底可闻及小水包音不能平卧，BUN30mmol/L，血肌酐1001μmol/L，诊断尿毒症。57、尿毒症病人肌酐清除率在10ml/min以下时病人有明显左心衰竭，此时最好的治疗应该是（）。A．利尿B．强心药物C．血管扩张药D．降压E．透析治疗第70页n男性，30岁。头昏，乏力2年，血压160/100mmHg(21.3/13.3kPa)，血红蛋白80g/L，尿比重1.014，尿蛋白(++)，颗粒管型0-2/HP，BUNl6.4mmol/L(4.6mg/dl)，血肌酐309.4μmol/L(3.5mg/dl)。眼底视网膜动脉细窄迂曲。B超双肾缩小。58、最佳治疗方案是（）。A．血液透析B．腹膜透析C．应用降血压药物D．应用促红细胞生成素E．低蛋白饮食、对症治疗等非透析综合治疗35岁，女性，6年前分娩时失血过多伴晕厥，产后无乳汁，闭经2～3年伴怕冷乏力，体位性头晕，餐前经常手抖，心悸，饥饿感。查体：消瘦，噪音低哑，毛发稀疏，双乳房萎缩，BP80/50mmHg，血糖4.0mmol/L，(正常3.68～6.12mmol/L)，血皮质醇、雌二醇均低，FSH、LH基础值不低，B超示：子宫体积小。59、为纠正病人腺体功能低减，下述哪种治疗最为理想（）。A．靶腺激素替代B．用促激素刺激靶腺C．应用促激素释放激素D．抑制靶腺激素的拮抗激素E．补充靶腺激素所调节的物质患者，男，26岁，突发双下肢不能行走，伴麻木，小便潴留，在当地查CSF白细胞数50×106/L，淋巴细胞为主，蛋白质含量0.3g/L，糖2.8mmol/L，氯化物125mmol/L。60、最可能的诊断是（）。A．低血钾麻痹B．格林-巴利综合征C．急性脊髓炎D．脊髓压迫症E．脊髓出血男，44岁，右阴囊突发肿物28小时，伴发热、呕吐、肛门停止排气，右阴囊皮肤红润。61、此患者术中探查发现肿物为嵌顿的小肠且肠管发黑，首先的处理为（）。A．坏死肠管外置术B．剖腹行肠切除吻合术C．切开疝环，回纳肠管后行Bassini修补术D．肠切除术后行McVay修补术E．坏死肠段切除肠吻合术，回纳后行疝囊高位结扎术第70页n男性，52岁，因腹胀不适2月，伴低热来院门诊，体检：神清，一般状态尚可，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾肋下2指，肝功能A/G1.25，白蛋白30g/L，追问病史，10年前曾患乙肝，病史中无呕血，黑便史，GI示食管胃底静脉曲张，B超示腹水(+)。62、病人存在腹水，形成的最主要原因（）。A．门脉压力增高，组织液回收少，漏入腹腔B．淋巴液输出不畅，从肝表面漏入腹腔C．肝功能下降，白蛋白水平低致血浆外渗D．体内ADH增加水钠潴留E．以上均不是男性，70岁。下楼时不慎摔伤右臀部，查体右下肢短缩。外旋50。畸形，右髋肿胀不明显，但有叩痛。63、该患最可能的诊断是（）。A．右髋后脱位B．右髋前脱位C．右股骨颈骨折D．右粗隆间骨折E．右髋软组织损伤建筑工人不慎坠楼，腰剧痛，双下肢感觉运动障碍，二便功能障碍。64、除手术外，伤后早期最重要的治疗措施，是（）。A．抗生素B．止痛剂C．甘露醇与大剂量糖皮质激素D．防止褥疮E．留置尿管男性，58岁。尿频，排尿困难3年，尿流中断半年，下腹平片及B超可见膀胱区2枚3cm×2.5cm×2.5cm和2.5cm×2cm×2cm结石，上尿路未见异常改变。65、尿中无感染患者宜采用哪种治疗（）。A．饮用磁化水B．膀胱内碎石术C．膀胱切开取石D．套石术E．药物排石男，58岁，无痛性肉眼血尿3个月，偶伴有面条状血块；尿细胞学检查3次未发现癌细胞，B超可见左肾轻度积水。66、如检查发现左肾盂及输尿管中段两处充盈缺损，最可能的诊断是（）。A．肾及输尿管结石第70页nB．上尿路上皮肿瘤C．肾癌D．肾结核E．输尿管狭窄10个月患儿，轻咳伴发热半天，晚上呕吐4次，不久频泻水样便，初色黄后转白，量多粘液少，无腥臭，尿极少，于10月底就诊。T39℃，面色苍白，前囟眼窝凹陷，哭泪少，咽充血，心肺无异常，腹稍胀，皮肤弹性减退。67、对该儿下列处理哪项不是必须的（）。A．暂禁食6小时B．口服ORSC．动脉血气分析D．血钠钾氯测定E．大便镜检和培养3岁小儿，高热、咳嗽伴呼吸急促1天入院。T40℃，呼吸54次/分，脉搏168次/分。体查：精神差，面色苍白，烦躁不安，皮肤见猩红热样皮疹，气管右移，左侧胸廓饱满，听诊呼吸音减低，右侧可闻及较多的细湿啰音，心率168次/分，心音低钝，律齐，腹软，肝脏不大。68、该患儿最可能的诊断是（）。A．呼吸道合胞病毒肺炎B．腺病毒肺炎C．支原体肺炎D．肺炎球菌肺炎E．金黄色葡萄球菌肺炎男，4岁。一向偏食，不吃鱼肉蛋。仅食蔬菜，近日发现面色渐苍白．不愿活动，时而腹泻，查体心肺正常，肝脏于肋下触及3cm，脾未及，血Hb60g/L，RBC2.90×1012/L，血涂片：红细胞大小不等，以小为主，中心淡染区扩大。69、该患儿最可能诊断是（）。A．溶贫B．再生障碍性贫血C．巨幼红细胞性贫血D．缺铁性贫血E．营养性混合性贫血某男患，23岁。被确诊为再生障碍性贫血而住入某院。患者认为“再障”是不治之症而拒绝一切治疗措施，甚至摔碎注射器。医务人员始终保持积极、耐心、和蔼的态度，一方面反复开导，讲解有关知识，陈述利害关系，一方面精心治疗，获得病人信任。在病人主动配合下，通过中西医结合治疗，使病人好转出院。这个病人出院至今已生存20余年，并建立了幸福的家庭。70、在这个病人的治愈过程中，以下哪点说法不够准确（）。A．病人不仅有受动的一面，更有能动的一面第70页nB．医务人员通过教育和疏导，变病人的顽固拒医行为为积极求医行为，变病人消极悲观态度为积极乐观态度，是诊治成功的关键C．打动病人心灵，改变病人态度，是医务人员的道德责任D．医务人员的权威性是至高无尚的E．把病人的思想工作放在首位是正确的四、B1型题[共30题，每题1分，总计30分]A．水利尿B．渗透性利尿C．尿崩症D．尿失禁E．尿潴留71、一次饮用大量清水导致尿量增多称为（）。A．溶血性黄疸B．阻塞性黄疸C．肝细胞性黄疸D．后天性卟啉症E．多发性骨髓瘤72、病变的免疫球蛋白（）。A．化生B．机化C．分化D．再生E．增生73、组织细胞从胚胎期不成熟细胞到正常成熟细胞的生长发育过程（）。A．溃疡长轴与肠轴平行B．溃疡呈环形与肠轴垂直C．溃疡呈烧瓶状，口小底大D．溃疡呈地图状E．溃疡边缘呈堤状隆起74、细菌性痢疾（）。A．乙琥胺B．地西泮C．苯妥英钠第70页nD．苯巴比妥E．卡马西平75、治疗癫痫持续状态的首选药是（）。A．荚膜B．芽胞C．鞭毛D．菌毛E．异染颗粒76、与细菌粘附宿主细胞有关的是（）。A．HIVB．HBVC．HAVD．EBVE．HPV77、主要经消化道传播的病原体是（）。A．H因子B．促衰变因子C．C1抑制物D．B因子E．Ⅰ因子78、促进C3b灭活（）。A．决定其Ig的类和亚类B．决定其Ig的型和亚型C．决定其Ig的补体结合特性D．决定其Ig的同种异型E．决定其Ig的独特型79、IgG的CH2区（）。80、男性，56岁，咳嗽，咳痰10年，查体：桶状胸，双肺湿啰音，剑突下收缩期搏动，三尖瓣区收缩期杂音，肝、脾不大，下肢无浮肿，应诊断为（）。A．慢性支气管炎B．慢性支气管炎+肺气肿第70页nC．慢性支气管炎+肺气肿+肺心病(代偿期)D．慢性支气管炎+肺心病伴右心衰竭E．以上都不是A．血皮质醇升高，ACTH降低B．血皮质醇升高，ACTH也增高C．肥胖，皮质醇轻度升高，昼夜节律性存在，血糖高D．血皮质醇升高，ACTH低伴明显低钾碱中毒E．血皮质醇升高，ACTH低，双侧肾上腺萎缩81、肾上腺皮质腺瘤（）。A．酮症酸中毒B．高渗性非酮症糖尿病昏迷C．低血糖D．乳酸性酸中毒E．水中毒82、女，18岁，糖尿病病人，因进食不洁食物，引起呕吐、腹泻，次日腹泻止，呕吐反而加剧，并进入昏迷，住院体检：呼吸深大，尿糖(++)，血糖27.7mmol/L，血钠14Ommol/L，血pH7.2。该患者诊断为（）。A．促进肝细胞增殖B．特异性抑制HBV-DNA多聚酶活性C．具有抗病毒活性，免疫调节活性D．杀死并清除血液内的病毒E．诱导T细胞的分化成熟，刺激细胞因子的产生，增强B细胞的抗体应答83、贺普丁（）。A．O期(亚临床肝性脑病)B．一期(前驱期)C．二期(昏迷前期)D．三期(昏睡期)E．四期(昏迷期)84、神志完全丧失，不能唤醒；腱反射和肌张力亢进；扑翼样震颤不能引出；脑电图明显异常关于肝性脑病的分期（）。A．单眼全盲B．双眼颞侧偏盲C．一侧同向偏盲D．一侧上象限盲第70页nE．一侧下象限盲85、垂体肿瘤病人可能出现哪种视野缺损A．草绿色透明腹水B．黄色、混浊、含胆汁、无臭气之腹水C．血性、臭气重之腹水D．血性透明腹水E．混浊、臭气重之腹水86、结核性腹膜炎腹腔穿刺液为（）。A．肝局部切除B．左半肝切除C．肝动脉结扎和插管D．肿瘤局部无水酒精注射E．中医治疗87、男性，47岁，明确诊断为肝左外叶肝癌7cm，肝肾功能正常，治疗方案首选（）。A．反常呼吸运动B．胸膜腔压力持续升高C．呼吸时纵隔左右扑动D．静脉压升高，心搏微弱，动脉压降低E．胸膜腔引流血量，2ml/h，连续3小时88、多根多处肋骨骨折会出现（）。A．内骨痂B．外骨痂C．两者都有D．两者全无E．纤维组织钙化89、膜内化骨（）。A．颈椎结核B．胸椎结核C．胸椎结核D．膝关节结核E．髋关节结核第70页n90、男，8岁，低热左膝关节肿痛活动受限1月余，左股部肌萎缩，浮髌试验阳性，诊断考虑为（）。A．胎盘早期剥离和羊水栓塞B．双胎C．妊娠合并心脏病D．前置胎盘E．羊水过多91、产科领域容易致成DIC的疾病（）。A．骶耻外径＜18cmB．粗隆间径和坐骨结节间径过短C．出口横径(坐骨结节间径)过短D．髂棘间径过短E．坐骨结节间径加后矢状径＜15cm92、漏斗型骨盆（）。A．月经来潮前1周或来潮6～12小时内B．立即C．先用抗生素控制感染D．月经周期第5天E．先口服乙烯雌酚5天93、疑为子宫内膜结核（）。A．轻度非典型增生B．重度非典型增生C．镜下早浸癌D．浸润癌Ⅰb期E．浸润癌Ⅱa合并心脏病94、广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（）。A．改变宫腔内环境，妨碍受精卵着床B．杀精子或改变精子功能C．抑制排卵D．改变宫颈粘膜性状，不利于精子穿透E．阻止精子进入宫腔第70页n95、阴茎套的避孕原理为（）。A．肝B．卵黄囊C．骨髓D．脾E．髓外造血96、胚胎2个月胎儿主要造血部位是（）。A．脱矿性斑B．色素附着C．四环素牙D．釉质钙化不全或发育不全E．氟牙症97、釉质呈黄褐色，表面有光泽，半透明存在（）。A．刷毛长30～35mm，宽11～12nunB．3～4排刷毛，高11～12mmC．刷柄颈部略弯D．刷毛的毛面成V型或U型E．电动牙刷98、适应手有残疾、需要帮助的患者刷牙（）。A．双盲B．单盲C．样本含量D．三盲E．随机分组99、目的是平衡实验组和对照组混杂因素的是（）。A．誓词式规范B．宣言式规范C．章则式规范D．约法式规范E．歌诀式规范100、1988年，我国制定和颁布了《医务人员医德规范及实施办法》。其形式属于哪一种（）。第70页n答案：第1题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点1：细胞膜的物质转运功能；细胞膜主要是由脂质双分子层构成的，因此从理论上讲只有脂溶性的物质才有可能通过它，但事实上，一个进行着新陈代谢的细胞，不断有各种各样的物质进出细胞，由于它们的理化性质各异，且多数不溶于脂质或其水溶性大于脂溶性，因而它们通过细胞膜的方式也就不同。常见的跨膜物质转运形式有：1．单纯扩散脂溶性的小分子物质从细胞膜的高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程，称为单纯扩散。人体内脂溶性的物质为数不多，比较肯定的有氧和二氧化碳等气体分子。2．易化扩散指一些不溶于脂质或脂溶性很小的物质，在膜结构中一些特殊蛋白质分子的“帮助”下，从膜的高浓度一侧向低浓度一侧的移动过程。易化扩散分为两种类型：（1）由载体介导的易化扩散葡萄糖、氨基酸等营养性物质的进出细胞就属于这种类型的易化扩散。以载体为中介的易化扩散有如下特点：①高度特异性；②有饱和现象；③有竞争性抑制。（2）由通道介导的易化扩散通过通道扩散的物质主要是Na+、K+、Ca2+、CI-等离子。通道具有一定的特异性，但它对离子的选择性没有载体蛋白那样严格。通道蛋白质的重要特点是，随着蛋白质分子构型的改变，它可以处于不同的功能状态。当它处于开放状态时，可以允许特定的离子由膜的高浓度一侧向低浓度一侧转移；当它处于关闭状态时，膜又变得对该种离子不能通透。根据引起通道开放与关闭的条件不同，一般可将通道区分为电压门控通道和化学门控通道。不同的离子通道，一般都有其专一的阻断剂。河豚毒能阻断Na+通道，只影响Na+的转运而不影响K+的转运。四乙基铵能阻断K+通道，只影响K+的转运而不影响Na+的转运。上述两种物质转运方式，都不需要细胞代谢供能，因而均属于被动转运。3．主动转运指细胞膜通过本身的某种耗能过程，将某物质的分子或离子由膜的低浓度一侧移向高浓度一侧的过程。在细胞膜的主动转运中研究得最充分、而且对于细胞的生命活动也是最重要的，是细胞膜对钠和钾离子的主动转运过程。钠泵是镶嵌在膜的脂质双分子层中的一种特殊蛋白质，它具有ATP酶的活性，可以分解ATP使之释放能量，并能利用此能量进行Na+和K+逆浓度梯度的主动转运，因而钠泵就是一种被称Na+、K+依赖式ATP酶的蛋白质。一个活着的细胞，其细胞内、外各种离子的浓度有很大的差异。以神经和肌细胞为例，正常时细胞内K+的浓度约为细胞外的30倍，细胞外Na+的浓度约为细胞内的12倍。当细胞内的Na+增加和细胞外的K+增加时，钠泵被激活，于是将细胞内的Na+移出膜外，同时把细胞外的K+移入膜内。泵出Na+和K+这两个过程是同时进行或“偶联”在一起的。与此同时，ATP酶分解ATP，为Na+泵提供能量。在一般生理情况下，每分解一个ATP分子，可以移出3个Na+，同时移入2个K+。钠泵活动的意义：①钠泵活动造成的细胞内高K+，是许多代谢反应进行的必需条件；②细胞内高K+、低Na+能阻止细胞外水分大量进入细胞，对维持细胞的正常体积、形态和功能具有一定意义；③建立一种势能贮备，供其他耗能过程利用。4．出胞与入胞式物质转运出胞指借助于细胞膜复杂的结构和功能变化使大分子物质或和物质团块从细胞内移向细胞外，如腺细胞的分泌活动；反之称为入胞。特异性分子与细胞膜的受体结合并在该处引起的入胞作用称为受体介导式入胞。出胞与入胞过程均需细胞膜提供ATP。第2题试题答案：C第70页n考点：☆☆☆☆☆考点3：两条嘧啶核苷酸合成途径的原料；体内嘧啶核苷酸合成途径也有从头合成，补救合成两条途径1．嘧啶核苷酸从头合成途径原料及简要途径（1）嘧啶碱合成的元素来源：嘧啶环的C2来自CO2、N3来自谷氨酰胺，C4、C5、C6及N1来自天冬氨酸。（2）从头合成途径简述：嘧啶核苷酸的合成可分为如下阶段进行，即①氨基甲酷磷酸的生成：CO2与谷氨酰胺在氨基甲酚磷酸合成酶Ⅱ催化下，先合成氨基甲酰磷酸；②尿嘧啶核苷酸的生成：氨基甲酰磷酸与天冬氨酸缩合，经多步反应生成尿嘧啶核苷酸(UMP)；③胞嘧啶核苷酸的生成：UMP在磷酸激酶催化下、接受ATP的磷酸基，变为UTP，后者再接受谷氨酞胺的酰胺基、转变为胞嘧啶核苷三磷酸(CTP)；④脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成：UDP还原成dUDP，dUDP脱磷酸成dUMP，dUMP在胸腺嘧啶核苷酸(胸苷酸)合成酶催化下甲基化(由N5、N10甲烯四氢叶酸供给一碳单位)生成脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)。5-氟尿嘧啶(5-FU)在体内可转变为5氟尿嘧啶核苷酸，后者可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干扰胸苷酸的合成。2．嘧啶核苷酸的补救合成尿嘧啶核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸可通过下述反应合成：第3题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点6：细菌性痢疾；细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病。可分为急性细菌性痢疾、中毒型细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾。1．病理变化急性细菌性痢疾病变主要发生于大肠，以乙状结肠和直肠最重。病变初期表现为急性粘液卡他性炎，随后大量纤维素渗出，与坏死的粘膜组织、中性粒细胞等一起形成特征性的假膜（假膜性炎）。假膜脱落后形成表浅、大小不等的“地图状溃疡”。愈合后很少形成肠狭窄。中毒型细菌性痢疾肠道病理变化表现为卡他性肠炎或滤泡性肠炎。虽然肠道病理变化较轻，但常于发病后数小时内发生中毒性休克和呼吸衰竭。慢性细菌性痢疾由急性细菌性痢疾迁延而来。肠道病理变化表现为新老病变相互混杂。2．临床病理联系（1）毒血症：发热、头痛、乏力、食欲不振和末梢血白细胞增多。（2）腹痛和腹泻：与炎症渗出和病变肠管蠕动增强有关。（3）里急后重和排便次数增多：与直肠壁受炎症刺激有关。（4）中毒性休克：严重的毒血症引起，多发生于2～7岁的小儿，多由福氏或宋氏痢疾杆菌引起。第4题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点1：氯丙嗪的药理作用及临床应用；氯丙嗪可阻断多巴胺（DA）受体、α受体及M受体。DA受体至少有D1和D2二种亚型。D1受体与CS蛋白偶联，激动时可经CS蛋白激活腺苷酸环化酶，使cAMP水平增加，其外周作用表现为血管扩张和心肌收缩力增强，中枢效应尚不清楚。D2受体的中枢效应主要表现在DA中枢通路，即黑质-纹状体通路、中脑-边缘叶通路、中脑皮质通路和结节-漏斗通路。其中前者与锥体外系的运动功能有关，后者与下丘脑某些激素的分泌有关，而中间二条通路则主要与精神、情绪及行为活动有关。D2受体与Gi蛋白相偶联，激动时可抑制腺苷酸环化酶活性，还能使K+通道开放。氯丙嗪对D1、D2受体缺乏选择性。1．中枢神经系统（1）抗精神病作用氯丙嗪可迅速控制精神病人的兴奋躁动症状，继续用药可使患者的幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋等症状逐渐减轻，病人恢复理智，情绪安定，生活自理。一般需连续用药6周～6个月才能充分显效。第70页n本品主要用于治疗各型精神分裂症，尤其对急性发作患者疗效较好。常需长期应用，以维持疗效，减少复发。此外，对躁狂症及其他精神病所伴有的兴奋、紧张及妄想症状也有一定疗效。氯丙嗪抗精神病作用机制尚未弄清，推测是由于药物阻断了脑内DA受体。因为精神分裂症患者的临床症状是由于脑内DA功能过强所致，即D2受体密度特异性增高。氯丙嗪阻断了D2受体使精神病人症状改善。（2）镇吐作用氯丙嗪具有强大的镇吐作用。此作用是由于药物阻断了延脑第四脑室底部极后区的催吐化学感受区的D2受体的结果。大剂量的药物还可直接抑制呕吐中枢。氯丙嗪可用于治疗多种原因如癌症、射线及药物等引起的呕吐。对顽固性呃逆亦有一定疗效，但对晕动病（晕船、晕车）引起的呕吐无效。（3）对体温调节的影响可抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节功能紊乱。此时人的体温常可随外界环境温度变化而变更，如在低温环境下，体温可降低，而在高温环境中，体温可随之升高。药物不仅能使发热病人的体温下降，也能使正常人体温下降。这一点与解热、镇痛药作用有明显差异，它们仅能降低发热病人体温，而不影响正常人体温。临床上利用氯丙嗪这一特性，可配合物理降温及合用其他药物，使患者处于深睡、低温状态，即处于“人工冬眠”状态，使患者代谢率明显下降，组织耗氧量减少，用于治疗严重感染、高热及甲状腺危象等疾患，使病人度过危险期，有利于其他治疗手段发挥效用。（4）加强中枢抑制药作用可加强麻醉药、镇静、催眠药及镇痛药作用。2．自主神经系统氯丙嗪可阻断α受体，并且有抑制血管运动中枢和直接扩张血管平滑肌作用，引起血管扩张，血压下降。反复用药这种作用可逐渐减弱。此外，还可阻断M胆碱受体，但无治疗意义。3．内分泌系统氯丙嗪可阻断结节-漏斗DA通路的D2受体，减少下丘脑催乳素抑制因子释放，因而使催乳素分泌增加。也能抑制促性腺释放激素分泌，造成卵泡刺激素和黄体生成素释放减少。此外，还能抑制促皮质激素和生长激素的分泌。第5题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点2：毛果芸香碱的临床应用；毛果芸香碱在临床上主要局部用于治疗青光眼。1．青光眼眼内压增高是青光眼的主要特征，可引起头痛、视力减退，严重时可致失明。闭角型青光眼（急性或慢性充血性青光眼）患者前房角狭窄、眼内压升高。毛果芸香碱滴眼后易透过角膜进入眼房，10分钟后显效，30分钟达高峰，可使眼内压降低，从而缓解或消除青光眼症状。该药也适用于开角型青光眼（慢性单纯性青光眼）的治疗。可能与药物引起小梁网结构改变导致眼内压下降有关。常用1%～2%溶液滴眼，降低眼内压作用可维持4～8小时。滴眼时应压迫内毗，以防药液流入鼻腔，经吸收产生副作用。2．虹膜炎可与扩瞳药交替应用，以防虹膜与晶状体粘连。第6题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点1：易逆性抗胆碱酯酶药；1．药理作用（1）眼本类药物结膜用药时所产生作用为结膜充血，并可导致位于虹膜边缘的瞳孔括约肌收缩而引起缩瞳和睫状肌收缩而引起调节痉挛，使视力调节在近视状态。由于上述作用可使眼房水回流，从而使升高的眼内压降低。（2）胃肠第70页n不同药物对胃肠平滑肌作用不同。新斯的明可促进胃的收缩及增加胃酸分泌，拮抗阿托品所致的胃张力下降及增强吗啡对胃的兴奋作用。支配胃的双侧迷走神经被切断后，新斯的明上述作用即被减弱。此外，新斯的明尚可促进小肠、大肠（尤其是结肠）的活动，促进肠内容物排出。（3）骨骼肌神经肌肉接头大多数强效抗胆碱酷酶（AChE）药对骨韶肌的主要作用是通过抑制神经肌肉接头AChE，但亦有一定的直接兴奋作用，如动脉内注射新斯的明和毒扁豆碱，使药物进入长期去神经肌肉或进入有正常神经支配，但AChE活性被不可逆抑制的肌肉，此时新斯的明引起直接兴奋作用，而毒扁豆碱无此作用，提示前者具有直接兴奋骨骼肌作用。一般认为抗AChE药可逆转由竞争性神经肌肉阻滞剂引起的肌肉松弛，但并不能有效拮抗由除极化型肌松药引起的肌肉麻痹。（4）其他作用由于许多腺体如支气管腺体，泪腺，汗腺，唾液腺，胃腺[窦G细胞（促胃液素细胞）和壁细胞]、小肠及胰腺等均受胆碱能节后纤维支配，故低剂量的抗AChE药即可增敏神经冲动所致的腺体分泌。这类药物尚可引起细支气管和输尿管平滑肌收缩。此外，抗AChE药也可影响心血管系统，但较复杂。本类药物对中枢各部位有一定兴奋作用，但高剂量时，常可引起抑制或麻痹，与血氧过低密切相关。2．新斯的明的临床应用（1）重症肌无力为一种自身免疫性疾病，其主要特征为肌肉经短暂、重复活动后，出现肌无力症状。患者血清中大多有抗胆碱受体的抗体存在，且其骨韶肌终板电位的胆碱能受体数量可减少70%～90%。一般患者可采用口服给药方式，剂量必须严格掌握，以免过量引起药物中毒，出现“胆碱能危象”，使肌无力症状加剧。严重患者和紧急情况下，应采用皮下注射或肌内注射给药。给药后15分钟左右即可使症状减轻，可维持2～4小时。（2）腹气胀和尿潴留新斯的明能兴奋胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌，促进排尿及排气，适用于手术后腹气胀和尿潴留。（3）阵发性室上性心动过速药物通过拟胆碱作用使心室率减慢。（4）非除极化型骨骼肌松弛药如筒箭毒碱过量时的解毒。第7题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点2：阿司匹林的不良反应；1．胃肠道反应口服可引起上腹不适、恶心、呕吐，为药物直接刺激胃粘膜所致，大剂量时可刺激延脑催吐化学感受区，也可致恶心及呕吐。大剂量、长时间用药时可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血。2．凝血障碍一般治疗量即可抑制血小板聚集，延长出血时间。大剂量（5g/d以上）或长期服用，还能抑制凝血酶原形成，延长凝血酶原时间，维生素K可以预防之。3．过敏反应少数患者出现尊麻疹、血管神经性水肿及过敏性休克。某些哮喘病人服用阿司匹林后可诱发哮喘，即为“阿司匹林哮喘”，并非由抗原-抗体反应引起，而与药物抑制PG合成进而引起白三烯及其他脂氧酶代谢产物等内源性支气管收缩物水平升高有关。这种哮喘用肾上腺素治疗无效。4．水杨酸反应大剂量（5g/d）用药时，可见头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和视、听力减退，上述反应称为水杨酸反应。第8题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点1：肠道杆菌的共同特征；1．中等大小的G-杆菌，无芽胞，多数有鞭毛和菌毛。2．营养要求不高。3．生化反应活泼，肠道杆菌能分解多种糖类和蛋白质，其中致病菌一般不分解乳糖，而非致病菌大多分解乳糖，用以初步鉴别。4．抗原构造复杂，有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和荚膜或包膜抗原等。第70页n5．抵抗力不强。6．易产生耐药性变异及毒力变异。第9题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点1：真菌的生物学性状；1．定义和分类真菌是一种真核细胞型微生物，细胞结构比较完整，有典型的细胞核和完善的细胞壁。不含叶绿素，无根，茎，叶的分化。少数为单细胞真菌，多数为多细胞真菌，由丝状体和孢子组成。2．形态与结构真菌比细菌大几倍至几十倍。可分单细胞和多细胞两类。单细胞真菌呈圆形或卵圆形，如酵母菌、白假丝酵母菌（白色念球菌）、新生隐球菌。单细胞真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。多细胞真菌由孢子出芽繁殖形成。