2012年临床执业医师资格考试模拟试题及答案(1)

2012年临床执业医师资格考试模拟试题及答案(1)

临床执业医师资格考试模拟题及解析1一、A1型题[共30题，每题1分，总计30分]1、十二指肠内抑制胃排空的物质不包括（）。A．碳水化合物B．盐酸C．脂肪D．蛋白质消化产物E．高渗溶液2、启动子是指（）。A．DNA分子中能转录的序列B．与RNA聚合酶结合的DNA序列C．与阻遏蛋白结合的DNA序列D．有转录终止信号的序列E．与顺序作用元件结合的序列3、关于抑癌基因的叙述，下列哪项是正确的（）。A．发出抗细胞增殖信号B．与癌基因表达无关C．缺失对细胞的增殖、分化无影响D．不存在于人类正常细胞E．肿瘤细胞出现时才进行表达4、关于地尔硫，下列哪一项是错误的（）。A．能明显抑制窦房结的自律性B．对房室传导有明显抑制作用C．治疗心房颤动D．口服吸收完全E．对血管舒张作用明显弱于硝苯地平5、镇痛作用最强的药物是（）。A．吗啡B．芬太尼C．哌替啶D．喷他佐辛E．美沙酮6、金葡菌引起的急慢性骨髓炎最佳选用（）。A．阿莫西林B．红霉素C．头孢曲松D．林可霉素E．万古霉素7、溃疡型肠结核多见的临床表现是（）。A．粘液脓血便B．鲜血便C．里急后重D．糊样便E．便秘第67页n8、肾脏活体组织病理检查为50%以上肾小囊中有新月体形成，其最可能的诊断为（）。A．急性肾小球肾炎B．慢性肾小球肾炎C．狼疮性肾炎D．糖尿病肾病E．急进性肾小球肾炎9、急性肾炎饮食中不限制食盐摄入的时机是（）。A．症状消火，血沉正常B．水肿消退，血压正常C．水肿消退，肉眼血尿的消失D．镜下血尿消失E．血清补体恢复正常10、管型尿的基质成分是（）。A．白蛋白B．Tamm-Horsfall蛋白C．细胞分解产物D．脂肪E．盐类物质11、男性，46岁，患慢粒3年。经检查无贫血，BPC345×109/L，骨髓原始细胞占13%，ph′染色体阳性。患者处于慢粒的哪一阶段（）。A．稳定期B．急变期C．缓解期D．初发期E．加速期12、门脉性肝硬化形成过程中的基本病变为（）。A．肝细胞变性、坏死，肝细胞再生和纤维组织增生B．肝内胆管增生、淤胆和纤维组织增生C．肝内炎细胞浸润和纤维组织增生D．肝细胞变性、坏死和纤维组织增生E．肝细胞再生和纤维化13、原发性癫痫是（）。A．从婴儿期开始癫痫发作B．癫痫发作，始终未能找到其器质性或代谢性病因者C．大发作及小发作D．除局限性发作以外所有类型的癫痫E．因大脑半球病变引起的癫痫发作14、病人自觉大脑突然涌现出大量不自主的、杂乱无章的陌生思维内容是（）。A．强制性思维B．思维散漫C．强迫性思维D．思维奔逸E．被洞悉感第67页n15、有关心身疾病的发病机制下述哪项是错误的（）。A．情绪为心理因素影响躯体功能的媒介B．A型性格可能与紧张的发生有关C．个体易感性与心身疾病无关D．生活事件、心理社会因素与心身疾病有关E．个体对刺激的评价和应对方式与心身疾病有关16、开放性骨折的处理，哪项是正确的（）。A．清创洗刷污染的骨质B．失去活力的大块肌组织可以部分保留C．大块的碎骨块可在清洁消毒后放回原处D．不能切除创口的边缘E．已污染的骨膜应完全切除17、股骨转子间骨折与股骨颈骨折临床主要不同点是（）。A．肢体明显短缩B．功能严重丧失C．肿胀不明显D．骨摩擦音，骨擦感不明显E．远折骨折段处于极度外旋位18、关于凹陷骨折下列哪一项正确（）。A．均需手术B．均属开放性骨折C．均引起颅内压增高D．压迫脑重要部位引起症状需手术E．非功能区、小面积不考虑手术19、骨盆出口横径指哪项（）。A．坐骨结节中段外侧缘之间的距离B．坐骨结节前端内侧缘之间的距离C．坐骨结节后端外侧缘之间的距离D．坐骨结节后端内侧缘之间的距离E．坐骨结节前端外侧缘之间的距离20、绒毛膜促性腺激素的作用是（）。A．使绒毛发生水泡样变B．刺激毛发生长C．促进胎儿生长发育D．刺激雌激素分泌E．维持妊娠黄体21、在孕妇腹壁上听诊与母体心率一致的是（）。A．胎心音B．子宫杂音C．脐带杂音D．胎动音E．肠蠕动音22、下列哪项不属于胎盘功能检查（）。A．孕妇尿中雌三醇值第67页nB．催产素激惹试验C．孕妇尿中β-hCG值D．孕妇血清胎盘生乳素值E．孕妇血清催产素酶值23、产褥期母体变化最大的器官（）。A．乳房B．子宫C．心脏D．肾脏E．肝脏24、下述哪项提示胎盘功能低下（）。A．妊娠32周后，尿雌三醇连续多次在10mg(24小时)以下B．催产素激惹试验(OCT)阳性C．妊娠35周后血清胎盘生乳素(HPL)升高D．羊膜镜检羊水呈白色半透明E．非刺激试验(NST)阴性25、新生儿肺透明膜病生后24小时胸部X线表现如下，但除外（）。A．两侧肺野普遍性透明度减低B．内有均匀的细小颗粒和网状阴影C．支气管充气征D．有时出现限局性肺气肿E．严重时肺野全部一致性密度增高，心影看不清即“白肺”26、小儿可自动控制排尿的年龄约为（）。A．0.5岁B．1岁C．1.5岁D．2岁E．2.5岁27、由于人类活动所造成的环境污染的主要来源是（）。A．生产性污染、生活性污染、森林大B．生产性污染、生活性污染、洪涝灾害C．生产性污染、生活性污染、交通运输工具D．生产性污染、生活性污染、地震E．生产性污染、生活性污染、火山爆发28、不影响氯化消毒效果的因素是（）。A．加氯量B．浑浊度C．接触时间D．混凝剂种类E．水温29、对尊重病人自主权的正确理解是（）。A．必须听从有地位的患者的决定B．此准则适用于所有患者C．此准则适用于病人的所有自我决定第67页nD．医生的任何干预都是不道德的E．承认病人有权根据自身状况作出理性决定30、卫生行政部门决定不予医师执业注册的，申请人有异议时（）。A．只能申请复议B．只能向人民法院起诉C．可随时申请复议或向人民法院起诉D．可自收到通知之日起10日内申请复议或向人民法院起诉E．可自收到不予注册通知之日起15日内，申请复议或向人民法院起诉二、A2型题[共20题，每题1分，总计20分]31、患儿5岁，近来活动减少，乏力、食欲减退、盗汗。胸透见右肺上叶下部片状阴影，右肺门淋巴结肿大，应考虑诊断为（）。A．小叶性肺炎B．原发性肺结核病C．支原体肺炎D．病毒性肺炎E．肺肿瘤32、患儿5岁，半年来全身逐渐浮肿，食欲减退，有时恶心呕吐，化验：尿蛋白+++，尿少，血浆蛋白减少为15g/L，血胆固醇升高为13mmol/L。此病例临床表现属于（）。A．急性肾炎综合征B．快速进行性肾炎综合征C．肾病综合征D．慢性肾炎综合征E．肺出血肾炎综合征33、躁狂症状患者，目前正服药治疗，现出现嗜睡、困倦、视力模糊、肌震颤、面部表情呆滞，他可能服用了（）。A．安定B．碳酸锂C．米帕明D．氯丙嗪E．左旋多巴34、男性，50岁，1个月上腹胀满不适，餐后加重，明显反酸，恶心，呕吐，查体：腹部见蠕动波，触之有震水音。可能为（）。A．十二指肠球溃疡并幽门梗阻B．胃体溃疡并幽门梗阻C．慢性胃体炎并幽门梗阻D．慢性胃窦炎并幽门梗阻E．胃角溃疡并幽门梗阻35、肝硬化腹水病人．近日发热，腹痛腹水量增加，腹水常规：利凡他试验(+),比重1.019，蛋白25g/L．细胞数600×106/L，多形核细胞80％，最可能并发（）。A．结核性腹膜炎B．自发性腹膜炎C．原发性肝癌D．肝肾综合征E．癌性腹膜炎36、女性，34岁，妊娠6个月，既往月经量过多。实验室检查：Hb75g/L，RBC3.3×1012/L，网织红细胞2%，血清铁6.32μ第67页nmol/L，总铁结合力85.34μmol/L，血清总胆红素2.0μmol/L，最可能的诊断是（）。A．失血性贫血B．巨幼细胞贫血C．缺铁性贫血D．溶血性贫血E．铁粒幼细胞性贫血37、女性，42岁，因皮肤紫癜入院，血小板计数65×109/L，血块收缩不良，其血小板减少与下列哪项无关（）。A．药物如苯及其衍生物，噻嗪类，雌激素等B．病毒感染C．电离辐射D．自身免疫性疾病如SEEvans综合征等E．大量出血如月经过多，痔疮出血等38、男，62岁，2天前突然右眼矇，左侧肢体无力，约10分钟后恢复，今日又有类似发作一次，体检：未发现异常。血压150/90mmHg。依据临床表现，病变定位于（）。A．颈内动脉B．颈外动脉C．大脑中动脉D．大脑前动脉E．大脑后动脉39、男性，50岁，病人15年来，无事实根据的认为单位上下合伙谋害他，反复到各级信访机关及公安局上访告状，劝说无效（）。A．意志缺乏B．意志减退C．意志增强D．意向倒错E．矛盾意向40、女性，23岁，问她“你是哪里人？”病人快速回答说：“我是中国人，祖国在我心中，我三中华业，到山中去，矿物局山中，我在矿山当会计……人类进入新的历史阶段，新的时代，培养一代新人，我们都是革命接班人”，此症状是（）。A．思维不连贯B．思维松弛C．思维奔逸D．思维破碎E．思维扩散41、男性，15岁，突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时，疼痛时大汗淋漓，辗转不安，痛止时又平息如常，体检：剑突偏右方有深在压痛，无腹肌紧张及反跳痛，为明确诊断应采取简单安全的方法是（）。A．BUSB．右上腹X线平片C．测定血清淀粉酶O．十二指肠引流液检查E．ERCP42、急性硬膜外血肿患者，中间清醒期的长短，主要取决于（）。A．原发脑损伤的程度B．出血的来源C．血肿的部位D．血肿形成的速度第67页nE．血肿的大小43、初孕35岁，妊41周，足先露，宫缩50秒/3～4分，胎心148次/分，先露浮，宫口3cm，胎儿双顶径10cm，测对角长11cm，最恰当处理是（）。A．静脉滴入稀释催产素B．葡萄糖静注C．宫口开全臀助产术D．宫口开全臀牵引术E．剖腹产44、初孕妇，妊娠足月。已临产2小时。右枕前，胎心良，宫口开大4cm入院。2.5小时后再次肛诊宫口扩张无进展，本病例恰当的诊断是（）。A．潜伏期延长B．活跃期延长C．活跃期停滞D．第二产程延长E．第二产程停滞45、初孕30岁，妊40周，女性型骨盆，胎心158次/分，足先露宫口开全，破水后脐带脱垂，最恰当处理是（）。A．注射小三联，观察经过B．臀位助产C．立即行臀牵引术D．稀释催产素静点E．剖腹产46、患儿2岁，因体格智力发育落后来诊体检：表情呆滞，两眼距宽，两眼外侧上斜，鼻梁低平，舌常伸出口外，通贯手，该患诊断考虑为（）。A．苯丙酮尿症B．21-三体综合征C．18-三体综合征D．呆小病E．粘多糖病47、10岁女孩，常有活动后心悸、气促，心脏听诊于胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二者亢进和固定分裂。该患儿最可能的诊断是（）。A．房间隔缺损B．室间隔缺损C．动脉导管未闭D．法洛四联症E．肺动脉狭窄48、3岁男孩，全身浮肿2周，尿蛋白（+++），血白蛋白28g/L，胆固醇8.7mmol/L，诊断为单纯性肾病，下列治疗不正确的是（）。A．反复输注白蛋白以纠正低蛋白血症B．给予氢氯噻嗪利尿C．采用少盐饮食D．给予泼尼松治疗E．如发生感染应及时使用抗生素49、学龄前儿童用含氟牙膏每天刷牙两次，通常可能误吞的氟为（）。A．Omg第67页nB．0.1一0.25mgC．0.25一0.5mgD．0.5一lmgE．1一2mg50、病员行胃大部切除，胃空肠吻合术。手术操作无误，术后状态良好。第5天感到张口、下咽困难，第6天出现角弓反张、抽搐，诊断为破伤风，经医院抢救无效，于10月11日死亡。患者家属找到区卫生行政部门申诉。经区医疗事故鉴定委员会鉴定，不属事故，10月31日区卫生行政部门结论为医院无责任，并将通知书交与家属。家属仍不服。家属可以向上一级卫生行政部门申请复议的有效期限是（）。A．11月5日前B．11月7日前C．11月10日前D．11月15日前E．11月30日前三、A3型题[共20题，每题1分，总计20分]51、病灶部位（）。A．右肺上野B．右肺中野C．右肺下野D．纵隔E．左肺40岁农民，诊断左肺炎球菌肺炎，治疗上该患应用青霉素800万单位，每日1次静点，三天后体温未明显下降，左胸痛加重。52、你认为应当立即做下列哪项工作（）。A．痰细菌培养+药敏，以确定诊断B．急查心电图，确定是否冠心病C．换用其他高档广谱抗生素D．做胸部B超，心脏B超，确定有否心包积液、胸腔积液E．加用抗革兰阴性杆菌的药物男性，50岁，3月前因肺癌行手术治疗。10天来感气短、下肢水肿。1天来症状加重。查体：BP105/84mmHg，呼吸急促，颈静脉怒张，双肺未闻啰音，心界向两侧扩大，HR120次/分，心音遥远，有奇脉，肝脏肋下2cm，下肢水肿。心电图示窦速。53、证实诊断后，应立即采取哪一项急救措施（）。A．吸氧B．多巴胺C．西地兰D．补充血容量E．心包穿刺抽液男性，40岁，近5个月来上腹胀痛，反酸，近三月反复呕吐，吐物为酸酵性宿食，按幽门梗阻内科治疗5天后缓解。54、如内科治疗1周不见好转，应如何处理（）。第67页nA．继续胃肠减压，补液B．手术治疗C．抑酸治疗D．抗生素治疗E．口服胃粘膜保护剂男性，38岁，肝硬化病史5年，近日出现睡眠时间倒错，语言不清，血钾3.51mmol/L，血钠136mmol/L，血氨90mmol/L,血清pH值为7.48。55、下列诊断哪项最正确（）。A．亚临床肝性脑病B．肝性脑病一期C．肝性脑病二期D．肝性脑病三期E．肝性肺病四期男性，30岁。头昏，乏力2年，血压160/100mmHg(21.3/13.3kPa)，血红蛋白80g/L，尿比重1.014，尿蛋白(++)，颗粒管型0-2/HP，BUNl6.4mmol/L(4.6mg/dl)，血肌酐309.4μmol/L(3.5mg/dl)。眼底视网膜动脉细窄迂曲。B超双肾缩小。56、不应进行下列哪项检查（）。A．静脉肾盂造影B．内生肌酐清除率C．血电解质D．放射性核素肾动态E．心电图检查男性，29岁，低热，酱油色尿2月。体检巩膜黄染，贫血面容，肝脾不肿大，血红蛋白73g/L，血小板100×109/L，白细胞4.4×109/L，网织红细胞计数0.15，尿隐血阴性。57、如需治疗，哪项治疗不宜（）。A．洗涤红细胞悬液B．全血或补铁C．皮质激素短期应用D．维生素EE．雄激素男性，56岁，进行性贫血1年，剧烈腰痛3个月，查体：血红蛋白89g/L，白细胞3.4×109/L，血小板68×109/L，ESR：18cm/h，尿蛋白(++)，骨髓异常浆细胞0.54，血清蛋白电泳出现M蛋白。58、生化学改变下列哪项不符合（）。A．高钙血症B．氮质血症C．蛋白尿D．尿中出现凝溶蛋白E．血粘滞度显著降低女性，28岁，已婚。因消瘦、乏力、多食、心悸二十月就诊。近2年应用口服避孕药。59、哪项检查对患者最有意义（）。A．TT3、TT4、TSH测定B．FT1、FT4、sTSH测定第67页nC．甲状腺吸碘率测定D．TSH受体抗体测定E．TGAb，TPOAb测定女，18岁，身高160cm，体重90kg，月经明显减少。腹部可见淡红色条纹，高血压，尿糖阳性。60、如此病人小剂量地塞米松试验能被抑制，诊断最大可能为（）。A．垂体性Cushing病B．肾上腺皮质腺瘤C．肾上腺皮质癌D．异位ACTH综合征E．单纯性肥胖男性，8岁，额部多发性疖肿，未治红肿，扩大，弛张性高热，4天后臀部皮下又发现一肿块，疼痛，压痛明显，且有波动感。61、进一步确诊的方法（）。A．头部X线摄片B．臀部肿块B超检查C．臀部X线摄片D．查血象E．臀部肿块穿刺抽脓男性，45岁，出现皮肤、巩膜黄染1个月余，并进行性加重。无发热、腹痛。粪便呈陶土色，成形，尿外观呈“浓茶”样。62、以下哪项检查对诊断最有帮助（）。A．肝功能检查B．上腹部CT检查C．甲胎蛋白检查D．胆管造影E．尿三杯检查男性，45岁，排便后痛，昨日突然加剧，肛口可及一肿块，直径1.5cm，紫色，触痛。63、应诊断为（）。A．直肠癌B．直肠息肉脱出C．内痔脱出D．血栓外痔脱出E．肛瘘患儿6岁，跌倒时手掌着地，查体肘关节半屈状，肘部明显肿胀及压痛，皮下有瘀斑，呈向外突出畸形，桡动脉搏动脉减弱，肘后三角存在，被动伸指时有剧疼痛。64、患儿正确的治疗方案是（）。A．立即切开筋膜减压B．尺骨鹰嘴牵引C．手法复位，石膏托固定D．切开复位，内固定E．臂丛麻醉或应用血管扩张剂无效后，手术探查肱动脉，同时行骨折复位，内固定第67页n患儿4岁，其母提拉其手上台阶时，出现患儿哭闹，右肘疼痛，不思活动。查体：右肘关节无肿胀，未见明显畸形，X线片未见明显异常征象65、其诊断最可能是（）。A．右肘关节软组织损伤B．习惯性右肩关节脱位C．右尺骨鹰嘴骨折伴肘关节前脱位D．右桡骨头半脱位E．右尺神经卡压综合征男，52岁。间歇性无痛性全程肉眼血尿半年，尿脱落细胞检查，可见恶性肿瘤细胞。66、检查后发现该患上尿路正常，左输尿管口上方0.5cm处有2cm×2cm基底宽的乳头状肿瘤应采取的最佳治疗方案是（）。A．膀胱部分切除B．膀胱部分切除+输尿管膀胱再植C．经尿道膀胱肿瘤切除术D．左肾，输尿管及膀胱部分切除E．膀胱肿瘤单纯切除术女，24岁。尿频，尿痛一年余，用一般消炎药不见好转，有米汤尿和终末血尿史。67、如确诊为早期肾结核，其治疗应为（）。A．病灶清除B．肾部分切除C．肾切除D．抗结核药物治疗E．肾造瘘患儿，5周岁。两周前曾患上感，目前不规则发热，易疲倦，脸色略苍白。查体发现，心率增快，心尖部第一心音减弱，并可闻及早搏，心电检查：P-R间期延长，ST段下移，实验室检查：C反应蛋白增高。68、该患儿首选药物是什么（）。A．水杨酸制剂B．洋地黄类药物C．地塞米松制剂D．镇静剂E．抗生素患儿，2岁。低热，盗汗，乏力半个月余，头痛，间断抽搐5天，体检精神萎靡，颈强，克氏征阳性，胸片正常，OT试验(+++)，脑脊液细胞数320×106/L中性0.4，淋巴0.6，蛋白(+)，诊断为结核性脑膜炎。69、该患儿应用强的松的总疗程是（）。A．4～6周B．4～8周C．6～8周D．8～12周E．12～16周《红楼梦》中的林黛玉，其动作稳定缓慢，观察事物细致入微，敏感多疑，孤独多虑，情感体验深刻且持久。第67页n70、林黛玉的气质类型属于（）。A．多血质B．粘液质C．胆汁质D．抑郁质E．兴奋质四、B1型题[共30题，每题1分，总计30分]A．肺泡上皮细胞B．肺间质C．毛细血管基膜和内皮细胞D．肺泡表面活性物质E．气体交换时肺泡内O2首先通过71、肺泡表面张力来自（）。A．瘀血B．血栓形成C．栓子D．梗死E．栓塞72、把能够阻塞血管腔的异常物质称为（）。A．球形心B．靴形心C．梨形心D．绒毛心E．虎斑心73、二尖瓣狭窄（）。A．肾小球基膜和系膜区颗粒状IgG、C3沉积B．毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状C．肾小球内无沉积物D．系膜区IgA沉积明显E．GBM形成钉突样突起74、毛细血管内增生性肾小球肾炎（）。A．癫痫大发作B．癫痫持续状态C．癫痫小发作D．局限性发作E．精神运动性发作75、乙琥胺常用于（）。A．转化B．转导C．溶原性转换第67页nD．接合E．原生质体融合76、细菌DNA直接进入受体菌，称为（）。A．干扰素B．乙醚C．青霉素D．乙醇E．紫外线77、最易破坏病毒包膜的因素是（）。A．为启动免疫应答产生第一信号B．为启动免疫应答产生第二信号C．产生ADCCD．激活补体E．清除抗原78、特异性抗体与相应抗原的结合（）。A．异种抗原B．同种异型抗原C．异嗜性抗原D．自身抗原E．肿瘤相关抗原79、免疫球蛋白独特型抗原是（）。A．四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿B．紫癜伴有黄疸C．自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者D．紫癜伴有广泛性出血者E．紫癜伴脾大80、血小板减少性紫癜（）。A．抑制甲状腺激素合成B．抑制甲状腺激素释放C．抑制甲状腺激素与其受体的结合D．抑制外周组织中5'-脱碘酶E．破坏甲状腺腺泡细胞81、心得安（）。A．肾综合征出血热，轻型B．肾综合征出血热，非典型型C．肾综合征出血热，中型D．肾综合征出血热，重型E．肾综合征出血热，危重型第67页n82、T≥40℃，中毒症状及渗出严重，有休克、皮肤淤斑和腔道出血，少尿时间<5天（）。A．动眼神经损害B．外展神经损害C．三叉神经损害D．面神经损害E．舌下神经损害83、睁眼困难（）。A．美多巴B．新斯的明C．苯妥英钠D．青霉胺E．氟哌啶醇84、治疗震颤麻痹用（）。A．联想结构障碍B．联想速度障碍C．联想数量障碍D．联想自主性障碍E．联想形式障碍85、强制性思维（）。A．休克可疑B．休克抑制期C．已有休克D．尚无休克E．休克晚期86、病人口渴不止，神智淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，出冷汗，四肢凉，呼吸浅快，脉搏细速，收缩压降至90mmHg以下，尿少。（）。A．子宫下段组织脆弱收缩力差B．子宫下段血运丰富C．两者均有关D．两者均无关87、胎盘早剥发生产后出血的原因（）。A．严密监护下继续妊娠B．立即人工流产C．手术助产缩短第二产程D．等待自然分娩E．剖宫产88、风心病初孕妇，孕35周，心衰经治疗以后心率降至110次/分，已能平卧，胎心音好（）。A．观察第67页nB．阴式肌瘤剜除术C．肌瘤剜除术D．子宫全切术E．子宫全切+双附件切除术89、肌瘤有肉瘤变（）。A．3kgB．6kgC．10kgD．12kgE．14kg90、2岁儿童平均体重约为（）。A．热退疹出B．发热3～4天，出疹时热度更高C．发热后1天出疹，伴有高热D．发热1～2天出疹，出疹时高热E．发热与皮疹同时出现91、幼儿急疹（）。A．喘憋为突出表现B．咳频，喘憋。发绀C．常见猩红热样或荨麻疹样皮疹D．全身中毒症状明显，重者意识障碍甚至休克E．刺激性咳嗽为突出表现92、葡萄球菌肺炎（）。A．正细胞性贫血B．大细胞性贫血C．单纯小细胞性贫血D．小细胞低色素性贫血E．单纯低色素性贫血93、营养性巨幼红细胞性贫血（）。A．先天性甲状腺功能减低症B．佝偻病C．软骨发育不全D．垂体性侏儒症E．先天性巨结肠94、智能低下，特殊面容是（）。A．肉制品，剩米饭B．鱼虾蟹贝类等C．禽蛋类D．面包，面条等食品第67页nE．臭豆腐，豆酱等95、副溶血性孤菌食物中毒好发食品是（）。A．双盲B．单盲C．样本含量D．三盲E．随机分组96、目的是平衡实验组和对照组混杂因素的是（）。A．致死剂量(LD)B．绝对致死剂量(LD100)C．半数致死剂量(LD50)D．最低致死剂量(MLD)E．最大耐受剂量(LD0)此套题目由宏伟医学时间原创，网址为http://www.yihongwei.com97、使动物死亡所需要的剂量（）。A．培养健全人格，锻炼应对能力，获取社会支持B．药物治疗C．病情变化与心理社会因素有关D．心身相结合的原则E．心理治疗98、心身疾病的诊断原则之一是（）。A．角色行为缺如B．角色行为冲突C．角色行为减退D．角色行为强化E．角色行为异常99、否认自己有病，不及时就医是病人角色的（）。A．医德修养为医务人员完善医德人格所必需B．医德修养为妥善处理医患关系所必需C．医德修养为妥善处理医护关系所必需D．医德修养为转变不良医风所必需E．医德修养为有效保护自己所必需100、不宜作为医德修养的意义之根据的表述是（）。答案：第1题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点8：胃的运动；第67页n1．胃的容受性舒张当咀嚼和吞咽时，食物对咽、食管等处感受器的刺激，可通过迷走神经反射性引起胃底和胃体肌肉的舒张，称为胃的容受性舒张。它适应于大量食物的涌入，而胃内压力并不明显升高，从而使胃更好地完成容受和贮存食物的功能。在这个反射中，迷走神经的传出通路是抑制性肽能纤维。2．胃的蠕动食物入胃后约5分钟，蠕动即开始。蠕动从胃的中部开始，有节律地向幽门方向进行，每分钟3次。意义在于：（1）便食物与胃液充分混合，以利于胃液发挥消化作用；（2）搅拌和粉碎食物，并将食物向前推进。3．胃的排空及其控制食物由胃排人十二指肠的过程称为胃的排空。一般在食物入胃后5分钟开始，不同食物排空速度不同，流体、小颗粒食物快于固体、大块食物，蛋白质慢于糖类，而快于脂肪，混合食物一般需4-6小时完全排空。胃内容物促进胃排空的因素有：（1）扩张性机械刺激所引起的壁内神经丛和迷走-迷走反射；（2）扩张性机械刺激和化学性刺激所引起的胃泌素释放，促胃液素不仅增强胃的运动，还促使幽门舒张。食糜在十二指肠内抑制胃排空的因素有：（1）肠-胃反射：在十二指肠壁上存在多种感受器，盐酸、脂肪、蛋白质消化产物、高渗溶液及机械性扩张刺激，都可刺激这些感受器，反射性抑制胃运动，引起胃排空减慢，这个反射即为肠-胃反射；（2）促胰液素、抑胃肽等多种抑制性激素。胃的排空是间断进行的，促进胃排空的因素作用加强，增强胃的运动，使胃内压大于十二指肠，胃即排空一次；食糜排入十二指肠后，通过肠-胃反射和刺激小肠粘膜释放胆囊收缩素、促胃液素、促胰液素、抑胃肽等，抑制胃排空。抑制胃排空的因素作用因而加强，从而终止胃的排空。随着食糜的逐渐被吸收，抑制胃排空的因素作用逐渐减弱，而促进胃排空的因素作用再次加强，引起再次排空，如此往复进行，直至完全排空。第2题试题答案：B考点：☆☆☆考点5：DNA元件；DNA元件即具有调节功能的特异DNA序列。原核生物大多数基因的表达通过操纵子机制调控。操纵子由启动序列、操纵序列等调节序列及其下游的编码序列串联组成。启动序列是RNA聚合酶结合并起动转录的特异DNA序列。在原核基因启动序列的转录起始点上游-10及-35区域往往存在一些共同的或相似的序列，称为共有序列。这些共有序列中的任一碱基突变或天然变化都会影响RNA聚合酶与启动序列的结合及转录起始，因此，共有序列决定着启动序列的转录活性。操纵序列一般与启动序列毗邻或接近，其DNA序列常与启动序列交错、重叠，它是原核阻遏蛋白的结合位点。当操纵序列结合有阻遏蛋白时会阻碍RNA聚合酶与启动序列的结合，或使聚合酶不能沿DNA向前移动，阻遏转录，介导负性调节。原核操纵子还有一些具有调节功能的DNA序列，可结合激活蛋白，使RNA聚合酶活性增强，促进转录激活，介导正性调节。与原核操纵子模型不同，大多数真核基因调控以正性调节为主。基因表达调节机制几乎普遍涉及编码序列两侧的DNA序列，这些具有调节功能的DNA序列称为顺式作用元件。不同基因具有各自特异的顺式作用元件。与原核基因类似，在不同的真核基因顺式作用元件中也会时常发现一些共有序列存在，如TATA盒、CAAT盒等。这些共有序列就是顺式作用元件的核心序列，它们是真核皿帆聚合酶或转录调节蛋白的结合位点。顺式作用元件可位于转录起始点的上游5′旁侧区，也可位于编码序列的下游(3′旁侧区)或编码序列内或之间(即内含子序列)。根据顺式作用元件在基因中的位置、转录激活作用的性质及发挥作用的方式，可将真核基因的这些机能元件区分为启动子、增强子及沉默子。第3题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点2：抑癌基因概念；抑癌或抗癌基因又称肿瘤抑制基因。涉及细胞增生调控机制的信息分子可分为正、负两大类。前者促进细胞增生，阻止细胞分化；后者抑制细胞增生，促进细胞分化。癌基因属于前者范畴，抑癌基因属于后者范畴。因此，抑癌基因是一类可抑制细胞增生、并能潜在抑制癌变的基因，即这类基因的缺失或失活可导致细胞癌变。在癌变过程中，抑癌基因与癌基因具有同等的重要性。欲确定某一种特定组织或细胞的抑癌基因，必须具备以下条件：1．在相应的正常组织中有正常表达；第67页n2．在该组织类型的癌瘤中有缺失或突变；3．导入该基因缺陷的癌瘤细胞中可部分或全部抑制其恶性表型。癌基因与抑癌基因都是调控细胞生长的基因，所谓“致癌”或“抑癌”只是强调了它们在肿瘤及相关领域中的作用。因此，癌基因与抑癌基因的命名并不十分确切。典型的抑癌基因有Rb基因、p53基因等。第4题试题答案：E第5题试题答案：B第6题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点2：林可霉素和克林霉素的抗菌作用及临床应用；1.两药的抗菌作用及抗菌谱相同，后者抗菌作用更强、二者对金葡菌（包括耐青霉素金葡菌）、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌和大多数厌氧菌都有较好的抗菌作用。对革兰阴性菌大多无效。2.临床应用主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及关节感染。用于治疗厌氧菌也有较好疗效。口服吸收好、毒性较小，故临床较为常用。第7题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点2：肠结核的临床表现；本病多见于青壮年，女性略多。起病缓慢，病程较长。典型症状为：1．腹痛多位于右下腹。溃疡型肠结核进餐后因胃回肠（结肠）反射亢进而诱发腹痛，肠蠕动加强，排便后腹痛缓解。在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型蠕动波。2．腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。粪便呈糊样，一般含粘液或脓血，不伴有里急后重。有时出现腹泻与便秘交替，此为胃肠功能紊乱的一种表现。增生型肠结核多以便秘为主要表现。3．腹部肿块：主要见于增生型肠结核，多位于右下腹。4．全身症状和肠外结核的表现溃疡型肠结核常有结核毒血症，有午后低热、不规则间歇热、弛张热或稽留高热。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。5．并发症：多见于晚期病人，常有肠梗阻，少见的有肠出血及急性肠穿孔。第8题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点5：急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断；1．