呼吸科主治医师-39

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呼吸科主治医师-39 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.肺癌筛查及早诊早治的方案有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)最佳筛查方案：胸部低剂量高分辨螺 旋薄层 CT 扫描和痰脱落细胞学检查相结合。与常规 的胸部 CT 和痰细胞学检查相比，漏诊率明显降低。 对于胸部低剂量螺旋 CT 阴性，而痰细胞学检查可疑 者，应行纤维支气管镜检查，如纤维支气管镜检查阴 性，应在半年内复查。该方案适合于我国沿海地区及 经济较发达的大城市。 (2)一般筛查方案：普通胸部 CT 扫描加痰细胞学检 查。与常规胸部 X 线平片加痰细胞学检查比较，可明 显降低漏诊率。对胸部 CT 检查阴性，痰细胞学检查 阳性者，应行纤维支气管镜检查，如纤维支气管镜检 查阴性，则行胸部低剂量高分辨薄层 CT 扫描检查， 如仍阴性，则需在半年内随访复查。该方案适合于我 国中等城市和中小城市高收入人群的筛查。 (3)最基本筛查方案：胸部 X 线平片加痰细胞学检 查。虽然灵敏度和特异性均相对较低，但费用低廉， 比较适合于卫生资源较缺乏的西部和农村地区。 2.肺癌的预防策略有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一级预防：一级预防是首选的预防措 施。吸烟是公认的引起肺癌的最重要的危险因素，控 制吸烟无疑成为肺癌第一级预防措施中的中心内容。 控制吸烟和禁烟的方法有许多，其手段也越来越趋于 完善。概括起来，应重点抓好以下几项工作。 1)加强宣传，进一步提高全民的自我保健意识和能 力。 2)制止青少年吸烟仍是今后控烟工作的重点。 3)加强控烟立法，重点作好在公共场所禁止吸烟的监 督工作。 4)政府部门大量资助与积极开展对控烟与健康问题的 研究，为国家的禁烟事业提供可靠的科学依据。 5)提高国家烟草税收，降低烟草销售量。 6)努力创造一个无烟环境，减少对被动吸烟者的损 害。在工业化程度越来越高的今天，空气污染和工作 环境中的致癌物与肺癌发生的关系越来越明确，并且 越来越紧密，所以认真贯彻国家环境保护法、严格执 行国家颁布的排放标准和卫生标准、监测和监督空气 与水污染，对人民群众进行环保教育，并且借助于法 律和社会参与，建立起良好的生物-心理-社会医学模 式达到对肺癌的一级预防，同时加强对化学预防进行 更深入的研究。 (2)二级预防：肺癌的二级预防主要是通过胸部 X 线 检查、痰细胞学检查和 CT 等手段来早期发现肺癌患 者。随着肺癌生物学研究的进展，基因诊断即将为肺 癌的早期诊断提供更可靠的依据。鉴于尚缺乏大规模 X 线和痰检可导致人群肺癌病死率明显降低的确切证 据，就目前肺癌发病率和肺癌检查的花费来说，不宜 在全部人群中开展普查。但对高危人群有必要进行定 期检查，如职业性体检。 (3)三级预防：肺癌的第三级预防措施的目的在于通 过有效的综合治疗，促进恢复，减少复发和并发症， 防止残废和肿瘤转移，减轻疼痛，并提供社会、心理 和精神上的支持，以提高生存质量，延长生存期。 3.肺部肿瘤大体病理类型有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)按病变形态和部位，肺部肿瘤的大体 类型(肉眼观察)如下。 1)管内型：肿瘤局限于支气管腔内，可侵犯管壁，但 未侵及壁外肺组织。腔内肿瘤可见息肉样或菜花样， 突入管腔，并可有粗细长短不一的蒂。 2)管壁浸润型：肿瘤组织明显破坏支气管壁并侵入周 围肺组织，但在肿瘤切面上仍能清楚地辨认支气管， 特别是残留的支气管软骨，显示支气管位于肿瘤中 心。 3)球型：肿瘤呈球状，与周围组织分界清楚，与支气 管的关系不明确，边缘可呈小分叶状，体积一般较小 (＜3cm)，边缘较光滑。 4)块型：肿块＞3cm，形状不规则，与周围肺组织分 界不够清楚。 5)弥漫浸润型：肿瘤组织弥漫浸润累及肺叶，类似大 叶性肺炎或融合性支气管肺炎。 上述 1、2 两型多为中央型，3、4 两型多为周围型， 5 为周围型。 4.肺部肿瘤组织病理学类型有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据 WHO 肺肿瘤的组织病理学分类 (2004)，肺内肿瘤可以有以下类型。 (1)恶性上皮性肿瘤：①鳞状细胞癌：变异型包括乳 头型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。②小 细胞癌：变异型包括复合型小细胞癌。③腺癌：变异 型包括腺癌混合型、腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支 气管肺泡癌(非黏液型、黏液型、黏液和非黏液混合 型或未确定的)、实性腺癌、胎儿型腺癌、黏液(胶 样)腺癌、黏液性囊腺癌、印戒细胞腺癌、透明细胞 癌。④大细胞癌：变异型包括大细胞神经内分泌癌 (复合型大细胞神经内分泌癌)、基底细胞样癌、淋巴 上皮样癌、透明细胞癌、有横纹肌样表型的大细胞 癌。⑤腺鳞癌。⑥肉瘤样癌：变异型有多形性癌、梭 形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤、肺母细胞瘤。⑦类癌 肿瘤：包括典型类癌和非典型类癌。⑧涎腺类肿瘤： 包括黏液表皮样癌、腺样囊性癌和上皮-肌上皮癌。 (2)浸润前上皮性病变：①鳞状细胞重度不典型增生 和原位癌。②非典型腺瘤样增生。③弥漫性特发性内 分泌细胞增生。 (3)良性上皮性肿瘤：①乳头状瘤：包括鳞状细胞乳 头状瘤(外性和内翻性)、腺样乳头状瘤、混合型乳头 状瘤。②肺泡腺瘤。③乳头状腺瘤。④涎腺型腺瘤： 包括涎腺腺瘤和多形腺瘤。⑤黏液性囊腺瘤。 (4)淋巴组织/细胞肿瘤：①黏膜相关淋巴组织(MALT) 型边缘带 B 细胞淋巴瘤。②弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。 ③淋巴瘤样肉芽肿。④Langerhan 组织细胞增生症。 (5)间叶来源的肿瘤：①上皮样血管内皮细胞瘤/血管 内瘤。②胸膜型肺母细胞瘤。③软骨瘤。④先天性支 气管旁肌纤维母细胞性肿瘤。⑤弥漫性肺淋巴管瘤 病。⑥炎性肌纤维母细胞肿瘤。⑦淋巴管平滑肌瘤 病。⑧肺静脉肉瘤。⑨肺动脉肉瘤。⑩滑膜肉瘤。 (6)杂类肿瘤：①错构瘤。②硬化性血管瘤。③透明 细胞肿瘤。④生殖细胞肿瘤。⑤肺内胸腺瘤。⑥恶性 黑色素瘤。 (7)转移性肿瘤。 5.小细胞肺癌的临床病理学特征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)小细胞癌占肺癌的 10%～20%。患者为 中老年人，80%以上为男性，其发生与吸烟有密切关 系，85%以上患者为吸烟者。大多数发生在大支气 管，为中央型，癌组织常包围支气管形成巨块，呈灰 白色，常伴有退行性黏液样变性及出血，坏死明显。 因瘤内无任何促纤维形成反应，故质地软为其特征。 偶见外周型，呈孤立结节。 (2)光镜显示癌细胞较小，呈圆形、卵圆形、雀麦形 或短梭形，较小淋巴细胞大，核深染，核仁不清，胞 质稀少，呈嗜碱性。尽管此瘤生长迅速，但可识别的 分裂象不多。癌细胞常弥漫分布，或呈实性片状，也 可如流水，或呈条索状或小梁状，但无器官样结构。 坏死多见，在肿瘤退变坏死区，常见血管壁内有核内 染色质物质 DNA 沉积，呈嗜苏木素性，在小块活检组 织中，癌组织受人为挤压现象极常见，致癌细胞核拉 长变形，诊断困难。电镜下癌细胞较小，直径 50～ 240nm。细胞器也稀少，偶见小桥粒连接。 (3)免疫组化特点：2/3 以上小细胞癌通过光镜和电 镜能够诊断。免疫组化表达 CD56、嗜铬粒(ChrA)和 突触素(Syn)，有不到 10%小细胞癌所有神经内分泌 标志都为阴性。角蛋白灶状阳性。TTF-1 阳性率高达 90%。 6.肺鳞癌的病理特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺鳞癌肉眼所见肿瘤常为白色或灰 色，硬度依据其纤维化的程度而不同。位于中心者常 见局灶炭末沉积，位于外周的有星状皱缩。肿瘤可以 很大，可形成空洞。中心型肿瘤可以在气管腔内形成 息肉样肿块和(或)浸透支气管壁达周围组织，也可以 阻塞支气管腔引起肺不张、支气管扩张症和阻塞性肺 炎。少部分患者可见于周围的小呼吸道。 (2)组织学可见鳞癌有细胞角化、角化珠和(或)细胞 间桥。这些特点在不同分化程度的肿瘤中表现也有所 不同，分化好的肿瘤比较明显，在分化差的肿瘤仅局 灶可见。具体还可分为乳头型鳞癌、透明细胞型鳞 癌、小细胞型鳞癌、基底细胞样型鳞癌和充盈肺泡腔 的周边型鳞癌。 (3)免疫组化特点有主要表达高分子量角蛋白(CK34β E12)、CK5/6 和 CEA。许多也表达低分子量角蛋白 (CK35βH11)，很少表达 TTF-1 或 CK7。 7.肺腺癌的病理特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺腺癌的大体病理分型：分成六种类 型。 1)第一类：最常见的类型，为周围型。切面灰白，中 心纤维化伴有胸膜皱缩，皱缩胸膜的中心区常见有炭 末沉着的纤维化。肿瘤边缘可呈分叶状或境界不清楚 的星芒状。如果有丰富的黏液产生可见胶样半透明改 变。 2)第二类：中央型或支气管腔内肿瘤，可长成斑块或 息肉样，表面有完整的被覆黏膜。随着支气管腔阻塞 程度的增加，远端肺呈现阻塞性肺炎。 3)第三类：弥漫性肺炎改变，肺叶实变，是黏液型细 支气管肺泡癌的典型表现。 4)第四类：弥漫扩张的肺病变，表现为大小不等的结 节广泛累及所有肺叶。另有一些病例由于广泛的淋巴 血管栓表现出间质性肺炎样的特点。 5)第五类：肿瘤广泛浸润并沿脏层胸膜扩散，引起树 皮样增厚，类似于恶性间皮瘤(假间皮瘤样癌)。 6)最后一类：腺癌发生在局灶或弥漫纤维化的背景 中。 (2)腺癌的组织病理学特点：80%腺癌都是混合型，除 组织类型的混合外，还有分化程度的混合。任何一类 亚型都可伴有细胞黏附性丧失、单一的肿瘤细胞充填 肺泡间隙的成分。单一组织类型的腺癌有腺泡样腺 癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌和产生黏液的实性 腺癌。腺泡癌和乳头癌可分为高分化、中分化和低分 化三级。细支气管肺泡型只有高分化和中分化两级。 腺癌还有其他的少见的亚型，如胎儿型腺癌或肺母细 胞瘤、黏液(胶样)腺癌、黏液性囊腺癌、印戒细胞腺 癌和透明细胞腺癌。 (3)免疫组化学特点：腺癌的免疫组化学特征根据其 组织亚型和分化程度而有所不同。上皮性标志物 (AEI/AE3、CAM5.2、EMA)具有代表性。CK7 比 CK20 更常表达。TTF-1 常在分化好的肿瘤中表达。在 TTF- 1 阳性的病例，如果甲状腺球蛋白阴性可以除外甲状 腺癌转移。表面活性剂脱辅基蛋白(SP)不如 TTF-1 敏 感。转移性腺癌 TTF-1 阴性，CK20 常为阳性。 8.细支气管肺泡癌临床病理学特征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：细支气管肺泡癌(BAC)与一般腺癌不同， 它具有不同的组织起源和形态特征，且与预后有密切 关系，故应把 BAC 从 WHO 分类中的腺癌中分出来，作 为独立存在的一种肺癌类型。本癌在国外的发病率占 肺癌的 2%～3%；BAC 国内较为常见，约占肺癌的 20%。此癌大多增长缓慢，患者长期无症状，少数患 者可极度衰竭，因肿瘤生长较迅速。此癌也是唯一可 引起进行性呼吸功能不全的原发性肺癌。患者多为男 性，多发生在 40～60 岁，可见于年轻人。X 线胸片 上，大多表现为外周型孤立结节，也可为多结节性， 或弥漫片状块，甚至整叶肺或更大范围实变，犹如大 叶性肺炎。 (1)细支气管肺泡癌大体形态可分为三型：①单个结 节型：肿瘤位于胸膜下，呈圆形或分叶状，直径 0.7～4.5cm 不等，切面灰白色，一般无坏死。②多 发结节型：大小不等的瘤结节散布于肺的多叶，甚至 双侧肺。③弥漫型：癌组织常累及一整叶或数叶，质 地实变，与周围肺组织无明显分界，犹如大叶性肺 炎。 (2)光镜下根据组织结构及细胞类型，可分为三型： ①肺泡型：癌组织保持肺泡结构，癌细胞沿肺泡壁表 面生长。分化好者，癌细胞大小，形态一致，分裂象 罕见；分化差者，异型性明显，癌细胞大小稍不等， 可呈复层排列，可见分裂象。肺泡间隔常不增厚，或 仅有轻度增厚；②乳头状型：癌组织在基本保持肺泡 结构的基础上，形成大小不等的乳头状结构，癌细胞 多呈柱状、立方状，位于乳头状结构的表面；③黏液 细胞型：癌细胞为分化良好的立方状或柱状黏液细 胞，内衬于肺泡壁上，多少不等，有的满布整个肺 泡，肺泡腔内充满黏液物质，并波及非癌组织腔内， 使其实变。癌细胞及黏液物质 PAS 及 Alcian 蓝染 色，均呈阳性，癌细胞几乎看不到分裂象。 (3)BAC 分型：电镜下见 BAC 大多来自 Clara 细胞， 部分来自Ⅱ型细胞或黏液细胞，后者考虑是从细支气 管上皮化生的，BAC 可分为四型：①Clara 细胞型： 特点是癌细胞表面有不少微绒毛，胞质顶端见有单位 膜保绕分泌颗粒，直径为 250～550nm。②Ⅱ型肺泡 细胞型：细胞表面亦有发达而整齐的微绒毛，突出的 特征是胞质内见有发育不同阶段的嗜锇性板层小体， 包括分泌小体、多泡小体。③黏液细胞型：癌细胞胞 质顶端含有多量大小不等的黏液分泌颗粒，直径为 200～1 200nm，内含有低电子密度或网状或凝絮状物 质。④混合型：α1-AT 是显示 Clara 细胞分化有用 的免疫组化标记，而表面活性物质阿浦蛋白(SSIgG) 对识别型细胞具有特异性。SSIgG 子在Ⅱ在型细胞型 BAC 的癌细胞胞质及核内包涵体可呈阳性表达。 9.大细胞癌的临床病理学特征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大细胞肺癌又称为大细胞未分化癌，是一 种没有任何形态特征的癌。在外科切除的肺癌中，占 15%～20%。50%大细胞癌发生在支气管，直径一般＞ 3cm，呈灰红色，坏死常见。光镜下见癌细胞大，可 比一般鳞癌细胞大 2～3 倍。癌组织常呈实性团状或 片状，无腺、鳞分化特征，易诊断为低分化鳞癌。癌 细胞胞质丰富，淡染或呈细颗粒状，有的胞质透亮， 核形各种各样，多为圆形、卵圆形或不规则形，分裂 象易见。癌组织常见坏死，且较广泛。电镜显示癌细 胞超微结构缺乏任何能独立存在的特征，多表现为腺 分化、鳞分化，甚至神经内分泌分化。故从本质上 说，大细胞癌不是一种具有独立存在分化特征的癌， 可看作是一种低分化的混杂类型，是腺癌、鳞癌或神 经内分泌癌的一种变型。可分为以下两种类型。 (1)透明细胞癌(clear cell carcinoma)：肺的透明 细胞癌较罕见，因其癌细胞胞质透明而得名。但从分 化表型上看，它并不是一种真正的肺癌独立类型。光 镜下癌组织常呈实性片状，癌细胞较大，胞质呈透明 状；核的异型性明显，形状不规则，可见分裂象。电 镜下本癌超微结构无特征性分化表型，或为腺癌分化 特征，或为鳞癌分化特征。主要是和转移性透明细胞 癌，特别是肾透明细胞癌鉴别，肾透明细胞癌癌细胞 不及肺透明细胞癌大，且常呈腺泡状或腺管状，癌细 胞之间血管丰富；核异型性不明显，多呈圆形，大小 较规律，分裂象少见。 (2)巨细胞癌(giant cell carcinoma)：本癌较罕 见，因癌组织中常含有较多奇异多核瘤细胞而得名。 病理大多位于肺外周部，多呈巨块，广泛侵袭，大者 直径可达 15cm，坏死常见。光镜下，癌细胞更大， 其中常见有特征性的奇异瘤细胞，可为单核、双核或 多核。癌细胞多呈弥漫性分布互不黏附，犹如肉瘤。 核分裂象多见。癌细胞之间，常有炎细胞浸润，除淋 巴细胞外，尤以中性白细胞为主，有的被癌细胞吞 噬，在胞质内聚集成堆。有些病例可见有腺样分化 灶。故有人认为此癌为分化差的腺癌的变型。电镜核 免疫组化，本癌具有大细胞癌特征，显示腺样分化者 为多，也可向鳞状分化，有的还呈神经内分泌分化特 征。免疫组化 NSE、Cga 或 Syn 呈阳性表达，电镜下 见有 NSG。要注意与转移性多形性横纹肌肉瘤，恶性 纤维组织细胞瘤鉴别。免疫组化及电镜观察，有助于 鉴别诊断。 10.类癌的临床病理学特征是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：类癌在原发性肺癌中占 1%～2%。它是由 神经内分泌细胞发生的一种神经内分泌癌，分化好， 恶性程度低。根据其发生的部位及特点，可分为以下 三种类型。 (1)肺中央型类癌：最常见，多发生在成年人，也可 见于儿童。由于肿瘤多在支气管内呈息肉状缓慢生 长，故患者可有咳嗽、咯血或喘鸣等症状，有时出现 支气管堵塞引起的肺不张或肺炎。大多并无内分泌异 常现象，有些可有典型的类癌综合征。通常发生在大 支气管内，呈息肉状包块，表面黏膜完整。肿瘤可侵 及支气管壁，并扩展至周围肺实质。有的可侵及胸膜 或心肌。出血、坏死罕见。肿瘤直径多为 2～4cm， 大者可达 10cm。 光镜下典型类癌的诊断无困难，特征和癌细胞大小、 形状较一致，胞核呈圆形、卵圆形，位于细胞中央， 分裂象罕见。癌细胞多排列呈实性巢、条索或小梁 状，并可见腺样或菊花团结构，乳头状结构少见。间 质富于血管，可见透明变性，偶见钙化及骨化。有时 可见血管侵袭现象，但并非转移的可靠指标。 电镜见癌细胞内含有多量神经内分泌颗粒，较大，多 呈圆形，直径 120～450nm。其他细胞器发达，细胞 基底部有基膜。Grimelieus 嗜银染色细胞多呈阳性 反应，而 Fontana-Masson 亲银染色阳性细胞少见或 为局灶性阳性。 免疫组化显示癌细胞对 NSE、CgA、Syn、Leu7、蛙皮 素、PGP9.5 等呈阳性表达。如类癌对 CEA 呈阳性反 应，则提示此癌有较强的侵袭力，较易发生淋巴结转 移。 (2)肺周围型类癌：此癌发生自支气管上皮内的神经 内分泌细胞。肿瘤通常在肺外周部胸膜下，多为灰白 色至黄褐色结节，有的在肺内呈弥漫性浸润，形成多 灶性小结节。光镜癌细胞呈梭形，犹如平滑肌细胞， 但排列无规律，纵横交织，且细胞有一定程度的多形 性，可见分裂象，主间质分界清楚。有时瘤内见有淀 粉样物质沉着及黑色素。 (3)肺微瘤型类癌：很少见，一般发生在肺外周部， 常伴有支气管扩张症。