大多长出菌丝和孢子，称丝状菌，又称霉菌。各种丝状菌长出的菌丝与孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。（1）菌丝：孢子长出芽管，逐渐延长呈丝状，称菌丝。菌丝延伸分枝，交织成团，称菌丝体。菌丝体按功能可分为：①营养菌丝体；②气中菌丝体，其中产生孢子的则称为生殖菌丝体。（2）孢子：孢子是真菌的繁殖器官，一条菌丝上可长出多个孢子。真菌孢子与细菌芽胞不同。真菌孢子：抵抗力不强，60～70℃短时间即死，一条菌丝上可长出多个孢子，是一种繁殖方式。细菌芽胞：抵抗力强，煮沸时间短不死，一个细菌只产生一个芽胞，不是一种繁殖方式。大多数致病性菌为有隔菌丝，无性孢子。3．培养特性（1）真菌的营养要求不高，检查时常用沙保培养基。因在不同培养基上真菌的菌落形态有很大的差别，鉴定时以沙保养基上的形态为准。培养真菌最适pH为4.0～6.0最适温度为22～28℃，某些深部感染的真菌则在37℃中生长最好。培养真菌需要较高的温度与氧气。（2）真菌的菌落有两类：与细菌菌落相似的酵母型菌落和由许多疏松的菌丝体构成的丝状菌落。4．真菌的致病性不同真菌可以通过不同的形成致病，引起的疾病有：（1）致病性真菌感染：由外源性真菌引起，如皮肤癣等。（2）条件致病性真菌感染：由内源性真菌引起，如念珠菌、曲霉菌等。（3）真菌超敏反应性疾病：吸入或食入菌丝或孢子引起荨麻疹、哮喘等。（4）真菌性中毒症：食及含真菌毒素的霉变粮食所致。（5）真菌毒素：与肿瘤发生有关。第10题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点44：腹病的发生机制；腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1．内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：（1）疼痛部位含混，接近腹中线；（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；（3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。2．躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：（1）定位准确，可在腹部一侧；（2）程度剧烈而持续；（3）可有局部腹肌强直；（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。第70页n3．牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。第11题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点4：支气管哮喘的实验室和其他检查；1．痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。2．胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气征象。并发肺部感染、肺不张、气胸时出现相应X线征象。3．呼吸功能检查（1）通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。1秒钟用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、最大呼气中段流量（MMEF）、呼气流速峰值（PEF）均显著降低，缓解期逐渐恢复。（2）支气管舒张试验：测定气道气流受限的可逆性，若给哮喘发作患者吸入支气管舒张药，15分钟重复测定FEV1或PEF，其增加率≥15%，并且FEV1增加值＞200ml时称为支气管舒张试验阳性。表明气流阻塞具有可逆性。（3）支气管激发试验：测定气道反应性，用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱作雾化吸及，测定吸入前后的FEV1变化。激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者。4．血气分析哮喘发作时可有PaO2降低，由于过度通气PaO2常降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaO2升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒。5．特异性过敏原的抗体检测体外检测需测定特异性IgE。在体试验用于判断过敏原，在体试验应尽量防止过敏反应。第12题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点6：支气管哮喘的治疗与教育管理；1．脱离变应原应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激（冷空气等），防治呼吸道感染。2．药物治疗：平喘药物治疗。平喘药物包括以下几种：（1）β2受体激动剂：此类药物可舒张支气管平滑肌，增强粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放，具有明显的解痉平喘作用。其主要不良反应是可引起肌肉震颤、心率增快，甚至出现室性期前收缩等，久用还可使β2受体敏感性降低，支气管舒张作用减弱，故不主张长期应用。常用药物有：①沙丁胺醇（舒喘灵）：口服2～4mg，每日3次；或用气雾剂喷吸100～200μg，每日3～4次。②特布他林（博利康尼）：口服2.5mg，每日3次；或用气雾剂喷吸0.25～0.5mg，每日3～4次。③丙卡特罗（美喘清）：口服25～50μg，每日2次，本药平喘作用可维持12小时。④沙美特罗（施立稳）：气雾剂吸入，平喘作用可持续12小时以上，用量25～50μg，每日服药2次。长效β2受体激动剂尤适用于慢性哮喘和夜间哮喘。（2）茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌作用，可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。茶碱的临床疗效与其血药浓度有关，目前认为有效安全的茶碱血药浓度为5～15mg/L，若＞20mg/L则不良反应明显增多。血浆茶碱的半衰期个体差异很大，心、肝、肾功能不全者，以及合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西咪替丁时可延长茶碱的半衰期，使其血药浓度增高。常用制剂有氨茶碱，口服0.1～0.2g，每日3次。由于静脉推注氨茶碱可引起心律失常和猝死等严重反应，故近年来多主张将氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，每日2次。口服茶碱缓解片（如舒弗美0.1～0.2g，每12小时1次）和茶碱控释片（如葆乐辉0.4g每24小时1次）常能维持较理想的血药浓度。第70页n（3）抗胆碱能药物：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管；尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。其舒张支气管作用较β2受体激动剂弱，起效也较缓慢。常用制剂为溴化异丙托品气雾剂，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此药与沙丁胺醇联合（可必特气雾剂）吸入治疗效果更好。（4）糖皮质激素（简称激素）：激素是最有效的抗炎药物。其作用机制为干扰花生四烯酸代谢，阻止白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移与活化；增加气道平滑肌对β2受体激动剂的反应性。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。常用吸入药物有二丙酸倍氯米松（必可酮），规则吸药1周后可逐渐出现疗效，使气道高反应性降低。气雾吸入剂量100～200μg，每日3～4次。因长期使用可继发口咽部念珠菌感染故每次吸药后应清漱口咽以避免其发生。布地奈德（普米克）抗炎作用更强，局部作用持续较长，全身副作用更少，气雾吸入剂量200～400μg，每日2次，维持治疗时剂量减半。中度以上哮喘患者需要长期吸入糖皮质激素维持治疗。哮喘急性发作病情较重的患者应早期口服激素，以防病情变化，一般用泼尼松、泼尼松龙，每日30～40mg口服，病情控制后逐渐减量、停药。严重哮喘发作时应及早静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙治疗。（5）白三烯调节剂：白三烯不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞增殖，参与气道炎症和重构的过程，是导致哮喘发生的重要介质。白三烯拮抗剂有5-脂氧抑制剂和半胱氨酰白三烯受体抗结剂。常用药物有扎鲁司特，每次20mg，每日2次，或孟鲁司特，每次10mg。每日1次。可有轻微的胃肠道症状、药疹等不良反应，停用药物后可恢复正常。适合于12岁以上儿童和成人。（6）色甘酸钠：为一种非糖皮质激素抗炎药物，可预防哮喘的发作，雾化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。（7）酮替花和新一代组胺H1受体拮抗剂在轻度哮喘和季节性哮喘有一定疗效，如阿咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。3．急性发作期的治疗急性发作治疗的目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症、恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作、防止并发症。（1）轻度：间断吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受体激动剂，不能控制加服长效β2受体激动剂丙卡特罗或沙美特罗或班布特罗。每日定时吸入糖皮质激素200～600μg或加用异丙托溴铵气雾剂吸入。（2）中度：规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。加用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖40ml中缓慢静注，如仍不能控制，加用异丙托溴铵气雾剂吸入或加服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素吸入剂量（＞600μg/d）或口服强的松60mg/d。（3）重度至危重度①糖皮质激素：是治疗重症哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氢化可的松，每日300～600mg，分次静脉滴注。或用甲基泼尼松龙每日120～240mg，分次静脉滴注。②平喘药物：重症哮喘吸入和口服药物疗效很差，应静脉滴注平喘药物。常用氨茶碱0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中静滴，每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理盐水100ml中缓慢静脉滴注，每8小时1次。③氧疗：重症哮喘一般应经鼻导管吸入流量为2～3L/min的氧，以纠正低氧血症，使PaO2＞60mmHg（8kPa）。一般氧疗无效者可考虑面罩通气治疗。④纠正水电解质紊乱和酸碱失衡：重症哮喘患者因大量出汗、张口呼吸，以及茶碱的利尿作用，常有严重失水。补液可纠正失水而使痰液变稀易于咳出，对祛痰和平喘均很重要。每日补液量一般为2500～3000ml，静脉给予等渗液体。重症哮喘常因缺氧、进食量少等原因可并发代谢性酸中毒，纠正酸中毒可恢复支气管对平喘药的效应，常用5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，必要时可重复，一日量不超过400ml。此外，部分病人可因失水而出现低钾、低钠，不利于呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。⑤控制感染：重症哮喘常因气道分泌物增加、引流不畅，以及大量应用糖皮质激素等原因，而易于继发呼吸道感染，应使用抗生素治疗和预防感染。⑥机械辅助通气的应用：对于常规药物治疗无效的重症哮喘患者，机械辅助通气是有效的治疗手段，可大大降低哮喘患者的病死率。气管插管正压机械通气的作用是维持机体有足够氧合，并使疲劳的呼吸肌恢复功能。当哮喘患者出现二氧化碳潴留时，常提示呼吸肌的代偿能力已达极限，应及早考虑机械辅助通气治疗，以利于呼吸肌功能的恢复。机械辅助通气的指征为：①呼吸表浅有暂停现象；②神志不清或昏迷；③充分氧疗后PaO2＜60mmHg（8kPa）；④PaO2＞50mmHg（6.7kPa）。4．非急性发作的治疗主要目的是防止哮喘再次急性发作。（1）间歇至轻度：按需吸入或口服β2受体激动剂，或小剂量氨茶碱口服。也可定量吸入小剂量糖皮质激素（≤200μg/d）。（2）中度：按需吸入β2受体激动剂，效果不佳改用口服β2受体激动剂控释片，口服小剂量控释茶碱，加用白三烯受体拮抗剂口服、加用抗胆碱药，每天定量吸入糖皮质激素200～600μg/d。（3）重度：规则吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片，或β第70页n2受体激动剂加白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素＞600μg/d。若症状不缓解，需规则口服糖皮质激素，尽可能维持在≤10mg/d。5．教育与管理哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。（1）教育患者需要了解或掌握的内容包括：①相信通过治疗可以控制哮喘发作；②了解哮喘的促（诱）发因素以及避免诱因的方法；③简单了解哮喘发病机制；④熟悉哮喘发作的先兆表现及相应处理方法；⑤学会使用峰流速仪的方法来自我监控病情；⑥学会简单的自救方法；⑦了解正确使用各种药物；⑧掌握正确使用气雾剂的方法；⑨知道什么情况下必找医生；⑩与医生共同制定防止复发，长期稳定的方案。2．长期管理①患者与医护人员建立伙伴关系；②规律的峰流速（PEF）仪监测，以便客观评价哮喘发作程度；③避免和控制促（诱）发因素；④制定长期用药计划；⑤长期定期随方保健。3．哮喘管理成功的目标①尽可能控制、消除有关症状；②预防、控制哮喘发作，使去医院就诊次数达到最低限度；③使肺功能尽可能接近正常水平；④保证患者能正常参加活动；⑤β2受体激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情；⑥任何药物副作用减至最少（或无）；⑦预防发展成为不可逆的气道阻塞；⑧防止患者发生猝死。第13题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点7：慢性呼吸衰竭的治疗；呼吸衰竭的治疗原则是在保持呼吸通畅的条件下，改善缺O2和纠正CO2潴留以及代谢功能紊乱，防治合并症，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。1．建立通畅的气道治疗呼吸衰竭的首要措施是使呼吸道保持通畅。给予祛痰药以降低痰液的粘度，或用2%～4%碳酸氢钠10ml雾化吸入，每日3～4次，以稀释粘痰促使咳出。可用氨茶碱等支气管痉剂静脉滴注，必要时用糖皮质激素缓解支气管痉挛。若痰液粘稠难以咳出，导致气道阻塞，出现严重缺O2和CO2潴留时，应采用气管插管或气管切开建立人工气道，吸出呼吸道分泌物，保持气道通畅。2．氧疗（1）缺O2不伴CO2潴留的氧疗：氧疗对低肺泡通气、通气/血流比例失调、弥散功能障碍，以及耗氧量增加的患者能较好地纠正缺氧。可给予吸入较高浓度（35%45%）的氧。但对广泛肺炎实变、肺水肿和肺不张等引起的肺动-静脉样分流所致的缺氧，因氧疗不能增加分流静脉血的氧合，如分流量＜20%，吸入高浓度（＞50%）的氧可纠正缺氧，若分流量超过30%则氧疗效果差。第70页n（2）缺O2伴CO2潴留的氧疗：其氧疗原则为低浓度（＜35%）持续给氧。这是由于一方面高碳酸血症的慢性呼衰患者，其呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体化学感受器的躯动作用。若吸入高浓度O2，PaCO2迅速上升，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激，患者的呼吸变慢而浅，PaCO2随之上升，严重时可陷入CO2麻醉状态。另一方面，由于吸入高浓度的O2后解除了低氧性肺血管收缩，可使原肺泡通气/血流（VA/QA）比值增高肺区的血液流向VA/QA比值低的肺区，使前者VA/QA更高，后者VA/QA更低，加重了通气/血流比例失调，并使生理死腔增大，PaCO2进一步增高。由于以上两方面原因，Ⅱ型呼衰患者吸入高浓度O2后可使PaCO2更增高，甚至导致嗜睡、昏睡和昏迷。根据氧离曲线的特征，在严重缺O2时，PaCO2与SaO2的关系处于氧离曲线的陡直段，吸入低浓度的O2后，只要PaO2稍有增高，即可使SaO2较多增加，故低浓度吸氧是有效的；由于缺O2仍存在，能刺激化学感受器，因而对通气的影响较小。一般吸入低浓度O2时，PaCO2的上升与PaCO2的上升比值不超过17/21，即PaCO2上升2.08kPa（21mmHg），则PaO2的上升2.80kPa（21mmHg），则PaCO2上升不超过2.27kPa（17mmHg）。（3）氧疗的方法：常用的氧疗为鼻导管或鼻塞吸氧，吸入氧浓度与吸入氧流量大致呈如下关系：吸入氧浓度（%）=21+4×吸入氧流量（L/min）。通常每分钟吸氧1～2L时，其吸入氧浓度为25%～29%。合理的氧疗应使PaO2达到8kPa（60mmHg）以上，或SaO2为90%以上，而又不使PaCO2明显上升。3．增加通气量、减少CO2潴留（1）合理应用呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢和周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。并能使患者神志清醒，以利咳痰。与此同时，患者的氧耗量和CO2产生量亦相应增加。应用呼吸兴奋剂时，应重视使气道保持通畅，如分泌物的引流、支气秘解痉剂的应用；并应注意消除肺间质水肿和其他影响肺、胸顺应性的因素。这些措施可减轻气道和胸肺的机械负荷，以减少呼吸功能和氧耗。尼可刹米是常用的呼吸中枢兴奋剂，可增加通气量，并有一定苏醒作用。阿米三嗪可通过刺激颈动脉窦和主动脉体感受器来兴奋呼吸中枢，增加通气量，口服50～100mg，每日2次，适用于较轻的呼衰患者。（2）合理应用机械通气：对于严重呼衰患者，机械通气是抢救患者生命的重要措施。机械通气可增加通气量，提供适当的氧浓度，可在一定程度上改善换气功能，并减少呼吸功的消耗，使呼衰患者的缺O2、CO2潴留、酸碱失衡等得到一定的改善和纠正。对轻、中度神志尚清的呼衰患者，可采用鼻罩或面罩人工通气；病情严重者（PaO2≤45mmHg,PaO2≥70mmHg），或神志不清、甚至昏迷者，以及有呼吸道大量分泌物的患者，应轻鼻或口气管插管，或作气管切开建立人工气道，进行机械通气。在肺功能极差、反复发生呼衰、气道分泌物多、机体极度衰弱的患者，可作气管切开并长期留置气管导管，以便必要时作机构通气治疗。4．纠正酸碱失衡和电解质紊乱（1）呼吸性酸中毒：主要治疗方法在于改善通气，排出过多的CO2。具体措施包括通畅气道、增加通气量、合理氧疗、控制感染等。严重呼酸或合并代酸导致pH＜7.20时，为了应急可酌情补给5%碳酸氢钠，每次50～100ml静脉滴注。呼酸时因HCO3-代偿性增高，故常有血氯降低，应予补充纠正。（2）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：呼吸衰竭患者在原有呼酸的基础上，由于低氧血症、周围循环衰竭等原因，使体内乳酸增加；或因肾功能损害影响酸性代谢产物的排出，因而合并代酸。此时血气分析为：①PaO2＞6.0kPa（45mmHg），提示呼酸；②HCO3-＜24mmol/L，提示代酸（因单纯呼酸时HCO3-应代偿性增高）；③pH值明显降低。因酸中毒时钾离子从细胞内向细胞外转移，故血钾增高。治疗上除纠正CO2潴留和改善缺O2外，若pH＜7.20时应补给5%碳酸氢钠。（3）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：呼吸衰竭患者在原有呼酸的基础上，在治疗过程中由于使用利尿剂、糖皮质激素致低氯或低钾；或因机构通气CO2排出过快，而原已代偿性增加了的HCO3-排出较缓慢，导致HCO3-/H2CO3比值增大，pH上升；或因碱性药物补充过量等原因而合并代碱。此时血气分析为：①PaO2＞6kPa，提示呼酸；②HCO3-＞45mmol/L（呼酸代偿上限），提示代碱；③pH值可降低、正常或增高，若以呼酸为主则pH降低，若以代碱为主者pH增高。电解质改变常表现为钾、氯、钙均降低。对代碱的治疗应针对引起碱中毒的因素进行处理，如补充氯化钾，避免通气过度所致CO2排出过快。若pH增高，或有严重低氯血症者可用盐酸精氨酸15～20g加入输液中静脉滴注。（4）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒：系慢性呼衰患者机械通气过程中，在短期内排出过多CO2，导致PaCO2降低，而原来因呼酸已代偿性增加了的HCO3-排出缓慢；或因合并低氯、低钾等因素而导致呼碱合并代碱。此时血气分析为PaCO2降低，HCO3-增高，pH明显增高。碱中毒对人体有多方面危害，碱中毒氧离曲线左移，氧与血红蛋白亲和力增强，使组织供氧减少；碱中毒可抑制呼吸，进一步加重CO2潴留；碱中毒时神经肌肉兴奋性增强，可致神经精神症状加重；碱中毒时肾小管泌H+减少，Na+、K+、Ca2+等离子排出增多，可进一步加重电解质紊乱，并导致血容量减少。治疗上应控制机械通气的潮气量，并应纠正低氯、低钾血症。若pH增高，可用盐酸精氨酸静脉滴注。5．防治感染呼吸道感染常诱发呼衰，呼衰治疗过程中建立人工气道与应用机械通气时又易于继发肺部感染，因此应根据痰菌培养及药敏试验，选择有效抗菌药物控制感染。在经验性治疗中，可选用第三代头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、氟喹诺酮类等药物。6．肺性脑病的治疗肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺O、CO2潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征。处理上除以上各种综合治疗外，常应用尼可刹米1.5～3g（4～8支）、氨茶碱0.25g、地塞米松5～10mg第70页n加在5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。对有明显脑水肿的病人应采取脱水治疗，常用药物有甘露醇、山梨醇等。7．防治上消化道出血对严重缺O2或CO2潴留的患者，可给予西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂口服，以预防上消化道出血。若出现大量呕血或柏油样大便，应输新鲜血，胃内灌入去甲肾上腺素冰水，静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂（奥美拉唑）。第14题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点1：心力衰竭的基本知识；心力衰竭是一个综合征，很难精确定义。目前较公认的定义是：心力衰竭是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。1．心功能的分级（1）Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围＜1/2肺野。Ⅲ级：肺部啰音的范围＞1/2肺野（肺水肿）。Ⅳ级：休克。（2）美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动即可引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。2．心力衰竭的基本病因冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：（1）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。（3）前负荷增加：二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。3．心力衰竭的诱因（1）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻断剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体类消炎药）的药物。（2）感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。（3）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。（4）肺动脉栓塞。（5）体力或精神负担过大。（6）合并代谢需求增加的疾病，如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。4．心力衰竭的类型（1）左心力衰竭、右心力衰竭和全心衰竭。（2）急性心力衰竭和慢性心力衰竭。（3）收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。（4）高动力循环性心力衰竭。