诊断于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及一过性氮质血症、伴血清补体C3下降（8周内恢复正常），病情于2月左右逐渐恢复，即可临床诊断急性肾小球肾炎。若肾小球滤过率在2个月尚未全面恢复，应及时作肾活检。2．鉴别诊断（1）其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾小球肾炎，但各种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）引起者更为多见。患者常于感染极期或感染后3～5天发病，急性肾炎临床症状较轻，一般不伴低补体C3血症，水肿和高血压少见，肾功能多正常，临床过程自限。（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎：除急性肾炎综合征表现外，常伴肾病综合征，临床病变持续无自愈倾向。50%～70%患者血补体C3持续处于低水平。第67页n（3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分病人在感染后出现急性肾炎表现，但潜伏期短（数小时至数日），血尿可反复出现，血补体C3正常，部分患者血IgA增高，病情无自愈倾向。（4）急进性肾小球肾炎：起病过程与急性肾炎类似，但多在早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化，病情危重。易与急性肾炎合并急性肾功能衰竭混淆，鉴别诊断困难时应及时行肾穿刺病理检查以明确诊断。（5）全身系统性疾病肾损伤：狼疮性肾炎及紫癜性肾炎可呈急性肾炎综合征表现，但伴有其他系统受累的典型临床表现和相应的实验室检查，可资鉴别。鉴别困难者可行肾活检。第9题试题答案：B第10题试题答案：B第11题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点10：慢性粒细胞白血病的临床分期；1．慢性期患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，由于脾大而自觉左上腹坠胀感，并且会随病情发展而增大。肝肿大者较少见，部分患者有胸骨中下段压痛，当白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。一般持续1～4年。2．加速期常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血、脾进行性肿大、对原来治疗有效的药物无效。AP可维持几月-数年。3．急变期为CML的终末期，临床表现与AL类似。多为急粒变，少数为急淋变和急单变，偶有巨核细胞及红细胞等的急性变。急性变后往往在数月内死亡。第12题试题答案：D第13题试题答案：B第14题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点8：思维形式障碍；包括思维过程障碍和思维逻辑结构障碍。前者可表现为联想的速度、结构和连贯性等方面的障碍，后者是指概念的运用和判断推理等方面的逻辑紊乱。主要症状有：1．思维奔逸：表现为联想速度明显加快，概念大量涌现，甚至来不及表达，患者的言语增多，口若悬河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。由于注意力易随境转移而致话题随之改变，缺乏重点。联想奔逸时的前后概念之间均存在有内在的联系，出现音连或意连，见于躁狂状态。2．思维迟缓：与思维奔逸相反，思维受到抑制，概念形成缓慢，思维速度受阻，应答反应迟钝，思考困难，言语缓慢。见于抑郁症、痴呆等。3．思维贫乏：此症状在外表上虽与上述症状相似，但本质则不相同。其主要特点是思维内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般询问往往无明确应答性反应，或仅简单的答以“不知道”，“没有什么”，平时也不主动说话，病人对此漠然处之。思维贫乏往往与情感淡漠，意志缺乏相伴随出现，构成精神分裂症的三项基本阴性症状。思维贫乏也可见于痴呆状态。4．思维散漫：是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍，表现为联想松弛、内容混乱，对很简单的问题也很难说清楚，交谈困难。一般情况下谈话的语句尚完整，但语句之间的结构缺乏紧密联系，使人难以理解其主题和意义。见于精神分裂症。5．思维破裂：思维结构的松弛较思维散漫时更为严重，甚至不能表达一个完整的句子，言语支离破碎，或为词汇的杂乱堆积，称“词的杂拌”。见于精神分裂症。思维不连贯：在意识障碍情况下出现类思维破裂，其言语内容可能更加杂乱、语句片断，毫无主题可言。常见于感染或中毒、颅脑外伤引起的意识障碍、癫性精神障碍。6．病理性赘述：以思维过程中主题转换带有粘滞性、停留在某些枝节问题上而抓不住主要环节为其主要特征。病人表现讲话哆嗦，讲半天讲不到主题上。当医生要求病人回答简要的中心，病人固执地按照自己的思维过程赘述下去。此种思维联想障碍多见于各种脑器质性损害所致的精神障碍，最典型的是癫性精神障碍。第67页n7．思维中断：在无意识障碍或外界干扰等情况下的思路突然被阻，表现为谈话突然中断，停顿片刻后再开口时，已换了内容或另一话题，患者常形容此刻的思路出现了“空白”或不能解释。见于精神分裂症。8．思维被夺：在意识清晰时无外界原因，病人体验到其思维被某种外力夺走。是诊断精神分裂症的重要症状。9．思维插入：患者感到某种思维不属于自己，而是别人或某种外力将思维强行塞入患者的大脑，部分病人可对这些不自主的思潮过程作出妄想性的解释。10．思维云集：又称强制性思维，是指思潮不受患者意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内。内容往往杂乱无章。患者也感到意外，甚至是厌恶的。常突然出现、迅速消失。多见于精神分裂症。11．思维化声：病人思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己能听到，是精神分裂症的特征性症状之一。12．思维扩散：病人体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，觉得自己的思想与人共享，毫无隐私可言，是诊断精神分裂症的重要症状。13．象征性思维：患者将一事物的具体概念与抽象概念混淆，病人以无关的具体概念来代表某一抽象概念，不经病人自己解释，别人无法理解。多见于精神分裂症。14．语词新作：病人将不同含义的概念或词融合、浓缩在一起，或作无关的拼凑，或自创文字、图形、符号，并赋予特殊的概念，如不经患者解释，旁人无法理解。多见于精神分裂症。15．逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。见于精神分裂症等。16．强迫观念：是一些反复出现的想法、冲动、印象或观念，患者明知不必要、不合理或毫无意义而想排除，却难以克制，无法摆脱。常伴有紧张、焦躁不安或强迫行为。见于强迫症、精神分裂症（早期或恢复期）等。第15题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点1：心身疾病；1．概念是指一组与心理和社会因素密切相关，但以躯体症状表现为主的疾病。特别是和情绪因素密切相关的，主要累及到自主神经所支配的器官和组织的，并导致这些器官和组织产生结构改变的一组疾病。可能的发病机制心身疾病与心理社会因素有紧密联系，随着科学技术现代化的发展，生活和工作节奏的加快，矛盾冲突和竞争意识的加强，均可造成心理紧张。再遇到心理社会因素的刺激可导致情绪的改变，造成植物神经和内分泌功能的改变，最后可致器官组织功能结构的改变，从而导致心身疾病的发生。2．范围心身疾病范围很广，主要包括由情绪因素引起的，以躯体症状为主要表现，受植物神经所支配的系统或器官的疾病。（1）皮肤系统的疾病，如神经性皮炎、牛皮癣等。（2）呼吸系统的疾病，如支气管哮喘、神经性咳嗽等。（3）心血管系统的疾病，如原发性高血压、冠心病等。（4）消化系统的疾病，如胃、十二指肠溃疡、神经性厌食、神经性呕吐、溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎等。（5）泌尿生殖系统的疾病，如月经紊乱、经前期紧张症、性功能障碍、尿频等。（6）内分泌系统的疾病，如甲状腺功能亢进、糖尿病等。（7）神经系统的疾病，如紧张性头痛、痉挛性疾病、睡眠障碍、植物神经功能失调等。（8）肌肉骨骼系统的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。第16题试题答案：C第17题试题答案：E考点：☆☆☆考点2：股骨转子间骨折；1．概述股骨转子间骨折多见于老年，属关节囊外骨折。由于股骨转子部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。2．临床表现与诊断股骨转子间骨折的症状与股骨颈囊内骨折相似，由于骨折线在关节囊和髂股韧带附着点的远侧，故远侧骨折段处于90度外旋位，这是与股骨颈囊内骨折的不同点。第67页n3．治疗（1）非手术治疗：可用皮牵引或胫骨结节骨牵引于外层位6～8周。因长时间卧床，死亡率高。（2）手术治疗：采用鹅头钉、髁钢板等固定、可早日活动，减少卧床并发症。☆☆☆☆☆考点1：股骨颈骨折；1．解剖概要（1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。（2）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°～140°，平均为127°，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为12°～15°。（3）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。（4）成人股骨头的血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨关少量血液，局限于股骨头的凹窝部。②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。2．分类（1）按骨折线的部位分类：①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。（2）按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，发球不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。（3）按移位程度，根据Garden分类：①不完全骨折：骨的完事性存在，仅有裂纹。②完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。3．临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。（1）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。（2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。（3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（4）“嵌插”型骨折手工劳动病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。4．治疗（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。（2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。（3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。（4）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位。（5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。（6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。第18题试题答案：D试题解析：大面积凹陷骨折导致颅内压增高。重要功能区凹陷骨折导致神经功能障碍；瘫痪、失语、癫癇等需手术。非功能区的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm，为相对手术适应证。考点：☆☆考点3：凹陷性骨折手术指征；1．大面积凹陷骨折或静脉窦处的凹陷骨折引起颅内压增高。2．骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的压迫产生癫痫或神经缺失症状。3．骨折部位位于非功能区，但深度超过1cm。4．位于额部影响美容。后两点为相对手术适应证。第67页n颅骨正侧位配合损伤局部的颅骨切线位的X线平片有助于判别。第19题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点2：骨盆平面和径线；1．骨盆入口平面为骨盆腔上口，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线。（1）入口前后径：称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与分娩机制关系密切。（2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。（3）入口斜径：左右各一。左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常平均12.75cm。2．中骨盆平面为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。有2条径线。（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。（2）中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。3．骨盆出口平面为骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形所组成。坐骨结节间径为两个三角共同的底。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线：（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。（2）出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。（4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。第20题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点3：胎盘的功能；胎盘内进行物质交换的部位，主要在血管合体膜。血管合体膜是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞5层组成的薄膜。胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。1．气体交换维持胎儿生命最重要的物质是O2。在母体与胎儿之间，O2及CO2以简单扩散方式进行交换，可替代胎儿呼吸系统的功能。CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。2．营养物质供应可替代胎儿消化系统的功能。（1）葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘；（2）氨基酸浓度胎血高于母血，以主动运输方式通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘；（3）胎盘中含有多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶等，可将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿。3．排除胎儿代谢产物胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外，故可替代胎儿泌尿系统的功能。4．防御功能胎盘的屏障作用极有限。各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、分子量小对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。5．合成功能胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素（蛋白激素和甾体激素）和酶。蛋白激素有绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素等，甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。第67页n（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）：由合体滋养细胞产生，是一种糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清浓度达最高峰，持续1～2周后迅速下降，持续至分娩。约于产后2周内消失。HCG在受精后10日左右即可用放射免疫测定法（RIA）自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月经黄体，产生生化反应延长黄体寿命，成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠；②HCGβ亚基有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性；③因HCG有与LH相似的生物活性，与绝经期促性腺激素（HMG）合用可诱发排卵。（2）胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞产生。于妊娠5～6周用放射免疫测定法在母血中测出，并维持至分娩。HPL的主要功能有：①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作好准备；②促胰岛素生成，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成；③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源。因此，HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。（3）雌激素：主要来自胎盘及卵巢。于妊娠早期，主要由黄体产生雌二醇和雌酮。于妊娠10周后，胎盘接替卵巢产生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮为非孕妇女100倍。雌激素由胎儿胎盘共同产生，故称为胎儿胎盘单位。雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，雌三醇前身物质，是胎盘合成雌三醇的主要来源。（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，自妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高，并与雌激素共同参与妊娠母体各系统的生理变化。第21题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点2：中晚期妊娠的诊断；1．病史与症状有早期妊娠的经过，并感到腹部逐渐增大。妊娠18～20周孕妇自觉胎动，经产妇出现早些。正常胎动每小时约3～5次。2．检查与体征（1）子宫增大：腹部检查时可见隆起的子宫，宫底随妊娠进展逐渐增高，手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。详见下表：（2）胎动：胎儿在子宫内的活动称为胎动。孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。（3）胎儿心音：妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。每分钟120～160次。妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。（4）胎体：于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。3．辅助检查（1）超声检测：B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。（2）胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。国内常用间接法检测。第22题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点8：胎盘功能检查；胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。1．测定孕妇尿中雌三醇值正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值，＜10mg/24h尿为危险值。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值＜10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估计胎儿胎盘单位功能。2．测定孕妇血清游离雌三醇值采用放射免疫法。妊娠足月该值的下限为40nmol/L。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。3．测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值采用放射免疫法。若该值于妊娠足月＜4μg/L，提示胎盘功能低下。4．测定孕妇血清催产素酶值5mg/（dl•h）为警戒值，＜2.5mg/（dl•h）为危险值。若测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。5．催产素激惹试验无应激试验无反应（阴性），催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。第67页n6．阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。此外，胎动计数、B型超声进行生物物理相检测，均有实用价值。第23题试题答案：B试题解析：主要考核产褥期子宫的变化情况。产褥期变化最大的是子宫，产后一周缩小到妊12周大小，产后10日降至骨盆腔内，产后6周恢复正常非孕期大小。考点：☆☆☆☆☆考点1：产褥期母体变化；1．生殖系统的变化子宫在产褥期变化最大。胎盘娩出后的子宫，逐渐恢复至未孕状态的过程，称为子宫复旧。（1）子宫体①子宫体肌纤维缩复于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时约为1000g，产后1周时约为500g，产后2周时约为300g，直至产后6周时约为50g，接近非孕期子宫大小。②子宫内膜的再生整个子宫的新生内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。胎盘附着处全部修复需至产后6周时。（2）子宫颈于产后2～3日，子宫口仍可通过2指。于产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态，分娩时宫颈发生轻度裂伤，多在子宫颈3点及9点处，使初产妇的子宫颈外口由产前的圆形（未产型），变为产后的“一”字型横裂（已产型）。（3）阴道及外阴约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。分娩后的外阴轻度水肿，于产后2～3日内自行消退。会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合，均能在3～5日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺不全的痕迹，称为处女膜痕。（4）盆底组织若能于产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，可造成盆底松弛，导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。2．乳房的变化乳房的主要变化是泌乳。随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、雌激素水平急剧下降，胎盘生乳素的6小时内消失，孕激素的几日后下降，雌激素则在产后5～6日内下降至基线。产后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁开始分泌。初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量则较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物。产后7～14日所分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增加。产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，蛋白质占2%～3%，脂肪约占4%，糖类占8%～9%，无机盐占0.4%～0.5%，还有维生素等。初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA。由于多数药物可经母血渗入乳汁中，应考虑药物对新生儿有无不良影响。3．其他系统的变化①血液及循环系统的变化产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面能迅速形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多。白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多，淋巴细胞稍减少。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。②消化系统的变化产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。产褥期容易发生便秘。③泌尿系统的变化于妊娠期体内潴留的多量水分，需在产褥早期主要经肾排出，故产后最初数日的尿量增多。肾盂及输尿管生理性扩张，需4～6周恢复正常。在分娩过程中，膀胱受压致使粘膜水肿充血及肌张力降低，以及会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿等原因，容易发生尿潴留。第67页n④内分泌系统的变化哺乳产妇垂体催乳激素于产后数日降至60μg/L，吸吮乳汁时此值增高；不哺乳产妇则降至20μg/L。不哺乳产妇通常在产后6～10周月经复潮，平均在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。第24题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点1：高危妊娠的诊断依据；妊娠期某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。凡符合高危妊娠范畴均可以诊断为高危妊娠。通常可从孕妇的病史、体格检查、特殊检查（仪器检查和实验室检查）获得所需要的诊断依据。此外，尚包括高危妊娠的特殊检查：l．孕龄及胎儿发育情况的估计确定孕龄对高危妊娠的处理有重要意义。通常推算预产期、估计胎儿发育情况。也可测量胎头双顶径、头臂径、股骨长、胸径和腹径等综合判断。2．妊娠图在每次产前检查时，将孕期母体体重、腹围及子宫长度、B超测得胎头双顶径值记录，制成一定的标准曲线，动态观察比较其增长情况，同时记录血压、尿蛋白、水肿、胎位及胎心率，可以估计胎儿的发育及大小，反映产妇及胎儿的情况。3．胎盘功能检查①胎动；②雌三醇的测定；③尿雌激素/肌酐的比值；④血清胎盘泌乳素测定；4．胎儿成熟度检查观察子宫底高度及胎儿大小；测羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值了解胎儿肺成熟度；测羊水肌酐值了解胎儿肾成熟度；测羊水胆红素值了解胎儿肝成熟度；B型超声检查胎头双顶径值，胎儿成熟值为9.3cm。5．胎儿电子监测根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎儿监护仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记录胎心率的动态变化而不受宫缩影响。