医学考试-神经内科主治医师-21

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医学考试-神经内科主治医师-21

神经内科主治医师-21 (总分:100 分,做题时间:90 分钟) 一、(总题数:20,score:100 分) 1.头痛的治疗原则是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(治疗原则是控制和减轻头痛发作,缓解 伴随症状,预防发作。因此,首先应积极预防和治疗 各种原发病;其次针对头痛发作的机制进行治疗,如 颅压增高者降颅压,低颅压者补液等;对症治疗和预 防各种诱发因素。) 本题思路: 2.哪些因素可能诱发偏头痛? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶酪、巧 克力、红酒)、谷氨酸钠和腌制食品以及抑郁、紧 张、焦虑和过劳均可诱发偏头痛发作。) 本题思路: 3.头痛有哪些常用的辅助检查? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(对头痛患者应有针对性的选用相关辅助 检查(如三大常觇、血液生化免疫检查、病原学检查 和脑脊液检查等)、电生理检查(脑电图、肌电图、视 觉诱发电位等)、经颅多普勒及影像学检查(CT、 MRI、PET)等。) 本题思路: 4.如何根据头痛类型选择辅助检查? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)头痛伴眩晕者可见于小脑肿瘤、椎基 底动脉供血不足等,应完善头颅 CT、头颅 MRI+MRA 及 TCD 等。 (2)头痛伴发热、呕吐者常见于全身性感染性疾病或 颅内感染,应完善血常规、腰椎穿刺术等辅助检查。 (3)慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤, 首先行头颅 CT 筛查。 (4)急性头痛伴视力障碍、呕吐者可见于青光眼,应 测量眼压。 (5)急性爆裂样头痛伴脑膜刺激征者提示蛛网膜下隙 出血,应尽快完善头颅 CT 及脑脊液检查。 (6)头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生 虫病或脑肿瘤,应完善头颅 CT、头颅 MRI 等影像学 检查。) 本题思路: 5.头痛怎样分类? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)原发性头痛包括偏头痛、紧张型头 痛、丛集性头痛和三叉自主神经性头痛、其他原发性 头痛。 (2)继发性头痛包括头颈部外伤所致的头痛、头颈部 血管疾病所致的头痛、非血管性颅内疾病引起头痛、 某些物质或某种物质戒断所致头痛、感染所致头痛、 内环境紊乱所致头痛、头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻 窦、牙、口或其他头面部结构疾患所致的头痛、精神 疾患所致的头痛。 (3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛, 如脑神经痛和中枢性颜面痛、其他类头痛。) 本题思路: 6.急性头痛常见于哪些疾病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(急性头痛包括蛛网膜下隙出血、脑出 血、头部外伤、颅内感染、高血压性头痛、腰椎穿刺 后头痛、青光眼和中耳炎等。) 本题思路: 7.慢性头痛常见于哪些疾病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(慢性头痛多见于紧张性头痛、偏头痛、 丛集性头痛。) 本题思路: 8.不伴器质性疾病的头痛有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)紧张性头痛:是慢性头痛中最为常见 的一种。好发于青壮年,女性患者显著多于男性。头 痛是由于头部或颈部肌肉持续性收缩及继发性血管扩 张所引起。多为双侧性,以头顶部、枕部最为明显, 可累及颈部,伴颈部肌肉紧张。常常具有头部重压 感、紧箍感或戴紧帽感等异常感觉,也可为胀痛、痉 挛性头痛及牵涉痛。头痛往往为持续性。主要是与情 绪不佳、精神紧张、失眠及工作或学习压力大有关。 (2)精神性头痛:又称神经症性头痛或神经衰弱性头 痛,除头痛之外,还常伴有其他方面的神经症。头痛 部位通常不固定,也可为全头痛,患者往往说不清究 竟以哪个部位最为明显。