5．心力衰竭的病理生理（1）心力衰竭的代偿：心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应：心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。第70页n全身：多个神经内分泌系统被激活，其中较重要的有：交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，以及抗利尿因子的释放。在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。（2）心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化，这就是心室重构过程。当心肌肥厚不足以克服室壁应力时，左心室进行扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。第15题试题答案：E考点：☆☆☆考点6：急性心力衰竭；1．急性心力衰竭病因：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。常见的病因包括：（1）急性心肌缺血或梗死。（2）急性心肌梗死合并症：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离破裂和心脏压塞。（3）急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）。（4）控制欠佳的严重高血压。（5）心肌炎。（6）持续性心律失常。（7）急性肺栓塞。2．临床表现最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：（1）突发极度的气急和焦虑，有濒死感；（2）咳嗽，咯粉红色泡沫痰；（3）呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；（4）双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；（5）P2亢进，可闻及S3。3．治疗（1）病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）高流量氧气吸入（10～20ml/min纯氧吸入），并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂。（3）吗啡3～5mg，静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。（4）呋塞米（速尿）20～40mg静注，在2min内推完，是主要的治疗方法。（5）应用血管扩张剂，可选用硝普钠或硝酸甘油静滴，硝普钠初始量20～40μg/min，每5min，增加5μg/min。维持量300μg/min；硝酸甘油初始量5～10μg/min。每3min增量5μg/min维持量50～100μg/min，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100mmHg，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。（6）毛花苷丙0.4mg，静脉注射，适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。（7）氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，对解除支气管痉挛特别有效，同时有正性肌力作用，扩张外周血管和利尿作用。（8）四肢轮流结扎降低前负荷。第16题试题答案：C试题解析：髂骨、耻骨和坐骨组成髋骨，同骶尾骨连接构成骨盆。考点：☆☆☆☆☆考点3：骨盆骨折；第70页n1．解剖骨盆环有两个承重主弓：在直立位，重力线经骶髂关节至两侧髋关节为髂股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节为骶坐弓。另外有两个联结副弓起增强主弓的作用。骨盆遭受暴力时，副弓大多同时有骨折。2．临床表现除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折外，都有强大外伤史，如车祸、高空坠落等。因有严重多发伤，常见有血压低、休克等。其主要体征：（1）骨盆分离和挤压试验阳性；（2）双下肢不等长、不对称；（3）会阴部淤斑多为耻、坐骨骨折的体征；（4）腹痛、腹胀、腹肌紧张，多为内脏损伤体征。3．诊断（1）有强大暴力外伤史。（2）血压低或休克。（3）有典型体征。（4）X线、CT的检查，可以明确诊断。（5）血尿考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。（6）腹腔穿刺吸出不凝血液可考虑有内脏损伤。4．常见的并发症（1）腹膜后血肿：骨盆主要为松质骨，邻近有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富。因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。（2）尿道或膀胱损伤：尿道损伤远较膀胱损伤为多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤的发慌率较高。（3）直肠损伤：多项式见于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。（4）神经损伤：多在骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。5．治疗原则（1）积极的全身治疗。（2）有休克者应积极抢救。（3）各种危及生命的并发症应着重处理。6．治疗方法（1）骨折移位不明显者，只需卧床休息。（2）耻骨联合分离者，可行骨盆兜悬吊牵引固定。（3）骶骨骨折有移位者，可行肛门指诊复位。（4）耻骨上下支骨折并骶髂关节脱位者，可麻醉下手法复位。（5）腹膜后出血严重者可在X线屏幕下行髂内动脉造影及栓塞。（6）膀胱尿道损伤，可行修补膀胱造瘘、尿道会师术。（7）直肠损伤，应部腹探查、结肠造口术等。第17题试题答案：D考点：☆☆☆考点12：第三产程的临床表现；由于子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：1．子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；2．剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；3．阴道少量流血；4．用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种：（1）胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；（2）母体面娩出式：胎盘母体面先排出。第70页n第18题试题答案：C试题解析：本题主要考核胎位。临产后胎位的标志为矢状缝和囟门。因此选择C考点：☆☆☆考点4：胎儿；1．胎儿大小在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头径线大时，尽管骨盆正常大，也可引起相对性骨盆狭窄造成难产。（1）胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。在分娩过程中，通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。（2）胎头径线：主要有：①双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，妊娠足月时平均长度约9.3cm；②枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm；③枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，妊娠足月时平均约9.5cm。2．胎位胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式（头先露或臀先露），容易通过产道。枕先露是胎头先通过产道，较臀先露易娩出。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时，在分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，较胎头周径小且软的胎臀先娩出，阴道扩张不充分，当胎头娩出时头颅又无变形机会，使胎头娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。3．胎儿畸形胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。第19题试题答案：C考点：☆☆☆考点1：流产的概念及病因；1．概念凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。2．病因流产的原因主要有以下几方面。（1）遗传基因缺陷：早期流产时，染色体异常占50%～60%，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。（2）外界不良因素：可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质（如镉、铅、有机汞等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）。（3）母体因素①全身性病病：妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。②生殖器官司疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。③内分泌功能失调：黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。④创伤：妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。（4）胎盘内分泌功能不足及免疫因素妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘合成的其他激素如β～HCG、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胎儿的排斥而致流产。第70页n第20题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点9：卵巢肿瘤的并发症；1．蒂扭转常见的妇科急腹症。多发生于中等大、瘤蒂长、活动度大的囊肿。其典型症状一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。妇科检查肿块张力较大，有压痛。2．破裂破裂有自发或外伤两种。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质。剧烈腹痛、恶心呕吐，导致内出血、腹膜炎及休克。3．感染多因肿瘤扭转或破裂后引起，邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散，发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞计数升高等。4．恶变双侧性肿瘤迅速长大，尤其出现腹水。第21题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点12：人工流产；人工流产术是指妊娠14周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术。人工流产术按照受孕时间的长短，可分为负压吸引术（孕6～10周）和钳刮术（孕11～14周）。1．负压吸引术（1）适应证：妊娠6～10周内要求终止妊娠而无禁忌证者，患有心脏病、心力衰竭史、慢性肾炎等疾病不宜继续妊娠者。（2）禁忌证：生殖道炎症，盆腔炎，各种急性病或急性传染病，心力衰竭、高血压伴有自觉症状，结核病急性期，高热，严重贫血等，手术当日两次体温在37.5℃以上者。2．钳刮术钳刮术指用机械方法或药物扩张宫颈，钳取胎儿及胎盘的手术，适用于终止11～14周妊娠，因胎儿较大，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔、流产不全等，应当尽量避免大月份钳刮术。3．并发症（1）人工流产综合反应：在术中或术毕时，部分病人出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐等迷走神经虚脱的症状。大多数停止手术后逐渐恢复。预防及处理的方法：术时操作要轻柔，负压要适当、扩张宫颈时，不宜过快或用力过猛。阿托品0.5～1mg术前静脉注射，有一定效果，不宜作为常规注射。（2）吸宫不全：指人工流产术后部分胎盘残留，也可能有部分胎儿残留。术后阴道流血超过10日，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象，应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染，若同时伴有感染，应在控制感染后行刮宫术。（3）生殖系统感染：可发生急性子宫内膜炎，偶有急性输卵管炎、盆腔炎等，术后应预防感染，应用抗生素，可口服或静脉给药。（4）子宫穿孔：是手术流产严重的并发症之一。可由各种手术器械引起，当器械进入官腔探不到宫底部时，提示子宫穿孔。如为吸管或胎盘钳穿孔，有时可将腹腔内组织吸出或钳出。妊娠物已清除，穿孔小，无明显并发症，应当立即停止手术，并给予注射子宫收缩剂，为防止感染，应使用抗生素，住院严密观察。确诊宫内有妊娠残留物，应纠正子宫位置后，由有经验医生避开穿孔部位，或在腹腔镜帮助下完成手术，也可应用宫缩剂后，改在10日内再行钳刮术。如穿孔裂孔较大，为吸管、刮匙、胎盘钳所造成，难以排除内脏损伤，应剖腹探查，根据损伤情况做相应的处理。（5）宫腔粘连：发生粘连部位主要在子宫颈管，单纯子宫腔粘连少见，且多为不完全粘连。官腔粘连阻断经血排出可造成闭经和周期性腹痛。处理：用探针或小号扩张器慢慢扩张宫颈内口，做扇形钝性分离粘连，使经血排出，腹痛迅速缓解。子宫腔粘连分离术后，官腔可置IUD，也可加用性激素人工周期疗法2～3个月，使子宫内膜逐渐恢复。第70页n（6）漏吸：术时未吸出胚胎及胎盘绒毛，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，及时发现问题而解决，吸出组织送病理检查，排除宫外孕可能。确属漏吸，应再次行负压吸引术。（7）术中出血：妊娠月份较大时，因子宫较大，常常子宫收缩欠佳，出血量多。可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，并尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。（8）羊水栓塞：偶可发生在人工流产钳刮术，宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造了条件，此时应用缩宫素更可促使羊水栓塞的发生。妊娠早、中期时羊水含细胞等有形物较少，即使并发羊水栓塞，其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。第22题试题答案：C第23题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点6：原发型肺结核的临床表现；症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和（或）多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽：压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体生可不明显，与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。第24题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点20：其他微生物所致肺炎；1．肺炎支原体肺炎病原体为肺炎支原体（MP），是介于细菌和病毒之间的一种原核生物，含有DNAG与RNA，无细胞壁。主要经呼吸道传染，占小儿肺炎的20%，在密集人群中占50%。常年皆可发生，流行周期为4～6年。MP可经血行播散至全身任何器官组织；另外，MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损害。故MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%～69%。常有发热，热型不定，热程1～3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿罗音比年长儿多。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性盆血、心肌炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。X线改变大体分为4种：（1）以肺门阴影增浓为突出；（2）支气管肺炎改变；（3）间质性肺炎改变；（4）均一的实变影。2．衣原体肺炎第70页n衣原体是一种介于病毒与细菌之间的微生物，寄生于细胞内，含有DNA和RNA，有细胞膜。沙眼衣原体是引起小于6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染，病理改变特征为间质性肺炎。患儿起病缓慢，先有鼻塞、流涕，而后出现气促和频繁咳嗽，有的酷似百日咳样阵咳，但无回声，偶见呼吸暂停或呼气喘呜，半数病人可伴结膜炎。一般无发热，有人认为<6个月的婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病，肺部可闻及湿罗音。胸部X线检查呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影，肺部体征和X线所见可持续1个多月方消失。肺炎衣原体肺炎常见于>5岁小儿，大多为轻型。发病隐匿，体温不高，1～2周后上感症状逐渐消退，咳嗽逐渐加重，可持续长达1～2个月，两肺可听到干湿罗音。X线胸征显示单侧肺下叶浸润，少数呈广泛单侧或双侧肺浸润病灶。可伴随肺外表现，有红斑结节、甲状腺炎和格林巴利综合征等。第25题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点2：血象特点；小儿各年龄的血象不同，有其特点。1．红细胞数和血红蛋白量红细胞生成素特异性调节红细胞的生成，其主要的作用是诱导干细胞分化为红细胞系。由于胎儿期处于相对缺氧状态，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数（5.0～7.0）10/L，血红蛋白量150～220g/L，未成熟儿可稍低。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，促红细胞生成素减少，致骨髓暂时性造血功能降低，网织红细胞减少，胎儿红细胞寿限较短，因而，红细胞破坏较多（生理性溶血）。加之婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐减低。至生后2～3个月时红细胞数降至3.0，血红蛋白量降至110g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性经过，3个月以后，红细胞生成素的生成增加，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加。2．白细胞数与分类（1）白细胞总数：初生时为（15～20）×109/L，然后逐渐下降，1周时平均为12×109/L。婴儿期白细胞数维持在10×109/L左右，8岁以后接近成人水平。（2）白细胞分类：主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30.随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等；以后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁时两者又相等；7岁后白细胞分类与成人相似。初生儿末梢血液中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但数天内消失。3．血小板数：血小板数与成人相似，约为（150～250）×109/L。4．血红蛋白的种类构成血红蛋白分子的多肽链共有5种，分别称为α、β、γ、δ、ε链。不同的血红蛋白分子是由不同的多肽链组成的。在胚胎、胎儿、儿童和成人的红细胞内，正常情况下可发现6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白为Gower1(δ2ξ2)、Gower2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2)；胎儿期的血红蛋白为HbF(α2γ2)；成人血红蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。血红蛋白Gower1，Gower2和Portland在胚胎3个月时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占90%，而HbA仅占5%～10%；以后HbA合成增加，至出生时HbA70%，HbA约占30%，HbA2小于1%。出生后HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过5%，至2岁时不超过2%。成人的Hb绝大部分为HbA，约占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超过2%。5．血容量小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml。儿童约占体重的8%～10%。成人血容量占体重的6%～8%。第26题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点7：营养性缺铁性贫血的实验室检查；1．血象血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）小于80fl，平均红细胞血蛋白量（MCH）小于26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无特殊改变。2．骨髓象幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。3．铁代谢的检查第70页n（1）血清铁蛋白（SF）：SF值可较灵敏地反应体内贮铁情况。其放射免疫法测定值低于12μg/L提示缺铁。（2）红细胞游离原卟啉（FEP）：红细胞内缺铁时原卟啉不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使原卟啉合成增多，因此未被利用的原卟啉在红细胞内堆积，使FEP值增高。（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：缺铁性贫血时SI降低，TIBC增高及TS降低。SI小于9.0～10.7μmol/L（50～60μg/dl）有意义。TIBC大于62.7mol/L（350μg/dl）及TS小于15%意义。（4）骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞数亦可减少（小于15%），是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。第27题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点2：先天性甲状腺功能减低症的临床表现；甲状腺功能减低症的症状出现早晚及轻重程度与患儿残留的甲状腺分泌功能有关，残留的分泌功能越少，发病就越早，病情也越重。其主要特点有三：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。1．新生儿期症状患儿常为过期产，出生体重超过正常新生儿，生理性黄疸期常长达2周以上，出生后即有腹胀，便秘，易误诊为巨结肠；患儿多睡，对外界反应迟钝，喂养困难，哭声低，声音嘶哑；体温低，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象。2．典型症状多数患儿常在出生半年后症状明显而就诊。（1）特殊面容和体态颈短，头大，皮肤苍黄、干燥，毛发稀少，面部粘液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外。腹部膨隆，常有脐疝。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小。（2）神经系统动作发育迟缓，智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝。（3）生理功能低下精神、食欲差，安静少哭，不善活动，对周围事物反应少，嗜睡，声音低哑，体温低而怕冷。脉搏及呼吸均缓慢，心音低钝，心电图呈低电压、P～R间期延长、T波平坦等改变。全身肌张力较低，肠蠕动减慢，腹胀和便秘。3．