呼吸科主治医师-45

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呼吸科主治医师-45 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：34，score:100 分) 1.人工气道的并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)气管导管阻塞：原因如下。 1)气道湿化不充分，分泌物结瘀阻塞。 2)导管扭曲、压扁。 3)气囊充气不匀，气囊阻塞导管口。 4)气囊太松滑向导管口。 5)体位改变，导管口紧贴气管壁。 6)插入导管太细等原因引起。 (2)导管过深误入一侧主支气管内：多由于插管过深 或固定不牢，气管插管滑入所致。表现为呼吸困难、 发绀、气道压升高、双侧呼吸音不一致等。针对上述 病因处理。 (3)导管脱出：多由于导管固定不牢，患者翻身、呛 咳、躁动等使导管脱出，也有患者自己拔出。一旦脱 出，如果患者无自主呼吸应立即插管。 (4)气管黏膜溃疡：原因如下。 1)气囊压力过高，压迫缺血坏死。 2)导管固定不牢，上下活动摩擦。 3)气囊充气不匀，部分压力过高。 4)时间长，导管过硬。 5)感染。 6)吸痰负压过大等原因所致。 (5)皮下、纵隔气肿：多发生在气管切开的患者。原 因如下。 1)早期气管皮肤窦道未形成，切口较大，导管过细， 气体进入皮下。 2)导管插入皮下或纵隔，或导管滑入皮下。 3)气管黏膜溃疡、坏死，穿透气管壁。 2.为什么不提倡经鼻气管插管? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前已较少采用经鼻气管插管，因经鼻气 管插管只能插入较细管径的导管，故增加气道阻力， 使得吸引和纤维支气管镜检查较难进行，增加鼻窦炎 和中耳炎的可能性，增加呼吸机相关肺炎的发生率。 3.气管插管的作用是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有 呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措 施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术， 是呼吸道管理中应用最广泛、最有效、最快捷的手段 之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救 患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够 及时吸出气管内分泌物或异物，防止异物进入呼吸 道，保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气， 防止患者缺氧和二氧化碳潴留。气管插管是否及时直 接关系着抢救的成功与否、患者能否安全转运及患者 的预后情况。 4.气管插管的适应证是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)患者自主呼吸突然停止。 (2)不能满足机体的通气和供氧的需要而需机械通气 者。 (3)不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或 出血随时有误吸者。 (4)存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘 等影响正常通气者。 (5)急性呼吸衰竭。 (6)中枢性或周围性呼吸衰竭。 5.行气管插管的注意事项有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开 启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声 门、后部黏膜，减少喉头水肿的发生。 (2)防止牙齿脱落误吸：术前应检查患者有无义齿和 已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤 或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生 命。 (3)防止气囊滑脱：如果气囊固定在导管上，一般不 会滑脱，但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹 配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入 气道，造成严重的后果。 (4)检查导管的位置：一般气管插管后或机械通气后 应常规行床边 X 线检查，以确定导管位置。 (5)防止插管意外：气管插管时，尤其是在挑起会厌 时，由于迷走神经反射，有可能造成患者心脏停搏， 特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者 更容易发生。因此，插管前应向患者的家属交代清 楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监 测，备好急救药品和器械。 6.湿化疗法的适应证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)氧气治疗时，高压气瓶内的氧气需经 过适当湿化。 (2)气管插管或气管切开患者，若同时应用呼吸器， 吸入气体应湿化。 (3)呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染 等患者也应湿化治疗。 7.什么叫相对湿度和绝对湿度? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)相对湿度：指空气中水汽压与饱和水 汽压的百分比。湿空气的绝对湿度与相同温度下可能 达到的最大绝对湿度之比。也可表示为湿空气中水蒸 气分压力与相同温度下水的饱和压力之比。 (2)绝对湿度：表示每立方米空气中所含的水蒸气的 量。 8.湿化疗法和雾化吸入疗法有什么区别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被 动湿化。主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿 化器进行呼吸气体的加温加湿(包括不含加热导线、 含吸气管路加热导线、含吸气呼气双管路加热导 线)；被动湿化主要指应用人工鼻(热湿交换器型)吸 收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加 湿。不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达 到 37℃，相对湿度 100%，以更好的维持黏膜细胞完 整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道 感染的发生。 雾化吸入多用于呼吸道局部给药，无加温功能。雾化 器有喷射式雾化器和超声波雾化器。雾化吸入局部可 达较高药物浓度，全身不良反应少，效果较好。应用 最多的是支气管扩张药。肾上腺皮质激素和抗生素也 可雾化吸入，但抗生素的刺激作用可引起支气管痉 挛，并易产生耐药菌株。 9.床边呼吸功能监测的优点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)测定方法简单易行，可在床旁进行。 (2)无创伤性，且不增加患者的呼吸负荷。 (3)测定结果可靠，重复性好。 (4)测定结果对能否撤机成功有预见性。 10.呼吸机撤离指征是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)神志清楚、循环稳定、营养状况改 善、感染控制。 (2)自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力、吸痰 时短暂脱机患者可自主呼吸代偿。 (3)在一段时间内血气稳定。 (4)酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。 (5)各重要脏器功能得到较大改善。 (6)向患者讲明撤机的目的和要求，患者能够配合。 11.撤离通气机的生理参数是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：撤离通气机的生理参数见下表。 表 撤离通气机的生理参数 参数 预计失败值 预计成功值 通气需要 自主呼吸频率 (次/分) ＞35 ＜35 每分通气量(V E )(L/min) ＞10 ＜10 顺应性(静 态)(ml/cmH 2 O) ＜25 ≥30 无效腔气量/潮 气量[kPa (cmH 2 O)] ≥0.6 0.4 口腔闭合压(P 0.1 ) 6cmH 2 O 4cmH 2 O 通气能力 PaCO 2 和 pH 值 PaCO 2 高于正常 水平 pH＜7.35 PaCO 2 达正常水 平 pH 正常 潮气量(mL/kg) ＜5 ＞5 肺活量(ml/kg) ＜10 ≥15 最大吸气压力 (kPa) ＞-2.67 (-20mmHg，负值 较小) ＜-4.0 (-30mmHg，负值 较大) 最大自主通气 量 ＜2×静态 V E ≥2×静态 V E 氧合指标 PaO 2 (FiO 2 ≤ 0.4 时) ＜ 6.67kPa(50mmHg) ＞ 8.0kPa(60mmHg) QS/Qt(肺内右 至左分流) ＞0.2(＞20%) ＜0.2(＜20%) PEEP ＞0.5kPa(5cmH 2 O) ≤0.5kPa(5cmH 2 O) P(A-a)DO 2 (FiO 2 =1 小 时) ＞46.7kPa (350mmHg) ＜46.7kPa (350mmHg) 12.