疼痛性质也多种多样,可有 重压感、紧箍感、胀痛感,也可呈现钝痛、刺痛及麻 痛感。除了头痛之外,患者还常伴有头晕、入睡困难 睡眠浅、多梦,以及易激动,烦躁不安及自主神经功 能紊乱症状如心悸、多汗、肌肉抽搐、手颤等。 (3)偏头痛:也是青年女性常见的慢性头痛类型之 一。典型的半侧头痛多数固定于同一侧,发作剧烈者 可波及对侧而形成全头痛,个别患者可呈现左右侧交 替发作现象。头痛以前额、颞部和眼眶部最为突出。 疼痛性质以剧痛为主,次为跳痛、胀痛及波动性疼 痛,发作时令患者十分痛苦,还常伴眩晕、出汗、颜 面苍白或潮红、流泪、鼻塞以及恶心、呕吐、腹痛 等,每次发作大约持续数小时,而后自行缓解。) 本题思路: 9.什么是紧张性头痛,其临床表现是什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(紧张型头痛(tension-type headache, TTH)又称肌收缩性头痛,是最常见的慢性头痛,占头 痛患者的 40%,表现为双侧枕部或全头紧缩性或压迫 性,轻度、中度非搏动性头痛。) 本题思路: 10.如何诊断紧张性头痛? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)紧张性头痛(infrequent episodic tension-type headache)诊断标准: 1)符合 2)~4)特征的至少 10 次发作;平均每月发作 <1 日;每年发作<12 日。 2)头痛持续 30 分钟至 7 日。 3)至少有下列中的 2 项头痛特征:①双侧头痛;②性 质为压迫感或紧箍样(非搏动样);③轻度或中度头 痛;④日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。 4)符合下列 2 项:①无恶心和呕吐;②畏光、畏声中 不超过一项。 5)不能归因于其他疾病。 (2)频发性发作性紧张型头痛(frequent episodic tension-type head-ache)诊断标准: 1)符合 2)~4)特征的至少 10 次发作;平均每月发作 ≥1 日而<15 日,至少 3 个月以上;每年发作≥12 日而<180 日。 2)头痛持续 30 分钟至 7 日。 3)至少有下列中的 2 项头痛特征:①双侧头痛;②性 质为压迫感或紧箍样(非搏动样);③轻或中度头痛; ④日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。 4)符合下列 2 项:①无恶心和呕吐;②畏光、畏声中 不超过一项。 5)不能归因于其他疾病。 (3)慢性紧张型头痛(chronic tension-type headache)诊断标准: 1)符合 2)~4)特征的至少 10 次发作;平均每月发作 ≥15 日,3 个月以上;每年发作≥180 日。 2)头痛持续 30 分钟至 7 日。 3)至少有下列中的 2 项头痛特征:①双侧头痛;②性 质为压迫感或紧箍样(非搏动样);③轻度或中度头 痛;④日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。 4)符合下列 2 项:①畏光、畏声、轻度恶心中不超过 一项;②无中、重度恶心和呕吐。 5)不能归因于其他疾病。) 本题思路: 11.偏头痛的发病机制有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(偏头痛的发病机制至今不明,有多种学 说,较为公认的有以下几种。 (1)血管学说:由 Wolff 等提出。该学说强调血小板 5-羟色胺(5-HT)的释放代谢起到十分重要作用。某些 因素使血小板释放 5-HT,释放的 5-HT 使血管收缩引 起前驱症状(即先兆症状),增加的 5-HT 可被单胺氧 化酶 A 分解,结果 5-HT 耗竭,引起血管扩张,而产 生搏动性头痛,此外 5-HT 能增加血管的通透性,使 缓激肽或组胺渗出,导致血管周围肿胀,产生无菌性 炎症,使搏动性头痛变为持续性头痛。因此该学说将 头痛分为四期即第一期:血管收缩期,先兆症状;第 二期:血管扩张期,搏动性头痛;第三期:血管无菌 性炎症,持续性头痛;第四期:颅肌、颈肌的继发收 缩,出现肌收缩性头痛。 (2)皮质扩散性抑制(cortical spreading depressing,CSD):Leao 等认为偏头痛伴随的脑血 流变化,并不是血管本身因血中物质而产生收缩,而 是通过神经系统调控为中介产生的。缓慢扩散的大脑 皮质低灌流与大脑动脉的血管痉挛不一致,而与 CSD 完全一致,从而按照大脑皮质细胞构筑模式进行。 (3)三叉神经血管学说:研究表明颅内血管特别是硬 脑膜血管神经分布来自三叉神经的无髓神经纤维。当 它受到电或化学刺激时,硬膜血管及周围血管扩张、 血浆蛋白渗出,肥大细胞脱颗粒等无菌性炎症,通过 三叉神经顺行性、逆行性刺激引发头痛发作和自主神 经系统症状(恶心、呕吐等)。) 本题思路: 12.偏头痛的主要类型和临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)无先兆的偏头痛(migraine without aura):也称普通偏头痛,为最常见的偏头痛类型, 约占 80%,常有家族史,头痛与典型偏头痛相似,但 无先兆,头痛时间长,可持续数日。头痛的典型特征 是局限于一侧的搏动性头痛,呈中度或重度痛,可因 日常体力活动、强烈情绪刺激、进食某些食物(如巧 克力、乳酪等)、月经来潮等而加重,常伴恶心、呕 吐、畏光和怕声。 (2)有先兆的偏头痛(migraine with aura) 1)伴典型先兆的偏头痛:多数有家族史,其临床表现 可分为以下 4 期:①前驱症状,头痛发作前数小时至 数日,部分患者可有烦躁、易怒、对声、光、气味等 刺激不能耐受,偏食、尿频、口渴等兴奋性症状;也 可出现情绪委靡、易疲劳、嗜睡、畏食、便秘、腹 胀、尿少等抑制性症状。②先兆症状,先兆表现为完 全可逆的视觉、感觉或言语症状,运动先兆较少见。 最常见是视觉先兆,表现为闪光、暗点和黑朦,部分 患者出现同向性偏盲,甚至全盲。持续 5~60 分钟, 多数只持续 20~30 分钟,而后迅速消失。③头痛 期,先兆症状消失后随即出现搏动性疼痛(多为一 侧,也可为双侧性或交替性)。多开始于眶上、眶后 或额颞部,逐渐扩展至一侧或整个头部。呈搏动性、 烧灼性、钻痛,常有的伴随症状包括:畏食、恶心、 呕吐、精神委靡、畏光、怕声,可见颞动脉突出,头 颈部活动使头痛加重,呕吐常预示发作终止,如能入 睡,醒后头痛缓解。高峰持续数小时到 1~2 天。经 治疗头痛仍持续 72 小时以上者,则称为偏头痛持续 状态。④头痛后期,发作终止后患者感到疲劳、无 力、食欲缺乏,经 1~2 天后方可恢复正常。每周、 每月或数月发作 1 次,偶有 1 日发作数次,间歇期多 无症状。 2)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):罕见,可 有家族史,通常发生在青年。先兆除必须有偏瘫等运 动障碍症状外,还包括视觉、感觉和言语三种先兆之 一,先兆症状持续 5 分钟至 24 小时,症状呈完全可 逆性,在先兆同时或先兆 60 分钟内出现符合偏头痛 特征的头痛。 3)基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine): 罕见,多有家族史,主要发生在少年或青年女性,与 月经周期有显著联系。先兆症状表现为双眼视物模糊 或全盲、眩晕、构音障碍、耳鸣、听力下降、复视、 双侧感觉异常、意识模糊或丧失。在先兆同时或先兆 60 分钟内出现符合偏头痛特征的头痛,常伴恶心、 呕吐。 (3)儿童偏头痛等位征:为周期性发生的短暂性神经 系统功能紊乱症状,与头痛有密切关系,故称为偏头 痛等位征,多见于儿童。临床表现为周期性呕吐、腹 型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕,发作时不伴有头 痛,随着时间的推移可发生偏头痛。 (4)眼肌麻痹型偏头痛:较少见,多发生于青少年。 临床特点为反复发作性偏头痛,以眼眶和球后疼痛为 主,头痛发作同时或 4 日内发生疼痛侧眼外肌麻痹, 动眼神经最常受累,部分病例可同时累及滑车神经和 展神经。眼肌瘫痪持续到头痛缓解后数日至数周逐渐 恢复正常。但多次发作后,眼肌瘫痪可恢复不完全。 目前新的头痛国际分类已将眼肌麻痹型偏头痛放入第 13 类即脑神经痛和与中枢性疾病有关的面痛中。) 本题思路: 13.偏头痛与哪些疾病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)丛集性头痛(cluster headache):又 称组胺性头痛,男性多见,无家族史,通常每年发作 一至两次,多于春、秋季节发作。每次发作持续数分 钟至 2 小时,发作频率从隔日一次至每日发作数次, 通常持续 3~6 周。疼痛位于一侧眼眶或球后、额颞 部,为尖锐剧痛,皮肤发红,患侧结膜充血、流泪、 流涕和 Horner 征等。服甩血管扩张药物可以诱发。 (2)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia):又称 Tolosa-Hunt 综合征,是海绵窦非特异性炎症所致, 表现眼球后及眶周顽固性疼痛,疼痛数日后伴眼睑下 垂、眼球活动障碍和光反射消失等。