（1）胎心率的监测：用胎儿监护仪记录的胎心率可有两种基本变化，即基线胎心率及周期性胎心率。（2）预测胎儿宫内储备能力。①无应激试验：本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，故又称胎心率加速试验。通过本试验观察胎动时FHR的变化，以了解胎儿的储备能力。一般认为正常至少有3次以上胎动伴胎心率加速大于15bpm，持续时间大于15秒，称为反应型。异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况甚或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。②缩宫素激惹试验：其原理为用催产素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。若多次宫缩后重复出现晚期减速，BFHR变异减少，胎动后无FHR增快，为阳性，提示胎儿缺氧。若BFHR有变异或胎动增加后FHR加快，但FHR无晚期减速，则为阴性。本试验一般在妊娠28～30周后即可进行。若为阴性，提示胎盘功能尚佳，1周内无胎儿死亡之虞，可在1周后重复本试验。若为阳性则提示胎盘功能减退，但因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿雌三醇值或其他检查以进一步了解胎盘功能情况。6．胎儿生物物理监测是综合胎儿监护及B型超声所示某些生理活动，以判断胎儿有无急性或慢性缺氧的一种监护方法，可供临床参考。7．胎儿头皮血pH值测定胎儿缺氧和胎儿酸中毒之间存在密切关系。在产程中宫颈扩张1.5cm以上时，取胎儿头皮血作pH值测定亦是胎儿监测内容之一。此法常与胎儿监护仪联合使用，在发现胎心率变异减速、晚期减速或难以解释的胎心率变化时可用之。正常胎儿头皮血pH值在7.25～7.35之间，若pH值在7.20～7.24，提示胎儿可能存在酸中毒。pH值＜7.20则胎儿有严重酸中毒的存在。8．羊膜镜捡查这是应用羊膜镜通过宫颈在胎膜处观察羊水性状的简单方法。看到受胎粪污染的羊水呈黄色、黄绿色甚至绿色，可诊断胎儿存在缺氧。胎死宫内时羊水呈棕色、紫色或暗红色混浊状。羊水过少或高位破膜则胎膜紧贴胎头。枕先露胎膜早破时可直接见到胎发。9．胎儿畸形的检查：B型超声显像，甲胎蛋白测定，染色体检查。☆☆☆☆☆考点8：胎盘功能检查；胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。1．测定孕妇尿中雌三醇值第67页n正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值，＜10mg/24h尿为危险值。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值＜10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估计胎儿胎盘单位功能。2．测定孕妇血清游离雌三醇值采用放射免疫法。妊娠足月该值的下限为40nmol/L。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。3．测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值采用放射免疫法。若该值于妊娠足月＜4μg/L，提示胎盘功能低下。4．测定孕妇血清催产素酶值5mg/（dl•h）为警戒值，＜2.5mg/（dl•h）为危险值。若测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。5．催产素激惹试验无应激试验无反应（阴性），催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。6．阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。此外，胎动计数、B型超声进行生物物理相检测，均有实用价值。第25题试题答案：D第26题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点2：小儿排尿及尿液特点；新生儿生后不久即排尿，最迟可延迟至生后36小时左右。1.5～3岁小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌而非逼尿肌来控制排尿；3岁时小儿已能通过控制膀胱逼尿肌收缩来控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收缩，则可能出现白天尿急尿频，偶尔尿失禁和夜间遗尿，称为不稳定膀胱。婴幼儿排尿次数较多，每日10～20次左右，应视为正常生理表现，学龄前和学龄儿，每日排尿6～7次，与成人相仿，正常新生儿尿量1～3ml(kg.h)，每小时小于1.0mgl/kg为少尿，每小时小于0.5ml/kg为无尿。6月婴儿每日排尿400～500ml，幼儿为500～600ml，学龄前儿童600～800ml，学龄儿童800～1400ml，当一昼夜尿量小于400ml，学龄前儿童小于300ml，婴幼儿小于200ml时，即为少尿，一昼夜尿量小于30～50ml时称为无尿。正常情况下小儿尿色呈淡黄色，新生儿出生后1～2天尿色较深略浓，因含粘液和较多的尿酸盐，尿酸盐分解可使尿布染成淡红色；以后即较清。正常婴幼儿尿在寒冷季节放置后可有盐类结晶而使尿变为混浊，加热或加酸后尿即变清，应与脓尿、乳糜尿鉴别。正常新生儿尿中含尿酸盐多使尿呈酸性，婴幼儿尿接近中性或弱酸性，pH值为5～7。正常新生儿尿比重较低，为1.006～1.008，尿渗透压平均为240mmol/L，婴幼儿尿渗透压为50～600mmol/L，儿童尿渗透压通常500～800mmol/L，尿比重通常为1.010～1.025。正常儿童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超过200mg为异常。正常儿童新鲜尿沉渣镜检，红细胞小于3个/HP，白细胞小于5个/HP，管型不出现。12小时尿Addis计数：红细胞小于50万，白细胞小于100万，管型小于5000个为正常。第27题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点3：环境污染物的主要来源及特点；造成环境污染的物质称为环境污染物。环境污染物按其性质可分为化学性、物理性和生物性污染物三大类，以化学性污染物最为常见。污染物的发生源称为污染源。环境污染物的来源可分为自然和人为两类。自然污染来源如森林火灾、火山爆发、地震、洪水爆发、风暴等自然灾害所造成的污染，以及特殊地质条件和某些化学元素的大量累积等。人为污染来源又分为：1．生产性污染来源于工业生产、劳动过程中的物理、化学因素、工业三废（废水、废气、废渣）和农业生产中的农药、化肥滥用等。2．生活性污染由于垃圾、污水、粪便等生活废弃物未经处理或处理不当便排放，以及室内空气污染（室内燃烧产物、烹调油烟、香烟烟雾、装饰材料的挥发性有机物、建筑材料中的氡及空调场所的微生物等）。其他污染如交通运输工具产生尾气、噪声和振动；无线电广播、电视和微波通讯等设备产生的电磁辐射、医用和军用的原子能和放射性核素机构所排放的放射性物质污染等。第67页n由污染源直接排入环境，其物理和化学性状都未发生改变的污染物，称为一次污染物，如汞、SO2、可吸入颗粒物、NOX、CO、CO2等。由一次污染物造成的环境污染称一次污染。如果一次污染物，在物理、化学、生物等因素作用下发生变化，或与环境中的其他物质发生反应，形成物理、化学性状与一次污染物不同的新污染物称为二次污染物，也称继发性污染物，如SO3、光化学烟雾、酸雨、甲基汞等。光化学烟雾是由氮氢化物与碳氢化物反应生成的二次污染物。由二次污染物造成的环境污染称为二次污染。二次污染物对健康的危害通常比一次污染物严重。第28题试题答案：D第29题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点2：医学伦理学的具体原则；医学伦理学的基本原则是指反映特定社会背景及医学发展阶段要求的医学道德的基本精神，是调节各种医学道德关系必须遵循的要求准则和最高要求。1．不伤害：不伤害原则指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说，凡是医疗上必需的，属于医疗的适应证，所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。相反，如果诊治手段对病人是无益的、不必要的或者禁忌的，是有意或无意的强迫实施，使病人受到伤害，就违背了不伤害原则。不伤害原则不是绝对的。因为很多检查和治疗，即使符合适应证，也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗，虽能抑制肿瘤，但对造血和免疫系统会产生不良影响。临床上的许多诊断治疗具有双重效应。一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时，可进行人工流产或引产，这种挽救母亲的生命是直接的、有益的效应，而胎儿死亡是间接的、可预见的效应。临床上可能对病人造成伤害的情况有：医务人员的知识和技能低下；对病人的呼叫或提问置之不理；歧视、侮辱、谩骂病人或家属；强迫病人接受某项检查或治疗措施；施行不必要的检查或治疗；医务人员的行为疏忽、粗枝大叶；不适当地限制约束病人的自由；威胁或打骂病人；拒绝对某些病人提供医疗照护活动，如艾滋病病人等；拖拉或拒绝对急诊病人的抢救等。对此，医务人员负有道德责任，应该避免发生。不伤害原则与其他原则冲突的情况：第一，不伤害原则与有利原则的冲突。如一足部有严重溃疡的糖尿病病人，经治疗病情末减轻，有发生败血症的危险，此时为保住病人的生命而需对病人截肢。表面上看，这样做对病人将造成很大的伤害，但是为了保全病人的生命，这样做是符合有利原则的，因为，“两害相权”要取其轻；第二，不伤害原则与公正原则的冲突。如在稀有卫生资源的使用上，一个病房有四个肾衰病人同时需要肾移植，但因肾源有限，不可能使每个需要的人都得到，只能按公正原则进行病人选择，未得到肾的病人在身心上将受到伤害，这是不伤害原则和有利原则同时与公正原则相冲突的情况；第三，不伤害原则与尊重原则与冲突。这多表现为医务人员为尊重患者的自主性而无法选择使病人不受到伤害的医疗行为。2．有利：有利原则是指医务人员的诊治行为以保护病人的利益、促进病人健康、增进其幸福为目的。有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益，必须符合以下条件：病人的确患有疾病；医务人员的行动与解除病人的疾苦有关；医务人员的行动可能解除病人的疾苦；病人受益不会给别人带来太大的损害。有利原则与其他原则的冲突：第一，有利原则与不伤害原则的冲突。医务人员的行为，往往不单纯给病人带来益处常常伴有副作用，此时有利原则要求医务人员权衡利害，使医疗行为能够得到最大可能的益处，而带来最小可能的危害。在人体实验中，受试者可能并不得益，而且很可能受到伤害，然而这种实验对其他大量的病人、对社会、乃至下一代有好处，即有利于社会大多数人；第二，有利原则与自主原则的冲突。当医务人员合乎科学的选择与病人的自主决定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如经济原因或情感方面的原因等)引起，如某孕妇若继续妊娠将对健康很不利，但孕妇出于某种原因抱一线希望要把孩子生下来，这就便医生基于有利原则劝孕妇终止妊娠的决定与孕妇的自主决定产生矛盾；第三，有利原则与公正原则的冲突。这可见不伤害原则与公正原则的冲突的论述，而且用在这里更恰当。现实中的医疗伤害现象，依据其与医方主观意愿的关系，可以分为：有意伤害、可知伤害、可控伤害和责任伤害。有意伤害、责任伤害是应当杜绝的，可知伤害、可控伤害是应当尽可能避免或降低的。不伤害原则与有利原则是善待病人的两个方面，两者调节的都是医务人咒与服务对象之间的基本道德关系。医疗行为的特殊性质，决定着医疗行为必须对服务对象至少不伤害、或者把不避免的伤害降低到最低程度，在此基础上方能到达有利于病人伯目的。3．尊重：尊重原则是指医务人员要尊重病人及其做出的理性决定。医务人员尊重病人的自主性绝不意味着放弃自己的责任，必须处理好病人自主与医生之间的关系。尊重病人包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。医生要帮助患者选择诊治方案，必须向患者提供正确，易于理解，适量，有利于增强病人信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的选择和医生的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其生命时，医生应积极劝导患者做出最佳选择。当患者(或家属)的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时，医生既要履行对他人、社会的责任，也要使患者的损失降低到最低限度。对于缺乏或丧失选择能力的患者，如婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下等患者，其自主选择权由家属或监护人代理。第67页n4．公正：医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上的类似，更强调公正的内容。如在稀有卫生资源分配上，必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。应该依次按照医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准来综合权衡。其中，医学标准是优先保证的首要标准。第30题试题答案：E考点：第一单元医疗与妇幼保健监督管理法规☆☆☆☆☆考点2：第二章考试和注册；第八条国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法，由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。第九条具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：(一)具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。(二)取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。第十条具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。第十一条以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。第十二条医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。第十三条国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起30日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。第十五条有下列情形之一的，不予注册：(一)不具有完全民事行为能力的；(二)因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；(三)受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；(四)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。受理申请的卫生行政部门对不符合条件不予注册的，应当自收到申请之日起三十日内书面通知申请人，并说明理由。申请人有异议的，可以自收到通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。第十六条医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门，卫生行政部门应当注销注册，收回医师执业证书：(一)死亡或者被宣告失踪的；(二)受刑事处罚的；(三)受吊销医师执业证书行政处罚的；(四)依照本法第三十一条规定暂停执业活动期满，再次考核仍不合格的；(五)中止医师执业活动满二年的；(六)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起十五日内，依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。第十七条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。第十八条中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的，申请重新执业，应当由本法第三十一条规定的机构考核合格，并依照本法第十三条的规定重新注册。第十九条申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。县级以上地方人民政府卫生行政部门对个体行医的医师，第67页n应当按照国务院卫生行政部门的规定，经常监督检查，凡发现有本法第十六条规定的情形的，应当及时注销注册，收回医师执业证书。第二十条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将准予注册和注销注册的人员名单予以公告，并由省级人民政府卫生行政部门汇总，报国务院卫生行政部门备案。第31题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点3：原发性肺结核病的病变特点及结局；原发性肺结核病是指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发生于儿童，少数可发生于免疫功能低下的成人。1．病变特点结核杆菌经呼吸道进入肺内，首先在肺通气较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处，形成肺内原发灶。原发灶一般为一个，圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。病灶开始为渗出性，继而发生干酪样坏死。结核杆菌很快侵入淋巴管，随淋巴液到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称原发综合征，是原发性肺结核病的病变特点。2．发展和结局绝大多数原发性肺结核病患者在感染过程中因机体免疫力增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏死灶可发生纤维包裹和钙化。少数患儿因营养不良或同时患有其他传染病，使病情恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，结核杆菌可通过淋巴道、血道和支气管播散。（1）淋巴道播散：肺门淋巴结病变进展时，结核杆菌可沿淋巴管蔓延到气管、支气管、纵隔、锁骨上下淋巴结，也可逆行至腹膜后及腹股沟淋巴结引起病变。初期淋巴结肿大，继之出现干酪样坏死并液化。浅表淋巴结结核有时可穿破皮肤，形成经久不愈的赛道。（2）血道播散：多为原发性肺结核病的播散方式。①全身粟粒性结核病：肺内原发灶干酪样坏死扩大，破坏肺静脉分支，大量结核杆菌一次性进入血循环，形成结核性败血症，播散到全身各脏器，如肺、肝、肾、脾、脑及脑膜、腹膜等处。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒状的结核病灶，可发生干酪样坏死。临床上，病情危重，有明显中毒症状。如细菌少量多次进入体循环，病灶大小、新旧各异，称慢性全身粟粒性结核病；②肺粟粒性结核病：常为全身粟粒性结核病的一部分。有时可仅局限于肺内，这是由于支气管周围或纵隔淋巴结干酪样坏死物破入附近静脉，或液化坏死物随淋巴液经静脉角入血到右心，经肺动脉播散至两肺所致。肺原发综合征钙化后，结核杆菌也可由肺外结核病灶少量多次侵入血流，再播散于两侧肺内，形成大小、新旧各异的病灶，称慢性肺粟粒性结核病。（3）肺外器官结核病：大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。当机体抵抗力强时，少量入血液中的结核杆菌在骨、肾、脑等器官潜伏下来，成为日后肺外器官结核病的来源。第32题试题答案：C第33题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点2：氯丙嗪的不良反应；1．一般不良反应表现为嗜睡、无力、视力模糊、鼻塞、心动过速、口干及便秘等中枢神经及自主神经系统副作用。长期应用可致乳房肿大、闭经及生长减慢等。本品静注后由于其α受体阻断作用，可致体位性低血压。2．锥体外系反应（1）帕金森综合征肌张力增高，面部表情呆板，动作迟缓，肌震颤，流涎等。（2）急性肌张力障碍多在用药后1～5天出现，可见舌、面、颈背部肌肉痉挛，患者出现强迫性张口、仲舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。（3）静坐不能患者出现坐立不安，反复徘徊。（4）迟发性运动障碍表现为不自主、有节律的刻板运动，如吸吮、舐舌、咀嚼等。第67页n一般认为，上述前三种症状可用中枢抗胆碱药治疗。而迟发性运动障碍可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目增加有关，用抗胆碱药治疗反可使之加重。3．过敏反应常见皮疹、光敏性皮炎。少数患者出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸及急性粒细胞缺乏，应立即停药。第34题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点10：消化性溃疡的并发症的临床表现；1．上消化道出血消化性溃疡为最常见的病因。DU者容易发生。出血量与被侵蚀的血管大小有关。轻者（出血50～100ml）表现为黑粪，重者出现呕血，超过1000ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速，在半小时内出血量超过1500ml会发生休克。2．溃疡穿孔（1）游离穿孔：溃疡穿孔溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。多发生于前壁或小弯侧。有突发性剧烈腹痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，伴气腹症。（2）穿透性溃疡：溃疡穿透至毗邻实质性器官如肝、胰、脾等。腹痛规律改变，顽固而持续。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。（3）溃疡穿透入空腔器官可形成瘘管。3．幽门梗阻主要由DU或幽门管溃疡引起，溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂时梗阻，而瘢痕收缩则可引起持久性慢性梗阻，胃排空延迟，上腹部有蠕动波，呕吐酸酵宿食，清晨空腹时体检胃有振水声。4．癌变：少数GU可发生癌变。第35题试题答案：B第36题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点8：缺铁性贫血的临床表现；1．原发病表现如黑便、腹部不适（消化性溃疡、肿瘤、痔疮）、腹痛、大便性状改变（肠道寄生虫感染）、月经量过多等。2．贫血表现常见症状为乏力、易倦、头痛、头晕、眼花、耳鸣、心悸、气短及皮肤粘膜苍白。3．组织缺铁表现精神行为异常；体力、耐力下降；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂、重者变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。第37题试题答案：E第38题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点1：短暂性脑缺血发作的临床表现；短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑组织一过性血液供应障碍而引起局灶性神经功能缺损。每次发作持续数分钟至l小时，症状在24小时内完全恢复，但可反复发作。可能病因为动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变、血流动力学变化等。临床表现如下：1．颈内动脉系统TIA（1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。（2）特征性症状第67页n①眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）和Homer征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）。②主侧半球受累可出现失语症。（3）可能出现的症状①对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现。②对侧同向性偏盲。2．椎-基底动脉系统TIA（1）常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣（脑干前庭系缺血表现）；少数可伴耳鸣（内听动脉缺血致内耳受累）。（2）特征性症状①跌倒发作：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系下部脑干网状结构缺血所致。②短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持，是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。③双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。（3）可能出现的症状①吞咽障碍、构音不清。②共济失调。③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小。④一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍。⑤眼外肌麻痹和复视。⑥交叉性瘫痪。第39题试题答案：C考点：☆☆☆考点15：意志及其障碍；意志是指个体自觉地确立目标，同时自觉地采取行动，并在行动中克服困难以最终达到目的的心理过程。意志活动的特征为：①指向性；②目的性：③自觉性；④果断性。⑤自制性。常见的意志障碍有：1．意志增强表现为意志活动增多，与其他精神活动有密切的内在联系，或以其为基础，或受其支配和影响。如在被害妄想者的反复诉讼上告；嫉妒妄想者对其配偶的跟踪影视行为等。2．意志减退或缺乏患者在日常生活中缺乏主动性要求与行动，常与情感淡漠或情绪低落有关。对任何事物缺乏兴趣，对处境无所要求，对今后没有打算，整日卧或呆坐、呆立、生活懒散，需要督促或照料、护理。意志缺乏属于精神分裂症的阴性症状之一，也见于抑郁症。3．犹豫不决表现为遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。矛盾指向表现为同一事物，同时出现两种完全相反的意向和情感。第40题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点8：思维形式障碍；包括思维过程障碍和思维逻辑结构障碍。前者可表现为联想的速度、结构和连贯性等方面的障碍，后者是指概念的运用和判断推理等方面的逻辑紊乱。主要症状有：1．思维奔逸：表现为联想速度明显加快，概念大量涌现，甚至来不及表达，患者的言语增多，口若悬河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。由于注意力易随境转移而致话题随之改变，缺乏重点。联想奔逸时的前后概念之间均存在有内在的联系，出现音连或意连，见于躁狂状态。2．思维迟缓：与思维奔逸相反，思维受到抑制，概念形成缓慢，思维速度受阻，应答反应迟钝，思考困难，言语缓慢。见于抑郁症、痴呆等。第67页n3．思维贫乏：此症状在外表上虽与上述症状相似，但本质则不相同。其主要特点是思维内容空虚，概念和词汇贫乏，对一般询问往往无明确应答性反应，或仅简单的答以“不知道”，“没有什么”，平时也不主动说话，病人对此漠然处之。思维贫乏往往与情感淡漠，意志缺乏相伴随出现，构成精神分裂症的三项基本阴性症状。思维贫乏也可见于痴呆状态。4．思维散漫：是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍，表现为联想松弛、内容混乱，对很简单的问题也很难说清楚，交谈困难。一般情况下谈话的语句尚完整，但语句之间的结构缺乏紧密联系，使人难以理解其主题和意义。见于精神分裂症。5．思维破裂：思维结构的松弛较思维散漫时更为严重，甚至不能表达一个完整的句子，言语支离破碎，或为词汇的杂乱堆积，称“词的杂拌”。见于精神分裂症。