如何作好机械通气的气道管理? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)吸入气体的加温和湿化：气管插管或 气管切开的患者失去了上呼吸道的温湿化功能，因此 机械通气时需使用加温加湿器。注意湿化罐内只能加 无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物，因为溶质不 蒸发，形成沉淀。 (2)吸痰：机械通气患者自己不能清理呼吸道内的分 泌物，需要机械吸引。每次吸痰前后给予高浓度氧吸 入 2 分钟，1 次吸痰时间不超过 15 秒，注意无菌操 作，手法正确，避免引起肺部感染、支气管黏膜损伤 以及支气管痉挛等不良后果。 (3)呼吸治疗： 1)雾化吸入：可到达小支气管和肺泡发挥作用，常用 药物有受体激动药和糖皮质激素等。 2)气管内滴入生理盐水或无菌蒸馏水，以稀释痰液。 每次注入液体量不超过 5ml，每 30～60 分钟 1 次。 3)定期翻身叩背，促进痰液排出，预防肺部并发症发 生。 (4)气囊充放气：每 6～8 小时放气囊 1 次，每次 5～ 10 分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技 术，吸净气道内分泌物。近年来有学者研究，短时间 的放气囊不仅使受压部位的血液循环得不到充分的改 善，反而会刺激患者产生咳嗽等不适，影响血氧饱和 度和呼吸、循环功能，加之目前多使用高容量低压气 囊，对气管壁损伤较小。因此，不主张常规充放气 囊。 (5)气管切开护理：每日更换气管切开处敷料和清洁 气管内套管 1～2 次，防止感染。 (6)防止意外： 1)妥善固定，防止移位、脱出：气管插管或气管切开 套管要固定套牢，每日测量和记录气管插管外露的长 度。 2)及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内 引起呛咳和肺部感染。 13.如何预防机械通气患者发生肺栓塞? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：机械通气患者往往卧床不起，由于不活 动，肢端静脉血受阻，容易引起血栓形成，从而导致 肺栓塞。肺栓塞使临床处理棘手，尤其是对有消化道 出血倾向的患者。被动肢体运动和弹力阻血法是预防 静脉血栓形成的方法。 14.机械通气患者发生低血压的原因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：刚建立机械通气时发生的低血压是临床上 较为常见的问题，主要与患者的胸内压由自主呼吸的 负压转变为正压有关。处于低血容量状态的患者更容 易发生，这是因为应用机械通气后呼吸困难得到缓 解，交感应急反应消除。原有气体陷闭和内源性 PEEP 患者通气初期参数设置不当可增加内源性 PEEP，从而严重影响血流动力学。应用镇静药也是导 致低血压的原因之一。在应用机械通气的过程中也可 发生低血压，其原因多种多样，主要包括低血容量、 静脉回流障碍、心功能不全、肺栓塞、全身性炎症反 应综合征和药物不良反应。 15.如何判断呼吸窘迫的原因?如何处理? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)检查呼出潮气量，观察通气回路有无 脱节或漏气。 (2)查看床旁监护仪，观察有无心律失常、血压和氧 饱和度改变。 (3)听诊：包括气流通过口腔和肺部的声音。 (4)检查气道分泌物，必要时增加吸入氧浓度后再吸 痰。经过初始处理后如果不能马上明确原因，可按以 下流程做进一步处理。 1)让患者脱离呼吸机，用 1.0%氧接皮球做手控通 气，排除呼吸机或回路问题作为呼吸窘迫的原因。 2)应用胸部听诊、胸部 X 线照相。呼出气 CO 2 监测 或支气管镜检查人工气道错位的可能。 3)插入吸痰管以排除气道阻塞。 4)检查血流动力学状态。 5)若时间和临床状况许可，可摄 X 线胸片以评价气胸 的可能。如果前后位 X 线胸片不能确定，可考虑摄侧 卧位 X 线胸片。 16.