持续数周后能自 行缓解,但易于复发,头颅 MRI 检查可发现海绵窦、 眶上裂或眼眶内肉芽肿病变,激素治疗有效。 (3)非偏头痛性血管性头痛:脑动脉硬化的患者因局 部血流量减少,会引起头痛,但不剧烈,无恶心、呕 吐。高血压、低血压、未破裂的动脉瘤或血管畸形、 慢性硬膜下血肿均可出现类似偏头痛,部分患者有其 他神经系统症状和定位体征,头部 CT、MRI、MRA 及 DSA 有助于鉴别诊断。) 本题思路: 14.如何治疗偏头痛? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)预防性治疗:对于中度或重度偏头 痛,每个月发作超过 3 次,影响日常工作和生活者, 应采取预防措施。首先尽量避免偏头痛的诱发因素 (紧张、缺睡、食物、药物等)。预防用药:①5-HT 受体拈抗药,苯噻啶 0.5~3mg/d。②β 受体拮抗 药,普萘洛尔 20~120mg/d。此外钙通道拮抗药、丙 戊酸类药物和抗抑郁药物对偏头痛具有预防作用。普 萘洛尔、阿米替林和丙戊酸是治疗的三大支柱。 (2)发作期的治疗:①轻度偏头痛,可选用地西泮、 阿司匹林、对乙酰氨基酚以及其他非甾体抗炎药如布 洛芬、萘普生等,越早使用疗效越好;②中度偏头 痛,可选用非甾体抗炎药的复方剂或强效的抗偏头痛 药物如麦角胺;③严重偏头痛,宜选用麦角碱类药 物,如麦角胺咖啡因,先兆或头痛时服 1~2 片,半 小时后再服 1 片,每日不超 4 片,每周不超过 12 片。曲普坦类是一种高度选择性的 5-HT1B/1D 受体激 动药,是一类有效的抗偏头痛药物。用于严重偏头 痛,在先兆末期使用。) 本题思路: 15.什么是偏头痛持续状态? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(偏头痛持续状态是指偏头痛发作持续 72 小时以上,但其间可有短于 4 小时的缓解期。) 本题思路: 16.预防偏头痛常用的药物有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:((1)5-HT 受体拮抗药:苯噻啶 0.5~ 3mg/d。 (2)β 受体拮抗药:普萘洛尔 20~120mg/d。 此外钙通道拮抗药、丙戊酸类药物和抗抑郁药物对偏 头痛具有预防作用。普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸是 治疗的三大支柱。) 本题思路: 17.头痛的患者在饮食中应该注意什么? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(应避免食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶 酪、巧克力、红酒)、谷氨酸钠和腌制食品。) 本题思路: 18.什么是丛集性头痛,其临床表现有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(丛集性头痛(cluster headache)又称组 胺性头痛,男性多见,无家族史,通常每年发作一至 两次,多于春、秋季节发作。每次发作持续数分至 2 小时,发作频率从隔日 1 次至每日发作数次,通常持 续 3~6 周。疼痛位于一侧眼眶或球后、额颞部,为 尖锐剧痛,皮肤发红,患侧结膜充血、流泪、流涕和 Horner 征等。服血管扩张药物可以诱发。) 本题思路: 19.丛集性头痛与哪些疾病相鉴别? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(丛集性偏头痛发作与典型偏头痛容易鉴 别,但是,与非典型性偏头痛(如普通型偏头痛、面 部偏头痛等)常不易鉴别。普通型偏头痛发作时,有 部分患者有视觉障碍或其他血管痉挛的表现。头痛常 是普遍性而不限于一侧,也没有连续和密集发作的特 点。面部偏头痛,有些患者头痛的部位虽然也在面部 或与丛集性头痛的部位一样,但疼痛一般较轻而持续 时间较长。) 本题思路: 20.导致头痛的鼻部疾病有哪些? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案:(鼻炎和急慢性鼻窦炎可致头痛。额窦炎 头痛位于额部,筛窦炎位于鼻根部,蝶窦炎在头顶或 枕部。头痛合并鼻通气不良和鼻出血者,应警惕鼻咽 癌可能。) 本题思路:
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