骨科主治医师-29

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骨科主治医师-29 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.何谓踝关节前脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：足强力背伸位时，如自高处坠落、足跟着 地，导致胫骨下端前唇骨折，距骨向前滑出，称为踝 关节前脱位。由于这种背伸位受伤的姿势在日常生活 中不多见，故此种脱位罕见。 2.什么是踝关节向上脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：在压缩性损伤下胫腓关节分离，距骨向上 突入胫腓骨间，称为踝关节向上脱位。此类脱位罕 见，多伴有胫骨下端粉碎性骨折及腓骨骨折。 3.踝关节脱位有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：受伤后踝部即出现疼痛、肿胀、畸形和触 痛。后脱位者胫腓骨下端在皮下突出明显，并可触 及，胫骨前缘至足跟的距离增大，前足变短；前脱位 者距骨体位于内踝皮下，踝关节背屈受限；向上脱位 者外观可见患肢局部短缩，肿胀剧烈。常规 X 线平片 能够确诊，CT 扫描可发现骨折。 4.踝关节脱位的治疗要点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节手法复位大多可获得成功，复位后 固定患足于功能位。踝关节脱位成功复位后，踝关节 骨折通常亦同时复位，但若摄片显示踝关节骨折复位 不理想时，可行开放性复位及内固定。治愈后，由于 周围韧带损伤，关节不稳，晚期出现骨关节炎，效果 欠佳。 5.什么是 Pilon 骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Pilon 骨折是指波及负重关节面与干骺端 的胫骨远端骨折。因胫骨远端形状像药剂师的杵棒 (Pilon)而得名。一般是指胫骨远端 1/3 波及胫距关 节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远 端松质骨压缩，常合并腓骨下段骨折(75%～85%)和严 重软组织挫伤。 6.Pilon 骨折的损伤机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远 端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致 Pilon 骨折，其预后也不同。引起 Pilon 骨折的轴向 作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离， 干骺端骨质粉碎、软组织损伤，大部分同时有腓骨骨 折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。低能量的 扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋状，关节面破坏较 轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折 不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。 7.Pilon 骨折踝关节位置与骨折类型有何关系? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Pilon 骨折时踝关节的位置与骨折类型密 切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大；中立位时， 垂直轴向暴力使整个关节面破坏或内踝、外踝为大游 离骨块的“Y”形骨折；背伸位时距骨宽大的前部刚 好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折；外翻位时， 扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折；内翻位时，可出现 内侧骨折；当轴向暴力和扭转暴力联合作用时，踝关 节可脱位，关节面嵌插，同时伴有干骺端粉碎性骨 折，使关节变得极不稳定(见下图)。 踝关节位置与骨折类型的关系 A．跖屈位损伤导致外踝骨折；B．中立位损伤导致内 外踝骨折；C．背伸位损伤导致内踝骨折 8.Pilon 骨折如何分类? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Rüedi 和 Allgǒwer 根据关节面移位程度 进行分类，Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ 型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ 型为累及干骺端与关节面的粉碎性骨折(见下图)。 Pilon 骨折的 Rüedi 和 Allgǒwer 分类 9.