地方性甲状腺功能减低症因胎儿期即有碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育，临床表现为两种不同的症候群：（1）“神经性”综合征：以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低；（2）“粘液水肿性”综合征：以显著的生长发育和性发育落后，粘液水肿，智能低下为特征，血清T4降低，TSH增高，约25%患儿有甲状腺肿大。4．多种垂体激素缺乏症状TSH和TRH分泌不足的患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏），小阴茎（Gn缺乏）或尿崩症（AVP缺乏）等。第28题试题答案：E第29题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点1：医学伦理学的学科性质；研究医学道德的科学就称为医学伦理学，它是医学与伦理学相交叉的学科，是认识、解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们之间、医学与社会之间伦理道德关系的科学。医学伦理学具有以下3个显著的特征：1．实践性医学伦理学是与医学实践密切相关的学科。医学伦理学的理论、规范来源于实践，是对医学实践中的道德关系、道德意识、道德行为的概括和说明，是在长期的医疗活动中形成、发展的，而来源于医学实践的道德原则、道德规范又对医学活动起着重大指导作用。医学实践既是医学伦理学的基础、动力，又是医学伦理学的目的和检验医学伦理学理论正确性的惟一标准。第70页n2．继承性弘扬伦理道德是医学进步的基本条件和重要标志，是贯穿医学发展史的一条主线。“救死扶伤”、“为医者仁”等伦理道德原则为医学工作者自觉地继承、恪守，在医学事业的发展中不断发扬光大。不同发展阶段的医学伦理学体系之间存在着继承和发展的关系：即每一阶段的医学伦理学都是对前一阶段医学伦理思想的扬弃，都是在原来医学伦理思想的基础上，结合本时代医学实践的特点发展而来的，也就是说每一阶段的医学伦理学既包括在此以前的医学伦理思想，也包括其所处时代的医学伦理要求。医学伦理学的研究内容相当广泛，不仅包括医学伦理学的基本理论、基本原则、规范的范畴；还包括医学道德教育、修养和评价体系；随着医学技术和生命科学的发展，生命伦理学也成为医学伦理学的研究内容。医学高新技术诸如生殖技术、基因研究、器官移植、生命支持和急救技术、死亡控制等在临床医学中广泛应用后所引发的一系列社会、伦理和法律问题，使医学伦理学的研究内容更加广泛和深该。3．时代性医学道德伴随着医学发展和社会进步而不断发展。医学的发展，不仅表现为诊治疾病手段的进步，而且表现为医学道德的进步。与新的预防、诊断、治疗方法相对应的伦理原则的制定是医学道德进步的重要标志。任何时代的医学道德都与特定的社会背景相联系，都为解决该时代的具体问题而存在。在古代，为妇女堕胎被认为是违反道德的，在当代，为维护社会和妇女自身的利益开展的计划生育手术则是道德之举。医德原则、医德规范、医德评价、医德教育都是时代的产物，都不能脱离时代。反映社会对医学的需求、为医学的发展导向、为符合道德的医学行为辩护是医学伦理学的任务。第30题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点1：医德修养；医德修养是指医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶过程，以及在此基础上达到的医德境界。1．医德修养的意义医德修养与医德教育、医德评价相辅相成，它有助于医务人员养成良好的医德品质和人格完善，进而使医疗卫生保健单位形成良好的医德医风和促进社会的精神文明。2．医德修养的内容医德修养是以医德原则、规范提出的要求为主要内容，目的在于使医务人员逐渐达到较高的医德境界。3．医德修养的途径和方法医德修养源于医疗卫生保健实践，又服务于医疗卫生保健实践。因此，坚持医疗卫生保健实践是医德修养的根本途径和方法。同时，还要坚持自觉、不断地学习医德理论知识，有的放矢、持之以恒，追求慎独等医德修养的途径或方法，以不断地提高自己的医德境界。第31题试题答案：A第32题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点1：钩端螺旋体；1．形态染色与培养特性钩端螺旋体螺旋细密规则，一端或两端弯曲呈钩状。用镀银染色法染成棕褐色。用含有蛋白胨和10%兔血清的Korthof培养基培养，28℃，1～2周，可见液体培养基呈半透明云雾状生长。2．所致疾病及免疫性钩端螺旋体所致的钩体病是人畜共患的传染病。鼠类和猪为主要传染源和储存宿主。钩端螺旋体在肾脏繁殖，随尿排出污染环境。通过接触，钩端螺旋体由破损皮肤粘膜进入人体，引起钩体血症，出现中毒症状。患者全身毛细血管内皮细胞损伤，并有微循环障碍和肝肾功能损害。病后获得对同型钩端螺旋体的持久免疫力，以体液免疫为主。3．微生物学检查法（1）病原体检测发病后1周内取血，2周后取尿，离心后用暗视野显微镜或镀银法检查钩体；或将标本接种于培养基，28℃孵育2～4周，培养液呈现轻度混浊，再用暗视野显微镜检查钩端螺旋体。（2）血清学诊断采双份病人血清，用显微镜凝集试验等方法检查抗体水平，如效价在1:300以上或双份血清效价增长4倍以上则有诊断意义。4．防治原则第70页n钩体病的预防主要是防鼠，灭鼠，加强对带菌家畜的管理，保护水源以及对易感人群进行多价死疫苗接种。治疗首选青霉素。第33题试题答案：A考点：☆☆☆考点67：紫癜的特点及临床表现；1．特点紫癜是皮肤上出现的红色或暗红色斑点，压之不褪色，一般不高出皮肤表面。皮肤小红痣，虽然压之不褪色，但却高出皮肤表面且表面光亮。紫癜也应与充血性皮疹相鉴别。后者常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应等；它是在皮疹的基础上发生的充血现象，常可高起皮肤表面，按压褪色。愈后可有皮肤脱屑。2．临床表现伴随症状与体征对紫癜病因诊断具有重要作用，因此应详细询问病史，全面体格检查。出生后或幼年即有出血倾向者为先天性出血性疾病；成人发病者多考虑获得性出血性疾病。伴发热者应想到有败血症的可能；伴严重贫血或肝、脾、淋巴结肿大者应考虑血液系统疾病；伴黄疸者提示肝胆疾病及恶性组织细胞病；伴牙龈肿胀、出血和毛囊周围出血提示维生素C缺乏性紫癜；唇、舌、鼻腔、面部、手指、手背等部位有毛细血管扩张者，提示遗传性毛细血管扩张症；双下肢对称性紫癜伴荨麻疹者，首先考虑过敏性紫癜；伴脾大者提示脾功能亢进；伴休克或其他部位广泛而严重出血者，提示DIC；伴关节腔出血者提示血友病。本套題目由宏偉醫學時間原創，網址http://www.yihongwei.com第34题试题答案：B第35题试题答案：B第36题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点4：慢性胃炎的病因、发病机制及病理改变；1．病因慢性胃炎是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。病因主要有：（1）幽门螺杆菌感染，目前认为其感染是慢性胃炎最主要的病因；（2）饮食和环境因素；（3）自身免疫及其他因素等。2．发病机制目前国内已采用国际悉尼最新分型标准，根据病理组织学改变和病变在胃的分部部位，结合可能病因，将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和特殊类型3大类。（1）慢性浅表性胃炎：是指不伴有胃粘膜萎缩性改变、胃粘膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润的慢性胃炎，主要病因是幽门螺杆菌感染。（2）慢性萎缩性胃炎：是指胃粘膜发生了萎缩性改变，常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎又可再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎。前者表现为萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主，多由幽门螺杆菌感染引起，相当于以往命名的B型胃炎；后者表现为萎缩改变主要位于胃体部，由自身免疫引起，相当于以往命名的A型胃炎。3．病理改变慢性胃炎是从浅表逐渐向深部扩展至腺体区、继之腺体有破坏和减少（萎缩）的过程。（1）浅表性胃炎：炎性细胞浸润局限于胃小凹和粘膜固有层的表层，腺体完整。全层性粘膜炎系指炎性细胞向深处发展累及腺体区，但腺体基本保持完整。（2）萎缩性胃炎：炎症进一步发展引起腺体破坏、萎缩、消失，粘膜变薄。随之表面上皮细胞萎缩并失去分泌粘液能力。（3）癌前病变：进一步发展可使胃腺体细胞发生形态变化，出现；①肠腺化生；②假性幽门腺化生；③不典型增生。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。第70页n第37题试题答案：E第38题试题答案：E试题解析：急性血吸虫病一般发生于青壮年，有急性发热病史，可伴有浅表淋巴结轻度肿大和血中嗜酸性粒细胞明显增多。该患者为中年男性渔民，且具有上述体征，故首先考虑的诊断为E急性血吸虫病。考点：☆☆☆☆☆考点2：血吸虫病的临床表现；血吸虫的临床表现复杂多样。根据病期早晚、感染轻重、虫卵沉积部位及人体免疫反应不同，临床分为急性、慢性、与晚期血吸虫病和异位损害。1．侵袭期自尾蚴侵入体内至其成熟产卵的一段时期，平均1个月左右。症状主要由幼虫机械性损害及其代谢产物所引起。2．急性期本期一般见于初次大量感染1个月以后，相当于虫体成熟并大量产卵时期。临床上常有如下特点：发热：为本期主要的症状，发热的高低，期限和热型视感染轻重而异。胃肠道症状：虫卵在肠道，特别是降结肠，乙状结肠和直肠大量沉积，造成急性炎症，患者出现腹痛和腹泻。肝脾肿大：绝大多数急性期患者有肝脏肿大，系由于大量虫卵结节形成，引起周围组织充血、水肿，造成肝脏急剧肿大，其质软，且有压叩痛。左右二叶均见肿大，以右叶更为明显，可能与肠系膜下静脉血流主要回人肝右叶有关。脾脏受虫卵毒素刺激而充血肿大，可明显触及。肺部症状：咳嗽相当多见，可有胸痛，血痰等症状。肺部体征不明显，但X线摄片可见肺纹理增重，片状阴影，粟粒样改变等。3．慢性期多因急性期未曾发现，未治疗或治疗不彻底，或多次少量重复感染等原因，逐渐发展成慢性。4．晚期病人极度消瘦，出现营养不良性水肿，此时肝硬化多发展至后期，因门静脉栓塞形成，侧支循环障碍，出现腹水、巨脾，腹壁静脉怒张等晚期严重症状。患者可随时因门静脉高压而引起食管静脉破裂，造成致命性上消化道出血，或因此诱发肝功能衰竭。此外，性机能往往减退，乃因严重肝损害引起全身营养不良和对激素灭能作用减弱，垂体机能受到抑制，性腺及其它内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩所致。患者面容苍老而消瘦，常有面部褐色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。晚期时肝脏缩小，表面不平，质地坚硬，脾脏渐呈充血性肿大。5．异位损害系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统，而在异常部位造成病变，临床上以肺及脑部病变较为常见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主，肺部损害轻者可无呼吸道症状，重者类似粟粒性肺结核或支气管炎，咳嗽最为常见，大都干咳少痰，胸部检查偶可闻及干性或湿性啰音。胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变，早期见两侧肺纹增加，继而肺出现散在性点状浸润，边缘模糊，以中下部为多。病变一般在3～6个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层，可见组织增生，胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时，常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现，常可误诊为溃疡病或胃癌。此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、附睾等部位，引起局部病变。第39题试题答案：A试题解析：该患者表现为右侧中枢性面瘫，提示左侧中央前回下部病变，故答案为A。考点：☆☆☆☆☆考点11：面神经；1．解剖生理第70页n（1）运动：面神经核在桥脑，纤维穿出脑干后在听神经上方（桥小脑角处）进入内耳孔后，又横过膝状神经节，出茎乳孔。支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的所有面部表情肌及镫骨肌等。面神经核上部接受双侧皮质延髓束支配（核上部支配额肌、皱眉肌、眼轮匝肌），核下部仅受对侧皮质延髓束支配。所以核上性（锥体束）病变仅影响对侧下半部面肌（颊肌、口轮匝肌）。（2）感觉：味觉纤维起于面神经管内膝状神经节的神经元，在面神经管内，离开面神经向前方走，形成鼓索，参加到舌神经中，终止于舌前2/3的味蕾。面神经尚有副交感纤维支配舌下腺、颌下腺和泪腺的分泌。2．临床表现（1）刺激症状：面肌抽动。（2）破坏症状①一侧周围性面瘫：表现为患侧额皱纹变浅或消失、眼裂变大、不能皱额、闭眼，鼻唇沟变浅、口角下垂、示齿时口角偏向健侧，不能露齿提唇、鼓颊，常伴有味觉缺失（鼓索支损害）和听觉过敏（镫骨肌支损害）。②核性：与周围性相同，但常伴脑干病损的其他症状，如交叉性瘫痪等。③核上性（中枢性面瘫）：仅病灶对侧下半部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂、不能鼓颊），而上面部表情肌（皱额、闭眼）正常。第40题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点6：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现及分型；1．临床表现（1）病前1～4周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。（2）急性或亚急性起病，多于数日至2周逐渐加重达到高峰。（3）迅速出现四肢对称性、弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生。可有呼吸肌麻痹，如对称性肢体无力10～14天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。（4）感觉障碍可无或轻微，主观可有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现；客观检查正常或呈手套、袜子样感觉障碍，多无震动觉和关节运动觉障碍，约30%患者有肌肉痛。有的患者出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状。（5）部分患者合并脑神经麻痹，以双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见。（6）自主神经症状：常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、直立性低血压、高血压和暂时性尿潴留。（7）所有类型GBS均为单相病程，多于发病4周时肌力开始恢复，恢复中可有短暂波动，但无复发、缓解。（8）脑脊液检查：蛋白-细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，为本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，至病后第3周蛋白增高最明显，少数病例CSF细胞数可达（20～30）×106/L。（9）肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）检查：发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失；EMG呈广泛性神经源性病损（有正锐波、纤颤电位、运动单位电位时限增宽、波幅增高）；NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常。（10）腓肠神经活检：可见神经纤维脱髓鞘及炎性细胞浸润。2．临床分型根据GBS的临床、病理及电生理表现分成以下类型：（1）经典吉兰-巴雷综合征。（2）急性运动轴索型神经病（AMAN）：为纯运动型。主要特点是病情重，多有呼吸肌受累，24～48小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。国外学者将中国发现的这种急性软瘫称作“中国瘫痪综合征”。（3）急性运动感觉轴索型神经病（AMSAN）：发病与AMAN相似，病情常较其严重，预后差。（4）Fisher综合征：被认为是GBS的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征。（5）不能分类的GBS：包括“全自主神经功能不全”和复发型GBS等变异型。第41题试题答案：C考点：第70页n☆☆☆☆☆考点9：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）；1．病因在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎。胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。2．临床表现病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。绝大多数病人可出现较明显黄疸，但如仅为一侧肝内胆管梗阻可不出现黄疸；行胆肠内引流术后病人的黄疸较轻。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温常持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫，发绀。剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。实验室检查：白细胞计数升高，多大于20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×109/L，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。影像学检查以B超最为实用，可在床旁进行，能及时了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张等情况，对诊断很有帮助。病人情况允许，必要时可行CT检查。3．诊断主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。但应注意，即使不完全具备五联征，临床上也不能轻易除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，随时作出判断。4．治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力，临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低、病人情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳，说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。（1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生素。②纠正水、电解质紊乱。③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。非手术时间一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时手术治疗。④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。（2）手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。（3）非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（ENAD），如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。第42题试题答案：B试题解析：只有纯尿酸结石X线不显影。考点：☆☆☆☆☆考点2：上尿路结石的临床表现及诊断；1．临床表现第70页n以疼痛、血尿为主要症状。疼痛性质可轻可重。结石移动时可出现肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，常伴有出汗、恶心、呕吐。输尿管末端结石可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状。血尿以镜下血尿为主。结石引起梗阻所致肾积水时可出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭的表现。结石合并感染时可有发热、寒战等全身症状。有时结石可无任何症状。2．诊断和鉴别诊断（1）病史和体检：病人出现腰腹痛和血尿症状应考虑尿路结石。腹痛应与胆囊炎、胆石症、阑尾炎、卵巢囊肿扭转等急腹症相鉴别。血尿严重者应与泌尿系感染和结核鉴别。（2）实验室检查①尿常规：多为镜下血尿。疼痛发作时尿常规检查更有意义。合并感染时可有白细胞。②尿pH值：草酸钙结石多为中性或弱酸性。磷酸盐多为碱性。尿酸、胱氨酸结石尿pH值呈酸性。③血钙、磷、尿酸及24小时尿钙、磷、尿酸、枸橼酸、镁、草酸测定。④肾功能检查。（3）B型超声：结石呈强回声伴声影，并可观察肾皮质厚度和肾盂肾盏积水程度。（4）影像学检查①泌尿X线平片：包括全尿路平片。大部分结石可显示。结石过小、含钙少或尿酸结石X线平片往往不显示。侧位X片还可与腹腔内钙化和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱之后，于脊柱影相重叠。②排泄性尿路造影：可显示结石具体部位及对肾结构、肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴别。尿酸结石多表现为充盈缺损，应与血块、肾盂肿瘤进行鉴别。③膀胱镜逆行插管造影：在上述检查仍不能确诊时进行检查。泌尿系结石诊断除根据病史及上述检查确诊外，还应明确结石部位、大小、数目、对患侧肾的影响、病因和对侧肾功能等。第43题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点23：胎盘早剥；1．定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。2．病因（1）血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。（2）机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。（3）子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。3．类型胎盘早剥分为显性剥离（轻型）、隐性剥离（重型）及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。4．临床表现及诊断要点（1）轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。（2）重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。（3）辅助检查B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。5．并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。第70页n6．鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。7．治疗（1）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。（2）及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。（3）防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。第44题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点2：念珠菌阴道炎；1．病因80%～90%病原体为白假丝酵母菌，10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。酸性环境适宜假丝酵母菌的生长。白假丝酵母菌为条件致病菌，只有在全身及阴道局部细胞免疫能力下降，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相，才出现症状。常见发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。2．传染方式主要为内源性传染，少部分患者可通过性交直接传染，或通过接触感染的衣物间接传染。3．临床特征主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。部分患者阴道分泌物增多。分泌物特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样，若为外阴炎，妇科检查外阴可见红斑，水肿，常伴有抓痕。