应用镇静剂和肌松剂的指征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)为缓解与外科操作损伤或医疗等有关 的疼痛和焦虑。 (2)患者对机械通气引起的精神痛苦不能耐受。 (3)严重的气流阻塞伴有明显的动态肺过度充盈。 (4)实行允许高碳酸血症策略。 (5)急性呼吸窘迫综合征、顽固低氧血症，需要实行 允许高碳酸血症策略以限制过高的气道压和大的潮气 量。或需要应用体外 CO 2 去除(ECCO 2 R)和低频通 气或需要进行反比通气。 17.机械通气患者精神-心理障碍的表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：机械通气特别是有创机械通气时，患者在 精神上的痛苦和心理上的创伤都是异乎寻常的，尤其 是初次经历和接受这一治疗的患者，或是患者从昏迷 中清醒过来后。当面对自己的呼吸需要依靠呼吸机， 头颈部活动、咳嗽和吸痰时疼痛难受，不能开口说话 进行语言交流，任何人都难免心理紧张、感到死亡的 恐惧、孤立无援、疼痛不适、疑虑、烦躁、焦急、睡 眠质量受损，甚至丧失睡眠，进而不配合治疗，甚至 要拔管、起床、拒绝继续机械通气和输液。部分患者 可出现精神障碍，如定向障碍、记忆力缺失、语言和 逻辑推理障碍。因此，医护人员在关注患者病情变化 的同时不能忽视患者的心理改变。实际上，患者的心 理伤害也可直接影响病情的恶化和机械通气的有效实 施。 18.机械通气患者精神-心理障碍的治疗措施有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：治疗原则是将治疗呼吸衰竭原发病和危重 病患者心理问题的基本原则与直接针对机械通气产生 的特殊心理问题的治疗计划相结合。 (1)建立医护人员与患者的良好互信关系：医护人员 要用爱心、热心、细心和耐心的态度，加强与患者的 思想交流，解释机械通气的目的、疗效，给予充分的 安慰和鼓励，增强患者的自信心，取得患者的信任。 (2)改善环境：避免病房过分拥挤、嘈杂和互相影 响，尽量减少对患者的不良刺激，最大限度地保证夜 间患者不中断睡眠，尽可能增加患者的活动和与之交 流，可让患者读书、看报、看电视、听音乐。根据病 情适当让家人和亲朋好友与之交流，减少其孤独感。 (3)与患者沟通交流：包括无声交流(如写字、打手 势、用图画和词组卡片等)和有声交流。同时还要将 这些交流方法反复传授给患者及其家属。只有患者及 其家属的充分合作，才能共同克服与机械通气患者的 交流障碍。 (4)药物治疗：对经适当的行为指导的心理治疗仍不 能缓解的机械通气患者，可考虑给予短效的抗焦虑药 物、小剂量镇静药或抗抑郁药物来治疗。 (5)多学科综合性治疗：由呼吸科或 ICU 医师、心理 医师、理疗康复医师、营养师、语言治疗师以及社会 工作者共同参与，为患者制订一个综合性多学科的治 疗计划，使患者尽早克服心理障碍问题。 (6)生物反馈训练：生物反馈和放松技术可减轻患者 的焦虑和呼吸困难。 (7)治疗呼吸困难：呼吸困难既可以是心理障碍的诱 因，也可以是心理障碍的结果。基础治疗疗效不佳 时，可考虑应用精神类药物(如地西泮、阿普唑仑、 异丙嗪、吗啡等)来减轻患者的呼吸困难和改善运动 能力。但这类药物有抑制呼吸，导致二氧化碳潴留的 危险，故在撤机期间不宜应用。 19.各种撤机方法的优缺点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：各种撤机方法的优缺点见下表。 表 常用撤机技术的比较 撤机方 法 优点 缺点 较多应用的情 况 T 型管 简单方便，不 需要 不能提供通气辅 助 肺顺应性较 低，氧 消耗额外呼吸 功以开启通气 机的按需阀 功，易致呼吸肌 疲 劳，无容量监测 和 报警装置 合较差者 CPAP 增加功能残气 量， 防止呼气末气 体陷闭和肺泡 萎陷，减少弹 性 功，有利于氧 合 不能提供通气辅 助 功，开启吸气按 需 阀需要用力 ARDS，肺顺应 性 降低者，PaO 2 较低者 SIMV 可根据需要提 供 不同水平的通 气辅助功，具 有 容量监测和报 自主呼吸时不提 供通 气辅助功以开启 吸 气按需阀，过慢 降 中枢神经系统 疾 病，心外科术 后，通气储备 低 和胸壁稳定性 警装置，血流 动 力学影响较 小， 心力衰竭患者 较易耐受 低 SIMV 频率可 延 长撤机时间 差，呼吸不规 则者 MMV 可保证撤机过 程 中患者的通气 量不低于预设 水平，提供的 通 气辅助功可根 据患者自主呼 吸气量自动调 整，具有容量 监 测和报警系统 呼吸浅快的患 者，不 能保证有效通气 量，不能调整自 主 呼吸和通气辅助 的 比例，可能延长 撤 机时间 药物中毒，呼 吸力 学不稳定者 PSV 可根据需要提 供 不同水平的通 气辅助功，具 有 容量监测和报 警系统；通气 机 与自主呼吸的 协调性较好， 增 加患者舒适感 顺应性和气道阻 力改 变时，呼吸中枢 受 抑制者不能应用 COPD，呼吸肌 疲 劳或萎缩者 20.