什么是 Pilon 骨折的 AO 分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：AO 分类系统中胫骨远端骨折分为关节外 骨折(A 型)、部分关节内骨折(B 型)和完全关节内骨 折伴有干骺端骨干分离(C 型)。大多数 Pilon 骨折属 于 C 型骨折，可分为三个亚型：C1 型为简单型骨 折，即关节和干骺端无粉碎或压缩；C2 为关节简单 骨折，仅伴上关节面干骺端压缩；C3 型为干骺端压 缩，同时关节面粉碎、压缩。B2 型(部分关节骨折伴 劈裂压缩)和 B3 型(部分关节骨折伴多骨折块压缩)也 可认为是 Pilon 骨折(见下图)。 Pilon 骨折的 AO 分类 10.Pilon 骨折中腓骨骨折与损伤表现有无关联? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：70%～85%的 Pilon 骨折伴有腓骨骨折。如 果出现腓骨骨折说明存在外翻应力损伤，常导致胫骨 外侧关节面损伤，外翻畸形，而且外侧柱不完整，对 线不良的可能性更大。与此相反，如果腓骨完整则极 可能伴有内翻压缩应力、内侧关节面损伤及内翻畸 形。 11.Pilon 骨折的诊断标准有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，通过 追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生。结合 X 线平片或 CT 检查，Pilon 骨折的诊断并不困难。CT 检查能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及 移位的程度。在评价骨折的移位程度、术前制订的治 疗方案以及指导手术治疗方面，CT 较普通 X 线平片 有明显的优势。 12.Pilon 骨折的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)恢复腓骨长度并做内固定。 (2)重建胫骨远端关节面。 (3)干骺端骨缺损的松质植骨(支撑关节面、填补空 缺、刺激成骨、促进骨折愈合)。 (4)胫骨支持钢板固定，早期进行功能锻炼，晚期负 重。 13.Pilon 骨折的治疗目标是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Pilon 骨折治疗目标可以归纳为“3P”， 即保护(preserve)骨与软组织活力、进行(perform) 关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期 活动的固定。 14.如何治疗 Pilon 骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据软组织损伤及肿胀情况分期进行治 疗，可采用临时措施及手术治疗。 (1)临时措施：目的在于改善复位，恢复肢体长度， 达到相对稳定，允许抬高患肢、加快肿胀消退。跟骨 牵引并用 Bohler 架抬高患肢是一种有效方法，另外 也可采用外固定架。 (2)手术治疗：主要有切开复位内固定(ORIF)、有限 内固定结合外固定架及分期 ORIF 等手术方式。 15.Pilon 骨折的手术指征有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于骨折移位不明显，或关节囊保持完 整、没有明显脱位、保留有正常关节面解剖形态的粉 碎性骨折，以及全身情况差的虚弱病人应当予以保守 治疗，骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经 损伤，对位线不良，关节间隙改变大于 2mm，手法难 以复位者，均须采用积极的手术治疗。 16.Pilon 骨折有哪些术后并发症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Pilon 骨折主要有感染、创伤性关节炎及 骨不连等并发症。 (1)感染：内固定感染的发生率为 14%，为最严重的 并发症。发生感染后应彻底清创，应用抗生素，如有 软组织缺损，行皮瓣修复术。 (2)踝关节创伤性关节炎：第二常见并发症，需做关 节融合术。 (3)骨不连：发生率约为 3%，通常发生在干骺端，严 重粉碎性骨折发生率高。 17.哪些结构组成踝关节? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节由胫骨、腓骨远端和距骨体组成。 外踝较内踝低 1cm，偏后 1cm，胫骨远端关节面称为 踝穴顶，距骨上方形似圆顶并呈前宽后窄。踝关节正 常背伸约 20°，跖屈约 45°。 18.哪些结构参与维持踝关节的稳定性? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节的稳定性主要靠韧带关节囊维持。 (1)复合下胫腓韧带联合：由下胫腓前韧带、下胫腓 后韧带、横韧带及骨间韧带构成，其中骨间韧带是外 踝区最强的稳定结构。 (2)外踝韧带：包括距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓 韧带。 (3)内踝韧带：又称为三角韧带，分为浅层与深层。 19.踝关节内踝韧带的构成和作用有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：内踝韧带分为浅深两层：内踝韧带的浅层 起于内踝的前丘直至跟骨、距骨与足舟骨，浅层对踝 关节稳定性作用较弱；内踝韧带的深层起止于内踝的 后丘与距骨之间，位置深在，对踝关节的稳定性起主 要作用；如果在内踝韧带损伤中没有修复内踝韧带深 层，将不可能重建韧带的稳定性。 20.什么是踝关节骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节骨折是指踝部骨折及韧带损伤，占 全身骨折的 4%～5%。踝关节骨折多由间接暴力引 起，根据暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而 产生不同类型和程度的骨折。 21.什么是踝关节骨折的 AO 分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节骨折的 AO 分类主要是根据腓骨骨 折高度与下胫腓韧带联合之间的关系将踝关节骨折分 为 A、B、C 三型(下表，下图)。 躁关节骨折的 AO 分类 A 型：韧带联合平面以下腓骨骨折(韧带联合下型) A1——单纯腓骨骨折 A2——合并内踝损伤 A3——合并后内侧骨折 B 型：韧带联合平面腓骨骨折(经韧带联合型) B1——单纯腓骨骨折 B2——合并内侧损伤 B3——合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折 C 型：韧带联合平面以上腓骨骨折(韧带联合上型) C1——单纯腓骨干骨折 C2——复合性腓骨干骨折 C3——近端腓骨骨折 踝关节骨折的 AO 分型 22.何谓踝关节骨折的 Lauge-Hansen 分类?其包括哪 些类型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节骨折的 Lauge-Hansen 分类包含以 下四型(下图)。 踝关节骨折的 Lauge-Hansen 分类 A．旋后-内收型；B．旋后-外旋型；C．旋前-外展 型；D．旋前-外旋型 (1)旋前-外展型：①Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧内踝 韧带撕裂伤；②Ⅱ度，在Ⅰ度基础上，因外力持续作 用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或 外踝撕脱骨折；③Ⅲ度，在Ⅱ度基础上再加上外踝骨 折，由外力持续作用所致。 (2)旋后-内收型：①Ⅰ度，外踝骨折(少见)，或外侧 副韧带断裂(多见)；②Ⅱ度，Ⅰ度损伤加内踝骨折。 (3)旋前-外旋型：①Ⅰ度，内踝骨折或内踝韧带撕 裂；②Ⅱ度，Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂； ③Ⅲ度，Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折 (外踝上方 6～8cm 处)；④Ⅳ度，Ⅲ度加后踝撕脱骨 折。 (4)旋后-外旋型：临床上多见。①Ⅰ度，下胫腓前韧 带断裂；②Ⅱ度，Ⅰ度加腓骨远端螺旋形骨折；③Ⅲ 度，Ⅱ度加下胫腓后韧带断裂或外踝骨折；④Ⅳ度， Ⅲ度加内踝骨折或内踝韧带断裂。 23.如何诊断踝关节骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝部受伤后，局部肿胀明显、瘀斑、出现 内翻或外翻畸形，活动障碍。触诊时可在骨折处有局 限性压痛。踝关节正位、侧位 X 线平片可明确骨折的 部位、类型、移位方向。对旋前-外旋型骨折，需检 查腓骨全长，若局部有压痛，应补充摄 X 线平片，以 明确高位腓骨骨折的诊断，进一步可行 CT 及三维重 建，以了解骨折形态及关节面破损情况。 24.制订踝关节骨折治疗方案时应考虑哪些因素? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)波及负重关节面的大小，关节面是否 平整，以及胫距关节相互的对应关系是否正常，负重 有无发生创伤性关节炎。 (2)对踝关节稳定性的影响，影响踝关节稳定的因素 可归纳为踝关节有两处或以上的损伤(包括骨折和韧 带损伤)，原始损伤距骨有明显的脱位。 (3)波及负重关节面的大小，如后踝骨折超过胫骨关 节面的 1/4，并向后上移位，距骨易向后半脱位；反 之，前缘的骨折并向上移位，也可影响向前的稳定性 和关节面的平整。 (4)下胫腓分离、踝穴顶的增宽，常发生在踝关节水 平以上的骨折，并同时伴有内踝或内踝韧带损伤的情 况。 25.踝关节骨折的手术适应证有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)不稳定的踝关节骨折。 (2)闭合复位失败，即复位后位置不能接受的骨折。 (3)垂直压缩的骨折，关节面不平整，闭合复位又达 不到满意的位置。 (4)骨折端有软组织的嵌入。