思维不连贯：在意识障碍情况下出现类思维破裂，其言语内容可能更加杂乱、语句片断，毫无主题可言。常见于感染或中毒、颅脑外伤引起的意识障碍、癫性精神障碍。6．病理性赘述：以思维过程中主题转换带有粘滞性、停留在某些枝节问题上而抓不住主要环节为其主要特征。病人表现讲话哆嗦，讲半天讲不到主题上。当医生要求病人回答简要的中心，病人固执地按照自己的思维过程赘述下去。此种思维联想障碍多见于各种脑器质性损害所致的精神障碍，最典型的是癫性精神障碍。7．思维中断：在无意识障碍或外界干扰等情况下的思路突然被阻，表现为谈话突然中断，停顿片刻后再开口时，已换了内容或另一话题，患者常形容此刻的思路出现了“空白”或不能解释。见于精神分裂症。8．思维被夺：在意识清晰时无外界原因，病人体验到其思维被某种外力夺走。是诊断精神分裂症的重要症状。9．思维插入：患者感到某种思维不属于自己，而是别人或某种外力将思维强行塞入患者的大脑，部分病人可对这些不自主的思潮过程作出妄想性的解释。10．思维云集：又称强制性思维，是指思潮不受患者意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内。内容往往杂乱无章。患者也感到意外，甚至是厌恶的。常突然出现、迅速消失。多见于精神分裂症。11．思维化声：病人思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己能听到，是精神分裂症的特征性症状之一。12．思维扩散：病人体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，觉得自己的思想与人共享，毫无隐私可言，是诊断精神分裂症的重要症状。13．象征性思维：患者将一事物的具体概念与抽象概念混淆，病人以无关的具体概念来代表某一抽象概念，不经病人自己解释，别人无法理解。多见于精神分裂症。14．语词新作：病人将不同含义的概念或词融合、浓缩在一起，或作无关的拼凑，或自创文字、图形、符号，并赋予特殊的概念，如不经患者解释，旁人无法理解。多见于精神分裂症。15．逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。见于精神分裂症等。16．强迫观念：是一些反复出现的想法、冲动、印象或观念，患者明知不必要、不合理或毫无意义而想排除，却难以克制，无法摆脱。常伴有紧张、焦躁不安或强迫行为。见于强迫症、精神分裂症（早期或恢复期）等。第41题试题答案：A第42题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点11：硬膜外血肿；1．形成机制与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，又可撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离。颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿多位于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝的出血量，可因出血速度、代偿功能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤2．临床表现与诊断（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期。①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。第67页n（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。第43题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点9：狭窄骨盆在分娩时的处理；原则是明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。1．一般处理安慰产妇，保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。2．骨盆入口平面狭窄的处理（1）明显头盆不称：骶耻外径＜16cm，骨盆入口前后径＜8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩，应行剖宫产。（2）轻度头盆不称：骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月＜3000g，胎心率正常，应试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。若试产2～4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。3．中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理（1）中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。（2）骨盆出口平面狭窄：不应进行试产。常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。两者之和＞15cm，可多经阴道分娩；两者之和在13～15cm时，多需胎头吸引器或产钳助产；两者之和＜13cm，足月活胎不能经阴道分娩，应行剖宫产。4．骨盆三个平面均狭窄的处理主要是均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。5．畸形骨盆的处理畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。第44题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点2：子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断；1．原因（1）头盆不称或胎位异常：胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。（2）子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等）、子宫壁过度膨胀（如双胎、羊水过多、巨大胎儿等）、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等，均能引起子宫收缩乏力。（3）精神因素：产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。（4）内分泌失调：妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，如雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，致使子宫收缩乏力。（5）药物影响：临产后不适当使用镇静剂与镇痛剂，如吗啡、苯巴比妥派替啶等，使子宫收缩受到抑制。2．临床特点与诊断分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力，间歇长，产程进展慢；继发性指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段（多在活跃期或第二产程）宫缩转弱。宫缩乏力有两类。（1）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程处长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。第67页n（2）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）：宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。（3）产程曲线异常：宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：①潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。②活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。④第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。⑥胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9～10cm，胎头下降速度＜1cm/小时。⑦胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。⑧滞产：总产程超过24小时。第45题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点11：臀先露；1．临床分类根据两下肢所取的姿势分为：（1）单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以胎臀为先露。最多见。（2）完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为先露。较多见。（3）不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。2．诊断（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形。宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。（3）肛查及阴道检查：肛查触及软而不规则的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能确定需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破，可直接触及胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指见有胎粪。（4）B型超声检查：能确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。3．对母儿的影响（1）对母体的影响：容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力，增加产后出血和产褥染机会。宫口未开全强行牵拉，易造成宫颈撕裂，甚至延及子宫下段。（2）对胎儿的影响：发生胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡。后出胎头牵出困难，易发生新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤及颅内出血。4．妊娠期处理臀先露于妊娠30周前多能自行转为头先露，不需处理。妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法有：1胸膝卧位每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查；2激光照射或艾炙至阴穴每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程；3外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg。5．分娩期处理分娩初期作出正确判断，决定分娩方式。（1）剖宫产指征狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。（2）决定经阴道分娩的处理①第一产程：应侧卧，不宜站立走动。不灌肠，少做肛查，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快应肛查，必要时阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，需立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口。让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。第67页n②第二产程：导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。极少见。2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。③第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。第46题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点3：21-三体综合征的鉴别诊断；典型病例根据其特殊面容、皮肤纹理特点和智能低下，即可确定诊断。嵌合型患儿、新生儿或症状不典型的智能低下患儿都应作染色体核型分析鉴别。本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别，后者在出生后可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、腹胀、便秘等症状，舌大而厚，但无本症的特殊面容。可检测血清TSH，T4和染色体核型分析进行鉴别。第47题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点6：房间隔缺损的临床表现和并发症；房间隔缺损的症状随缺损大小而有区别，轻者可无全身症状，仅在体格检查时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。大型缺损者因体循环血量减少而影响生长发育，患儿体格瘦小、乏力、多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫（暂时性的肺动脉高压，出现暂时性的右向左分流所致）。体检可见心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，大多数病例于胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道（肺动脉瓣）相对狭窄所致。肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂（分裂不受呼吸影响）。左向右分流量较大时，可在胸骨左缘下方听到舒张期杂音（系三尖瓣相对狭窄所致）。原发孔缺损伴二尖瓣裂者，心前区有二尖瓣关闭不会的吹风样杂音。房间隔缺损的并发症是；支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿及亚急性细菌性心内膜炎。第48题试题答案：A试题解析：输注白蛋白具有良好的利尿、消肿作用，但并不能纠正低蛋白血症，反复输注还可能因增加肾脏的负担而延迟肾病缓解和增加复发机会。考点：☆☆☆☆☆考点11：肾病综合征的治疗；1．一般治疗（1）休息：肾病综合征患儿出现严重水肿高血压时需卧床休息，一般情况下适当活动以减少血栓形成的可能，对高脂血症亦有一定作用。（2）饮食：不主张肾病综合征患儿长期禁盐，给予低盐（1～2g/d）饮食，优质蛋白饮食，蛋白摄入2g/(kg•d)左右，以减少尿蛋白排出，减轻肾脏负荷。注意补充高钙食物及VitD制剂及微量元素。（3）利尿剂应用：肾病综合征患儿尿少，水肿明显或血尿增高时可适当使用利尿剂，注意不宜长期使用，以免造成电解质紊乱，明确诊断使用激素后一般1～2周内可出现利尿效应，对于激素不敏感者及未用激素前之水肿患儿，常用利尿剂有氢氯噻噻嗪、螺内脂及呋塞米，对于水肿明显。循环容量相对不足患儿可快速静滴低分子右旋糖酐10ml/kg后静推呋塞米或给予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米静滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情况下尽量不使用无盐白蛋白静滴消肿，以免加重肾脏操作，大量腹水患儿可采用腹水回输方法治疗。2．激素治疗（1）泼尼松中、长程疗法：①先用泼尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周；②若4周内尿蛋白阴转，则改为泼尼松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药。疗程达6个月者为中程疗法，达9个月者为长程疗法。（2）泼尼松短程疗法：①泼尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周；②第67页n4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药，短程疗法易于复发。（3）激素疗效的判断：①激素敏感；激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水肿消退；②激素部分敏感；治疗后8周内水肿消退，但尿蛋白仍+～++；③激素耐药；治疗满8周，尿蛋白仍在++以上者；④激素依赖：对激素敏感，且药即缓解，但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2～3次者；⑤复发和反复；尿蛋白已转阴、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；⑥频复发和频反复指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。（4）长期激素治疗的副作用：长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外，尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小。突然停药、快速减量或并发急感染等可引发肾上腺皮质危象。一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注，每日5～10mg/kg。（5）甲基强的松龙冲击疗法：多用于难治性肾病治疗，甲基强的松龙15～30mg/(kg•d)（小于1.0g/d）溶于10%葡萄糖100～250ml中，1～2小时静滴完毕，连用3天为1疗程，必要时隔1～2周重复1个疗程，冲击完即给予泼尼松2mg/kg（最大量60mg/d）隔日服用。根据病情4周后可减退。3．细胞毒性药物的使用常和小剂量激素联合应用，治疗激素耐药，依赖等难治性肾病患儿。常用药物有：（1）环磷酰胺：剂量2～2.5mg/(kg•d)，总疗程8～12周，累积量≤200～250mg/kg或冲击疗法，环磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次静滴，每半月连用2次，累积量≤150mg/kg，治疗中适当给予水化治疗，20ml/kg输液以减轻副作用。常见副作用有：性腺损害，部分患儿特别是男孩易出现，成人后表现为少精或无精不孕其他尚可能出现脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎及白细胞减少等。（2）苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，疗程6～8周（总量小于10mg/kg）副作用同环磷酰胺。（3）其他：尚可选用雷公藤多苷片、氮芥、硫鸟嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯等。4．抗凝、溶栓治疗肾病综合征血栓形成是肾病不缓解的重要原因，也是肾病肾损伤的重要因素，故应强调抗凝溶栓治疗，常用药物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保肾康等。第49题试题答案：C第50题试题答案：D考点：第一单元医疗与妇幼保健监督管理法规☆☆☆☆☆考点3：第三章医疗事故的技术鉴定；第二十条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。注解：病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议；也可以直接向当地人民法院起诉。第二十一条设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。第二十三条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：(一)有良好的业务素质和执业品德；(二)受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。符合前款第(一)项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。第二十四条医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。第67页n参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。第二十五条专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。第二十六条专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：(一)是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；(二)与医疗事故争议有利害关系的；(三)与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。第二十七条专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。第二十九条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。第三十条专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。第三十一条专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：(一)双方当事人的基本情况及要求；(二)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；(三)对鉴定过程的说明；(四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；(五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；(六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；(七)医疗事故等级；(八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。第三十二条医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；(四)无过错输血感染造成不良后果的；(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的；第67页n(六)因不可抗力造成不良后果的。第三十四条医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。第51题试题答案：B试题解析：胸片显示右肺第二、四前肋间巨大的空洞影，空洞有液平，洞壁交厚，周围有炎症浸润，是较典型的肺脓肿X线表现；结合侧位片或胸部CT还可以明确肺叶、肺段。第52题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点6：肺炎球菌肺炎的治疗；1．抗菌药物治疗青霉素G为首选，一般患者用量为80万单位，每8小时肌注一次。重症者每日剂量800万单位，分次静脉滴注滴注，时每次用量尽可能在1小时内滴完，以便产生有效血浓度。若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日1～2g口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注。重症患者应使用头孢唑啉每日2～6g，分次静脉滴注。或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注。抗菌药物疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药。2．对症疗法重症患者有呼吸困难、发绀者，或PaO2＜8kPa（60mmHg）者应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。3．感染性休克的治疗细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等所致的肺，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低（10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下：（1）控制感染：根据病原菌的不同选用敏感抗生素，剂量应充足并静脉滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800万单位，或用头孢唑啉每日4-6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次静脉滴注。（2）糖皮质激素的应用：具有减轻毒血症，改善微循环等作用，应早期使用。常用氢化可的松每日300～600mg静脉滴注。（3）补足有效循环量：是抗休克的重要措施。一般先静脉输入低分子右旋糖酐500～1000ml或平衡盐液以维持有效循环量。有酸中毒者，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。（4）血管活性药物的应用：多巴铵能增强心肌收缩力，增加心脏排血量，使内脏血管扩张，周围血管轻度收缩，从而增加组织灌流量，升高血压。一般剂量为每100ml输液中加10～20mg静脉滴注。间羟胺的作用是小动脉收缩，血压上升，一般剂量为每100ml输液中加5～10mg静脉滴注，滴速1～2ml/min。第53题试题答案：E第54题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点13：消化性溃疡的治疗；治疗目的为消除病因、解除症状、愈合溃疡、预防复发和避免并发症。1．一般治疗包括生活有规律，避免过劳和精神紧张，戒烟酒，定时进餐，避免辛辣、过碱食物，及浓茶、咖啡等饮料，NSAID等致溃疡药物。2．药物治疗（1）降低粘膜侵袭力的药物：包括：H2受体拮抗剂，常用的有西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁和法莫替丁。质子泵阻滞剂奥美拉唑（洛赛克）能抑制24小时酸分泌的90%，且能抑制幽门螺杆菌的生长。制酸剂如氢氧化铝的镁乳合剂。（2）增强粘膜防御力的药物：包括：枸橼酸铋钾（CBS），此药同时也能杀灭幽门螺杆菌；硫糖铝；前列腺素E。第67页n（3）杀灭幽门螺杆菌：参见本单元胃炎部分。3．消化性溃疡的治疗策略（1）以内科药物治疗为主：对于幽门螺杆菌感染阳性患者，给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，同时加灭菌治疗；或者给予粘膜防护剂的同时加抗菌药物。对幽门螺杆菌阴性的患者，常规给予任何一种H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，疗程长短视溃疡愈合与否而定，一般DU为4～6周，GU为6～8周。反复发作者给服维持量，疗程一年或更长，而抗菌治疗的疗程为1周。粘膜防护剂可替代制酸剂，疗程不超过8～12周。（2）消化性溃疡外科手术治疗的适应证：大量出血经内科紧急处理无效时；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效的顽固性溃疡；胃溃疡疑有癌变。此套题目由宏伟医学时间原创，网址为http://www.yihongwei.com第55题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点10：肝性脑病的治疗及预防；1．治疗：肝性脑病目前无特效疗法，应采取综合治疗措施。（1）消除诱因。（2）减少肠内毒物的生成和吸收：短期禁食蛋白质，灌肠或导泻，口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制肠道细菌生长的药物。（3）促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。可选用：①降氨药物（谷氨酸钾、精氨酸等）；②支链氨基酸，③GABA/BZ复合受体的拮抗药。（4）肝移植。