撤机困难的原因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)原发病治疗不彻底：呼吸衰竭加重的 最重要原因是感染，感染导致发热、氧耗增加、通气 负荷增加，而且若感染控制不力，气道内分泌物增 加，气道阻力增加和呼吸负荷增加。所以要用有效的 抗生素治疗使痰液变稀、痰量减少、体温下降和白细 胞计数下降，达到“感染控制窗”。此后主要矛盾集 中在通气功能不良和呼吸肌疲劳，可适当降低呼吸支 持条件，甚至拔除气管插管，改用无创通气。上机过 程中难以避免产生呼吸机相关性肺炎，若迟迟不脱机 拔管，势必加重感染。有的医院在呼吸机脱开后，插 管仍保留数日，只为吸痰方便，这样做容易加重感 染。 (2)营养状况改善不明显：COPD 患者常有营养不良， 呼吸衰竭和机械通气可使营养不良进一步加重。营养 不良可损害机体免疫功能，降低呼吸肌强度和耐力并 导致呼吸肌萎缩，营养不良还影响呼吸，降低呼吸中 枢对缺氧的反应。故在营养不良状态下撤机，机体将 难以适应撤机过程中的呼吸功消耗增加。因此在机械 通气过程中应积极适当地补充营养。已有作者证实在 机械通气过程中积极改善营养，可提前脱离呼吸机。 所以机械通气后常规下鼻饲，喂入混合奶和整蛋白型 肠内营养剂等，同时由静脉注射脂肪乳、氨基酸和白 蛋白，保证每日摄入热量达 146～147kJ/kg(35～ 40kcal/kg)，只有这样才能改善呼吸肌的能量匮乏， 脱机后能维持肺通气。尽量减少碳水化合物的摄入， 因高碳水化合物摄入会增加二氧化碳的产生，加重呼 吸负荷。 (3)机械通气时间长，呼吸肌失用：机械通气时间 长，尤其是控制呼吸时间太长，可导致呼吸肌失用性 萎缩。若此时撤机，必然导致撤离失败。故对那些长 期机械通气患者，尽可能采用辅助通气模式，如 SIMV、PSV、SIMV+PSV、PEEP、BIPAP 等，让患者呼 吸肌得到锻炼。然后逐渐下调支持条件，方可成功脱 机。 (4)患者惧怕脱机：长期机械通气的患者，已习惯呼 吸机辅助呼吸，对机械通气有依赖心理，对自主呼吸 能力存有疑虑，尤其是初次撤机失败者更心怀恐惧， 害怕撤机后会突然窒息死去。对患者做解释工作时， 应说明其病情已明显好转，具备自主呼吸的能力，增 强其信心。也要说明长期机械通气的并发症和危害， 撤机的必要性，争取患者主动要求和配合撤机。 (5)酸碱失衡和水电解质紊乱纠正不到位：呼吸衰 竭，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭患者使用利尿剂后存在低钾 血症、低氯性碱中毒，机体为了代偿往往减少肺泡通 气。碱中毒时也使呼吸中枢抑制，氧离曲线左移，引 起组织缺氧。另外有时上机时给予潮气量过大，可引 起呼吸性碱中毒。撤机前的代谢性和呼吸性碱中毒是 造成撤机困难的重要原因之一。所以必须积极予以纠 正。 (6)撤机前给予支持条件过高：有人上机后给予大潮 气量和高吸氧浓度，将维持 PCO 2 在 30～40mmHg、 PO 2 维持在 90～100mmHg，患者在此条件下达到平 衡。若此时撤机，患者自己的呼吸功能必然不能维 持，势必加重呼吸负荷，引起呼吸衰竭，需要重新上 机。COPD 患者上机，并不要求 PCO 2 完全达到正 常，只要保持 60mmHg 左右即可，关键是 pH 维持在 7.30 以上。现提倡“小潮气量肺保护策略”，PCO 2 可维持在 70～80mmHg，即所谓“允许性高二氧化碳 血症”，因其和患者平常水平接近，故容易脱掉呼吸 机。 (7)其他脏器功能衰竭：大家普遍比较重视撤机前肺 功能的改善和评价，实际上心、肝、肾、胃肠等功能 是否良好也对撤机有重要影响。循环系统功能稳定和 有较好的功能储备，可维持适当的氧运输能力。肾功 能不良，势必丢失大量的碳酸氢根，酸碱平衡难以纠 正。若有应激性溃疡和胃肠大出血，也应在溃疡愈 合、出血停止后才考虑撤机。 21.什么是自主呼吸试验? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：自主呼吸试验(SBT)是指运用 T 管或低水 平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的患者， 通过短时间(30 分钟至 2 小时)的动态观察，以评价 患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成 功可能性的目的。