多发生在中老年人，女性居 多。肿瘤在肺内常多发，直径通常＜5mm，被纤维组 织包绕。光镜表现为小梭形细胞结节状增生，在肺实 质或肺泡腔内形成小巢，被纤维组织包绕。瘤细胞核 位于中央，染色质细而弥漫分布，胞质中等；有的胞 质较少，核深染，类似小细胞癌，但无坏死及分裂 象。 11.其他少见肺癌病理类型的临床病理学特征是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)腺鳞癌：腺鳞癌在光镜下检查时并不 多见，在肺癌中＜10%，多数病例肿瘤位于外周部， 且常伴有瘢痕形成。腺鳞癌是腺癌和鳞癌两种成分的 组合，常以一种成分为主。活体组织检查取样少而难 以反映肿瘤的全貌，故正确诊断的机会不多。光镜见 在一个癌块内，有明确的腺癌及鳞癌组织，或相互混 杂，或相互分开存在。分化较差者，可表现为含有角 化细胞或角珠形成的大细胞癌，另一区域则显示腺样 分化或有明确的黏液产生的腺样结构。电镜诊断腺鳞 癌远比光镜诊断者多，这可能与电镜能清楚区分腺鳞 两种分化特征有关。 (2)肺唾液腺型癌：本癌在组织形态上，与唾液腺发 生的癌相同，故称为肺唾液腺型癌，主要有以下两种 类型。 1)腺样囊性癌：一般发生在气管及较大支气管，尤以 气管为多，可占气管癌的 20%～35%，纤维支气管镜 活体组织检查，易获得阳性结果。肿瘤多在气管或支 气管腔内呈息肉状或环行，最大直径可达数厘米，并 可穿过软骨壁向周围组织浸润性生长。黏膜面一般不 受累，有的可见溃疡。光镜见此瘤组织形态与唾液腺 发生者完全相同。癌细胞较小，大小一致，呈实性条 索、腺管或大小不等的筛状结构片状，在支气管壁内 呈浸润性生长。 2)黏液表皮样癌：较少见，常发生在主支气管内，成 人及儿童均可发生。本癌呈侵袭性生长，但生长缓 慢，病程较长。本癌与发生在唾液腺者形态相同，基 本上由黏液细胞和表皮样细胞两种成分构成。低度恶 性者在片状表皮样细胞区，常见呈灶性聚集的黏液细 胞，或内衬于表皮样细胞形成的腔隙内，或有黏液细 胞构成的腺体，大小、形状不等，散布于实性细胞 内。癌细胞分裂象罕见。高度恶性者罕见，主要由表 皮样成分构成，黏液细胞较少，有的可见充满黏液的 囊腔。两种细胞异型性明显，核分裂象及坏死易见。 (3)癌肉瘤：癌肉瘤很少见，多为个例报道，常见于 成年人，男性为多。肿瘤为中央型，常在大气管内呈 息肉状生长，形成巨块；有的肿瘤位于肺实质内。光 镜下见癌组织由上皮性及肉瘤成分相互}昆杂构成， 上皮成分一般为鳞癌，也可为腺癌、大细胞未分化 癌；肉瘤样成分多为恶性梭形细胞，多类似纤维肉瘤 或恶性纤维组织细胞瘤。偶见软骨肉瘤、骨肉瘤或横 纹肌肉瘤成分，也可见破骨巨细胞样多核巨细胞。最 新研究表明，肺的癌肉瘤和其他器官(如食管、乳腺) 一样，经免疫组化及电镜观察证实，梭性细胞成分也 分为上皮性。在本质上，是一种变异的癌，可称为肉 瘤样癌。而软骨、骨成分，可看作是化生性癌者。本 瘤恶性程度高，多发生远距离广泛转移，故预后较普 通型肺癌差。 12.肺癌的临床症状有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)原发肿瘤引起的症状：肺癌本身引起 的症状总体来说不特异，常见的有：①咳嗽：为最常 见的症状。早期常表现为刺激性咳嗽，极易误认为呼 吸道感染。当中央气道内肿物引起气道狭窄，咳嗽为 持续性、呈高音调的金属音。当气管内肿瘤增大，影 响到气道引流，可继发肺部感染，痰量增多，呈黏液 脓性。肺泡癌患者常有的特点为咳大量黏液泡沫痰， 有些患者每日可达上千毫升。②咯血：也是肺癌的早 期首发症状之一，是肺癌的重要诊断依据。由于癌组 织血管丰富，易发生组织坏死，因此约 21%以上患者 有咯血，多为少量痰中带血，偶尔或间断出现，不易 引起患者重视。引起大咯血的机会较少，除非晚期肺 癌侵犯大血管才会出现。③胸闷、气急：肿瘤压迫或 阻塞主支气管或叶支气管时，可影响肺功能；弥漫型 细支气管肺泡癌使呼吸面积减少，影响弥散功能，均 可引起胸闷、气急。随着肿瘤的发展，并发胸腔积 液、癌性淋巴管炎，肿瘤压迫膈神经发生膈肌麻痹， 也可引起胸闷、气急。③体重下降：消瘦是肿瘤常见 症状之一。⑤发热：一般肿瘤可因坏死引起发热，多 数发热的原因是肿瘤在支气管腔内生长致管腔受压或 阻塞，引起阻塞性肺炎。 (2)肿瘤胸内蔓延：当肿瘤向肺周围蔓延后可以出现 胸痛、呼吸困难、胸闷、声音嘶哑、上腔静脉综合 征、膈肌麻痹及食管受压、胸腔积液、心包积液症状 等。肺尖部肺癌亦称 Pancost 肿瘤，可以侵入纵隔和 压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第 1 肋骨、锁骨 下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈 的胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障 碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无 汗等交感神经综合征。 (3)远处转移：锁骨上、颈部等淋巴结增大较常见。 出现中枢神经系统症状，如头痛、呕吐、眩晕、复 视、共济失调、偏瘫及癫痫发作等，往往是颅内和脑 膜转移表现。肩背痛、下肢无力、膀胱或肠道功能失 调，应高度怀疑脊髓束受压迫。28%～33%肝转移时患 者有肝大和疼痛。骨转移时表现为骨痛、骨折等。 (4)非转移的症状：这类症状和体征表现于胸部以外 的脏器。故称为肺癌的肺外表现。 13.什么是副癌综合征?肺癌有哪些副癌综合征表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：有些肺癌患者可出现一些少见的症状和体 征，这些症状、体征表现于胸部以外的脏器，不是肿 瘤的直接作用或转移引起的，可出现于肺癌发现之前 或之后，也可同时发生，称为肺癌的肺外表现，又称 为副癌综合征。肺癌的肺外表现多为肺癌细胞产生的 某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物所引起。 