若为阴道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。4．诊断依据典型病例不难诊断。若在分泌物中找到白假丝酵母菌即可确诊。此外，可用革兰染色检查。若有症状而多次湿片检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染，可采用培养法。pH值测定具有重要鉴别意义，若pH＜4.5可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH＞4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。5．治疗：消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。（1）消除诱因：若有糖尿病应给予积极治疗；及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。（2）局部用药可选用下列药物放于阴道内：咪康唑栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；或每晚l粒（400mg），连用3日。克霉唑栓剂，每晚1粒（150mg），塞入阴道深部，连用7日，或每日早，晚各1粒（150mg），连用3日；或1粒（500mg），单次用药。制霉菌素栓剂，每晚l粒（10万U），连用10～14日。（3）全身用药：对不能耐受局部用药者、未婚妇女及不愿采用局部用药者可选用口服药物。常用药物：氟康唑150mg，顿服；也可选用伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3～5日；或采用1日疗法，每日口服400mg，分2次服用。第45题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点8：闭经的病因及分类；根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。第70页n正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍，就会出现月经失调，甚至导致闭经。控制正常月经周期的主要环节有四个，现根据闭经的常见原因按各病区分述如下：1．子宫性闭经闭经原因在子宫。此时月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不能产生正常的反应，称为子宫反应衰竭，从而引起闭经。包括先天性子宫缺陷、子宫内膜损伤、子宫内膜炎、子宫切除术后或子宫腔内放射治疗后。2．卵巢性闭经闭经原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经，包括先天性卵巢发育不全或缺损、卵巢功能早衰、卵巢已切除或组织已破坏、卵巢功能性肿瘤。3．垂体性闭经主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经，包括低促性腺激素闭经、垂体梗死、垂体肿瘤。4．下丘脑性闭经是最常见的一类闭经。中枢神经系统-下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢引起闭经，其病因最复杂，包括特发性因素、多囊卵巢综合征，其他内分泌功能异常等。第46题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点4：无排卵性功能失调性子宫出血的治疗；1．一般治疗改善全身情况，贫血严重者需输血。保证充分休息。流血时间长者给予抗生素预防感染。应用一般止血药物等。2．药物治疗内分泌治疗极有效，对不同年龄的对象采取不同方法。青春期少女应以止血和调整周期为主。促使卵巢恢复功能和排卵；更年期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。（1）止血：对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内明显见效，24～48小时内血止，若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小时一次，可达到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐渐减至维持量，即每日1mg。不论应用何种雌激素，2周后开始加用孕激素，使子宫内膜转化，用黄体酮10mg肌注，每日1次，或安宫黄体酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停药。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3～7日发生撤退性出血。孕激素：无排卵型功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。此种内膜脱落较彻底，又称“药物性刮宫”，适用于体内已有一定雌激素水平的患者。用药剂量按临床出血量的多少而定：①若为少量不断出血，可用黄体酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增强止血效果；②出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，如炔诺酮（妇康片）5～7.5mg、甲地孕酮（妇宁片）8mg或安宫黄体酮8～10mg，每小时口服一次，用药3～4次后出血量明显减少或停止，则改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量直至血止后20日左右，停药后发生撤药性出血。用药期间若有突破性出血，可配伍应用已烯雌酚0.1mg，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕药，每日4次，每次1丸，血止后递减至维持量，每日1丸，共20日停药。（2）调整月经周期：其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用药三个周期。方法如下：雌、孕激素序贯法：即人工周期，从月经期的第五日开始，每晚服已烯雌酚1mg，连服20日，至服药第11日后，每天加服安宫黄体酮6～10mg，两药同时用完停药后3～7日即出血。用三个周期后常能自发排卵。雌、孕激素合并用药：使用于育龄期（有避孕要求）和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并用，每晚1次，连服20日停药，出现出血。口服复方避孕药（含雌、孕激素）也有疗效，即从出血第5日起每晚1丸，共20日为一周期。（3）促进排卵：用于青春期和育龄期功血者。克罗米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用。第70页n人绒毛膜促性腺激素（HCG）：监测卵泡发育到接近成熟后，连3日肌注HCG，剂量分别为1000U、2000U、5000U。人绝经期促性腺激素（HMG）：出血干净后，每日肌注HMG1～2支（每支含FSH及LH各75U），直至卵泡发育成熟后停用。促性腺激素释放激素（GnRH）：排卵率可达90%。3．手术治疗以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫，以排除宫腔内器质性病变，对青春期功血刮宫应持谨慎态度。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于顽固性功血，尤其对施行子宫切除术有禁忌证者。第47题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点19：细菌性肺炎的特点；1．葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。以肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿为其病理特点。炎症易扩散至其他部位，如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快。多呈驰张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿罗音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。胸部X线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金葡肺炎的另一X线特征。2．流感嗜血杆菌肺炎是由流感嗜血杆菌引起，此菌可分为非荚膜型，病变可呈大叶性或小叶性，但多呈大叶分布。多见于小于4岁小儿，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势。临床起病较缓，病程为亚急性，病情较重，全身中毒症状重，面色苍白，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻翼动和三凹征等；肺部体检有湿罗音或实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等。胸部X线表现多种多样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变，常伴胸腔积液征。第48题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点8：营养性缺铁性贫血的预防和治疗；1．预防做好卫生宣教工作，使家长认识到本病对小儿的危害性及做好预防工作的重要性。主要预防措施包括：（1）做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食品，如肝、瘦肉、鱼等，并注意合理搭配膳食。婴儿如以牛乳喂养，必须经加热处理，以减少因过敏引起的肠道失血；（2）婴幼儿食品（牛奶制品、谷类制品等）可加入适量铁剂进行强化；（3）对早产儿，低体重儿宜自2个月左右即给予铁剂预防。2．治疗主要原则为去除病因及给予铁剂。（1）一般治疗：症患者应加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。（2）去因疗法：对饮食不当者应合理安排饮食，纠正不合理的饮食习惯和食物组成。此外，如驱除钩虫、手术治疗肠道畸形、控制慢性失血等。第70页n（3）铁剂治疗：以口服铁剂为主，选用二价铁盐易吸收。常用制剂有硫酸亚铁（含铁20%）；富马酸铁（含铁30%）、葡萄糖酸亚铁（含铁11%）等。口服剂量以元素铁计算，一般为每次1～2mg/kg，每日2～3次。最好于两餐间服药，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸收。同时口服维生素C能促进铁的吸收。给予铁剂治疗后如有效，则于3～4天后网织红细胞数升高，7～10天达高峰，2～3周后下降至正常。治疗约2周后，血红蛋白相应增加，临床症状亦随之好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补足铁的贮存量。如口服3周仍无效，应考虑是否有诊断错误或其它影响疗效的原因。（4）输血治疗：一般病例不必输血。重症贫血并发心功能不全或明显感染者可输浓缩红细胞。贫血愈重，一次输血量应愈小，速度应愈慢。第49题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点7：化脓性脑膜炎的治疗；1．一般治疗应卧床休息，细心护理。保证足够热量，加可支持疗法，维护水电解质酸碱平衡。2．抗生素治疗（1）用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂；药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度；急性期静脉给药；早期、足量、足疗程、联合用药；（2）病原菌不明时的初始治疗：目前主张选用第三代头孢菌素，包括头胞三嗪100mg/(kg•d)或头孢噻肟200mg/(kg•d)治疗。疗效不理想时可联合使用古霉素40mg/(kg•d)。对β内酰胺类芗过敏的患儿可改用氯霉素100mg/(kg•d)。（3）病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素；①肺炎链球菌：应继续按上述病原均未明确方案选药，进当芗敏感试验提示致病菌对青霉素敏感时，可改用青霉素20万～40万U/(kg•d)。②脑膜炎双球菌；与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数对青霉素耐药者改用上述第三代头孢霉素。③流感嗜血杆菌：对敏感菌可换用氨苄青霉素200mg/(kg•d)。耐药者改用上述第三头孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素和利福平等。革兰阴性杆菌者多考虑用上述第三代头孢霉素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。（4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，疗程还应适当延长。（5）停药指征：临床症状消失；热退一周以上：脑脊液细胞数＜20×106/L，均为淋巴细胞：蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2～3周左右。3．肾上腺皮质激素除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次静脉注射，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应，有助于退热及脑脊液恢复正常。一般连用2～3日，过长时间无益。4．对症处理（1）控制惊厥，可选用地西泮、副醛、苯巴比妥等药物；（2）降低颅内压，20%甘露醇脱水，预防脑疝发生；（3）控制高热。5．并发症的治疗（1）硬膜下积液：少量液体不必穿刺放液；积液多时可反复穿刺放液，一般每次放液量为20～30ml。若为硬膜下积液，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时行外科处理；（2）脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，减轻脑压后，注入抗生素；（3）脑性低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L。应适当控制液体入量。（4）脑积水：主要依赖手术治疗。第50题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点2：“大医精诚”；“大医精诚”是我国唐代伟大医学家孙思邈(公元581～682年)的名著《千金要方》中的一个篇章，他在文中主张大医必须“精”和“诚”。所谓“精”就是要求医家不断地学习、提高医疗技术，达到医术精湛；所谓“诚”就是强调医家应具有高尚的医学道德，并明确指出医家要有“大慈侧隐之心”，不得追求名利，对病人应当“普同一等”、“一心赴救”、认真负责，不得浮夸自吹、低毁他人等。只有具备“精”和“诚”的医家才是“大医”，即高尚优秀的医家。孙思递本人身体力行，不但医术精湛，而且医德高尚，为历代医家所推崇，也是我国医学更上医学道德的开拓者，被称为“药王”。第51题试题答案：D第70页n第52题试题答案：E第53题试题答案：B第54题试题答案：D第55题试题答案：C第56题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点3：慢性肾盂肾炎；1．诊断标准影像学检查有，肾局部粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盂、肾盏变形、缩窄或（和）伴慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发作病史。对某些低热型、血尿型、高血压型等不典型患者和无自觉症状的隐匿型病例，可多次尿细菌学监测，必要时作静脉肾盂造影检查明确诊断。2．治疗首要是寻找并去除导致发病的诱因并尽力祛除，如解除尿路梗阻、纠正畸形、提高机体免疫力等。选用抗生素的原则与急性肾盂肾炎相同，但治疗要困难得多，处理不当不仅疗效差，且可引起肾功能损害。治疗时应注意：（1）联合用药：无论症状轻重都应选用2～3种抗生素或中西医结合治疗。（2）长疗程：急性发作期抗菌治疗2～4周，无效或治疗中复发，可选用2～4组敏感抗生素，每组使用2周左右，间歇3～5天，循环使用，共2～4个月。若上述治疗仍无效或再发者，可采用长程低剂量抑菌治疗。即选用敏感抗生素3～4种，于每晚睡前排尿后口服一种单剂量（相当于日总量的1/2～1/3）药物，循环使用达6～12月。（3）抗菌治疗疗效欠佳或反复发作：需再次寻找并去除易感因素。（4）多饮水促排尿，增加营养也很有必要。第57题试题答案：E第58题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点13：慢性肾小球肾炎的治疗；1．治疗目标应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治并发症为主要目的，不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标。2．治疗方法（1）限制食物中蛋白质及磷摄入量：一般蛋白质应控制在0.6g/kg•d以下，磷限制在600mg/d以内，可根据肾功能调整。（2）积极控制高血压：限制钠盐摄入（＜3g/d），应用利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管扩张剂等。力争把血压控制在理想水平，即当尿蛋白≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。在降压药物选择时应注意首选能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂除具降压作用外，还可以减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的进展。（3）血小板解聚药：应用大剂量的双嘧达莫（300～400mg/d）和小剂量阿司匹林（40～300mg/d）有抗血小板聚积的作用，可能对降低系膜毛细血管性肾小球肾炎的尿蛋白有一定作用。（4）糖皮质激素和细胞毒药物：一般不主张积极应用，但若患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌可试用，无效则应逐步撤去。（5）避免有损肾功能的因素：如感染、过劳、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）等。第70页n第59题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点2：内分泌疾病的病因、功能和定位诊断；内分泌系统疾病诊断包括3个方面：功能定性诊断；病理定位诊断；病因诊断。1．功能定性诊断（1）临床：病史、症状、体征。（2）实验室检查：①代谢紊乱：血糖、血电解质、血脂等。②激素分泌状态：T3、T4、皮质醇等。③内分泌动态功能试验：TRH兴奋试验，DXM抑制试验。2．定位诊断（1）内分泌腺同位素扫描：常用于甲状腺、肾上腺病变。（2）影像学检查：X片、CT和MRI。后二者特别对垂体、肾上腺、甲状旁腺等病变的诊断有较大帮助。（3）B型超声成像：对肾上腺、胰腺、甲状腺、甲状旁腺病变的诊断也有帮助。3．病因诊断（1）免疫学鉴定：如TRAb（TSH受体抗体）、TGAb（甲状腺球蛋白抗体）、TPOAb（甲状腺过氧化酶抗体），又称TMAb（甲状腺微粒体抗体），有助于毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）及慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。（2）组织学鉴定：组织病理鉴定、免疫荧光细胞鉴定、细针活检。此外，肾上腺病变等亦常需病理切片检查。（3）遗传物质鉴定：细胞染色体、HLA鉴定以及基因检查，对先天性或遗传性内分泌、代谢疾病的诊断常有决定性意义。☆☆☆☆☆考点3：内分泌疾病的治疗；1．内分泌功能亢进的治疗（1）手术切除：切除功能亢进的肿瘤或增生组织。（2）放射治疗：抑制或破坏功能亢进的病理组织的分泌功能。（3）药物治疗：抑制激素合成和释放，如抗甲状腺药物治疗Graves病、溴隐亭治疗催乳素瘤、赛庚啶治疗Cushing病、生长抑素类似物治疗肢端肥大症等。（4）化学治疗：如双氯苯二氯乙烷治疗肾上腺皮质癌，链脲佐菌素治疗胰岛B细胞癌等。（5）以靶腺激素抑制促激素的合成和分泌。2．内分泌功能减退的治疗（1）替代治疗：功能减退者一般均采用替代治疗，以补充生理需要，如甲状腺功能减退者用甲状腺激素，慢性肾上腺皮质功能减退者使用糖及盐皮质激素等。（2）内分泌腺组织移植，提供身体的需要，如胰岛细胞或胰腺移植、甲状旁腺组织移植等。（3）对症治疗：可对症、滋补、支持疗法以辅助替代疗法。（4）病因治疗：如慢性肾上腺皮质功能减退者，如其病因为结核，且为活动者，应予以抗结核治疗。第60题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点3：急性脊髓炎的病因及临床表现；1．病因是各种感染或变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变，其病因不完全清楚。大多认为与病毒感染或疫苗接种导致的自身免疫性反应有关。2．临床表现（1）任何年龄均可发病，青壮年较常见，无性别差异，散在发病。病前数天或1～2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因。（2）急性起病，常在数小时至2～3天内发展到完全性截瘫。①首发症状：多为双下肢麻木、无力，进而发展为脊髓横贯性损害，上胸髓最常受累。②第70页n运动障碍：早期多表现为脊髓休克，瘫痪肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期多持续2～4周，后转为痉挛性截瘫，肢体肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理反射，肢体肌力由远端开始逐渐恢复。③感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失，可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。④自主神经功能障碍：早期为大、小便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，可因膀胱充盈过度而出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300～400ml时即自主排尿，称反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。（3）上升性脊髓炎脊髓损害节段逐渐上升，常在1～2天甚至数小时内上升至延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。（4）脱髓鞘性脊髓炎即急性多发性硬化（MS）脊髓型，其临床表现与感染后脊髓炎相同，但临床进展较缓慢，前驱感染不确定或无感染史。其典型临床表现是，一侧或双侧麻木感从骶段向足部和股前部或躯干扩展，并伴有该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面。诱发电位及MRI检查可发现CNS其他部位损害。第61题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点3：腹股沟直疝的发病机制、斜疝与直疝的鉴别诊断；1．腹股沟直疝的发病机制腹股沟直疝是经直疝三角突出形成，都由于腹壁松驰，腹压增高所致。因疝囊颈宽大，一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。2．斜疝与直疝的鉴别诊断详见下表：☆☆☆☆☆考点4：腹股沟疝的手术治疗；1．腹股沟疝的手术治疗手术是治疗腹股沟疝最有效方法。（1）适应证除下列情况均可手术：①有可能使病人腹压增高的情况，如咳嗽、腹水、妊娠时；②婴儿、年老体弱多病不耐受手术者，一般不宜手术治疗，除非是绞窄性疝。（2）手术目的：切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。（3）手术方法①疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。必须在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再加修补。②疝修补术：儿童、成人是在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处。斜疝应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其适用类型如下：Ferguson法：加强腹股沟管前壁。在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝。Bassini法：加强腹股沟管后壁。游离并提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜已哆开、松驰，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。