（5）对症治疗：①纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，及时纠正缺钾和碱中毒；②降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能；③保持呼吸道通畅，深昏迷者器官切开排痰给氧；④防治脑水肿，静滴甘露醇等脱水剂；⑤防治出血和休克，静滴维生素K1或输新鲜血；⑥偶可用腹膜或血液透析以减轻氮质血症。2．预防积极防治肝病，避免一切诱发肝性脑病的因素。☆☆☆☆☆考点8：肝性脑病的临床表现；急性肝性脑病患者起病数日即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多为门体分流性脑病，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，终末期昏迷逐步加深，最后死亡。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：1．一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。2．二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力与理解减退，有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。3．三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。4．四期（昏迷期）神志完全丧失，浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引起；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，有阵发性惊厥和唤起过度，脑电图明显异常。亚临床或隐性肝性脑病，没有任何临床出现而被视为健康人，但在驾驶车辆时有发生交通事故的危险，患者脑电图正常，而听觉诱发电位（AEP）可出现异常。肝功能损害严重时，有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾综合征和脑水肿。第56题试题答案：A试题解析：第67页n青年男性，有高血压及尿异常，肾功能异常。眼底视网膜动脉细窄迂曲。B超双肾缩小。临床线索支持慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全氮质血症期。因未达尿毒症期，此时尚不需要透析治疗；因无血红蛋白指标，促红细胞生成素的应用可暂不考虑；降血压药物是必需用的，但属对症治疗和非透析综合治疗的范畴，因此最佳治疗方案应是低蛋白饮食、对症治疗等非透析综合治疗。第57题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点14：再生障碍性贫血的鉴别诊断；1．阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）典型患者有血红蛋白尿发作。不典型者无血红蛋白尿发作，呈全血细胞减少，骨髓增生减低。但动态随访，可以发现PNH造血克隆，酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验（COF试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）可呈阳性。骨髓或外周血检查可见CD55-、CD59-的各系血细胞。2．骨髓增生异常综合征（MDS）MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞不高甚至降低，骨髓增生减低或活跃。但RA存在病态造血现象。骨髓有核红细胞糖原染色（PAS）可阳性，早期髓系细胞相关抗原（CD13．CD33．CD34）表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多，集落减少，可有染色体核型异常等。3．Fanconi贫血（FA）是一种遗传性干细胞异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常。实验室检查发现“Fanconi基因”，染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。4．自身抗体介导的全血细胞减少包括Evans综合征和免疫相关性贫血细胞减少。这两类患者均可表现为全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例正常或偏高，骨髓红系细胞比例增高，易见“红系造血岛”。对糖皮质激素和（或）大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。二者均可测得相应的血细胞自身抗体。5．急性造血功能停滞主要见于溶血性贫血、接触某些危险因素或感染。全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零。骨髓三系减少，但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞。在积极支持治疗下疾病呈自限性，可自然恢复。6．急性白血病（AL）主要是白细胞减少和低增生性AL。早期病人肝、脾、淋巴结不肿大，外周血两系或三系血细胞减少，但血象及多部位骨髓穿刺可发现原始幼稚细胞，结合组织化学染色、染色体和流式细胞仪可以帮助鉴别。☆☆☆☆考点15：再生障碍性贫血的治疗；1．支持治疗（1）保护措施：预防感染，避免出血，杜绝接触各类危险因素。（2）对症治疗①纠正贫血：对血红蛋白低于60g/L，患者对贫血耐受较差时可输血。②控制出血：用止血药物，合并纤溶酶活性增高者可用抗纤溶药。对血小板减少明显，有重要脏器出血者，应输注血小板。③控制感染：感染性发热，应对可疑感染部位的分泌物作细菌培养和药敏试验，用广谱抗生素治疗，待有结果后改用敏感窄谱的抗生素。④保肝治疗：AA常合并肝功能损害，应酌情选用保肝药物。2．针对发病机制的治疗（1）免疫抑制剂治疗①抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：主要用于SAA。ALG10～15mg/（kg•d）连用5天，ATG3～5mg/（kg•d）连用5天；用药前需做过敏试验，用药过程中使用糖皮质激素预防过敏反应，静脉滴注ATG不宜过快，每日剂量应维持点滴12～16小时；可与环孢素（CsA）组成强化免疫抑制方案。②环孢素：适用于全部AA，剂量6mg/（kg•d），疗程一般长于1年，使用中应个体化，应参照患者造血功能和T细胞免疫恢复情况、药物不良反应等调整用药剂量和疗程。③其他治疗：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯（MMF）、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA也有一定疗效。（2）促进造血治疗①雄激素：适用于全部AA。常用药物有：司坦唑醇（康力龙）2mg，每日三次；十一酸睾酮（安雄）40～80mg，每日三次；达那唑0.2，每日三次；丙酸睾酮100mg/d，肌注。疗程及剂量应视药物的作用效果和不良反应进行调整。第67页n②造血生长因子：常用粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF），5μg（kg•d）；红细胞生成素（EPO），50～100U/（kg•d）。一般在免疫抑制治疗SAA后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜。③造血干细胞移植：对40岁以下、无重要脏器损害及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑行造血于细胞移植。第58题试题答案：E第59题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点2：甲状腺功能亢进症的临床表现；多见育龄期女性，男女之比为1：6左右。典型表现有高代谢症群，甲状腺肿大及眼征。1．甲状腺激素分泌过多症群（1）高代谢综合征：患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、纳亢反而消瘦、低热，可致糖耐量异常或使糖尿病加重，血总胆固醇降低、负氮平衡等。（2）交感神经兴奋症群：如神经过敏、易激多动、焦虑易怒、失眠、思想不集中、记忆力减退等。有时有幻想，也可有手、眼睑和（或）舌震颤，腱反射亢进。（3）心血管系统表现：可见窦性心动过速、心尖部第一心音亢进、心律失常。多见房性期前收缩，还可见阵发性或持久性心房纤维颤动或心房扑动、心脏增大、心力衰竭、脉压增宽、出现周围血管征如水冲脉、毛细血管搏动等。（4）消化系统：常见食纳亢进反而消瘦、大便次数增多，老年患者可有食欲减退、厌食，少数病人可见肝损，尤以转氨酶轻度增高为多，偶见黄疸。（5）肌肉骨骼系统：可见甲亢慢性肌病，表现为肌无力及肌萎缩，主要累及肩胛、骨盆带近端肌群。我国青年男性甲亢患者常可发生周期性麻痹，原因不明。罕见伴发重症肌无力，可发生在甲亢前、后，或同时起病。本病可致骨质疏松。（6）生殖系统：女性常有月经减少或闭经，男性常有性功能减退，偶有乳房发育。（7）造血系统：白细胞总数偏低，但淋巴细胞相对增多。可有轻度贫血、血小板寿命缩短。（8）内分泌系统：早期血ACTH及24小时尿17-羟升高，继而下降。2．甲状腺肿多为双侧弥漫性肿大，随吞咽动作上下移动，质软，无压痛。左右叶上、下极可扪及震颤，常可听到血管杂音，为诊断本病的重要体征。3．眼征25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性与恶性二类。良性突眼又称非浸润性突眼，其常见眼征有：眼球前突，突眼度一般不超过18mm；上睑肌挛缩，睑裂增宽，角膜上缘外露；目光炯然，瞬目减少，睑落迟缓，皱额减退以及眼球辐辏不良等。恶性突眼即浸润性突眼，除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眼球明显突出（＞18mm），眼球活动受累；患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者眼球固定，且左右突眼度不等（相差3mm），由于眼睑不能闭合而使角膜外露可形成角膜溃疡或全眼球炎，以至失明。4．特殊临床表现（1）甲状腺危象。（2）甲亢性心脏病：多见于老年患者及病程长，甲亢长期未得到控制者。主要表现为阵发性或持续性心房纤维颤动，可有心脏增大、心力衰竭。需排除冠心病等器质性心脏病。在甲亢控制后，心房纤维颤动、心脏增大、等可明显缓解。（3）淡漠型甲亢：多见于老年患者，起病隐匿，高代谢症群，眼征，甲状腺肿不明显，主要表现为消瘦、淡漠、心悸乏力、腹泻、厌食等，可伴有房颤，易误诊为冠心病，肿瘤等。（4）妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理变化，如心悸、多汗、怕热、纳亢及甲状腺因妊娠而增大等表现，常可与甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠时体重逐月增加所掩盖；妊娠期由于孕妇雌激素水平增高，所以使甲状腺结合球蛋白（TBG）升高，引起血总T3，总T4升高，均给诊断造成困难。所以诊断妊娠合并甲亢应该依赖血清FT4，FT3和TSH。如疑及甲亢，可检测血中游离T3及T4水平，可据此确立或排除诊断。因胎儿从12周起，甲状腺即有聚碘功能，131I又可通过胎盘，所以甲状腺摄131I试验为禁忌。必要时检查血中TSAb，并对其分娩的婴儿是否新生儿甲亢进行追踪、随访。（5）胫前粘液性水肿：属自身免疫病，在Graves病中约占5%，其出现有助于Graves病的诊断。多发生于胫骨前下1/3部位，也可发展至足背，很少超过膝关节。早期皮肤增厚、变粗，可见大小不等的棕红、红褐或暗紫红色斑块状结节，皮损处毛孔变粗、毳毛可粗硬。后期皮肤可如粗橘皮样，皮损融合成片、（6）三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢和甲状腺素（T4）型甲亢：临床表现与寻常型表现相同，但症状较轻。（7）亚临床型甲状腺功能亢进症：本病依赖实验室结果才能诊断，即血T3、T4正常，TSH降低。患病率2%～16%；（8）甲状腺功能“正常”第67页n的Graves眼病：患病率5%，此病诊断要排除其他眼病，寻找甲状腺相关的临床及实验学、免疫学证据。（9）甲状腺功能亢进性周期性瘫痪：20～40岁亚洲男性好发，劳累，饱食或应用葡萄糖和胰岛素可以诱发，主要累及下肢，有低钾血症。5．辅助检查（1）血清甲状腺激素测定①血清游离甲状腺激素：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）与血清游离甲状腺素（FT4）是循环血中甲状腺激素的活性部分，不受TBG变化的影响，能直接反映甲状腺功能状态。是诊断临床甲亢的首选指征。②血清甲状腺激素测定：总T3及总T4仍为目前判断甲状腺功能最基本的指标之一。但二者在血中主要以与蛋白结合形式存在，其中80%或更多与TBG结合，因此分析结果时应予注意，比如，正常妊娠、口服避孕药等均可使总T3、总T4升高，反之，雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素可使下降。总T3为诊断甲亢较为敏感的指标，特别是发病初期，其上升较总T4为快，也更高。此外，在复发时总T3亦常先期增高。在疗效观察时，总T3亦较敏感。③促甲状腺激素（TSH）测定：目前大多用超敏TSH，有很高的灵敏度，本病中明显低于正常。TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。（2）甲状腺摄131I率：本病中增高，尤以高峰提前为特征。现已不常规用于甲亢诊断，仅用于甲亢病因的鉴别诊断时。其结果受多种药物，食物影响，分析时需慎重。此检查在孕妇及哺乳期均为禁忌。（3）三碘甲状腺原氨酸抑制试验：简称T3抑制试验，主要用于单纯性甲状腺肿与甲亢以及甲状腺功能正常的Graves眼病的诊断与鉴别诊断。正常人及单纯性甲状腺肿患者摄131I率用药前后对比可下降50%以上，而甲亢不能，甲状腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病，甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验以免诱发心律失常，心绞痛或甲状腺危象。（4）TRH兴奋试验：甲亢时由于甲状腺激素增高，反馈抑制了TSH，故给TRH后TSH分泌不增加或分泌减低。（5）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：是鉴别甲亢病因，诊断GD的重要指征之一。新诊断的GD患者75%～96%TRAb阳性。（6）甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定本病患者TSAb阳性率可达85%以上，对本病不但有特异性的诊断价值，而且对疗效考核，判断病情活动与否及可否停药均有重要价值。（7）影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断，可根据需要选用。第60题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点3：库欣综合征的诊断；1．诊断依据（1）临床表现；（2）皮质醇分泌增多，昼夜分泌节律消失，且不能被小剂量（1mg、2mg法）地塞米松抑制。Cushing综合征诊断成立。2．病因诊断在Cushing综合征诊断成立后，再进一步行大剂量（8mg）地塞米松抑制试验。如能抑制，则支持Cushing病诊断，如不能抑制则支持肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征之诊断。☆☆☆☆考点2：库欣综合征的临床表现；1．脂肪代谢障碍向心性肥胖系指面部和躯干部位脂肪堆积，为本病特征。病人面如满月，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小。可能是由于皮质醇一方面动员脂肪；另方面由于促进糖异生，使血糖升高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成。使脂肪重新分布而形成向心性肥胖。2．蛋白质代谢障碍大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。病人常诉乏困，肌无力，出现皮肤菲薄、毛细血管脆性增加。在腹、臀、大腿等部位可因脂肪沉积、皮肤弹力纤维断裂而通过菲薄的皮肤透现微血管的红色，形成紫纹。可见骨质疏松、腰椎等部位压缩性骨折及肋骨骨折。儿童患者则生长、发育受限制。3．糖代谢障碍大量皮质醇抑制糖利用而促进肝糖异生；皮质醇又是胰岛素的对抗激素，因此可出现糖耐量减退及继发性糖尿病。4．电解质紊乱皮质醇有潴钠、排钾作用，但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征。偶亦可见于严重的Cushing病中。第67页n5．心血管病变高血压常见，可能与大量皮质醇、去氧皮质酮等增多有关。6．感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌过多使免疫功能减退。故皮肤真菌感染、化脓性感染多见。7．造血系统及血液改变皮质醇可刺激骨髓，致红细胞和血红蛋白增高。使白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸性细胞减少。8．性功能障碍女性患者由于肾上腺雄激素产生过多及皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，出现月经紊乱乃至停经，毳毛增多及痤疮常见。如有明显男性化，要警惕肾上腺腺癌。男性病人由于大量皮质醇抑制促性腺激素分泌造成性欲减退、睾丸变软等。9．神经、精神障碍常有不同程度精神障碍，抑郁不少见，甚至有自杀倾向。10．皮肤色素沉着异位ACTH综合征可因肿瘤产生大量ACTH等，因均包含有促黑素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，有诊断意义。重症Cushing病患者皮肤色素也可较深，而原发性肾上腺皮质肿瘤所致者常无明显色素沉着，有鉴别诊断价值。第61题试题答案：E考点：☆☆☆☆考点4：疖；疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。1．病因与临床表现致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮肤的毛囊和皮脂腺中，当全身或局部抵抗力降低时，局部皮肤不清洁，经常受摩擦和刺激，可导致疖的发生。好发于颈、头、面、背、腋、腹股沟、会阴、小腿等部位。起初，皮肤局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后结节中央组织坏死而变软出现黄白色小脓栓；红、肿范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症逐渐消退而愈。一般无明显的全身症状。全身抵抗力减弱时，可出现不适、畏寒、发热、头痛和畏食等症状。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染，出现侵及眼部及其周围的进行性红肿硬结与疼痛，并伴有寒战、高热甚至昏迷。多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。2．治疗处于炎症结节状态的疖可用热敷或物理疗法，也可外敷鱼石脂软膏、金黄膏等。出现脓头时可涂石炭或碘酊。有波动时，应及早切开引流。对面部疖和未成熟的疖不应任意挤压。有全身症状的疖、疖病和面部疖应给与抗菌药物并注意休息。第62题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点4：恶性肿瘤临床表现特点；1．浅表者可见肿块相应的可见扩张或增大增粗的静脉。一般较硬、移动度差、无包膜。位于深在或内脏者，可出现脏器受压或空腔器官梗阻症状。肿块生长速度较快。2．疼痛肿块的浸润性生长、膨胀、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受。空腔脏器可致痉挛，产生绞痛。3．溃疡体表或胃肠道的恶性肿瘤生长快，血供不足而继发坏死，或因感染可致溃疡。常呈菜花状，或表面有溃疡及恶臭血性分泌物。4．出血与体外相交通的恶性肿瘤，发生溃破、血管破裂可致出血；在上消化道者可有呕血或黑便；在下消化道者可有血便或粘液血便；在胆道与泌尿道者，除见血便和血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可并发咯血或血痰；子宫颈癌可有血性白带或阴道出血；肝癌破裂可致腹腔内出血。5．梗阻第67页n肿瘤可导致空腔器官阻塞，随部位不同可引起不同症状。胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。6．转移的症状区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。恶性肿瘤早期虽无明显的特异的全身症状，但也可出现贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄入或并发感染出血，则可出现明显的全身症状。恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。☆☆☆☆考点7：恶性肿瘤的影像学检查；应用X线、超声波、各种造影、核素、X线计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）等方法取得成像，检查有无肿块及其所在部位、形态与大小，判断有无肿瘤，分析其性质。1．X线检查（1）透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影，钼钯X线可检查软组织肿瘤。（2）造影检查：①应用对比剂，如钡剂作钡餐与灌肠，或加用发泡剂，双重对比；用碘剂作造影。根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置与性质；②器官造影，可经口服、静脉注射或内镜下插管，注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态；③血管造影，选择性动脉造影，经周围动脉插管，可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断；④空气造影，对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比。2．电子计算机断层扫描（CT）应用计算机图像处理技术，显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值，判断肿瘤的部位与性质。3．超声显像是一种安全简便无损伤的方法，利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所有部位、范围及判断阴影性质，广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%～90%。4．放射性核素显像（ECT）对某些组织亲和的核素进入人体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像）呈占位病变。另一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或γ照像机追踪其分布并记录图像以作诊断。5．远红外热像检查肿瘤局部代谢及血供的增减，影响局部表面温度，借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像，可用以判断肿瘤的性质与代谢状况。第63题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点7：痔；1．概念痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。2．分类（1）内痔：由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠粘膜覆盖。分为四期：第一期：只在排便时出血，痔块不脱出肛门外；第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳；第三期：痔脱出肛门外需用手辅助才可还纳；第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。（2）外痔：由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤覆盖。（3）混合痔：直肠上、下静脉丛均发生曲张，且相互吻合，称为混合痔。3．诊断（1）无痛性间歇性便后出血。（2）痔块脱出：二、三、四期内痔可有痔块脱出。（3）疼痛：内痔嵌顿或血栓外痔时可出现疼痛。（4）痛痒：痔块脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起导痛痒。内外痔的诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。4．治疗第67页n治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。第64题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点4：肱骨髁上骨折；1．好发年龄伸直型肱骨髁上骨折较常见，以儿童为多。2．解剖概要（1）肱骨髁上骨折是小儿常见的骨折，有时可有血管、神经损伤的严重并发症。（2）肘关节在伸直位，前臂完全旋后时，前臂与上臂之间可有10°～20°的外翻，称为提携角。肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进入前臂。肱骨髁上骨折时，肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间，引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近，故亦有被挫伤的可能。尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。3．分类及其表现（1）伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后时部疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出，并处于半屈位。局部压痛，有骨擦音及异常活动，肘后三角关系正常。应注意：血管损伤：血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛。早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生前臂股长缺血性坏死，纤维化以后形成缺血性股长挛缩，导致爪形手畸形，造成严重残疾。神经损伤：包括①桡神经损伤：同肱骨干骨折并发桡神经损伤的表现。②尺神经损伤：尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形。拇指不能内收，其他四指不能外展及内收。③正中神经损伤：肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复。受伤后可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半手指感觉障碍。（2）屈曲型：骨折线从后下方余向前上方。其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端，合并血管、神经损伤者较少。4．治疗（1）手法复位和后侧石膏托固定肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者，可行手法复位及后侧石膏托固定。（2）手术指征：若肘部严重肿胀，桡动脉搏动消头，患肢剧痛、苍白、发凉、麻木、被动伸指时有剧烈疼痛者，应立即作臂丛阻滞或给予血管扩张剂。如仍不能改善情况，应速行手术探查，若仅仅摸不到桡动脉搏动，而手指颜色、温度、感觉正常，能伸屈自如无疼痛者，仍可先作持续骨牵引及应用血管扩张剂，一般在1～2天后，症状即可好转。第65题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点4：桡骨头半脱位；1．好发年龄及发生机制桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，因其桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，一旦小儿的前臂被提拉，桡骨头即向远端滑移；恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内，称为桡骨头半脱位。