肺癌肺外表现可出现于较早阶段，甚至出现在肺部肿 物出现之前，手术切除病灶后机体可恢复正常。常见 的副癌综合征表现见下表。 表 几种常见的副癌综合征表现 系统名称 副癌综合征表现 代谢性 高血钙 库欣综合征 抗利尿激素分泌异常 类癌综合征 男性乳房发育症 高降钙素血症 高生长激素 高催乳素、高促滤泡激素及高促黄体激 素 低血糖 甲亢 神经系统 脑病 亚急性小脑病变 周围神经病变 多发性肌炎 自主神经病变 兰伯特-伊顿综合征 斜视眼震挛-肌阵挛 骨骼 杵状指 肺性肥大性骨关节病 血液系统 贫血 白血病样反应 血小板增多症 血小板减少症 红细胞增多症 单纯红细胞再生障碍 弥散性血管内凝血 表皮和肌 肉 过度角化 皮肌炎 黑棘皮病 色素沉着 匍行性回状红斑 获得性胎毛增多症 其他 肾病综合征 血内尿酸不足 分泌血管活性肠肽的腹泻 高淀粉酶血症 食欲缺乏-恶病综合征 14.抗利尿激素分泌异常综合征的临床特征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)是肺 癌，特别是小细胞肺癌最常见的副癌综合征，3%～ 15%的 SCLC 会出现 SIADH。SIADH 是肿瘤细胞分泌 ADH 或 ADH 类似物所致。主要临床特征为低钠血症， 这是因为 ADH 的生理作用是增加肾远曲小管和集合管 对水的重吸收，ADH 分泌增多时可以导致尿量减少和 尿钠增多，最终导致低钠血症和相对水潴留。临床表 现主要为中枢神经系统紊乱，出现畏食、恶心、呕 吐，严重或快速进展者出现脑水肿，表现为人格变 化、意识模糊、昏迷、癫痫发作和呼吸停止。症状可 出现于肺癌症状前 2～3 个月，或肺癌症状出现后 12～16 个月，或同时出现。 15.如何处理患支气管肺癌患者的 SIADH? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前唯一明确的有效治疗 SIADH 的方法是 治疗原发肿瘤，经治疗 88%SIADH 症状缓解，当肺癌 复发时，SIADH 也可能复发。 急性低钠血症是否补充高渗钠取决于低钠血症的严重 程度、持续时间和伴随症状。对于有症状且在 48 小 时内发展为严重低钠血症的患者，应立即开始治疗。 采用 3%NaCl 静脉注射，血清钠升高的速度应控制在 每小时 1～2mmol/L。补钠过程中需每 2 小时监测 1 次血钠浓度，症状缓解后即停止补钠。是否同时应用 呋塞米的意见尚不统一，有人提议联合应用，有人则 建议不用或仅在有细胞外液增多的患者中应用。 对于低钠持续时间不明和有轻度症状的患者，是否应 积极补钠的意见尚不一致，一些专家认为这些患者如 在短时间内纠正低钠血症，可能会因为发生神经系统 渗透性脱髓鞘改变导致病死率上升。与急性低钠血症 患者不同，慢性低钠血症患者如血钠在 24 小时内上 升超过 12mmol/L，即有发生神经系统渗透性脱髓鞘 改变的危险，为了降低神经系统渗透性脱髓鞘病变的 风险，血清钠的升高速度应为每小时 0.5～ 1mmol/L，24 小时上升 8mmol/L，48 小时上升 18mmol/L，在补钠过程中每 2～3 小时检测 1 次血清 钠。对于无症状的慢性低钠血症患者，缓慢纠正低钠 血症非常重要，对于这些患者，根据尿量和血清钠浓 度限制水摄入量是最主要的治疗手段。 最近已有盐酸 ADH 拮抗药应用于临床。2005 年美国 FDA 批准考尼伐坦静脉注射治疗正常血容量性低钠血 症，2007 年批准其治疗高血容量性低钠血症。在一 项双盲的随机临床研究中，应用盐酸考尼伐坦治疗 4 日的患者比安慰剂组血清钠升高 6mmol/L。因盐酸考 尼伐坦是一个非选择性的 ADH 拮抗药，可能存在潜在 的致低血压风险。口服剂型、选择性更强的药物利希 普坦和 Satavaptan 正在研究之中，目前还未应用于 临床。 16.肺癌患者出现高钙血症的机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺癌患者中 6%～38%有恶性高钙血症，鳞 状细胞癌最常见，有报道鳞癌患者高钙血症发病率高 达 23%。肺癌患者出现高钙血症的两种机制为骨转移 导致的骨质破坏和肺癌细胞分泌甲状旁腺激素样肽 (PTHrP)或甲状旁腺激素相关蛋白。临床症状及体征 包括恶心、呕吐、腹痛、便秘、畏食、多饮、多尿、 精神状态异常、反射减弱。心电图上改变包括 PR 和 QRS 间期延长，QT 间期缩短，心动过缓及心脏传导阻 滞。出现高钙血症的肺癌患者，预后较差，中位生存 期仅为 1 个月。血清钙高于 150μmol/L 的患者更容 易出现骨转移，而且生存期更短。 17.肺癌骨骼系统副癌综合征的主要表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺癌的骨骼系统副癌综合征主要表现 为肥大性骨关节病，多见于腺癌，其他病理类型较少 见。主要表现为杵状指、长骨骨膜炎和多发性关节 炎。可以是肺腺癌的首发症状。 (2)肺癌杵状指(趾)的特点是肢体末端皮肤和骨组织 的异常增生，多为短期内出现并迅速进展，伴有明显 的疼痛。长骨骨膜炎是指始于长骨末端的骨膜增生和 新骨形成。主要症状是骨关节灼热、疼痛，不易为一 般解热镇痛药缓解。癌性多关节炎，类似于类风湿关 节炎，与类风湿关节炎的鉴别要点是关节炎的发生和 肿瘤发生时间有一定关系，一般于肿瘤诊断前后 1 年 出现。往往起病急骤，受累关节多不对称，以下肢关 节受累较多，腕关节及手部关节较少受累。关节炎发 病年龄较类风湿关节炎晚，无类风湿结节，血清类风 湿因子阴性，无类风湿关节炎史等。 (3)肥大性骨关节病骨和软组织增生的原因曾认为是 因肺性低氧状态导致四肢末梢血管出现代偿性血流增 加的结果。最近的研究认为其病理机制与血管内皮生 长因子有关。有效治疗肿瘤可以使肥大性骨关节病症 状迅速改善。研究显示，有效去除肿瘤后，在数小时 内即可出现末梢血循环减少，软组织的变化也可数周 内消失和改善。 18.肺癌神经系统副癌综合征(PNS)有哪些表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：神经系统副癌综合征目前认为均与自身免 疫反应有关，多数患者体内可以检测到神经细胞自身 抗体。