Halsted法：将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上，再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。此术式比Bassini法进一步增强了腹股沟管的后壁。适应证同Bassini法，但一般不适用于青少年，因精索移位于皮下可能影响它和睾丸的发育。McVay法：加强腹股沟管后壁。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于巨大斜疝，直疝病人更多用此术。（4）疝成形术：是用邻近组织（腹直肌前鞘、阔筋膜）或人工材料（合成纤维网）加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。也可通过腹腔镜从内部完成合成纤维网修补。2．嵌顿性和绞窄性疝的处理原则（1）无论嵌顿性疝还是绞窄性疝均需紧急手术处理，以防病情恶化；（2）做好必要的术前准备，纠正脱水与电解质紊乱；（3）术中应正确判断疝内容物的生命力，严防有坏死、甚至生命力可疑的肠管被回纳入腹腔；第70页n（4）因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行剖腹控查术；（5）疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅作高位疝囊结扎，不作修补术，以免因感染而致修补失败。第62题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点2：门静脉高压症的主要合并症；1．脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻时，首先出现脾充血肿大。长期的脾窦充血，发生脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，引起脾破坏血细胞的功能增加。2．交通支扩张由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，上述的四个交通支因而显著扩张。胃底、食管下段交通支离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。这些位于食管下段和胃底的静脉发生曲张后，可使覆盖的粘膜变薄，易为粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤；特别在恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹腔内压突然升高，门静脉压力也随之突然升高的情况下，就可以导致曲张静脉的破裂，引起急性大量出血。其他交通支也可以发生扩张，如直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。3．腹水造成腹水的原因较多，其中主要原因是肝硬化后肝功能减退，以致血浆清蛋白的合成受到障碍，含量减低，引起血浆胶体渗透压降低。另外，肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和神经垂体的抗利尿激素在体内增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液的容量增加，回流不畅，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。第63题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点1：股骨颈骨折；1．解剖概要（1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。（2）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°～140°，平均为127°，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为12°～15°。（3）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。（4）成人股骨头的血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨关少量血液，局限于股骨头的凹窝部。②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。2．分类（1）按骨折线的部位分类：①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。（2）按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，发球不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。（3）按移位程度，根据Garden分类：①不完全骨折：骨的完事性存在，仅有裂纹。②完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。3．临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。（1）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。第70页n（2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。（3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（4）“嵌插”型骨折手工劳动病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。4．治疗（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。（2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。（3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。（4）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位。（5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。（6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。第64题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点1：脊柱骨折；1．概述（1）脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%～6%。（2）解剖概要，脊柱的三柱理论，损伤最常发生在脊柱稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段（胸11,12～腰1,2）最多见。（3）绝大多数由间接暴力引起。少数是直接暴力所致。2．临床表现（1）有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。（2）胸腰椎损伤后，病人有局部疼痛，腰背部股长痉挛，常有后突畸形，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力。由于腹膜后血肿对腹腔神经节受的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。颈椎损伤时，有头、颈痛，不能活动，伤员常用两手扶住头部。检查时肿胀和后突并不明显，但有明显压痛检查脊柱时要注意位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛；同时注意检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现。2．影像学检查X线摄片是首选检查，对于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗，有重要意义。CT检查可显示骨折情况，有否骨折碎片进入椎管内。MRI可显示脊髓损伤情况。3．脊髓损伤程度的分类（1）脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉到、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。（2）脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。（3）脊髓断裂：脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。（4）脊髓受压：骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。（5）马尾损伤：第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。4．急救搬运（1）用担架或木板搬运。（2）先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。担架或木板放在伤员一侧，两至三人将伤员躯干成一整体滚动，移至担架或木板上（滚动法）。不要使躯干扭转。或三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上（这叫平托法）。禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，因这些方法将增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。（3）对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。5．治疗原则及手术指征（1）有严重复合伤者，应积极治疗，抢救生命。（2）胸、腰椎骨折或脱位：①单纯压缩骨折；椎体压缩不到l/5或年老体弱不能耐受复位及固定者，可仰卧硬板床行保守治疗；保持脊柱过伸位，3日后开始腰背肌功能锻炼，2月后骨折基本愈合。②椎体压缩超过1/5的青少年及中年伤者，利用两桌法过伸复位，摄X片示棘突重新互相靠拢和后突消失，提示压缩椎体已复位，在此位置上包石膏背心，过伸位固定。③第70页n爆破型骨折没有神经症状，CT检查椎管内无游离骨片，可保守治疗。有神经症状或椎管内游离骨片时，不宜复位，应经侧前方去除椎管内游离骨片，同时行脊柱内固定治疗。④其他不稳定性骨折需做前后路复位及内固定治疗。（3）颈椎骨折或脱位：①对稳定性骨折，压缩或移位较轻者，用枕额吊带在卧位牵引复位(3～5kg)，复位后随即用头颈胸石膏固定约3个月；②有明显压缩、移位或有半脱位者，持续颅骨牵引复位；③对不稳定性骨折，原则上应早期手术治疗，通常经前路切除碎骨片，行减压植骨融合及内固定治疗。④对过伸性损伤，大多行非手术治疗。（4）积极防治并发症。第65题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点4：膀胱结石；原发行膀胱结石与营养不良低蛋白饮食有关，多发生在贫困地区男孩。膀胱结石往往是梗阻、感染、异物或上尿路结石排出至膀胱所致。1．临床表现典型症状为排尿中断并伴有尿频、尿急和疼痛的膀胱刺激症状及体位性排尿困难。小儿患者常用手搓拉阴茎或改变排尿姿势后能缓解和继续排尿。2．诊断（1）B型超声：膀胱区可探及结石声影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。（2）X线检查：泌尿系平片能显示结石影。尿路造影尿酸结石可显示充填缺损，并观察有无上尿路结石及膀胱结石对上尿路的影响。（3）膀胱镜检查：在上述方法不能确诊是使用膀胱镜检查，可直接观察结石及是否存在结石的成因，如憩室、异物、前列腺增生等。结石长期刺激膀胱粘膜可能发生癌变，必要室应取活检。3．治疗（1）针对病因解除成石因素。膀胱感染严重时，应用抗菌药物治疗。（2）内镜治疗：适用于膀胱结石体积较小、数目较少的患者。通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石活气压弹道、液电、超声等碎石。（3）开发手术取石：结石较大或合并憩室、前列腺增生等成石病因者，可在取石同时一并解除病因。第66题试题答案：B第67题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点6：几种类型肠炎的临床特点；1．轮状病毒肠炎轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6～24个月的婴幼儿，大于4岁者少见。男多于女。潜伏期为1～3天，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3～8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。2．大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的季节，5～8月份为多。（1）致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期2～2天，起病较缓。大便每日5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液，有发霉臭味；镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约1～2周，体弱儿病程迁延。（2）产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期1～2天，起病较急。临床症状与致病性大肠杆菌肠炎相似。（3）侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期18～24小时，起病急，腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。（4）出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。（5）粘附性大肠杆菌肠炎；多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。第70页n3．空肠弯曲菌肠炎潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。4．耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬春季节，可散发或暴发流行；动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异小于5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴时急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。大于5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛（多由肠系膜淋巴结炎所致），甚至与阑尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般1～3周，少数可迁延数月。5．鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为小于2岁的婴幼儿，新生儿和<1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热；大便每天数次至数10次，稀糊状、带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味；镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克；亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。6．抗生素诱发的肠炎长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药二三周后，亦有短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药，或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。（1）金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。（2）假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科术后，、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者。主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。（3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。☆☆☆☆☆考点9：小儿腹泻病的治疗；小儿腹泻的病的治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。1．急性腹泻的治疗（1）饮食疗法腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加（肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等），如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足重量需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或衡释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。①口服补液：世界卫生组织推荐的口服液（WHOORS）可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100mg/kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。②静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。1)第一天补液第70页n总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg，重度脱水约为150～180ml/kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算；溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质（等渗、低渗、高渗）分别选用，若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理；输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；累积损失量（扣除扩容液量）一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg；脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液；纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液（如碳酸氢钠）纠正；纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3～4mmol/kg（相当于氯化钾200～300mg/kg），缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg（相当于氯化钾300～450mg/kg）。轻度脱水可分次口服；中、重度脱水可予静滴。氯化钾静滴浓度不得超过0.3（40mmol/L）。补钾一般持续4～6天，严重缺钾教师应适当延长；出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。2)第2天及以后的补液：经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量（防止发生新的累积损失），继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。将两部分加在一起于12～24小时内均匀静滴。（3）药物治疗①控制感染：1)水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿（免疫功能低下）和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。②微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。③肠粘膜保护剂：有吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。2．迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。（1）积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免肠道菌群失调。（2）预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。（3）营养治疗此类病儿多有营养障碍，继续喂养（进食）是必要的治疗措施，禁食对机体有害。（4）药物治疗①抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物第三试验选用。②补充微量元素和维生素如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、B1、C和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。③应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。（5）中医辨证论治有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。第68题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点17：并存症及并发症的治疗；对并存佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：1．年龄小，中毒症状重；2．脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；3．张力性气胸。至肺大疱可随炎症控制而消失。第70页n☆☆☆☆☆考点19：细菌性肺炎的特点；1．葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。以肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿为其病理特点。炎症易扩散至其他部位，如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快。多呈驰张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿罗音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。胸部X线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金葡肺炎的另一X线特征。2．流感嗜血杆菌肺炎是由流感嗜血杆菌引起，此菌可分为非荚膜型，病变可呈大叶性或小叶性，但多呈大叶分布。多见于小于4岁小儿，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势。临床起病较缓，病程为亚急性，病情较重，全身中毒症状重，面色苍白，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻翼动和三凹征等；肺部体检有湿罗音或实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等。胸部X线表现多种多样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变，常伴胸腔积液征。第69题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点7：营养性缺铁性贫血的实验室检查；1．血象血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积（MCV）小于80fl，平均红细胞血蛋白量（MCH）小于26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无特殊改变。2．骨髓象幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。3．铁代谢的检查（1）血清铁蛋白（SF）：SF值可较灵敏地反应体内贮铁情况。其放射免疫法测定值低于12μg/L提示缺铁。