试验时，需动态记录患者的氧合、 血流动力学、呼吸形式、精神状态和主观感受等指 标，以此判断其能否达到试验成功的标准。 22.自主呼吸试验成功的标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是 还在接受机械通气时进行。初始可用短暂的自主呼吸 时间来评估患者做正规 SBT 的能力。评估患者 SBT 期 间耐受性的标准是呼吸方式、气体交换是否恰当，血 流动力学的稳定性、主观感觉的舒适程度。能耐受 SBT30～120 分钟的患者可考虑迅速撤机。当对呼吸 肌功能不全(表现为自主呼吸时辅助呼吸肌参与呼吸 运动、咳嗽力量减弱、呼吸肌耐力低下、疲劳等)或 心功能不全的患者，即使 SBT 成功，仍建议脱机进行 自主呼吸 6～8 小时，期间最好有睡眠时间，以评价 其呼吸肌功能和心功能。 23.自主呼吸试验失败的标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：SBT 失败常与心血管功能异常或呼吸肌疲 劳有关。SBT 失败的标准如下。 (1)主观标准：包括激动、焦虑，辅助呼吸肌活动增 加，负荷增加的其他证据。 (2)客观标准： 1)PaO 2 ≤50mmHg(FiO 2 ＞0.5)或 SaO 2 ＜90%。 2)PaCO 2 ＞50mmHg 或 PaCO 2 增加＞8mmHg。 3)pH＜7.32 或 pH 减少≥0.07。 4)浅快呼吸指数(RSBI)，即呼吸频率/潮气量(f/V T )＞105/(min·L)。 5)f＞35 次/分或 f 增加≥50%。 6)心率＞140 次/分或心率减慢超过 20%。 7)收缩压＞180mmHg 或增加＞20%，或收缩压＜ 90mmHg。 8)心律失常。 24.拔除气管内插管的时机及方法? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：撤机时机的掌握非常关键。撤机过程中发 生的意外拔除率为 0.3%～16%，其中约 50%不需重新 插管，提示许多患者进行通气的时间超过了实际所 需。判断撤机时机的主要决定因素为病情评估和自主 呼吸试验(SBT)，撤机的生理学指标和参数可作为参 考。临床状况的改善包括呼吸衰竭的诱因和应用机械 通气的原因已经解决或显著改善，停止应用镇静药物 并无烦躁及情绪激动等，停止应用神经肌肉阻滞药， 神志正常，无败血症或明显发热，心血管功能稳定 (无低血压、心力衰竭和恶性心律失常等)，电解质紊 乱纠正，代谢功能紊乱和酸碱失衡纠正，近期没有需 要全麻的外科操作，呼吸泵功能稳定和睡眠质量较 好，无中、重度贫血及低蛋白血症，肺气体交换功能 改善(FiO 2 ≤0.4 和 PEEP 5cmH 2 O 时，PaO 2 ＞ 60mmHg，SaO 2 ＞90%，PaO 2 /P A O 2 ≥0.35，D (A- a) O 2 ＜350mmHg，PaO 2 /FiO 2 ≥200)，对慢性呼 吸衰竭急性加重患者肺气体交换功能指标恢复到其稳 定期水平。当具备上述条件时，就可以进行 SBT。 25.什么是无创性通气? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无创性通气是指不经气管插管而增加肺泡 通气的一系列方法的总称。临床上较常用。 26.无创性通气有哪几种类型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)体外负压通气。 (2)经鼻面罩正压通气。 (3)胸壁震荡及膈肌起搏。 27.无创性通气的适应证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)轻症呼吸衰竭。 (2)呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳，但 尚未达到呼吸衰竭的标准，PaO 2 ≥60mmHg。 (3)慢性呼吸衰竭：COPD 引起者。 (4)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 (5)SARS。 (6)心源性肺水肿。 (7)睡眠呼吸暂停低通气综合征。 (8)肺间质纤维化。 28.无创性通气的禁忌证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无创性通气的禁忌证见下表。 