2．临床表现与诊断（1）有上肢被牵拉史。（2）小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部，拒绝别人触摸。（3）肘关节略屈曲，桡骨头处有压痛。（4）X线检查阴性。3．治疗方法手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物，说明复位。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。第66题试题答案：B考点：第67页n☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤；膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。1．病理膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤；鳞癌和腺癌各占2%～3%，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化不良，属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于粘膜固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。2．临床表现膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。3．诊断（1）症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。（2）书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。（3）B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。（4）膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。（5）X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。（6）CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。（7）膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度，大概估计肿瘤切除的可能性。4．治疗：以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。（1）手术方式①经尿道电烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤，即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期，估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊，同时需行尿流改道。（2）膀胱内灌注：最常用的是卡介苗（BCG）。120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次，共6次。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。（3）化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。（4）放疗：不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。膀胱肿瘤复发率较高，可高达80%。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%，分化较差的仅为40%，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%～48%。第67题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点3：肾结核的诊断；1．分析病史：凡没有明显原因而久治不愈、反复发作的慢性膀胱炎都应考虑肾结核的可能。2．尿常规检查：酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。（1）尿常规：酸性尿、红细胞、白细胞、少量蛋白或脓尿；（2）尿普通培养无细菌生长；第67页n（3）尿结核杆菌培养和动物接种：阳性率为80%～90%，需等待4～8周才出结果；（4）24小时尿沉渣找抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据；（5）PCR（多聚酶链反应）：属实验研究，不作为临床诊断标准。3．影像学检查（1）X线检查。①尿路平片（KUB）：发现肾形斑块状钙化影者。②静脉尿路造影（IVU）：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；③逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。（2）CT。（3）MRI。4．体检：男性病人尤其要注意双侧附睾、输精管、前列腺及精囊的检查。5．膀胱镜检查：在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于50ml时不应作此检查。延误肾结核诊断的原因：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因；②诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核；③发现附睾结核，未作泌尿系统检查。☆☆☆☆☆考点4：肾结核的治疗；1．药物治疗早期肾结核病变较轻而局限，适用有效的抗结核药物治疗多能治愈。严重肾结核需行手术治疗者，术前及术后均应进行抗结合药物治疗。常有的抗结核药物；异烟肼0.3g，日一次口服；利福平0.6g，日一次口服；吡嗪酰胺1.0g，日一次口服；乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意。2月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。2．手术治疗（1）手术治疗原则：①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶；②手术前已适用足够剂量和时间的抗结核药物治疗；③术中尽量保存肾正常组织。（2）手术方法及适用证：①肾结核病灶清除术，适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核3～6个月无效者，可作手术清除结核病变组织；②肾部分切除术，适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶，经抗结核3～6个月后，可作肾部分切除术。由于近年来抗结核药物的疗效明显提高，以上两种手术已很少采用；③肾切除术，一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应酰积极治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾，后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。（3）肾造瘘术；适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。（4）解除输尿管狭窄的手术；输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄，肾积水但肾功能代偿好者，在抗结核治疗3～6个月后，切除狭窄输尿管行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱，则行输尿管膀胱吻合术。（5）膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩，切除病肾，再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。如有输尿管口狭窄，可将输尿管与扩大膀胱再移植。（6）尿道狭窄处理：膀胱挛缩合并尿道狭窄难以恢复者，可选择以下手术治疗：①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱术；③回肠膀胱术；④可控性尿流改道术。第68题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点10：急性风湿病的治疗和预防；1．休息急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现。若有心脏炎，应绝对卧床休息4周，待症状控制后逐渐起床活动。若伴心力衰竭，则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。2．消除链球菌感染肌注青霉素60～80万U，日二次，不少于2周。对青霉素过敏者可改用红霉素，剂量为每日30～50mg/kg分4次口服。3．抗风湿热治疗第67页n（1）阿司匹林每日80～100mg/kg，分次口服，两周后减为每天75mg/kg，持续4～6周。阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血、肝功能损害等，副作用严重时可考虑停药或改用激素。最好能测定阿司匹林血浓，使之维持在20～25mg/dl为宜。该药对控制全身症状和关节炎的效果尤为明显。（2）肾上腺皮质激素泼尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后减量，总疗程8～12周。肾上腺皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身症状和有心脏损害者。极度严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/kg，每日1次，视病情连用2～3天，多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解。4．充血性心力衰竭的治疗凡发生心力衰竭者，均视为风湿热活动伴严重心脏炎，应即刻给予肾上腺皮质激素治疗。并可使用强心剂，宜用快速制剂，剂量偏小，不必洋地黄化，不宜维持给药，以防洋地黄中毒。同时应用吸氧、利尿及低盐饮食。5．舞蹈病的治疗本症有自限性，尚无特效治疗，仅采用支持及对症处理，可给予镇静剂。6．预防（1）改善生活环境，增强体质减少链球菌咽峡炎的发生。（2）早期诊断和治疗链球菌咽峡炎，一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天。（3）确诊风湿热后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎。长效青霉素120万U每月肌注1次为首选方案。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物。第69题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点13：结核性脑膜炎的治疗；1．一般疗法应卧床休息，加强护理，做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护；对昏迷患者可予鼻饲或全静脉营养，以保证足够热量；应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。2．控制炎症（1）强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。此阶段为3～4个月，其中INH每日15～25mg/kg。开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静滴，余量口服。（2）巩固治疗阶段：继用INH，RFP（或EMB）。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；RFP（或EMB）9～12个月，于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案（3HRZS/6HR）。3．降低颅内高压（1）脱水剂：20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分钟内静脉注入，每日可用2～4次，2～3日后逐渐减少次数，约7～10日停用。（2）利尿剂：一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg（＜0.75g/d）口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服（服4日，停3日）。（3）侧脑室穿刺引流。（4）腰穿减压和鞘内注药。（5）脑外科治疗。4．对症治疗5．肾上腺皮质激素常用泼尼松（强的松）每日1～2mg/kg（<30mg/d），一个月后逐渐减量，疗程8～12周。第70题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点12：人格；1．人格的定义人格是具有一定倾向性的、稳定的心理特征的总和，反映人的精神面貌。人格是在遗传、环境等因素交互作用下形成的，具有倾向性、复杂性、独特性、稳定性、完整性和积极性的特征。2．能力的概念与分类第67页n能力是人顺利地完成某种活动所必备的心理特征。通常把能力分为一般能力和特殊能力。一般能力指完成各种活动都需要的共同能力，就是智力，包括记忆力、注意力、观察力、想象力、思维力等。特殊能力是指从事某种特殊活动所必需的能力，如音色分辨力、色彩辨别力等。能力的差异表现在结构、发展水平和发展早晚的差异。智力的核心是抽象逻辑思维能力。在人群中呈正态分布。代表性理论有斯皮尔曼的二因素论、瑟斯顿的群因素论、吉尔福德的结构论、弗农的层次论、卡特尔的型态论、加登纳的多重智力理论、斯腾伯格的三元智力理论等。3．气质的概念、生理基础、分型与意义（1）气质的概念：是不依活动目的和内容为转移的典型、稳定的心理活动的动力特性。（2）气质的生理基础；基于巴甫洛夫条件反射学说，认为神经系统的最基本过程是兴奋和抑制，按强度、平衡性和灵活性分为抑制型、兴奋型、活泼型和安静型四种类型。（3）气质的分型：古希腊的希波克拉底认为人有四种体液，按血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁多寡，将气质分为粘液质、多血质、胆汁质和抑郁质四种气质类型，并为罗马医生盖仑完善，分别与巴甫洛夫气质神经类型中的安静型、活泼型、兴奋型和抑制型对应。大多数人都属于混合型。（4）气质的意义；气质没有好坏之分，但气质类型与职业匹配则易成功；气质会影响身心健康，医务工作者根据患者的气质类型实施不能治疗，会提高治疗质量。4．性格的概念、特征与分型（1）概念：性格是个人对客观现实稳定的态度和与之相适应的习惯化的行为方式，它是人格的核心，是反映人的本质属性。（2）特征：对人对事对己的态度特征、意志特征、情绪特征和理智特征。（3）分型：①对立型模式的性格分类，最常见的是荣格的向性说，性格分为内（向）倾型与外倾（向）型；威特金的场独立型和场依存型；弗雷得曼的A型性格（行为）和B型性格（行为）。②多元型模式的性格分类：如艾森克的人格维度理论，将性格分为内外向、神经质和精神质三个维度；卡特尔的特质理论将性格分为16种因素。5，人格的理论相关理论有几十种，主要是：（1）精神分析理论：人格的结构包括“本我”，生物本能驱使的人格部分；“自我”，客观现实产生的心理成分；“超我”，社会道德、规范约束的人格成分。这三部分如能保持平衡，则有利于人格正常发展。主张人的本性一方面是受本能驱使的，另方面又受现实和社会文化的制约。（2）人本主义理论：马斯洛的人格自我实现理论。罗杰斯的自我意识论认为人格决定于自我意识，人格的发展和成熟过程是自我意识成长的过程，在自我形成后，增强自我的经验得到肯定而被保留，损害自我的经验得到否定而被抛弃，人就表现出自我的特征。（3）学习论：人格是通过行为体现的，是获得性学习的结果。（4）特质论：以奥波特、卡特尔为代表。卡特尔认为人格由特质构成，包括反映外显行为的表面特质和影响行为内在原因的根源特质。6．人格形成的标志（1）自我意识的确立自我意识，也称自我概念，是个人对自己的认识，包括自我评价、归属感和形象感。在青春期后，体格生长和性发育的成熟，青少年将注意力转向自身，在心理上摆脱对监护人的依赖，进入“第二断乳期”，一体化的“统我”形成，标志着自我是独立、完整和统一的，人格具有相对的稳定性。（2）社会化程度社会化指个体的观念及行为纳入到社会规范的过程。个体由自然人成为社会人，按社会要求确定自己的角色行为，没有社会化阶段，就没有真正的人格。社会化的形式以各种禁忌和赞许方式出现。第71题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点3：肺通气的阻力；肺通气的动力需克服肺通气的阻力方能实现肺通气。阻力增高是临床上肺通气障碍最常见的原因。肺通气的阻力有两种：弹性阻力（肺和胸廓的弹性阻力），是平静呼吸时的主要阻力，约占总阻力的70%；非弹性阻力，包括气道阻力，惯性阻力和组织的粘滞阻力，约占总阻力的30%，其中又以气道阻力为主。1．弹性阻力和顺应性弹性组织在外力作用下变形时，有对抗变形和弹性回位的倾向，为弹性阻力。用同等大小的外力作用时，弹性阻力大者，变形程度小；弹性阻力小者，变形程度大。一般用顺应性来度量弹性阻力。顺应性是指在外力作用下弹性组织的可扩张性，容易扩张者，顺应性大，弹性阻力小；不易扩张者，顺应性小，弹性阻力大。可见顺应性（C）与弹性阻力（R）成反变关系：第67页n顺应性用单位压力变化（△P）所引起的容积变化（△V）来表示单位是L/cmH2O，即肺弹性阻力和肺顺应性肺具有弹性，在肺扩张变形时所产生的弹性回缩力，其方向与肺扩张的方向相反，因而是吸气的阻力，即肺弹性回缩力是肺的弹性阻力。肺的弹性阻力可用肺顺应性表示：肺弹性阻力来自肺组织本身的弹性回缩力和肺泡内侧的液体层同肺泡内气体之间的液气界面的表面张力所产生的回缩力，两者均使肺具有回缩倾向，故成为肺扩张的弹性阻力。肺组织的弹性阻力仅约占肺总弹性阻力的1/3，而表面张力的约占2/3，因此，表面张力对肺的张缩有重要的作用。肺泡表面活性物质是由肺泡Ⅱ型细胞合成并释放的一种脂蛋白混合物。肺泡表面活性物质降低表面张力的作用，有重要的生理功能。表面活性物质可使肺泡液-气界面的表面张力降得比血浆低得多，这样，就减弱了表面张力对肺毛细血管中液体的吸引作用，防止了液体渗入肺泡，使肺泡得以保持相对于燥。此外，由于肺泡表面活性物质的密度随肺泡半径的变小而增大，也随半径的增大而减小，所以小肺泡，表面活性物质的密度大，降低表面张力的作用强，表面张力小，使小肺泡内压力不至过高，防止了小肺泡的塌陷；大肺泡表面张力则因表面活性物质分子的稀疏而不致明显下降，维持了肺泡内压力与小肺泡大致相等，不至过度膨胀，这样就保持了大小肺泡的稳定性，有利于吸入气在肺内得到较为均匀的分布。2．非弹性阻力非弹性阻力包括惯性阻力、粘滞阻力和气道阻力。气道阻力来自气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道壁之间的摩擦，是非弹性阻力的主要成分，占80%～90%。非弹性阻力是在气体流动时产生的，并随流速加快而增加，故为动态阻力。健康人，平静呼吸时的总气道阻力为1～3cmH2O/L•S，主要发生在鼻（约占总阻力50%），声门（约占25%）及气管和支气管（约占15%）等部位，仅10%的阻力发生在口径小于2mm的细支气管。第72题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点4：血栓的概念及形成条件；1．血栓概念在活体的心脏或血管腔内，血液中某些成分互相粘集形成固体质块的过程称为血栓形成。所形成的固体质块叫血栓。2．血栓形成的条件（1）心血管内膜损伤完整的内皮细胞具有一定的抗凝功能，血管内皮细胞损伤使基底膜胶原纤维暴露，血小板粘附于胶原纤维。内皮的损伤和血小板释放反应可使ADP和血栓素A2产生增多；凝血系统的激活使凝血酶产生增多，进一步促进血小板粘附和聚集，损伤的内皮细胞产生组织凝血因子，激活外在凝血途径以及内在凝血途径的激活使纤维蛋白原转变成纤维素。（2）血流缓慢或涡流正常的血流动力学使血液保持正常流速，以维持正常的轴流，血流缓慢或涡流均可造成血管内皮细胞损伤，并促进血小板粘附于血管壁。其中血流缓慢使轴流扩大，边流变窄甚至消失，增加了血小板与血管壁接触的机会。涡流常出现于动脉瘤、心室壁瘤和心房纤颤时的心房，并可引起血栓形成。涡流产生的离心力又增加血小板与血管壁接触的机会，有利于血小板粘附在血管壁。（3）血液凝固性增高血小板增多或粘性增加、凝血因子合成增多等均可使血液凝固性增高。常见于严重创伤，大手术或产后大出血患者。在组织严重损伤、晚期肿瘤和内毒素性休克等情况下，血小板数目和粘性增加、凝血因子浓度增加、产生组织凝血因子、以及抗凝血因子（如抗凝血酶皿）浓度减少，.使血液处于高凝状态，可表现为动脉、静脉内血栓形成，心瓣膜赘疵性血栓形成，全身弥散性血管内凝血（DIC）。☆☆☆☆考点7：栓塞、栓子概念及栓子运行途径；1．概念在循环血液中异常物体沿血流运行阻塞相应血管的过程称为栓塞，阻塞血管的物质称为栓子。栓子可为固态（如血栓栓子）、液态（如脂肪栓子）或气态（如空气栓子）。2．栓子运行途径（1）来源于右心或体静脉的栓子阻塞肺动脉及其分支。（2）来源于左心或主动脉的栓子阻塞体动脉分支，最常见于心、脑、肾、下肢等处的动脉分支。（3）来源于肝外门静脉的栓子阻塞肝内门静脉及其分支。第67页n（4）交叉性栓塞是指心脏或大血管有异常血流通路时发生的罕见栓塞，如左心房内的血栓脱落经先天性房间隔缺损处抵达右心，可发生肺动脉及其分支血栓栓塞。（5）逆行性栓塞常发生在静脉系统，由于腹内压升高，静脉内栓子逆行栓塞于较小静脉。第73题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点4：风湿性心脏病；1．基本病理变化可分为变质渗出期、增生期或肉芽肿期和纤维化期或愈合期3期。（1）变质渗出期结缔组织纤维发生粘液变性，胶原纤维肿胀及纤维素样变性。病灶中有浆液和炎症细胞浸润。此期持续1月左右。（2）增生期或肉芽肿期形成特征性的风湿性肉芽肿，也称Aschoff小体。风湿性肉芽肿体积较小，中央为纤维素性坏死灶，周围为风湿细胞或Aschoff碰细胞（体积大、胞浆丰富、嗜碱性，核大、圆形或卵圆形、核膜清晰，染色质集中于中央，横切面似菜眼状，纵切面呈毛虫状）和多核的Aschoff巨细胞，并有少量淋巴细胞和个别嗜中性粒细胞浸润。此期持续2～3个月。（3）纤维化期或愈合期出现纤维细胞，产生胶原纤维，Aschoff小体变为梭形小瘢痕。此期持续2～3个月。2．心脏的病理变化可表现为风湿性全心炎。（1）风湿性心内膜炎以心房内膜和心瓣膜最常受累，胶原纤维发生纤维素样坏死，严重病例可有Aschoff小体形成。心瓣膜关闭缘可见单行排列的赘生物，直径1～2mm，此为疣状心内膜炎。庞状赘生物机化以及风湿性心内膜炎反复发作，造成心瓣膜增厚、卷曲、缩短、粘连及钙化，可导致风湿性心瓣膜病。（2）风湿性心肌炎表现为典型的风湿性肉芽肿，可导致心功能不全。（3）风湿性心外膜炎主要是心外膜浆液性或纤维素性渗出性病变。大量浆液渗出可形成心外膜积液，如纤维素渗出为主时，由于受心脏不停跳动的牵拉在心外膜表面形成绒毛状称为绒毛心，临床上可听到心包摩擦音。纤维素渗出过多可被机化，严重者可造成心外膜脏、壁层粘连而形成缩窄性心外膜炎（心包炎）。第74题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点5：微小病变性肾小球肾炎；又称脂性肾病，是引起儿童肾病综合征最常见的原因。1．病理变化肉眼观，双肾肿胀，色苍白，切面肾皮质有黄白色条纹（肾小管上皮细胞内脂质沉积所致）。光镜下肾小球病变不明显，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴（故称脂性肾病）。免疫荧光检查肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。电镜观察亦无沉积物，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失（经皮质类固醇治疗可恢复正常）。2．临床病理联系临床主要表现为肾病综合征，水肿常最早出现，蛋白尿主要为小分子白蛋白，属选择性蛋白尿。一般不出现高血压或血尿；预后良好，尤其是儿童患者。成人患者预后稍差。☆☆☆☆☆考点2：急性弥漫性增生性肾小球肾炎；又称毛细血管内增生性肾小球肾炎，多数与溶血性链球菌感染有关故又称感染后性肾小球肾炎。1．病理变化大体观双侧肾脏国到中度肿大，色红（充血），故称“大红肾”。若伴有出血点又称“蚤咬肾”。光镜下肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，有中性粒细胞和巨噬细胞浸润，严重者毛细血管纤维素样坏死伴微血栓形成，肾小管病变轻微，管腔内可见各种管型，间质充血、水肿、有少量炎细胞浸润。电镜检查见肾小球基膜（GBM）和上皮细胞之间有驼峰状电子致密物沉积；免疫荧光检查肾小球基膜和系膜区有颗粒状IgG和补体C3沉积。2．临床病理联系第67页n多见于5～14岁儿童，临床表现为急性肾炎综合征。出现少尿（小球内细胞增生，毛细血管受压和阻塞而缺血，滤过减少，肾小管病变轻微重吸收正常，球、管功能失衡而少尿），蛋白尿、管型尿和血尿（由滤过膜损伤，通透性增大所致），水肿和高血压（由滤过减少，水、钠潴留引起）。第75题试题答案：C考点：☆☆☆☆考点2：卡马西平的药理作用及临床应用；卡马西平（酰胺咪嗪）作用机制与苯妥英钠相似。治疗浓度时可阻滞Na+通道，抑制癫痫灶神经元放电。本品可作为大发作和部分性发作的首选药，对复杂部分发作（精神运动性发作）也有良好疗效。对癫痫并发的精神症状及锂盐无效的躁狂症也有一定疗效。对三叉神经痛和舌咽神经痛的疗效优于苯妥英钠。☆☆☆☆考点4：乙琥胺的临床应用及不良反应；乙琥胺为治疗小发作常用药物，对其他癫痫无效。常见副作用有嗜睡、眩晕、呃逆；食欲不振和恶心、呕吐等。偶见嗜酸粒细胞增多症和粒细胞缺乏症。严重者可引起再生障碍性贫血。第76题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点2：细菌遗传变异的机制；细菌变异的机制是细菌基因发生突变、转移或重组。突变是细菌基因结构发生稳定性的改变，导致遗传性状的变异。突变是随机的，可以自然发生，其突变率为10-6～10-9，当受到某些理化因素的作用，可使突变率提高。细菌基因转移的方式包括转化、转导和接合。当外源DNA转移到受体菌中，外源DNA可与内源DNA发生重组。1．转化、转导、接合、溶原性转换、原生质体融合的概念（1）转化转化是指受体菌直接摄取供体菌游离DNA片段，而获得新的遗传性状。如活的无毒力的肺炎球菌可摄取死的有毒力的肺炎球菌DNA片段，从而转化为有毒株。（2）转导转导是指温和噬菌体介导的遗传物质从供体菌向受体菌的转移，使受体菌获得新的性状。无性菌毛菌获得非结合性耐药因子就是通过这种方式获得的。（3）接合接合是指细菌通过质粒介导和性菌毛连接沟通的细胞间接触，将遗传物质（质粒或染色体）从供体菌转入受体菌。性菌毛是F质粒表达的中空管状结构。（4）溶原性转换溶原性转换是指侵入细菌的噬菌体在溶原期，以前噬菌体形式与细菌的染色体发生重组，导致细菌的基因发生改变。溶原性细菌可因之而获得新的特性，如白喉杆菌、产气荚膜杆菌和肉毒杆菌分别可因溶原性转换而分别成为可产生白喉毒素、α毒素和肉毒素的有毒株。（5）原生质体融合失去细胞壁的原生质体可彼此融合，其染色体之间可发生基因的交换和重组，获得多种不同表型的重组融合体。2．耐药质粒的组成及与耐药性的关系R质粒转移是细菌产生耐药性的主要原因。根据有无自身转移能力，可把R质粒分为接合性和非接合性耐药质粒。（1）接合性耐药质粒由耐药传递因子（RTF）和耐药决定因子（r决定因子）两部分组成。RTF的实质是F因子，可编码产生性菌毛和通过接合转移；r决定因子可表达耐药性的基因；（2）非接合性耐药质粒可由转化和噬菌体转导方式进入受体菌。第77题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点5：理化因素对病毒的影响；1．物理因素（1）温度：大多数病毒耐冷不耐热，在0℃以下的温度，特别是在干冰温度（-70℃）和液氮温度（-196℃第67页n）下可长期保持其感染性。大多数病毒于50℃～60℃30分钟即被灭活。热对病毒的灭活作用，主要是使病毒衣壳蛋白和包膜病毒的糖蛋白刺突发生变性，因而阻止细菌吸附于宿主细胞。热也能破坏病毒复制所需的酶类，使病毒不能脱壳。（2）pH：大多数病毒在pH6～8的范围之内比较稳定，而在pH5.0以下或pH9.0以上迅速灭活，但不同病毒时pH的耐受能力有很大的不同。