（2）红细胞游离原卟啉（FEP）：红细胞内缺铁时原卟啉不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使原卟啉合成增多，因此未被利用的原卟啉在红细胞内堆积，使FEP值增高。（3）血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：缺铁性贫血时SI降低，TIBC增高及TS降低。SI小于9.0～10.7μmol/L（50～60μg/dl）有意义。TIBC大于62.7mol/L（350μg/dl）及TS小于15%意义。（4）骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞数亦可减少（小于15%），是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。第70题试题答案：D第71题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点8：神经和体液调节；1．肾交感神经兴奋时将导致尿量减少。其机制为：（1）入球小动脉收缩作用大于出球小动脉，肾小球毛细血管灌注压下降，肾小球滤过率减少。（2）刺激近球小体中颗粒细胞释放肾素，引起循环血中血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加肾小管对NaC1和水重吸收。（3）直接支配肾小管，增加肾小管对NaC1和水重吸收。2．抗利尿激素第70页n即血管升压素，由下丘脑视上核和室旁核的神经元合成，贮存于神经垂体，作用于远曲小管与集合管上皮细胞管周膜上的况受体，增加对水的通透性，从而引起抗利尿作用。主要分泌调节因素有：（1）血浆晶体渗透压：当机体大量失水导致血浆晶体渗透压升高时，抗利尿激素分泌增多，使肾对水重吸收增多而尿量减少；相反，大量饮清水后，血浆晶体渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，结果导致肾对水重吸收减少而尿量增多，后者称为水利尿。（2）循环血量：当机体大量失血导致循环血量减少时，容量感受器所受牵张刺激减小，反射性引起抗利尿激素分泌增多，使肾对水重吸收增多；循环血量增多时，则发生相反的变化。（3）其他：动脉血压升高可通过刺激颈动脉窒压力感受器，反射性地抑制抗利尿激素释放，血管紧张素Ⅱ则可刺激其分泌。3．醛固酮主要来自肾素-血管紧张素-醛固酮系统。该系统调节肾尿生成主要是醛固酮。醛固酮由肾上腺皮质球状带分泌，其作用是促进远曲小管与集合管主细胞重吸收Na+和排出K+（保Na+排K+），同时导致水跟随着重吸收。血管紧张素Ⅱ对肾尿生成也有调节作用：（1）刺激醛固酮的合成和分泌；（2）直接刺激近球小管对NaCl的重吸收；（3）刺激神经垂体释放抗利尿激素。第72题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点3：血浆蛋白质来源及功能；1．血浆蛋白质来源：血浆蛋白质绝大部分在肝脏合成，γ球蛋白由浆细胞合成。此外，血浆中有很多酶除个别由血管壁细胞产生，大多由外分泌腺或组织细胞产生后分泌或溢入血液。2．血浆蛋白质功能（1）维持血浆胶体渗透压虽然血浆胶体渗透压仅占血浆总渗透压的极小部分，但它对水在血管内外的分布起决定作用。正常人血浆胶体渗透压的大小取决于血浆蛋白质的摩尔浓度。清蛋白在血浆中的摩尔浓度高，故对血浆渗透压的维持起重要作用。（2）维持血浆正常的pH蛋白质是两性电解质，血浆蛋白盐与相应的蛋白质形成缓冲对参与维持血浆正常的pH。（3）运输作用血浆中的清蛋白能与脂肪酸、Ca2+、胆红素、磺胺等多种物质结合。血浆蛋白质还可与亲脂性物质结合，血浆蛋白还能与易被细胞摄取和易随尿排除的小分子结合，防止它们从尿丢失。血浆中还有皮质激素传递蛋白、运铁蛋白、铜蓝蛋白等，这些载体蛋白除运输血浆中的物质外，还具有调节被运输物质代谢的作用。（4）免疫功能。（5）催化作用血浆中有三类酶：①血浆功能酶：它主要在血浆发挥作用，如凝血及纤溶系统的多种蛋白水解酶；②外分泌酶：如胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等。在生理条件下这些酶少量逸入血浆，但当这些脏器受损时，逸入血浆的酶量增加，血浆内相关酶的活性增高；③细胞酶：为存在于细胞和组织内参与物质代谢的酶类。随着细胞的不断更新，这些酶可释放入血。正常时它们在血浆中含量甚微。这些酶大部分无器官特异性；小部分来源于特定的组织，表现为器官特异性。当特定的器官有病变时，血浆中相应的酶活性增高，可用于临床酶学检验。 （6）营养作用体内的某些细胞能吞饮血浆中的蛋白质，然后由细胞内的酶类将其分解成氨基酸参入氨基酸池，用于组织蛋白质的合成，或转变成其他含氮化合物。此外，蛋白质还能分解供能。（7）凝血、抗凝血和纤溶作用血浆中存在众多的凝血因子、抗凝血和纤溶物质，它们在血液中相互作用、相互制约，保持循环血流通畅。第73题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点4：化生的概念及类型；1．概念一种分化成熟的细胞因受刺激因素的作用转化为另一种分化成熟细胞的过程称化生。第70页n2．类型（1）鳞状上皮化生：支气管柱状上皮因慢性炎症化生为鳞状上皮；慢性宫颈炎时，子宫颈柱状上皮化生为鳞状上皮。（2）肠上皮化生：慢性萎缩性胃炎时，胃的粘膜上皮化生为小肠型或大肠型的粘膜上皮。（3）结缔组织和支持组织化生：一种间叶组织化生为另一种间叶组织，如结缔组织可化生为骨、软骨等组织。☆☆☆考点11：凋亡的概念；凋亡是指活体内单个细胞或小团细胞的死亡，其死亡细胞的细胞膜和细胞器膜不破裂，不引起死亡细胞的自溶，也不引起急性炎症反应。凋亡的发生与基因调节有关，故又称之为程序性细胞死亡。凋亡与胚胎发生、发展、个体形成、器官的细胞平衡稳定等有密切的关系，而且在人类肿瘤发生、自身免疫性疾病、病毒性疾病等的发生上具有重要意义。第74题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点6：细菌性痢疾；细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病。可分为急性细菌性痢疾、中毒型细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾。1．病理变化急性细菌性痢疾病变主要发生于大肠，以乙状结肠和直肠最重。病变初期表现为急性粘液卡他性炎，随后大量纤维素渗出，与坏死的粘膜组织、中性粒细胞等一起形成特征性的假膜（假膜性炎）。假膜脱落后形成表浅、大小不等的“地图状溃疡”。愈合后很少形成肠狭窄。中毒型细菌性痢疾肠道病理变化表现为卡他性肠炎或滤泡性肠炎。虽然肠道病理变化较轻，但常于发病后数小时内发生中毒性休克和呼吸衰竭。慢性细菌性痢疾由急性细菌性痢疾迁延而来。肠道病理变化表现为新老病变相互混杂。2．临床病理联系（1）毒血症：发热、头痛、乏力、食欲不振和末梢血白细胞增多。（2）腹痛和腹泻：与炎症渗出和病变肠管蠕动增强有关。（3）里急后重和排便次数增多：与直肠壁受炎症刺激有关。（4）中毒性休克：严重的毒血症引起，多发生于2～7岁的小儿，多由福氏或宋氏痢疾杆菌引起。第75题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点4：乙琥胺的临床应用及不良反应；乙琥胺为治疗小发作常用药物，对其他癫痫无效。常见副作用有嗜睡、眩晕、呃逆；食欲不振和恶心、呕吐等。偶见嗜酸粒细胞增多症和粒细胞缺乏症。严重者可引起再生障碍性贫血。☆☆☆☆☆考点1：苯二氮类的药理作用及临床应用；1．抗焦虑苯二氮类小剂量即有较好抗焦虑作用，改善紧张、忧虑、激动和失眠症状。其作用部位可能在边缘系统，可用于焦虑症治疗。2．镇静、催眠可缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。本类药物对快动眼睡眠时相影响较小，停药后代偿性反跳较轻，易于停药。由于这类药物安全性好，镇静、催眠疗效确切，目前已取代巴比妥类等传统镇静催眠药，尚可用于麻醉前给药。也可用于心脏电击复律或内镜检查前给药，常用地西泮静脉注射。3．抗惊厥第70页n本类药物均有抗惊厥作用，地西泮和三唑仑的作用尤为明显。可用于治疗破伤风、子痫、小儿高热和药物中毒所致惊厥。地西泮是目前治疗癫痫持续状态的首选药物。4．中枢性肌肉松弛对大脑损伤所致肌肉僵直有一定缓解作用。第76题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点6：细菌的特殊结构；细菌的特殊结构包括荚膜、鞭毛、菌毛及芽胞。1．荚膜的定义及与细菌致病性的关系有荚膜在其细胞壁外有一层较厚（＞0.2mm）较粘稠的结构，其化学成分多数菌为多糖，少数菌为多肽。荚膜的形成与环境条件有密切关系，其具有抗原性，为分型和鉴定细菌的依据。荚膜的功能包括：（1）抗吞噬作用；（2）粘附作用；（3）抗有害物质的损伤作用，与细菌致病性有关。2．鞭毛的定义及与医学的关系弧菌、螺菌、占半数的杆菌及少数球菌由其细胞伸出菌体外细长的蛋白性丝状体，称为鞭毛。根据鞭毛菌上鞭毛位置和数量，分为单毛菌、双毛菌、丛毛菌和周毛菌。鞭毛是运动器，它使鞭毛菌趋向营养物质，而逃避有害物质并且具有抗原性并与致病性有关。例如沙门菌的H抗原，具有使肠道菌穿透肠粘液层侵及肠粘膜上皮细胞的能力。3．菌毛的定义、分类和与医学的关系许多G-菌及个别G+在其菌体表面有细而短、多而直的蛋白性丝状体，称为菌毛。菌毛分为普通菌毛和性菌毛两类：（1）普通菌毛，数量多、短而直，它使细菌粘附于宿主细胞表面致病；（2）性菌毛，每菌仅数根粗而长的性菌毛，它由F质粒表达。有性菌毛菌称为F+菌，可通过性菌毛的结合，将遗传信息如细菌毒力、耐热性等传递给予F-受体菌。4．芽胞的定义及与医学的关系需氧或厌氧芽胞杆菌属的细菌繁殖体，当处于不利的外界环境下，在菌体内形成厚而坚韧芽胞壁及外壳的圆形或卵圆形小体，称为芽胞。它为细菌的休眠状态，其抵抗力远远大于繁殖体，由于芽胞对热、干燥、辐射及消毒剂有很强的抵抗力，所以是是灭菌效果的指征。芽胞可存活在自然界数年以上，一旦条件适宜，又能出芽回复为繁殖体而致病，例如炭疽、破伤风、肉毒中毒和气性坏疽等，均由芽胞菌引起。第77题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点2：病毒的感染类型；根据临床症状的有无，区分为显性感染和隐性感染；按病毒在机体内滞留的时间，分急性感染和持续性感染，后者又分为慢性感染、潜伏感染和慢发病毒感染。隐性感染指病毒进入机体后，不引起临床症状。隐性感染的机体，仍有向外界散播病毒的可能，在流行学上具有十分重要意义。隐性感染后，机体可获得特异性免疫力。1．慢性感染指显性或隐性感染后，病毒并未完全清除，可持续存在于血液或组织中并不断排出体外或经输血，注射而传播。病程常达数月至数十年，患者表现轻微或无临床症状，如HBV、巨细胞病毒、EB病毒感染。2．潜伏感染指显性或隐性感染后，病毒基因存在于一定组织或细胞内，但并不能产生感染性病毒但在某些条件下可被激活而急性发作。病毒仅在临床出现间隙性急性发作时才被检出在非发作期，用一般常规方法不能分离出病毒。如单纯疱疹病毒1型感染后，在三叉神经节中潜伏此，时机体既无临床症状也无病毒排出。以后由于机体受物理、化学、或环境因素等影响，使潜伏的病毒增殖。沿感觉神经到达皮肤，发生唇单纯疱疹。又如水痘-带状疱疹病毒（VZV）。初次感染主要在儿童引起水痘，病愈后病毒潜伏在脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节细胞内，暂时不显活性，当局部神经受冷、热、压迫或X线照射以及患肿瘤等机体免疫功能下降时，潜伏的病毒则活化，增殖，沿神经干扩散到皮肤发生带状疱疹。3．慢发病毒感染第70页n有很长的潜伏期。达数月，数年甚至数十年之久。以后出现慢性进行性疾病。最终常为致死性感染。如艾滋病以及麻疹病毒引起的亚急性硬化性全脑炎（SSPE）。除寻常病毒外，还有一些非寻常病毒或待定生物因子（如朊粒）也可能引起慢发感染。☆☆☆☆考点1：甲型肝炎病毒；1．生物学性状甲型肝炎病毒（HAV）属于小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。直径约为27nm，呈20面体立体对称，无包膜。本病毒比肠道病毒更耐热，60℃1小时不被灭活。病毒核酸为单正股RNA。HAV只有一个血清型。黑猩猩和狨猴对HAV敏感。HAV可在培养细胞上进行培养但增殖非常缓慢，不引起细胞裂解，且病毒释放亦十分缓慢。2．致病性与免疫性（1）传染源与传播途径HAV主要通过粪-口途径传播，传染源多为患者。甲型肝炎的潜伏期为15～50天，病毒常在患者转氨酶升高前5～6天就存在于患者的血液和粪便中发病后2周开始，粪便中不再排出病毒。HAV随患者粪便排出体外，通过污染水源、食物海产品、食具等传播而造成散发流行或大流行。（2）致病机制与免疫HAV经口侵入人体，但如何经消化道后最终在肝细胞中增殖则尚未阐明。由于病毒在组织培养细胞中增殖缓慢并不直接造成细胞损害，推测致病机制除病毒的直接作用外，机体的免疫应答可能在引起肝组织损害上起一定作用。在甲型肝炎的显性感染或隐性感染中，机体都可产生抗-HAV的IgM和IgC抗体。前者在急性期和恢复期早期出现，后者在恢复期后期出现，并可维持多年，对病毒的再感染有免疫力。甲型肝炎患者预后良好。不会转变为慢性，亦无病毒携带者。3．微生物学检查和防治原则一般不进行病原学检查，但为与其他型肝炎鉴别，可检测抗HAVIgM。流行病学调查，特别是检测群体中抗HAV阳性率，了解人群的免疫力，以预测发生甲型肝炎的可能性，则需检测抗HAVIgC。甲型肝炎的预防有灭活疫苗和减毒活疫苗。第78题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点5：补体激活的调节；1．补体的自身调控补体激活过程中产生的大量生物活性物质极不稳定，易发生自行衰变，成为补体激活过程中的自控机制。2．补体调节因子的调控（1）C1抑制物：能与活化C1中的C1s结合，使其丧失酯酶活性。C1抑制物缺陷可引起人类遗传性血管神经性水肿。（2）C4结合蛋白：能与C4b结合，辅助I因子裂解液相中的C4b；竞争抑制C2和C4b的结合，阻止经典途径C3转化酶（C4b2b）形成；从C4b2b中解离置换C2b，加速经典途径C3转化酶衰变失活。（3）H因子：能与C3b结合，辅助I因子裂解液相中的C3b；竞争抑制B因子对C3b的结合，阻止替代途径C3转化酶（C3bBb）形成；从C3bBb中解离置换Bb片段，促进替代途径C3转化酶衰变失活。（4）I因子：具有丝氨酸蛋白酶活性，在C4bp、H因子和膜辅助因子蛋白等调节因子协同作用下，能使C4b和C3b裂解失活，从而对经典的替代途径C3转化酶的形成产生抑制作用。I因子缺陷可使患者反复发生细菌性感染。（5）S蛋白：又称攻膜复合特抑制因子，能干扰C5b67复合物与细胞膜结合，从而阻止膜攻击复合物（C5b6789）形成，保护细胞不受损伤。（6）过敏毒素灭活因子：即血清羧肽酶N，可去除C3a、C4a和C5a分子羧基末端的精氨酸残基，使之丧失过敏毒素活性。（7）膜辅因子蛋白（MCP）：广泛分布于血细胞和其他细胞表面，为单链穿膜糖蛋白。它能上述细胞表面结合的C4b/C3b作用，协助I因子将自身组织细胞表面结合的C4b/C3b裂解灭活，保护正常自身细胞免遭补体激活介导的损伤。（8）促衰变因子（DAF）：分布与膜辅助因子蛋白相同，为单链穿膜蛋白。其主要作用是：①可竞争抑制B因子与C3b结合，阻止替代途径的C3转化酶形成；②能从C4b2b和C3bBb复合物中快速解离C2b和Bb，使瞬间形成的C3转化酶立即自发衰变，保护正常组织细胞不会由于补体激活而被溶解破坏。第70页n（9）同种限制因子（HRF）：又称C8结合蛋白（C8bp），广泛分布于正常人各种血细胞表面，能与C8结合，可抑制C9分子对C8的聚合，阻止膜攻击复合物（C5b6789）形成，以保证补体激活时周围正常自身组织细胞不被无辜溶解破坏。由于C8bp与C8分子的结合有严格种属限制性，因此称其为同种限制因子。第79题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点3：免疫球蛋白的类型；1．免疫球蛋白的同种型（类、亚类、型和亚型）同种型是指同一种属所有正常个体免疫球蛋白分子共同的抗原特异性标志。Ig同种型抗原特异性因种而异，如用人某类Ig免疫动物获得抗人Ig抗体，能与任何一个人的该类Ig特异性，结合而不能与其他物种的Ig发生反应。同种型抗原决定簇存在于Ig恒定区，根据Ig重链或轻链恒定区同种型抗原决定簇的不同，可将Ig分为若干类、亚类、型和亚型。（1）类和亚类根据Ig重链恒定区肽链抗原特异性的不同，可将Ig分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五类。这五类Ig的重链分别以希腊字母γ、α、μ、δ和ε表示。同一类Ig，因其重链恒定区内肽链抗原特异性仍有某些差异，又可将其分为若干亚类。目前发现，IgG有四个亚类，即IgG1．IgG2．IgG3．IgG4IgA和IgA1和IgA2两个亚类。（2）型和亚型根据轻链恒定区肽链抗原特异性的不同，各类Ig可分为κ和λ两型。由于λ型轻链恒定区内氨基酸组成仍有微小差异，因此又可将其分为四个亚型。2．免疫球蛋白的同种异型同种异型指同一种属不同个体间Ig的抗原特异性，又称遗传标志。主要表现在Ig分子上的CH和CL上一个或数个氨基酸的差异。目前已在IgG和IgA重链（γ和α）及κ型轻链恒定区内发现有决定同种异型抗原特异性的遗传标志，又称同种异型标志。γ链的同种异型标志称为Gm因子，分别存在于IgG1．IgG2、IgG3重链恒定区内。α链的同种异型标志称为Am因子，存在于IgA2重链恒定区内，包括两种，称为A2m1、A2m2。κm因子是κ型轻链的同种异型标志，共有三种，称为κm1、κm2和κm3。3．免疫球蛋白的独特型独特型是指不同B细胞克隆所产生的IgV区和T、B细胞表面抗原受体V区所具有的抗原特异性标志。独特型决定簇主要由Ig超变区的氨基酸序列的构型所决定，其数量极为庞大。在一定条件下，Ig独特型决定簇可刺激机体自身产生抗-独特型抗体。独特型-抗独特型网络对免疫调节具有重要作用。☆☆☆☆考点4：免疫球蛋白的功能；1．免疫球蛋白V区的功能主要是特异性识别、结合抗原。由于Ig有单体、二聚体和五聚体，因此结合抗原表位的数目也不同。Ig结合抗原表位的个数称为抗原结合价。2．免疫球蛋白C区的功能（1）激活补体IgG1～3和IgM与相应抗原结合后，可因构型改变而使其CH2/CH3功能区内的补体结合点暴露，从而导致补体传统途径激活。IgG4、IgA和IgE与抗原结合后不能激活补体传统途径，但其凝聚物可激活补体旁路途径。（2）细胞亲嗜性IgG与IgE抗体具有亲细胞特性，可通过其Fc段与表面具有相应受体的细胞结合，产生不同的生物学作用。（3）调理作用IgG与细菌等颗粒性抗原结合后，可通过其Fc段与巨噬细胞和中性粒细胞表面相应IgGFc受体的结合而促进吞噬细胞对细菌等颗粒抗原的吞噬，此即抗体的调理吞噬作用。（4）抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC）IgG与肿瘤或病毒感染的靶细胞结合后，可通过其Fc段与NK细胞、吞噬细胞和中性粒细胞表面相应IgGFc受体的结合，增强NK细胞和触发吞噬细胞对靶细胞的杀伤破坏作用，即产生ADCC效应。（5）介导Ⅰ型超敏反应IgE为亲细胞抗体，可通过其Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面相应IgEFc受体结合，而使上述免疫细胞处于致敏状态。当相同变应原再次进入机体与致敏靶细胞表面特异性IgE结合时，即可使之脱颗粒，释放组胺等生物活性介质引起Ⅰ型超敏反应。第70页n第80题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点3：慢性肺源性心脏病的临床表现；1．肺、心功能代偿期（包括缓解期）主要是慢支、肺气肿等原发病的表现，如咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、呼吸困难。体检可有肺气肿体征以及肺部干、湿啰音。若肺动脉瓣区第二音亢进，提示有肺动脉高压。若三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明显心脏搏动，多提示有右心室肥厚与扩大。2．肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）临床表现以呼吸衰竭为主，有或无右心衰竭的表现。（1）呼吸衰竭：急性呼吸道感染为常见诱因，临床上有呼吸困难、发绀，甚至神经精神症状等表现。（2）心力衰竭：以右心衰竭为主，出现颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者出现全身性水肿。若出现明显腹水常提示有心源性肝硬化的存在。心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音，并可听到舒张期奔马律。第81题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点1：库欣综合征的病因；1．依赖ACTH的Cushing综合征（1）Cushing病：指垂体ACTH分泌过多，伴双侧肾上腺增生；垂体多见微腺瘤；最常见，可占Cushing综合征的70%或更多。（2）异位ACTH综合征：是由于垂体以外肿瘤产生大量ACTH，刺激肾上腺皮质增生所致；最常见为肺癌（约占50%）。2．不依赖ACTH的Cushing综合征（1）肾上腺皮质腺瘤：约占Cushing综合征15%～20%。（2）肾上腺皮质癌：约占Cushing综合征的5%。（3）不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生：又称为Meador综合征，可伴或者不伴Carney综合征。（4）不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生。☆☆☆☆☆考点3：库欣综合征的诊断；1．诊断依据（1）临床表现；（2）皮质醇分泌增多，昼夜分泌节律消失，且不能被小剂量（1mg、2mg法）地塞米松抑制。Cushing综合征诊断成立。2．病因诊断在Cushing综合征诊断成立后，再进一步行大剂量（8mg）地塞米松抑制试验。如能抑制，则支持Cushing病诊断，如不能抑制则支持肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征之诊断。第82题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点9：高渗性非酮症糖尿病昏迷；本病是糖尿病又一重要的急性并发症，多见老年人，至少50%病人病前无糖尿病史。对不明原因昏迷、神志淡漠及无法解释的神经系统表现如癫痫、病理反射等表现时，均要想到本症可能。1．诱因（1）最常见为感染，高达1/3，以肺部感染最多见。第70页n（2）用高渗液体、进甜食诱发者近1/3。（3）心肌梗死、脑血栓形成、利尿剂、肾上腺皮质激素应用等。2．临床表现（1）原有糖尿病症状加重，或无糖尿病史者出现多尿、烦渴。（2）脱水，较酮症酸中毒更甚，可超过体重的12%，出现相应的临床表现。（3）神经系统表现，如意识模糊占50%，昏迷占30%左右，亦可完全清醒；可出现癫痫样抽搐及病理反射。（4）感染等诱因的表现。（5）并发症的表现仍以感染特别是肺部感染为最多。3．实验室检查（1）尿：尿糖强阳性，但无酮体或仅有少量。（2）血糖：可＞33.3mmol/L，但决非唯一标准。（3）血钠：常＞150mmol/L；亦决非唯一标准；（4）血尿素氮：绝大多数明显增高。（5）血清渗透压测定：有确诊意义，标准为＞330mmol/L。4．鉴别诊断：主要应该与酮症酸中毒作鉴别。5．防治提高对本病的认识，要认识到本病并不少见。对老年人，即使无糖尿病史者在大量应用葡萄糖、脱水剂乃至生理盐水前均应排除糖尿病之可能。治疗上首先应积极补液，有人主张先输等渗液体，如反应差，血渗透压仍＞350mmol/L，血钠＞155mmol/L可考虑输注0.45%氯化钠。低渗液使用禁忌为休克及有溶血病史者。其他，如小剂量胰岛素治疗、电解质紊乱的纠正及治疗诱因等大致与酮症酸中毒相同。应积极治疗诱发病及发病以后的多种并发症，如感染、脑梗死等，并可望因此降低本症极高的死亡率。☆☆☆☆☆考点8：糖尿病酮症酸中毒；1．诱因1型糖尿病病人有自发性酮症倾向；2型病人在诱因作用下也可发生酮症酸中毒。常见诱因为感染，特别是肺部感染，中断胰岛素治疗、饮食不当、应激及妊娠等均可诱发。2．病理生理（1）酸中毒：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称酮体。进一步可出现酮血症、酮尿乃至代谢性酸中毒。（2）严重失水：可由于加重的渗透性利尿及厌食、恶心、呕吐等导致。（3）电解质平衡紊乱：渗透性利尿可使钠、钾、氯等离子大量丢失；酸中毒又使钾离子从细胞内释放到细胞外，加上血液浓缩，所以治疗前虽体内总钾量低而血钾浓度大多可表现为正常。治疗后，特别酸中毒纠正后，可发生严重、致命低血钾。（4）中枢神经功能障碍：在严重脱水、渗透压增高、脑细胞缺氧等多种因素作用下，可出现不同程度的意识障碍以至昏迷。（5）周围循环衰竭和肾功能障碍：低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起无尿或少尿，严重者发生肾衰竭。3．临床表现患者常在数天前出现三多症状加重，随后出现代谢性酸中毒表现。如酸中毒性大呼吸及特征性的呼气中有烂苹果味。进一步出现严重脱水表现。至晚期出现意识障碍以至昏迷。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症。部分病人以酮症酸中毒为首发表现。4．实验室检查（1）尿糖及酮体强阳性。（2）血糖多数在16.7～33.3mmol/L。（3）血酮增高。（4）CO2结合力及血pH下降。（5）血钾治疗前常可正常，治疗后可出现严重低血钾。（6）血尿素氮常偏高，白细胞亦增高。