表 无创性通气的禁忌证 绝对禁忌证 相对禁忌证 心跳、呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 合并其他器官功能障碍 (血流动力 学不稳定，消化道大出 血/穿孔， 严重脑部疾病等) 严重的低氧血症(PaCO 2 ＜ 45mmHg)/ 严重酸中毒(pH≤7.20) 面部创伤/术后/畸形(正 压通气) 近期上腹部手术后(尤其是 需要严格 胃肠减压者) 胸腹部手术后创伤(胸外 负压通气) 不合作 严重肥胖 上气道阻塞 29.无创性通气与有创性通气有哪些区别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无创性通气与有创性通气的区别见下表。 表 无创性通气与有创性通气的区别 有创性通气 无创性通气 连接方式 经口气管插管； 经鼻气管插管； 气管切开 面罩； 鼻罩 创伤性 方便性 机器大小 控制模式 有 不方便 笨重 无 方便 轻巧 压力控制 压力控制； 容量控制 通气模式 A/C： SIMV； PSV； CPAP S； S/T； T； CPAP 通气容量 触发灵敏度 有保证 低 无保证 高 漏气补偿 流量(L/min) 报警设置 镇静剂 痰液清除 患者配合 入睡后气道阻塞 弱 低 多 可用 容易 要求低 无 强大 高(40～60) 少 慎用 困难 必须配合 有 30.应用 NPPV 有哪些优点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)减少气管插管及其合并症。 (2)减少病者的痛苦(不适)。 (3)无需用镇静剂。 (4)正常吞咽、进食。 (5)能讲话。 (6)生理性咳嗽。 (7)保留上气道加温、湿化和过滤功能。 (8)可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱 机。 31.NPPV 的并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)口咽干燥：减少经口漏气，多喝水， 使用加温湿化器。 (2)罩压伤：主要在鼻梁部；用胶布固定可以减轻压 力，同样可以减轻漏气。 (3)胃胀气：以最低的压力保证 PaO 2 ＞50mmHg，少 说话，在 IPAP≥20cmH 2 O 时可用胃肠减压。 (4)误吸：有误吸可能的患者尽量不用半卧位，避免 饱餐后立即无创通气。 (5)排痰障碍：鼓励患者主动排痰。 (6)睡眠性上气道阻塞：侧卧位睡眠。应用下颌托。 应用较高的 EPAP。 32.无创呼吸机的模式有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)S 模式：自主呼吸稳定的轻度患者。 呼吸完全由患者触发。每次自主呼吸都触发 IPAP 及 EPAP 的压力支持。 (2)S/T 模式：自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止。 在自主呼吸时以 S 模式进行；在所设定时间内无自主 呼吸则行强制通气。 (3)T 模式：呼吸完全由呼吸机决定(RR)；呼吸周期 完全由呼吸机决定。 (4)CPAP 模式：自主呼吸稳定的“更”轻症患者。只 提供恒定的压力，IPAP=EPAP。 33.如何提高无创人工通气的效果? 【score:2 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前已研制出一些低无效腔的、柔软性特 别好的或带有安全阀的面罩。从通气模式上，试用一 些同步性能好兼有容量保证的模式。按比例辅助通 气，压力调控容量转换通气和压力增强通气等模式受 到较多学者的重视。正在进一步深入研究其临床应用 的效果。然而，无论从研究还是临床应用的角度，要 作好无创通气，操作者必须熟悉呼吸机和罩的连接方 法，注意患者的舒适性，让患者有适应过程。避免漏 气，注意同步性，间歇鼓励排痰和清理气道，保持气 道通畅。在开始治疗的 4～8 小时要有人在床边护 理。这样才能提高无创人工通气的效果。 34.无创正压通气参数如何调整? 【score:2 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：无创正压通气参数的常用参考值见下表。 表 无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值 潮气量(ml/kg) 呼吸频率(次/分) 吸气流量 吸气时间(秒) 吸气压力(cmH 2 O) 呼气压力(PEEP)(cmH 2 O) 5～10 16～30 递减型，足够可变，峰值： 40～60L/min 0.8～1.2 10～25 3～5(Ⅰ型呼吸衰竭时用 4～ 8cmH 2 O)