（3）射线：γ线和X线以及紫外线都能使病毒灭活。有些病毒经紫外线灭活后，若再用可见光照射，因激活酶的原因，可使灭活的病毒复活，故不宜用紫外线来制备灭活病毒疫苗。2．化学因素病毒对化学因素的抵抗力一般较细菌强，可能是病毒缺乏酶的原故。（1）脂溶剂：包膜病毒的包膜包含脂质成分，易被乙醚、氯仿、去氧胆酸盐等脂溶剂所溶解。因此，包膜病毒进入人体消化道后，即被胆汁破坏。乙醚在脂溶剂中对病毒包膜具有最大的破坏作用，所以乙醚灭活试验可鉴别有包膜和无包膜病毒。（2）氧化剂，卤素及其化合物：酚类能除去病毒蛋白衣壳；甲醛能破坏病毒的感染性保留抗原性，用于制备病毒灭活疫苗；70%乙醇和过氧乙酸均有消毒作用；抗生素对病毒无抑制作用。第78题试题答案：E第79题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点2：抗原分类；1．完全抗原和半抗原完全抗原是既指有免疫原性又有反应原性的抗原，如微生物和异种蛋白质等。半抗原是指仅具有抗原性而无免疫性的简单小分子抗原，如某些多糖、类脂和药物等。半抗原单独作用无免疫抗原，与蛋白载体结合形成半抗原-载体复合物即可获得免疫原性。用该种复合物免疫机体不但可产生针对蛋白载体的抗体，也可产生针对半抗原的抗体，免疫学中半抗原与抗原决定簇或表位具有相同的含义和作用。2．胸腺依赖性抗原和胸腺非依赖性抗原胸腺依赖性抗原（TD-Ag）是指需要T细胞辅助和巨噬细胞参与才能激活B细胞产生抗体的抗原性物质。天然抗原如微生物、类毒素、卵清蛋白和羊红细胞等大多为TD-Ag。TD抗原能引起体液免疫应答，也能引起细胞免疫应答可产生IgG等多种类别抗体，并可诱导产生免疫记忆。胸腺非依赖性抗原（TI-Ag）是指无需T细胞辅助，可直接刺激B细胞产生抗体的抗原。天然TI-Ag种类较少，主要有细菌脂多糖、肺炎球菌荚膜多糖和聚合鞭毛素等。TI抗原只能引起体液免疫应答，且只能产生IgM类抗体，无免疫记忆。3．异种抗原、同种异型抗原、自身抗原和独特型抗原异种抗原系指来自另一物种的抗原性物质，例如（1）病原微生物及其结构成分，如细菌、鞭毛等；（2）类毒素：外毒素经0.3%～0.4%甲醛处理脱毒，保留原有免疫原性，成为类毒素，应用于人工自动免疫。常用的类毒素有破伤风类毒素（TAT）。（3）动物免疫血清/抗毒素。它们常用于相应疾病的特异性治疗和紧急预防。抗毒素对人而言具有两重性，既是抗体又具有抗原性。同种异型抗原是在同一种属不同个体间存在的抗原性物质，如ABO血型抗原、Rh抗原、HLA抗原。自身抗原是同一个体中自身组织细胞在某些因素如感染、外伤、药物等的影响下，获得了抗原性，诱发对自身组织细胞的免疫应答，这类组织和细胞及其成分称为自身抗原。如晶状体蛋白等。独特型抗原为TCR、BCR或IgV区所具有的独特的氨基酸序列和空间构型结构，它们可成为自身免疫原（即独特型）诱导抗原型抗体的产生。4．异嗜性抗原是一类与种属特异性无关的，存在于不同种系生物如动物、植物或微生物间的共同抗原。Forssma首先发现在豚鼠脏器和绵羊红细胞之间存在共同抗原，当时将这种共同抗原称为Forssman抗原。第80题试题答案：D第81题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点4：甲状腺功能亢进症的治疗方法及其适应证；第67页n现阶段无针对GD病因的治疗。目前常用的治疗方法有三种：抗甲状腺药，放射性碘和手术。前者为内科保守治疗，后两者均为毁损性治疗。三种方法各有优缺点，选用恰当都不失为较好的方案。GD病人应禁忌含碘药物及含碘高的食物。1．抗甲状腺药物（ATD）ATD治疗是甲亢的基础治疗，但其治疗周期长，缓解率40%，复发率高达50%～60%。（1）常用的抗甲状腺药物：分为硫脲类及咪唑类。前一类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶（PTU）；后一类有甲巯咪唑（MM）及卡比马唑（甲亢平）。二类药物都是抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基的碘化；抑制一碘酪氨酸碘化为二碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联成三碘甲状腺原氨酸（T3）及甲状腺素（T4）。亦即抑制甲状腺激素生物合成的全过程。PTU还能在外围组织抑制5'-脱碘酶而阻抑T4转变成T3。（2）适应证：①病情较轻、甲状腺较小；②年龄在20岁以下，孕妇或合并严重肝、肾病变等不宜手术者；③甲状腺次全切除术术前准备；④131I放射性治疗前后的辅助治疗；⑤甲状腺次全切除术后复发者。（3）剂量与疗程：分初治期、减量期及维持期。以MMI为例：①初治期MMI30～45mg/d，持续4～12周，每月复查甲功一次。②减量期：T3、T4正常后减量，一般3～4月，减至维持量。③维持期：5～10mg/d，总疗程1.5～2年。（4）副作用：①粒细胞减少，严重时可引起粒细胞缺乏。发病率约10%。一般发生于开始用药后8周内，但任何时间均可见到。用抗甲状腺药物初治期应强调每周检查白细胞及分类计数，以后亦应密切观察，不可掉以轻心。如白细胞明显低于3×109/L和（或）中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L时则应停药。可试用促进白细胞增生药，必要时给予泼尼松30mg/d口服。如仍无效或病情加重，外周血粒细胞呈进行性下降时，可试用粒细胞集落刺激因子等治疗。②药疹，一般较轻，加用抗过敏药物后可继续治疗；或改用另一类药物（如硫脲类改为咪唑类，反之亦然）。偶可发生剥脱性皮炎等严重皮疹，应立即停药。罕见中毒性肝炎，亦应立即停药。当抗甲状腺药物出现上述严重副作用停用后，即永远不再使用或试用任何抗甲状腺药物。（5）停药指标：主要依据临床症状和体征，且ATD治疗疗程应不少于1.5年。甲状腺肿消失，TsAb转阴，TRH兴奋或者T3抑制试验正常。常可减少停药后复发。2．131I治疗由于甲状腺（特别是功能亢进的甲状腺）有高度聚碘能力，131I摄入后可释放出射程仅约2mm的β射线，破坏甲状腺组织细胞，从而减少了甲状腺激素的分泌。（1）适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②使用抗甲状腺药物，长期治疗、随访有困难者，③对抗甲状腺药物有严重副作用，如发生过粒细胞减少甚至缺乏者；④长期治疗无效及复发者；⑤有手术禁忌证，或不愿手术者或术后复发者；⑥高功能性结节性甲亢。（2）禁忌证：①年龄在25岁以下；②妊娠、哺乳期妇女；③有严重心、肝、肾等功能衰竭者：④严重浸润性突眼；⑤131I治疗时，白细胞总数在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。（3）并发症：①甲状腺功能减退，国外报道治疗后第1年发生率即高达5%～10%，以后每年递增，但国内报告发生率较低。②放射性甲状腺炎，见于治疗后1～2周，甲状腺部位可有疼痛，甲状腺激素因甲状腺滤泡破坏而释放，治疗前如甲亢较重者可因此诱发危象。③有时可加重眼病。3．手术治疗甲状腺次全（90%或更多甲状腺组织）切除术后缓解率应较高，可达70%以上。但近年认识到如患者刺激性抗体（TSAb）持续高浓度存在、或切除甲状腺组织太少等，仍可导致复发；如手术前甲状腺破坏性抗体、甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体滴度较高，手术后如仍居高，或本来就已进入桥本（慢性淋巴细胞性）甲状腺炎阶段，则手术后很易或很快就进入甲状腺功能减退。（1）适应证：①甲状腺巨大或有压迫症状者；②中、重度甲亢；长期服药、随访有困难者：③经抗甲状腺药物治疗后复发者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢或甲亢恶变可能者。（2）禁忌证：①病情轻、甲状腺较小者；②全身情况差，有手术禁忌者；③妊娠前三个月或妊娠第六个月后；④浸润性突眼。（3）并发症：①手术前无准备常可导致甲状腺危象。②此外，喉上、喉返神经损伤、甲状旁腺功能暂时或永久性减退、甲状腺功能减退等均可发生。③部分突眼患者可恶化。4．其他治疗（1）β肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）是内科治疗的另一重要药物。普萘洛尔不仅可作为β受体阻滞剂用于交感神经兴奋综合征的治疗，而且还有阻断T4转换成T3的作用。对改善症状疗效显著。此药还可作为特殊病例行甲状腺次全切除术前的手术准备，也可用于甲状腺危象的治疗。有哮喘病史者禁用，妊娠亦应慎用或不用。普萘洛尔，在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，用量一般为30～60mg/d。（2）碘剂：碘化物对甲状腺激素合成及释放均有抑制作用，这种现象称为WollfChaikoff效应。但这种作用是短暂的，仅在用药后2～3周内，超过此时间，大部分甲状腺对碘的抑制作用出现脱逸，从而在临床失效，甲亢症状全面复发。因此碘剂目前仅用于两种情况下：甲状腺手术前的准备和甲亢危象的抢救。5．甲状腺眼病第67页n本病突眼已详述于临床表现中。此外临床上还可见甲状腺功能正常的Graves眼病，无甲亢的临床表现，但也可能在突眼数月或数年后出现甲亢表现。对浸润性突眼的防治甚为重要，预防主要为抗甲状腺药物治疗时，宜适当减少剂量，使甲状腺功能平稳下降，必要时加用小剂量甲状腺激素。严重突眼不宜采用131I及甲状腺次全切除术治疗。治疗措施为：①局部治疗、保护眼睛如防光、防尘、防感染，高枕卧位、甲基纤维素滴眼，严重患者可行眼睑缝合术及眼眶侧壁减压术等。②糖皮质激素应用，可用泼尼松，每日剂量应达40～60mg。持续2～4周，此后渐减量，总疗程3～6个月。③球后组织放射治疗（质子线）以减轻眶内或球后浸润。④甲亢治疗首选ATD。尽可能维持甲功在正常范围内。在维持治疗阶段为保证甲功正常，可适当应用小剂量甲状腺素。第82题试题答案：D试题解析：本题考察肾综合征出血热的临床分型，为记忆题。根据发热的高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同，临床上可分为五型(见备选答案)。对轻型和非典型型患者，要结合病原学诊断，如在血、尿中检测到特异性抗原或抗体阳性。危重型是在重型的基础上出现难治性休克、少尿>5天或无尿>2天；有重要脏器出血；出现心衰、肺水肿；或出现脑水肿、脑出血等中枢神经系统损害。中型表现为：T39～40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压<26mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白(+++)。考点：☆☆☆☆☆考点12：肾综合征出血热的诊断；主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学资料诊断。重要在早期诊断，除了特征性的症状和体征外，一般检查有非常重要意义。1．血象：不同病期中变化不同，对诊断、预后判定均重要。（1）白细胞：早期白细胞总数正常或偏低，3～4日后即明显增高，多在（15～30）×109/乙中性粒细胞明显左移，并可出现幼稚细胞，重型、危重型可出现晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒细胞，呈现类白血病反应。异型淋巴细胞在1～2病日即可出现，且逐日增多，一般为10～20%；部分达30%以上，对诊断有参考价值。（2）红细胞和血红蛋白：发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。（3）血小板：全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板出现，多尿后期始恢复。血小板显著减少是本病一项特征性表现。迅速下降的原因，除病毒直接损害外，提示有DIC存在。2．尿常规显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。其主要特征为：出现早、进展快、时间长。多在2～3病日尿中即开始出现蛋白，并发展迅速，可在1天内由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期达高峰，以后逐渐下降，尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物），故必须强调多次查尿、有助于诊断。3．免疫功能检查：普遍有免疫功能异常。第83题试题答案：A考点：☆☆☆☆☆考点11：面神经；1．解剖生理（1）运动：面神经核在桥脑，纤维穿出脑干后在听神经上方（桥小脑角处）进入内耳孔后，又横过膝状神经节，出茎乳孔。支配除咀嚼肌和上睑提肌以外的所有面部表情肌及镫骨肌等。面神经核上部接受双侧皮质延髓束支配（核上部支配额肌、皱眉肌、眼轮匝肌），核下部仅受对侧皮质延髓束支配。所以核上性（锥体束）病变仅影响对侧下半部面肌（颊肌、口轮匝肌）。（2）感觉：味觉纤维起于面神经管内膝状神经节的神经元，在面神经管内，离开面神经向前方走，形成鼓索，参加到舌神经中，终止于舌前2/3的味蕾。面神经尚有副交感纤维支配舌下腺、颌下腺和泪腺的分泌。2．临床表现（1）刺激症状：面肌抽动。（2）破坏症状①一侧周围性面瘫：表现为患侧额皱纹变浅或消失、眼裂变大、不能皱额、闭眼，鼻唇沟变浅、口角下垂、示齿时口角偏向健侧，不能露齿提唇、鼓颊，常伴有味觉缺失（鼓索支损害）和听觉过敏（镫骨肌支损害）。第67页n②核性：与周围性相同，但常伴脑干病损的其他症状，如交叉性瘫痪等。③核上性（中枢性面瘫）：仅病灶对侧下半部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂、不能鼓颊），而上面部表情肌（皱额、闭眼）正常。☆☆☆☆☆考点8：动眼神经；1．解剖生理起自中脑上丘平面的动眼神经核，其纤维向腹侧走行，由中脑脚间窝穿出，在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过，与后交通动脉平行（故颅底动脉瘤常有动眼神经损伤），从眶上裂进入眶内，分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活动。动眼神经核上端的埃-魏核发出的副交感纤维终止于眶内睫状神经节，节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，分别司瞳孔缩小和晶体变厚而视近物。2．临床表现（1）眼肌麻痹：可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。①周围性眼肌麻痹：上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。②核性眼肌麻痹：选择性损害个别眼肌功能，如内直肌、上直肌，而其他动眼神经支配的肌肉不受影响，多伴有邻近神经组织损害，常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。③核间性眼肌麻痹：临床多见的是一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收，但两眼内聚运动正常。此因病变波及内侧纵束（如多发性硬化），眼球水平性同向运动障碍引起。④核上性眼肌麻痹：破坏性病灶时，产生两眼同向活动障碍，即凝视病灶同侧，其特点为无复视；双眼同时受累；麻痹眼肌的反射性运动保存。（2）复视：当某个眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限，注视时出现复视，处于外围的映像是假象。（3）瞳孔大小及瞳孔反射改变①瞳孔散大（大于5mm）：见于动眼神经麻痹、沟回疝。双侧视神经完全损害而失明时，因光线刺激缺如，瞳孔亦散大。②瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征，还常伴有眼球内陷（眼眶肌麻痹）、眼裂变小（睑板肌麻痹）及同侧面部出汗减少。两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥出血。③瞳孔对光反射：其传导径路为：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。第84题试题答案：A第85题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点1：精神分裂症的主要临床表现；本病的临床症状十分复杂和多样，不同类型、不同阶段的临床表现可有很大的差别。1．感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最常见。幻听多半是争论性幻听或评论性幻听，也可以是命令性幻听或思维鸣响等；其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症病人身上见到，如幻视、幻味、幻触等。精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以朦胧模糊，但多会给患者的思维、行为带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。2．思维及思维联想障碍（1）妄想：妄想具有内容荒谬、对象泛化的特点，以关系妄想、被害妄想最为常见，可见于各个年龄层，妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。（2）被动体验（被控制感）：病人感到自己的躯体运动、意志、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，不受自己意识的控制。病人有一种被加强的体验，常感到没有任何自己的意志，是受别人控制的机器人。（3）思维联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病具有特征性的症状。其特点是在意识清楚情况下，对问题的回答不切题，对事物叙述不中肯，使人感到不易理解，称思维散漫。严重时，言语支离破碎，甚至个别语句之间也缺乏联系，即思维破裂。有时病人可在无外界原因的影响下，思维突然中断，即思维中断；或涌现大量思维并伴有明显不自主感，称思维云集（强制性思维）；有些病人用一些很普通的词或动作表示某些特殊的除病人以外别人无法理解的意义，称病理性象征性思维；或将两个或几个完全无关的词拼凑起来而赋予特殊意义，称词语新作。第67页n（4）思维贫乏：根据患者的言语量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简单。3．情感障碍主要表现情感迟钝或平淡。情感平淡最早涉及的是较细腻的情感，如对同事、朋友欠关心，对亲人欠体贴等。病情严重者可对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习和工作的兴趣减少。随着疾病的发展，病人的情感日益淡漠，甚至对使人莫大痛苦的事情，也表现惊人的平淡。最后可丧失与周围环境的情感联系。在情感淡漠的同时，少数病人可出现情感反应与环境不协调，与思维内容不吻合的现象，如为琐事而勃然大怒；或含笑叙述自己的不幸遭遇，后者称情感倒错。另外，抑郁与焦虑情绪也不少见。4．意志与行为障碍（1）意志活动减退和缺乏：病人缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩，对生活、学习及劳动的要求减低，严重时对生活的基本要求亦如此。部分病人的行为与环境不配合，如吃一些常规情况下不能吃的东西（如污水、肥皂水），或伤害自己的身体，称意向倒错。（2）紧张综合征：以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现。在木僵时以缄默、随意运动减少或缺失，以及精神运动无反应为特征。严重时病人不吃不喝，呼之不应，推之不动，肌张力增高，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应。在木僵的基础上如果病人的肌张力高到能够让其四肢任意摆成各种姿势，并维持较长时间不变，这种情况称为蜡样屈曲。在肌张力增高的情况下，如果抽掉患者所枕的枕头，患者可头部悬空，长时间地做睡枕头状，这种情况称为“空气枕头”。木僵的病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。5．自知力一般均受损害，绝大多数病人不认为自己的体验属于病态，不认为自己有病，而认为是由于某些人恶意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治疗，即使被迫接受诊治，也常常不予配合。第86题试题答案：B考点：☆☆☆☆考点3：休克的一般监测；1．精神状态病人神志清楚，反应良好，表示脑组织循环血量已够。若出现神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或改变体位时出现晕厥，表示循环血量不足，休克存在。2．肢体温度、色泽能反映体表灌注情况。四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，表示血液循环良好或休克好转；四肢皮肤苍白，松压后转红缓慢，说明仍处于休克状态。3．血压休克代偿期，血压可保持或接近正常。若血压逐渐下降，收缩压低于12kPa（90mmHg），脉压小于2.67kPa（20mmHg）是休克存在的证据；血压回升，脉压增大，表明休克好转。4．脉率脉搏细速常出现在血压下降之前，提示有休克的可能。在血压回升之前，若脉搏清楚，手足温暖，表示休克趋于好转；休克指数[脉率/收缩期血压（以mmHg计算）]等于0.5，一般表示无休克；超过1.0～1.5范围，表示存在休克；在2.0范围以上，则休克严重。5．尿量是反映肾血流灌注情况的指标。尿量每小时少于25ml，比重增加，表示肾血管收缩或血容量不足；血压正常，但尿量仍少，比重降低，可能已发生急性肾衰竭；尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克得到纠正。☆☆☆☆☆考点1：休克的临床表现；根据休克的病程演变，可将其分为两个阶段，即休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期和休克期。1．休克代偿期在休克早期，当有效循环血容量的降低在20%（800ml）以下时，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感－肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。临床上，病人表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小。尿量正常或减少。若处理及时、得当，休克可得到纠正。否则病情继续发展，便进入休克抑制期。2．休克抑制期第67页n病人神志淡漠、反应迟钝，甚至可出现神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代谢性酸中毒表现。若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，动脉血氧分压降至8kPa（60mmHg）以下，当吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存在。上述休克不同病程阶段的临床表现详见下表：由于病理生理变化的特点，感染性休克可按其血流动力学的变化和分成高排低阻型（高动力型）和低排高阻型（低动力型）两种类型，其临床表现各有特点，详见下表：其中以低排高阻型多见，其血管反应以收缩为主，临床表现皮肤苍白、湿冷、甚至有发绀、尿少或无尿，故此型休克又称为冷休克。而在低阻力型中，血管反应以扩张为主，故皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减，故此型又称为暖休克。而过度换气在此两种类型的感染性休克中，均出现较早。第87题试题答案：D考点：☆☆☆☆考点19：前置胎盘定义、病因及分类；1．定义胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。2．病因有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。3．分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类（1）完全（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。（2）部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。（3）边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。☆☆☆☆☆考点23：胎盘早剥；1．定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。2．病因（1）血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。（2）机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。（3）子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。3．类型胎盘早剥分为显性剥离（轻型）、隐性剥离（重型）及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。4．临床表现及诊断要点（1）轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。（2）重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。（3）辅助检查B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区.对可疑及轻型有较大帮助.重型见到暗区内出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。若并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。5．并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。第67页n6．鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。7．治疗（1）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。（2）及时终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。①经阴道分娩：经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。②剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。（3）防止产后出血：分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大早出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。第88题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点1：妊娠合并心脏病；1．种类妊娠合并风湿性心脏病近年减少，妊娠合并先天心脏病相对增多。种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。2．妊娠分娩对心脏病的影响（1）妊娠期：血容量约增加35%，至孕32～34周达高峰；心率增快，心排血量增加20～40%。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。（2）分娩期：分娩期加重心脏负担。第一产程：每次宫缩回心血量增加，心排血量增加20%。第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负责最重。第三产程：胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。（3）产褥期：产后1～2日内，由于子宫缩复，大量血液进入体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心衰。3．心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内，心脏负担最重，是心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。4．心脏病代偿功能的分级按其所能负担的劳动程度分4级：（1）Ⅰ级：一般体力活动不受限制（无症状）。（2）Ⅱ级：一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状。