神经系统副癌综合征并不常见，在所有肿瘤患 者中的发生率不足 1%，但是非常重要。一方面因其 病变较重，可以致残甚至致死，需要尽早积极治疗； 另一方面约 50%患者首先表现为神经系统症状，有助 于发现隐匿的早期肿瘤。 在肺癌中，神经系统副癌综合征最常见于小细胞肺 癌。有神经系统副癌综合征表现的患者，肿瘤往往比 较局限，可能与自身抗体对肿瘤的抑制有关。 神经系统副癌综合征可以影响到神经系统的任何组成 部分，并因产生的自身抗体不同，有不同的临床表 现，常见的有 Eaton-Lambert 综合征、脑脊髓炎、感 觉神经元病、亚急性小脑共济失调、边缘叶脑炎、斜 视眼震挛-肌阵挛、视网膜性变性、多发性肌炎或皮 肌炎等。这些症状可能出现在肺癌确诊前数月甚至数 年。 19.肌无力综合征的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肌无力综合征多见于 SCLC，与神经终末 部位的乙酰胆碱释放缺陷有关。临床表现为类似肌无 力的症状，即随意肌力减退，以致患者不能上楼、洗 澡、蹲下起立困难，发生构音障碍、吞咽困难、复视 及上眼睑下垂。持续活动后肌力可暂时改善。体格检 查发现反射减弱。在 SCLC 确诊前 2～4 年即可有肌无 力综合征。肌电图显示高频连续电刺激引起的动作电 位幅度增高。肌无力综合征主要是胆碱能神经末梢乙 酰胆碱(ACH)量释放的减少，经化疗后肌无力综合征 有缓解，但一旦肺癌复发 LEMS 也加重。免疫抑制剂 对 LEMS 的治疗提供了一定的希望。乙酰胆碱酯酶抑 制剂如 3、4-二氨基吡啶能增强乙酰胆碱的释放，溴 化吡啶斯的明可强化 3、4-二氨基吡啶的作用。已有 血浆置换缓解症状报告。对抗胆碱酯酶药物反应欠 佳，对箭毒类药物敏感。 20.肺癌诊断方法有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺癌的诊断包括病史、症状、体征、影像 学、内镜、放射性核素、肺癌标志物，病理学、经皮 肺穿刺、胸腔镜等多学科的多种方法，由于患者个体 差异的存在，需要综合病史、症状、实验室检查等多 种方法进行综合诊断。 (1)病史和体格检查：凡 40 岁以上，长期吸烟，患有 慢性呼吸道疾病，具有肿瘤家族史及致癌职业接触史 者，有下述临床表现应考虑除外肺癌，如不明原因的 刺激性咳嗽、胸痛，血丝痰；原有慢性肺疾病，近期 症状加重，持续 2～3 周不愈；肺结核患者经正规抗 结核治疗无效，病灶增大；有非特异性全身性皮肤、 神经、内分泌表现者；体检有单侧局限性哮鸣音或湿 啰音；锁骨上窝触及淋巴结等。 (2)胸部 X 线检查：胸部 X 线检查较普及，价格便 宜，是诊断肺癌最基本的方法。配合支气管体层相、 左(右)后斜位体层相及病灶体层相可更明确病灶部 位。 (3)胸部 CT：胸部 CT 具有更高的分辨率，比胸部正 侧位片更能清晰显示肺癌的形态、边缘及内涵，能查 明被胸片隐蔽的肺内病灶及转移灶，了解病灶对周围 脏器、组织侵犯程度，明确肺癌分期，明确手术后肺 癌有无复发。 (4)磁共振成像(MRI)：MRI 检查在肺癌诊断中具有一 定的分辨意义。但它对肺内病灶分辨率不如 CT 高。 MRI 比 CT 具有更好的组织对比、更多的各方位成像 的优点。当 CT 不能分辨纵隔、肺门淋巴结或血管 时，MRI 检查具有一定的分辨意义；MRI 能发现肺尖 部肿瘤、肺不张、肺门肿块及纵隔、心包、大血管淋 巴结受累情况。一般肿瘤信号较低。在高分辨显像设 备和电视监测装置下，肺内或纵隔内病灶显像更清 楚，定位正确，有利于细针进行肺、肺门和纵隔淋巴 结穿刺，取得合适标本，进行病理检查。但 MRI 对诊 断周围型肺癌灶内结构、癌周情况及局部侵犯程度、 肋骨破坏与否、淋巴结有无钙化都有一定限度。CT 适用于早期周围型小肺癌，MRI 更适用于中晚期的中 心型肺癌或手术后、放疗后的患者检查。 (5)痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查是诊断肺 癌的重要方法。此法简便，且不给患者带来任何痛 苦，可反复检查，诊断肺癌阳性率达 80%以上。其中 诊断小细胞肺癌阳性率 90%、鳞癌 82.2%、腺癌 69.4%、未分化癌 71.4%，诊断假阳性率 1.8%。中央 型肺癌阳性率高于周围型肺癌，分别为 82.9%和 62.8%。痰细胞学检查也可作为判断疗效或早期复发 的指标之一。 (6)支气管镜检查：支气管镜检查是诊断中央型肺癌 的主要方法，病灶活组织检查及刮片阳性率达 80%～ 90%。经支气管镜可行肺活组织检查(TBLB)、肺泡灌 洗等，故对周围型肺癌也有一定的诊断价值。 (7)病理学检查：经支气管镜直视下采取活体组织检 查外，也可经皮肺活体组织检查(PTNB)、经支气管镜 肺活体组织检查(TBLB)、经纵隔镜及电视胸腔镜 (VATS)活体组织检查、锁骨上增大淋巴结和胸膜活体 组织检查、超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活体 组织检查等，均可取得病变部位组织，进行病理检 查，对诊断有决定性意义。必要时进行剖胸探查。经 皮肺穿刺行细胞或病理学检查，阳性预测值可达 99%。结合各种细菌学染色和培养，如有阳性结果， 对恶性肿瘤的阴性预测很高。但活体组织检查结果为 非特异性炎症时，阴性预测就很低，阴性预测范围为 52%～84%。 (8)核素闪烁显像： 1)骨γ闪烁显像(ECT)：通过病灶及周围反应性骨组 织对 99m Tc-MDP 的摄取，确定骨的转移病灶，特别是 多发骨转移。其敏感性、特异性和准确性分别为 91%、88%、89%。骨转移病灶在骨显像上并没有特征 性表现，骨骼的创伤、关节退行性疾病、感染性疾病 等因素引起的骨骼对 99m Tc-MDP 的暂时或持续摄取增 高，导致 99m Tc-MDP 骨扫描对骨转移诊断假阳性率增 高，特异性降低。阳性摄取也可见于关节炎、骨髓 炎、手术创伤、外伤等。不过结合临床及实验室检 查，作出正确判断并不十分困难。 