5．诊断和鉴别诊断对昏迷病人均应考虑本症可能，尤其对呼吸深大，呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应高度疑及本症。应与低血糖、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒相鉴别。6．防治严格控制糖尿病及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要的预防措施。治疗主要为：第70页n（1）小剂量胰岛素治疗：以每小时每公斤体重0.1u短效胰岛素，持续均衡地静脉给予。优点为低血钾、低血糖、脑水肿等发生大大减少，且效果肯定。（2）输液：亦是抢救的关键。病人常有重度脱水，可达体重10%。（3）纠正电解质：特别注意血钾的变化，一般说，治疗开始后，如尿量正常均会出现程度不同的低钾。（4）纠正酸碱平衡：一般说补碱指征掌握很“严”，只有当血pH低于7.1或碳酸氢根降至5mmol/L或CO2结合力低于4.5～6.7mmol/L才考虑纠正之。（5）处理诱因和防治并发症，并注意护理。第83题试题答案：B试题解析：本题考察对抗肝炎病毒治疗药物作用机制的了解。干扰素作为广谱的抗病毒药物应用于抗肝炎病毒治疗己10年有余，其抗病毒的作用机制主要包括两方面：直接抗病毒作用和调节免疫功能的间接抗病毒作用(139)。贺普丁是1997年才推向市场的一种新的抗乙肝病毒药物，其主要通过特异性抑制HBV-DNA多聚酶活性而抑制乙型肝炎病毒的复制(140)。胸腺素是一种免疫调节剂，它内在的活性主要有诱导T细胞的分化成熟，刺激细胞因子的产生，增强B细胞的抗体应答，从而达到抑制乙型肝炎病毒的目的。第84题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点8：肝性脑病的临床表现；急性肝性脑病患者起病数日即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多为门体分流性脑病，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，终末期昏迷逐步加深，最后死亡。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：1．一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。2．二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力与理解减退，有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。3．三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。4．四期（昏迷期）神志完全丧失，浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引起；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，有阵发性惊厥和唤起过度，脑电图明显异常。亚临床或隐性肝性脑病，没有任何临床出现而被视为健康人，但在驾驶车辆时有发生交通事故的危险，患者脑电图正常，而听觉诱发电位（AEP）可出现异常。肝功能损害严重时，有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾综合征和脑水肿。第85题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点7：视神经；1．解剖生理视网膜→视神经→视交叉（鼻侧纤维交叉，颞侧纤维不交叉）→视束→外侧膝状体→内囊后肢后部→形成视辐射→视中枢皮质。光反射径路不经过外侧膝状体，由视束→上丘臂→中脑上丘，与两侧动眼神经核联系。2．临床表现（1）视力障碍及视野缺损：视觉通路不同部位损害所产生的视力障碍及视野缺损不同。①视神经：单眼全盲，如视神经炎。第70页n②视交叉：多引起双眼颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤的压迫。③视束：两眼对侧视野同向偏盲，光反射消失。④视辐射：下部受损，双眼对侧视野同向上1/4象限盲，如颞叶病变；上部受损，双眼对侧视野的同向下1/4象限盲，如顶叶病变；视辐射完全受损时，两眼对侧视野同向偏盲，如枕叶病变。⑤视中枢皮质：对侧偏盲，偏盲侧光反射存在，视野的中心部保存，即黄斑回避。（2）视乳头异常①视盘水肿：常见于各种病因所致的颅压增高。眼底检查可见视乳头充血、边缘模糊、生理凹陷消失、静脉淤血。视神经乳头炎也可引起视盘水肿，但视力障碍出现早而明显，且仅限于一侧。②视神经萎缩：视神经病变引起原发性萎缩，视乳头苍白，但边缘清楚，筛板清楚；视盘水肿、视神经乳头炎引起继发性萎缩，视乳头苍白，但境界不分明，不能窥见筛板。第86题试题答案：A第87题试题答案：A第88题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点2：肋骨骨折的解剖特点及临床表现；1．解剖特点胸部损伤中肋骨骨折最为常见。第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛和肌肉保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易折断；第8～10肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。但是如果出现第1、2肋骨折，提示暴力较强，应注意胸内脏器特别是大血管的损伤。另外，同样的暴力作用于不同的人结果也不同，儿童肋骨弹性大，不易发生骨折，但可存在严重的胸内脏器损伤；老年人骨质较脆，很容易骨折。临床将肋骨骨折分为单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折。多处肋骨骨折指一根肋骨上有两处以上的骨折。连续3根以上肋骨的多处骨折出现足以影响呼吸的胸壁软化，软化的胸壁发生反常呼吸运动。多根多处肋骨骨折也叫连枷胸，可发生在胸壁的前方、侧方和后方。胸前壁连枷胸多见于车祸时胸前壁与方向盘的撞击，胸骨及两侧多根肋骨骨折产生前胸壁的软化。后胸壁的连枷胸有肩胛骨和厚实的肌群覆盖，反常活动不明显。2．多根多处肋骨骨折的病理生理多根多处肋骨骨折后，尤其是前侧胸壁的多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，而不是随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区的胸壁向外鼓出。如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。这类胸廓又称连枷胸。3．临床表现肋骨骨折时局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。体格检查，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而与软组织挫伤相鉴别。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动。第89题试题答案：C第90题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点7：脊柱结核；脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。1．临床表现（1）发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。第70页n（2）疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。（3）病变部位有压痛及叩痛。（4）活动受限和畸形：可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。2．影像学检查X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙边寨，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移；胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影；腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。3．治疗（1）非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。（2）手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。☆☆☆☆☆考点6：骨与关节结核；骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。1．临床表现骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后，局部炎性反应明显，全身中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。X线摄片诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影，骨干结核常显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病理性骨折。2．诊断根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。3．治疗原则骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。（1）全身治疗：包括休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血，合理应用抗结核药物。（2）局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。判断结核病变是否治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常；②局部无明显症状，无脓肿或窦道；③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止；④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。第91题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点23：胎盘早剥；1．定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。2．病因第70页n（1）血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。（2）机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。（3）子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。3．类型胎盘早剥分为显性剥离（轻型）、隐性剥离（重型）及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。4．临床表现及诊断要点（1）轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。（2）重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。（3）辅助检查B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。5．并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。6．鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。7．治疗（1）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。（2）及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。（3）防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。☆☆☆☆考点6：羊水栓塞的定义及相关因素；1．定义在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。2．相关因素羊水栓塞是由羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起，与以下因素有关：（1）子宫收缩过强（包括缩宫素使用不当），致使羊膜腔内压力增高；（2）宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在；（3）当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生；（4）宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环；（5）羊膜腔穿刺及钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦亦可成为羊水进入母体的通道。综上所述，过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。第70页n☆☆☆考点7：羊水栓塞的病理生理；羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。1．肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压；羊水内含有大量激活凝血系统的物质，启动凝血过程，弥散性血管内形成的血栓阻塞肺小血管，反射性引起迷走神经兴奋，加重肺小血管痉挛。羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应，反射性地引起肺内小血管痉挛。这种变态反应在引起的肺动脉压升高时有时可起主要作用，肺动脉高压可引起急性右心衰竭，继而呼吸循环功能衰竭。2．过敏性休克羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克（血压骤降甚至消失），以后方有心肺功能衰竭表现。3．弥散性血管内凝血（DIC）妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含大量促凝物质可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。羊水中亦含有纤溶激活酶，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。4．急性肾功能衰竭由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。第92题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点7：狭窄骨盆的诊断；1．估计头盆关系已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称。检查者将手放在耻骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压。胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可入盆，头盆相称，称跨耻征阴性；胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称跨耻征阳性。2．骨盆测量（1）骨盆外测量：骶骨外径＜18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。（2）骨盆内测量：对角径＜11.5cm，属扁平骨盆。坐骨棘间径＜10cm为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径＜8cm，与出口后矢状径之和＜15cm，为骨盆出口平面狭窄。第93题试题答案：A第94题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点16：子宫颈癌的预防及治疗；1．预防（1）普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。（2）健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌的普查普治，早期发现、早诊断和早治疗。（3）积极治疗中、重度宫颈糜烂。注意高危因素，重视高危患者。（4）及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。2．治疗（1）宫颈上皮内瘤样病变：CINⅠ级，可暂按炎症处理；确诊为CINⅡ级者，电熨、冷冻、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗；诊断为CINⅢ级者，行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术。（2）镜下早期浸润癌：扩大子宫切除术（筋膜外子宫全切）。（3）浸润癌：常用的方法有手术、放疗及手术联合放疗3种。放疗适用于各期患者，手术适用于Ⅰb～Ⅱa期患者。宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，可能应争取手术或放疗加手术综合治疗。第70页n手术治疗：采用子宫广泛切除术和盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌转移卵巢的机会较少，卵巢无病变的年轻患者可予保留。手术并发症有术时及术后出血、术时损伤脏器、术后盆腔感染、淋巴囊肿、尿潴留、尿漏等。放射治疗：包括体外及腔内照射两方面。手术及放射联合治疗：宫颈较大病灶，术前放疗或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。第95题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点8：阴茎套；此工具使用由男方掌握，必须在每次性交时使用，否则易避孕失败。阴茎套为简状优质薄型乳胶制品，筒径有29、31、33、35mm4种，顶端呈小囊状，排精时精液潴留于小囊内，不能进入宫腔而到避孕目的。排精后阴茎尚未软缩时，即捏住套口和阴茎一起取出。阴茎套具有防止性传播疾病的传染作用，故应用甚广。第96题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点1：造血特点；小儿造血可分为胚胎期造血和生后造血。1．胚胎期造血造血首先在卵黄囊出现，然后在肝，最后在骨髓。因而形成3个不同的造血期。（1）中胚叶造血期在胚胎第3周开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。（2）肝造血期在胚胎2个月时，肝出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位。肝造血先是产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细胞，至胎儿期6个月后，肝造血逐渐减退。（3）骨髓造血期胚胎第6周时骨髓腔发育已初具规模，但其造血功能在第6个月之后才逐渐稳定，并成为造血的主要器官，出和2～5周后骨髓成为惟一的造血场所。2．生后造血（1）骨髓造血出生后主要是骨髓造血。婴儿期所有的骨髓均为红骨髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。儿童期时脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此到了年长儿和成人期红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨和肩胛骨，但黄髓有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血的代偿潜力甚小，如果造血需要增加，就出现髓外造血。（2）骨髓外造血在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当遇到各种感染性贫血或造血需要增加时，肝可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝、脾和淋巴结肿大，末稍血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”。感染及贫血矫正后正常骨髓造血可恢复。第97题试题答案：C第98题试题答案：E第99题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点9：临床试验设计的组成及原则；第70页n1．临床试验设计的组成包括研究因素、研究对象和效应指标。2．临床试验设计的三大原则（1）研究对象的随机分组随机分组的目的在于平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性。（2）盲法应用为避免研究对象和研究者本人的主观偏见而产生的偏倚可应用盲法，它包括单盲、双盲及三盲三种。①单盲：是指研究者知道分组情况，研究对象不知道自己属于哪一组。其优点是研究者可以更好地观察了解研究对象，必要时可以及时处理研究对象可能发生的意外问题，使研究对象的安全得到保障。缺点是可造成研究者的偏倚。②双盲：是指研究者和研究对象都不知道每个对象分到哪一组，而由第三者负责安排、控制整个实验。主要用于药物临床实验研究。优点是可避免研究者和研究对象的主观因素带来的偏倚；缺点是方法复杂，较难实行。如果研究对象在实验过程中发生事先未预料到的意外反应，需采取紧急医疗措施时，第三者不能及时查出对象所在组别，将耽误对研究对象的处理时机。③三盲：是指不仅研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的第三者也不了解分组情况。另外还有开放试验，指研究者和研究对象都了解分组情况。其优点是容易实行，对实验中所发生的问题予以及时处理，并判断试验是否继续进行；缺点是容易产生偏倚（又称非盲试验）。（3）设置对照①设置对照的意义能科学地评价药物的疗效；可排除非研究因素对疗效的影响；是确定治疗的毒副反应的可靠方法。②对照的类型随机对照：即按随机化的方法将研究对象分为研究组和对照组，同时分别给他们规定的治疗措施和安慰剂或不给任何措施。非随机同期对照：该种类型的临床试验设计是由主管的医师实施分配，或在协作科研中按不同的医院加以分组，即一所医院作为对照组，依然实施现行疗法，而另一所医院实行新疗法，经过一段时间后比较两组的疗效。历史对照：是一组患者（试验组）接受新疗法，将其疗效与以前某个时间用某种方法治疗的同类患者（对照组）的疗效加以比较。第100题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点3：医学伦理学的基本规范；1．医学伦理学规范的本质、形式（1）医德规范的本质：医德规范是医务人员的医德意识和医德行为的具体标准。医德规范是医务人员在医学活动中道德行为和道德关系普遍规律的反映，是社会对医务人员的基本要求，是医德原则的具体体现和补充。是客观性与主观性的统一。与现代医疗卫生事业庞大的系统相对应，医德规范不仅包括医疗、护理、药剂、检验等临床方面的规范，而且包括科研、预防等领域的规范。在医疗活动中，医德规范发挥着把医德理想变成医德实践的环节的作用。因此，医德规范在医学道德规范体系中占有重要的地位，是协调各种医疗关系的行为准则。（2）医德规范的形式：医德规范以“哪些应该做、哪些不应该做”的形式，将医学伦理学的理论、原则变成医务人员在医学活动中遵循的具体标准。医德规范作为较成熟的职业道德准则，一般以强调医务人员的义务为内容，多采用简明扼要，易于记忆、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等形式。2．医学伦理学规范的内容（1）中华人民共和国卫生部在1988年12月15日颁布的《医务人员医德规范及实施办法》①救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。②尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。③文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。④廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。⑤为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。⑥互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。⑦严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。第70页n其中前四条是针对服务对象的要求，第五条是针对医务人员相互之间的要求，第六、七条是针对医务人员自我的要求。（2）中国医学生誓言健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终身。第70页