（3）Ⅲ级：一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭史。（4）Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。5．妊娠期早期心衰的诊断出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭：（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。（2）休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。（3）夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。（4）肺底部出现少量持续另外音，咳嗽后不消失。6．心脏病可否妊娠的依据：可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否随分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。（1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能随妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。（2）不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级及以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞，因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊娠早期人工终止。7．心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染是心脏病孕产妇死亡的主要原因。第67页n8．妊娠期处理对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠，对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。（1）每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。（2）加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。（3）进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不应超过10kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。（4）及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。（5）不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇，选用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持量，病情好转应停药。9．分娩期处理心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注吗啡10mg或哌替啶（度冷丁）100mg。若子宫收缩不佳，肌注缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴100ml为宜。10．产褥期处理广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。第89题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点19：子宫肌瘤的诊断及治疗；1．诊断根据病史、症状和体征，诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤，可借助B型超声、探针探测官腔深度及方向或采用官腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：妊娠子宫；卵巢肿瘤；子宫腺肌病及腺肌瘤；盆腔炎性块物；子宫畸形。2．治疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。（1）随访观察：若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3～6个月随访一次；随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。（2）药物治疗：增大子宫在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物：丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤（≤2个月妊娠子宫大小）、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。亮丙瑞林3.75mg/支，每4周皮下注射1次，连续使用3～6个月。使用后患者经量减少或闭经，肌瘤缩小，但停药后又逐渐增大，恢复其原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，如潮热、出汗、阴道干燥等。GnRHa不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。拮抗孕激素药物：米非司酮可与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。用法：12.5mg～25mg每日一次口服，连服3个月。（3）手术治疗：若子宫≥2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。第90题试题答案：D考点：☆☆☆☆☆考点2：体格生长的指标；体格发育是小儿发育的一个方面，主要表现在体重量、身高、头部、胸部、牙齿等方面。第67页n1．体重体重为身体各器官、组织和体液的总重量，是体格发育尤其是近期营养状况的灵敏指标。临床给药、输液也常根据体重计算用量。正常新生儿初生体重平均为3kg。出生后第一周内由于哺乳量的不足、不显性失水、排尿及排除胎便，体重可以暂时下降3%～9%（生理性体重下降），随后迅速恢复和增长，如10日后继续下降应寻找病因。生后前半年体重呈现第一个增长高峰：出生后前3个月每月增长700～800g，4～6月时为500～600g/月，后半年（7～12月）平均每月增加300g～400g。1岁时体重平均为9kg，1岁到2岁一年中增长3kg，2岁的体重平均为12kg。2岁到青春前期体重增长减慢，年增长约为2kg。为了便于临床应用，可按以下公式粗略计算体重：<6月龄婴儿体重（kg）=出生体重+月龄×0.7kg7～12月龄婴儿体重（kg）=6+月龄×0.25kg2岁～青春前期体重（kg）=年龄×2+8（7）kg12岁以后为青春发育阶段，受内分泌影响，体重增长较快（是体格增长的第二个高峰），不再按上述公式计算。因个体差异，小儿体重可波动在10%范围左右，低于15%以上，应考虑营养不良。高于20%以上，应考虑营养过剩。2．身高身高指头顶至足底的长度，也是远期营养状况的重要指标，身高增长的规律与体重相似。正常新生儿出生时身长平均约为50cm。1岁内增长最快，前半年平均每月增长2.5cm，后半年平均每月增长1.5cm。1周岁时约为75cm，1～2岁一年中增长10cm，2周岁时约为85cm。2周岁以后平均每年增长5cm～7cm，故2岁～12岁平均身长可按以下公式粗略推算：身长（cm）=年龄×7+70身长的个体差异较大，若低于正常身长平均数的30%以上，则为异常。3．头围经眉弓的上方、枕后结节绕头一周的长度。头围反映颅骨与脑的发育，胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位。正常新生儿头围约为34cm，在生后的前3月和后9个月头围都增长6cm，故1周岁时头围约为46cm，2岁约为48cm，5岁时约为50cm，15岁时即与成人相近54cm～58cm，头围过大，常见于脑积水；过小，可见于头小畸形或大脑发育不全。4．胸围沿乳头下缘平绕胸一周的长度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。胸围初生时比头围小1～2cm，约32cm；1周岁时与头围相等，约46cm；以后则超过头围（约头围+年龄-1cm）。第91题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点5：幼儿急疹；是婴幼儿时期常见的发疹性疾病，特征是发热3～5天，热退后全身出疹，并很快消退。1．病因：病原体为人类疱疹病毒6型，多见于6～18个月小儿，春秋两季多见。2．临床表现潜伏期大致8～14日，平均10日。起病急，体温突然升高达39～41度，持续约3～5天，一般情况良好。热退9～12小时出现皮疹，皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，散布在躯干、颈部及上肢，皮疹间有正常皮肤，几小时内皮疹开始消退，一般在2～3天内消失，无色素沉着及脱屑。3．治疗：无特殊治疗。对症处理。4．预防：预后良好，注意隔离患儿。第92题试题答案：C考点：☆☆☆☆☆考点18：病毒性肺炎的特点；1．呼吸道合胞病毒肺炎由呼吸道合胞病毒（RSV）所致。多见于2岁以内，尤以3～6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳，低～中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现，2～3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿罗音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：第67页n（1）毛细支气管炎：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿罗音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见时，往往听不到湿罗音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张；（2）间质性肺炎：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部X线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。2．腺病毒肺炎为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿罗音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。X线特点：（1）肺体征不明显时，即可出现X线改变；（2）大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；（3）病灶吸收缓慢，需数周至数月。☆☆☆☆☆考点19：细菌性肺炎的特点；1．葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。以肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿为其病理特点。炎症易扩散至其他部位，如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快。多呈驰张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿罗音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。胸部X线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金葡肺炎的另一X线特征。2．流感嗜血杆菌肺炎是由流感嗜血杆菌引起，此菌可分为非荚膜型，病变可呈大叶性或小叶性，但多呈大叶分布。多见于小于4岁小儿，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势。临床起病较缓，病程为亚急性，病情较重，全身中毒症状重，面色苍白，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻翼动和三凹征等；肺部体检有湿罗音或实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等。胸部X线表现多种多样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变，常伴胸腔积液征。第93题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点11：营养性巨幼红细胞性贫血的实验室检查；1．血象呈大细胞性贫血，MCV大于94fl，MCH大于32ppg。红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显。血涂片可见红细胞大小不等，以胞体直径和厚度较正常为大和中央淡染区不明显的大红细胞多见；嗜多色性和嗜碱性点彩红细胞易见；可见到巨幼变的有核细胞，网织红细胞计数常减少，中性粒细胞数和血小板数常减低，中性粒细胞变大并有分叶过多现象，可见到5%以上的中性粒细胞有5个以上的核分叶。这种分叶过多现象可出现在骨髓尚未出现巨幼红细胞之前，因此有早期诊断的意义。此外，还可见到世大晚幼、巨大带状核中性粒细胞。2．骨髓象骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒：红比值常倒置，各期幼红细胞增出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗松，副染色质明显，显示细胞核的发育落后于胞浆。可见到大的并有胞浆空泡形成的中性粒细胞，巨核细胞的核有过度分叶现象。3．维生素B12缺乏的血清学检查（1）血清维生素B12：正常值为200～800，如小于100则提示缺乏维生素B12；（2）血清乳酸脱氢酶（LDH）水平明显示增高；尿甲基丙二酸的排泄量增多是维生素B12缺乏的一个可靠而敏感的指标；血清胆红素水平可有中等度的增高。4．叶酸缺乏的血清学检查（1）血清叶酸正常值为5～6，小于3提示叶酸缺乏。（2）血清维生素B12和血清铁水平正常或升高；第67页n（3）血清LDH水平明显增高。第94题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点4：先天性甲状腺功能减低症的诊断和鉴别诊断；1．佝偻病有动作发育迟缓、生长落后等表现，但智能正常，皮肤正常，无甲低特殊面容，有佝偻病体征，血生化和骨骼X线片可以协助诊断。2．21-三体综合症患儿智能、骨骼及动作发育均迟缓，有特殊面容：眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低，舌伸出口外，皮肤和毛发正常，无粘液水肿。3．先天性巨结肠出生后即开始便秘、腹胀，常有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常。4．骨骼发育障碍的疾病如骨软骨发育不良、粘多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检测可资鉴别。☆☆☆☆☆考点2：先天性甲状腺功能减低症的临床表现；甲状腺功能减低症的症状出现早晚及轻重程度与患儿残留的甲状腺分泌功能有关，残留的分泌功能越少，发病就越早，病情也越重。其主要特点有三：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。1．新生儿期症状患儿常为过期产，出生体重超过正常新生儿，生理性黄疸期常长达2周以上，出生后即有腹胀，便秘，易误诊为巨结肠；患儿多睡，对外界反应迟钝，喂养困难，哭声低，声音嘶哑；体温低，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象。2．典型症状多数患儿常在出生半年后症状明显而就诊。（1）特殊面容和体态颈短，头大，皮肤苍黄、干燥，毛发稀少，面部粘液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外。腹部膨隆，常有脐疝。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小。（2）神经系统动作发育迟缓，智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝。（3）生理功能低下精神、食欲差，安静少哭，不善活动，对周围事物反应少，嗜睡，声音低哑，体温低而怕冷。脉搏及呼吸均缓慢，心音低钝，心电图呈低电压、P～R间期延长、T波平坦等改变。全身肌张力较低，肠蠕动减慢，腹胀和便秘。3．地方性甲状腺功能减低症因胎儿期即有碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育，临床表现为两种不同的症候群：（1）“神经性”综合征：以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低；（2）“粘液水肿性”综合征：以显著的生长发育和性发育落后，粘液水肿，智能低下为特征，血清T4降低，TSH增高，约25%患儿有甲状腺肿大。4．多种垂体激素缺乏症状TSH和TRH分泌不足的患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏），小阴茎（Gn缺乏）或尿崩症（AVP缺乏）等。第95题试题答案：B考点：☆☆☆☆☆考点11：细菌性食物中毒；在我国发生的食物中毒中，以细菌性食物中毒占绝大部分，其中又以沙门菌属引起者为多。1．沙门菌属食物中毒（1）病原体沙门菌属广泛存在自然界中，不耐热。第67页n（2）引起中毒食品主要为肉类、蛋类、奶类和豆类食品。由于沙门菌属不分解蛋白质，被污染的食品无感官性状的变化，常易被忽视。（3）临床表现潜伏期6～12小时，长则2～3天。主要为恶心呕吐，腹痛和腹泻，黄绿水样便，有时带粘液和浓血。体温高达38℃～40℃，重者出现寒战、惊厥和昏迷等。病程3～7天，一般预后良好。除胃肠炎型外，还可表现为类霍乱型、类伤寒型和类感冒型等。2．致病性大肠杆菌食物中毒（1）病原体大肠杆菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。该菌不耐热。致病性大肠杆菌可侵入肠粘膜上皮细胞并繁殖，致回肠和结肠有明显的炎症改变，具有痢疾杆菌样致病力。另有产肠毒素大肠杆菌可释放肠毒素，分为耐热和不耐热两种，均可致病。（2）引起中毒食品各类食品均可受其污染，多由于加热不彻底或生熟交叉污染而引起中毒。（3）临床表现潜伏期4～48小时，表现为食欲不振，恶心呕吐，腹痛腹泻，里急后重，大便水样，伴有浓血，体温升高。病程多为7～10天，预后一般良好。临床上常见的胃肠炎型，多见于婴幼儿，因腹泻失水，后果严重。3．副溶血性弧菌食物中毒（1）病原体副溶血性弧菌在含盐3%～4%培养基上和食物中生长良好。无盐条件下不生长，故又称嗜盐菌。该菌不耐热；20%醋酸或50%食醋1～3分钟也可将其杀死。该菌可致胃肠道粘膜炎症，并产生肠毒素和耐热性溶血素；溶血素对心脏、肝脏等重要器官均有毒性。（2）引起中毒食品多为鱼、虾、蟹、贝类等海产品和咸菜。近海的海产品平均带菌率45.6%～48.7%，以7～9月份带菌率最高。（3）临床表现潜伏期为2～40小时，多为14～20小时。发病初期为腹部不适，上腹部疼痛或胃痉挛。恶心呕吐、发热、腹泻。发病5，6小时后，腹痛加剧，以脐部阵发性绞痛为本病特点。大便多为水样、血水样、粘液或浓血便，里急后重不明显。重症病人可出现脱水、意识不清、血压下降等，病程3～4天，预后良好。4．葡萄球菌食物中毒（1）病原体葡萄球菌耐热性不强，在28℃～38℃，pH6～7，水分较高，蛋白质、淀粉丰富的环境中生长良好，并产生大量肠毒素。引起食物中毒的为金黄色葡萄球菌中血浆凝固酶阳性的菌株。肠毒素为一种耐热性单纯蛋白质，分为A、B、C、D和E五型，A型毒力强。一般烹调方法不能破坏此肠毒素。（2）引起中毒食品主要为奶类及奶制品、含奶冷饮、肉类、剩饭等食品。该菌广泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮肤等处均有寄生。患化脓性皮肤疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛带菌率更高。（3）临床表现潜伏期1～6小时，多为2～4小时。主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呈水样便。重者可致脱水、虚脱后痉挛，体温正常或稍高。病程1～2天可恢复。5．肉毒杆菌食物中毒（肉毒毒素食物中毒）（1）病原体肉毒梭状芽胞杆菌为革兰阳性、厌氧芽胞杆菌。在厌氧环境下25℃～30℃生长良好并产生肉毒毒素。该毒素不耐热。本菌的芽胞耐热性强。肉毒毒素为嗜神经毒物。（2）引起中毒食品由于食品污染引起，国内以家庭自制发酵食品为多见，如臭豆腐、豆酱、豆鼓、面酱等。其他罐头瓶装食品、腊肉、酱菜和凉拌菜等引起中毒也有报道。（3）临床表现潜伏期一般多在12～36小时，可长达8～10天。早期表现为头痛、头晕、乏力、走路不稳、视力模糊、眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射迟钝。逐渐发展为语言不清、吞咽困难、声音嘶哑等。严重时出现呼吸困难，呼吸衰竭而死亡。病死率较高，经积极治疗可逐渐恢复健康，一般无后遗症。第96题试题答案：E第67页n考点：☆☆☆☆考点9：临床试验设计的组成及原则；1．临床试验设计的组成包括研究因素、研究对象和效应指标。2．临床试验设计的三大原则（1）研究对象的随机分组随机分组的目的在于平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性。（2）盲法应用为避免研究对象和研究者本人的主观偏见而产生的偏倚可应用盲法，它包括单盲、双盲及三盲三种。①单盲：是指研究者知道分组情况，研究对象不知道自己属于哪一组。其优点是研究者可以更好地观察了解研究对象，必要时可以及时处理研究对象可能发生的意外问题，使研究对象的安全得到保障。缺点是可造成研究者的偏倚。②双盲：是指研究者和研究对象都不知道每个对象分到哪一组，而由第三者负责安排、控制整个实验。主要用于药物临床实验研究。优点是可避免研究者和研究对象的主观因素带来的偏倚；缺点是方法复杂，较难实行。如果研究对象在实验过程中发生事先未预料到的意外反应，需采取紧急医疗措施时，第三者不能及时查出对象所在组别，将耽误对研究对象的处理时机。③三盲：是指不仅研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的第三者也不了解分组情况。另外还有开放试验，指研究者和研究对象都了解分组情况。其优点是容易实行，对实验中所发生的问题予以及时处理，并判断试验是否继续进行；缺点是容易产生偏倚（又称非盲试验）。（3）设置对照①设置对照的意义能科学地评价药物的疗效；可排除非研究因素对疗效的影响；是确定治疗的毒副反应的可靠方法。②对照的类型随机对照：即按随机化的方法将研究对象分为研究组和对照组，同时分别给他们规定的治疗措施和安慰剂或不给任何措施。非随机同期对照：该种类型的临床试验设计是由主管的医师实施分配，或在协作科研中按不同的医院加以分组，即一所医院作为对照组，依然实施现行疗法，而另一所医院实行新疗法，经过一段时间后比较两组的疗效。历史对照：是一组患者（试验组）接受新疗法，将其疗效与以前某个时间用某种方法治疗的同类患者（对照组）的疗效加以比较。第97题试题答案：A第98题试题答案：C考点：☆☆☆考点5：心身疾病的预防与治疗；1．心身疾病的预防原则（1）心境乐观、心胸宽大，减少负性情绪对健康的不利影响。（2）健全人格，正确认知各种生活事件。（3）养成健康行为习惯与生活方式，矫正各种不良的行为。（4）劳逸结合，不超负荷工作，学会心身放松技术。2．心身疾病的治疗原则采用心、身同治原则，目标是消除心理社会刺激因素、消除心理学病因和消除身体症状。方法是：（1）通过心理诊断测验与量表评定、谈话，详细调查了解与疾病、病情有关的心理因素。（2）有针对性地进行心理治疗与心理护理。（3）矫正不良行为习惯。（4）教会和训练病人自我放松、自我心理调节。（5）药物解除症状。☆☆☆☆☆考点1：心身疾病的概述；1．心身疾病的定义指心理社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。2．心身疾病的诊断标准（1）心理社会因素是疾病发生的重要原因，明确其与躯体症状的时间关系；第67页n（2）躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；（3）排除神经症或精神病。最早提出的心身疾病称为“神圣七病”，包括：溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。3．心理社会因素与心身疾病的发生心理社会因素在心身疾病的发生中发挥“扳机”作用，这些因素有：（1）应激源：包括生活事件、人际关系障碍等。《生活事件量表》的结果以生活变化单位（LCU）表示，如果累积LCU在300以上，来年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性为50%，150～199分的患病可能性为33%，0～150分没有明显问题；（2）病前人格：A型行为与冠心病，C型行为与癌症。而B型行为和坚韧人格是抗病人格；（3）生活方式与不良行为：如吸烟、饮食、缺乏运动、酗酒、不良性行为、超速开车、滥用药物；（4）都市化和工业化：生活空间压缩、食品来源单一、汽车代步，传统家庭瓦解、社会支持系统削弱等。心理社会因素导致疾病的发病机制的研究途径：精神分析学（心理动力理论）、心理生理学和行为学习理论。（1）精神分析学重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病；（2）心理生理学的研究重点说明哪些心理社会因素、通过何种生理机制作、用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。心理-神经-内分泌-免疫途径是心身疾病发病的重要机制；（3）行为理论认为某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。（4）综合机制：①心理社会因素传入大脑：认知评价是个体差异的原因；②大脑皮质联合区的信息加工：与边缘系统等“情绪脑”有关；③传出信息触发应激系统引起生理反应：核心环节是心理-神经-内分泌-免疫的整体变化；④心身疾病的发生。（5）心理活动的统一性：心理和生理活动是统一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是从属的、次要的另一方面。两者相互影响，相互转化，相互依从，作为整体对外界产生心身两方面的反应。第99题试题答案：A考点：☆☆☆☆考点1：病人角色；1．概念（1）病人角色：角色是被社会学用来描述社会生活中的人所具有的身份。病人角色是社会人群中与医疗卫生系统发生关系的那些有疾病行为、求医行为和治疗行为的社会人群。2．病人的权利（1）受到社会尊重、理解的权利。（2）享受医疗服务和保守个人秘密的权利。（3）免除或部分免除健康时的社会责任的权利。3．病人的义务（1）及时就医、早日康复。（2）认真遵守医嘱。（3）遵守医疗部门的规章制度。4．病人角色的变化人们期望病人完全按病人角色行事，但往往并非实际角色与期望角色相吻合。（1）角色行为缺如：否认自己有病，未能进入角色。（2）角色行为冲突：病人角色与其他角色发生心理冲突。（3）角色行为减退：因其他角色冲击病人角色，从事了不应承担的活动。（4）角色行为强化：安于病人角色的现状，期望继续享有病人角色所获得的利益。（5）角色行为异常：病人受病痛折磨感到悲观、失望、不良心境导致行为异常。第100题试题答案：E考点：☆☆☆☆☆考点1：医德修养；医德修养是指医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶过程，以及在此基础上达到的医德境界。第67页n1．医德修养的意义医德修养与医德教育、医德评价相辅相成，它有助于医务人员养成良好的医德品质和人格完善，进而使医疗卫生保健单位形成良好的医德医风和促进社会的精神文明。2．医德修养的内容医德修养是以医德原则、规范提出的要求为主要内容，目的在于使医务人员逐渐达到较高的医德境界。3．医德修养的途径和方法医德修养源于医疗卫生保健实践，又服务于医疗卫生保健实践。因此，坚持医疗卫生保健实践是医德修养的根本途径和方法。同时，还要坚持自觉、不断地学习医德理论知识，有的放矢、持之以恒，追求慎独等医德修养的途径或方法，以不断地提高自己的医德境界。第67页