2)正电子发射断层显像(PET)：放射性核素标记的具 有特殊功能的分子注入人体后，在体内呈现生理和生 化的分布，并随时间的变化，可显示人体内部组织与 器官的功能，因此 PET 是生化显像。生化的异常检测 能更早期、更准确地反映肿瘤的代谢，且出现于形态 学改变之前，利于肿瘤早期诊断，了解疾病的转移及 复发、分期及准确的疗效评定。本检查符合生理改 变，可做定量分析，示踪核素为天然代谢物的主要元 素，半衰期短，如 18F 标记的脱氧葡萄糖(18F2-脱氧 D-葡萄糖，FDG)是目前最常用的放射性核素标志物。 FDG 较葡萄糖缺少一个羟基，通过葡萄糖转运蛋白到 细胞内，在己糖激酶作用下，转化为 FDG-6 磷酸，因 缺少一个羟基，不能进一步转化为果糖-6-磷酸或糖 原，使 FDG 在组织中堆积。由于肺癌细胞的代谢及增 殖快于正常细胞，因此对葡萄糖的摄取相对增多， FDG 在肿瘤细胞内迅速积聚，因此 FDG-PET 可作为肺 癌的定性诊断，当 FDG 的标准摄入比值 SUR＞2.5 即 为恶性病变。PET 为无创、安全的显像技术，放射剂 量小于常规 CT 检查，可一次性获得三维的全身图 像。对肺部＞1.0cm 的恶性肿瘤诊断敏感性为 93.6%，特异性为 80%，准确率为 90%。对肺癌远处转 移诊断的敏感性为 93%，特异性为 88%，假阴性 8%， 假阳性 10%。PET 对手术、化疗及放疗后患者可进行 监测，当 18FDG 显像范围缩小、SUV 值下降及肿瘤中 央呈环状，均有利于对疗效的判断。同时也可作为肿 瘤复发的信号。放疗后 1 个月至更长的时间内不应行 PET 检查，因其难以确定放射性浓聚的性质。一些慢 性炎症性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌病等可 出现假阳性。如能采用衰减校正对阳性病变进行标准 摄取值(SUV)半定量分析和进行双时相显像，有可能 将假阳性控制在最低程度。而代谢相对较低的肿瘤， 如类癌、肺泡细胞癌或直径＜5mm 病灶易造成假阴 性。约 10%隐匿转移灶未能检出。近年发展的 PET-CT 对广泛期 SCLC 及肺癌转移性病灶的检出是目前最准 确的检查工具。 3)核素标记促生长素抑制素类似物(somatostatin analogues)显像：将更有利于 SCLC 的分期诊断。放 射性核素标记的抗 CEA 抗体静脉注射后的显像，也可 提高胸腔内淋巴结转移的检出率。 (9)肺癌标志物的检测：肿瘤标志物(tumor marker)，能反映肿瘤发生及发展。肿瘤标志物来源 于肿瘤细胞的代谢产物、分化紊乱的细胞基因产物、 肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液循环的物质、肿瘤宿 主细胞的细胞反应性产物等。肿瘤标志物对肿瘤的诊 断、转移复发的监察、疗效判断、预后估计等有重要 意义。 21.胸部 CT 扫描包括哪些类型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸部 CT 常规平扫：常规选用 10mm 层 距进行扫描。 (2)高分辨 CT(HRCT)：选用 1.5mm 或 2mm 的层厚进行 扫描，可以优化显示肺内微细结构。 (3)增强 CT：静脉快速注入碘对比剂后再做连续扫描 的方法，以提高病灶的检出率，也可以清晰显示纵隔 内病灶，如鉴别肺动脉扩张、实质性结节或肿块；确 定纵隔淋巴结转移。增强扫描可观察肿瘤的微血管和 肿块在不同时间内增强曲线的变化，肿瘤在增强后 CT 值迅速增高，在注射对比剂后的 60～100s 形成高 峰，以后逐渐下降，增强与平扫的 CT 差值在 30Hu。 对 CT 差值的测量要遵循以下原则：同天进行平扫及 增强，选择比较病灶的平扫与增强层面必须是同一层 面，增强前后病灶的大小形态必须相同，CT 值测量 的方位必须相同，测定平均 CT 值时增强前后两个面 积必须相同。 (4)低剂量螺旋 CT(low-dose spiral CT，LDCT)：可 在 20～30 秒内通过一两次屏气扫描整个胸部，消除 呼吸相不一致的层面不连续，避免漏诊和重复扫描， 减少心脏及大血管搏动产生的伪影，能精确显示肺内 小结节的细微结构和边缘特征。LDCT(采用 30～50mA 管电流)放射剂量小，仅仅是传统 CT 的 1/6。已有报 告对高危人群经 LDCT 的随访筛查能提高 I 期肺癌的 诊断率，并已证实肺癌的病死率有明显下降。目前美 国 ELCAP 正在进行临床实验，评价螺旋 CT 对筛查周 围型肺癌的作用，初步认为 LDCT 对肺的检出敏感性 高于 X 线胸片及传统 CT。对于肺内孤立性小结节， 可行放射性追踪，高度疑似恶性病灶时，应 2～3 个 月复查 1 次，如保持稳定，延至 6 个月复查，如 2 年 内病灶一直稳定，证明良性病变可能性大。但也有患 者患肺内孤立性小结节，追踪 2 年余，影像无改变， 手术切除结节病理诊断为肺泡癌。CT64 行排扫描仪 的发展，可以在不到 3 秒钟的时间完成整个胸腔的扫 描，能更好地了解结节病灶的特征，也提高了中央气 道内的肿瘤诊断率。 (5)螺旋式 CT 图像三维重建：螺旋式 CT 连续性扫描 速度快，对比介质容积小，可更好地进行图像三维重 建，显示直径小于 5mm 的小结节、中央气管内病变及 第 6～7 级支气管及小血管、明确病灶与周围气道、 血管关系。采用矢状位、冠状位和其他非轴位的图像 重建，将更有助于检出肿瘤对邻近脏器的侵犯。但螺 旋 CT 能否提高纵隔淋巴结转移的诊断，目前还不清 楚。根据肿瘤 CT 值可判断治疗后肿瘤细胞灭活情 况，有助于疗效的评定。 (6)CT 仿真内镜(CTVE)：与纤维内镜相比，CT 仿真内 镜具有安全、无创的特点，能从不同角度和从狭窄或 阻塞远端观察病灶，能观察到纤维内镜无法达到的隐 蔽部位，与纤维内镜结合，可提高黏膜下病变的检出 率及明确肿瘤的 TNM 分期。 22.肺癌相关标志物如何分类? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前，肺癌标志物尚无统一的分类和命名 方式，各学者多将肺癌标志物分为 7 类。前 6 类是肺 癌血清标志物，指存在于肺癌患者的血清、尿液、胸 腔积液等体液中的蛋白质、多肽等肿瘤相关抗原，而 第 7 类是肺癌的分子标志物，是指应用于分子生物学 技术可以检测到的肺癌的某些基因异常，在一定程度 上可以反映细胞的癌前病变、肿瘤的恶性程度、复发 和转移，以及肿瘤患者的生存期。下表为肺癌标志物 的分类及主要标志物。 表 肺癌标志物分类 类型 标志物 1.癌胚性蛋白质 癌胚抗原(CEA) 2.结构性蛋白质 细胞角蛋白 19 片段 (CK19) 组织多肽抗原(17PA) 组织多肽特异性抗原 (TPS) 鳞癌抗原(SSCg) 3.糖链抗原 CA 19-9 CA 125 CA242 4.膜抗原 神经细胞黏附分子 (NCAM) 白细胞分化抗原 CD44 E-钙黏素(E-cd) 可溶性白介素 2 受体 (sIL2-R) 5.激素 HTCA 人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 血清促胃液素多肽激素 前促胃液素释放肽 6.酶 神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 乳酸脱氢酶(LDH) 谷胱甘肽-S-转硫酶 (GSTs) 7.癌基因、抑癌基因、癌 相关基因 及其产物 (1)癌基因 myc K-ras c-erbB-2 bcl-2 (2)抑癌基因 p53 Rb p16(MTS) (3)端粒酶 (4)耐药基因 多药耐药基因 多药耐药相关蛋白基因 (5)血管形成及转移相关基 因 血管内皮细胞生长因子 碱性成纤维细胞生成因 子 转移抑制基因(nm23) 纤溶酶原激活因子及其 抑制剂 基质金属蛋白酶及其抑 制剂 (6)其他 循环 DNA DNA 甲基化 核内不均一核糖核蛋白 A2/B1 23.癌胚抗原的临床意义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：癌胚抗原(CEA)是一种含有人类胚胎抗原 决定簇的酸性糖蛋白。早期的研究表明，健康吸烟者 血中以及 15%～20%感染性疾病如肝炎、肺炎患者血 中可检测到 CEA 轻到中度升高。已有研究结果表明， CEA 用于肺癌筛查、诊断的敏感性和特异性均不高。 肺癌细胞能直接产生 CEA，诊断肺癌的阳性率在 40%～51%。CEA 在肺腺癌中的阳性率及特异性较高， 在其他组织学类型阳性率和特异性均较低。2/3 非小 细胞肺癌(NSCLC)和 1/3 小细胞肺癌(SCLC)患者血清 CEA 水平升高，但多在肺癌晚期才升高。因此，CEA 对确定肺癌的诊断和组织学分型意义有限。 近 15 年的研究表明 CEA 与肺癌的分期有关，随着分 期的增加血清 CEA 水平升高。原发灶经手术切除后， CEA 水平应降至正常，否则可能有残留病灶。若肺癌 复发或有远处转移，则血清 CEA 水平再度升高。 总之，CEA 对肺癌的疗效判断、病情发展监测和预后 评估是一个较好的肿瘤标志物，但特异性及灵敏度不 高，对早期诊断作用不明显。 24.细胞角蛋白片段抗原 21-1 的临床意义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：细胞角蛋白片段抗原 21-1(CYFRA 21-1) 是细胞角蛋白 19 片段(CK19)。CYFRA 21-1 是一种新 的细胞骨架标志，是分子量为 40 000 的酸性多肽， 在多种正常上皮细胞及癌上皮细胞胞质内均有表达， 当细胞溶解和死亡时，以溶解片段的形式释放于血清 内。由于可用两种单克隆抗体 Ks19.1 和 BM19.21 检 测到，因此被命名为 CYFRA 21-1。 CYFRA21-1 在肺癌细胞中含量较高，是最好的肺癌标 志物之一。在各种细胞类型的肺癌中均发现 CYFRA 21-1 水平增高，阳性率为 57.5%；鳞癌的敏感性 (76.5%)显著高于腺癌(47.89%)和 SCLC(42.1%)。 CYFRA21-1 的血清水平与 NSCLC 病程进展相关。随临 床分期增加，CYFRA21-1 水平也增加，有远处转移的 患者 CYFRA21-1 可以明显增高。CYFRA21-1 不仅是肺 癌诊断中敏感的标志物，尤其是肺鳞癌的最佳肿瘤标 志物，检测 CYFRA21-1 有助于判断肺癌病期、监测疗 效、预测预后。 25.组织多肽抗原的临床意义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：组织多肽抗原(tissue polypeptide antigen，TPA)由 4 个亚单位组成，分子量为 20 000～45 000，是一种不含糖脂的单链多肽蛋白质， 其结构与细胞角质蛋白具有很高的同源性，是角质蛋 白 8、18、19 片段的复合物。当细胞处于增殖分化时 其浓度高，在细胞周期的 S 期和 M 期合成，因此是反 应肿瘤细胞增殖分化程度及肿瘤侵犯程度的标志物。 TPA 在肺癌中的敏感性为 51%～85%，但与肺癌组织学 类型无关。绝大多数研究结果显示，未经治疗的肺癌 患者血清 TPA 水平与原发癌肿、淋巴结转移及远处转 移程度有一定相关性。TPA 浓度高于 130U/L 者生存 期短，平均生存期均为 5.5 个月，治疗后 TPA 变化与 肿瘤临床缓解程度一致。8 个研究小组对数百例病例 的研究结果表明 TPA 与临床预后的相关性好，是有效 的疗效和预后判断标志物，连续检测 TPA 对判断肺癌 的扩散和复发有较好的临床参考价值。 26.神经元特异性烯醇化酶的临床意义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：神经元特异性烯醇化酶(NSE)是由两个亚 单位组成的烯醇化酶，属糖醇解酶，仅存在于正常神 经细胞、神经内分泌组织及 APUD 肿瘤细胞中。肺癌 组织中 NSE 含量是正常肺组织的 3～5 倍，与 SCLC 的 关系密切，敏感性为 55%～57.7%，被确认为是 SCLC 的首选标志物。当以 10～15ng/ml 浓度作为血清中 NSE 的正常阈值时对 SCLC 诊断的特异性为 75%～ 95%。NSE 的价值在于能估计肿瘤扩散、预测病理分 型。由于 NSE 是细胞内酶，因此血清中的 NSE 水平能 反应肿瘤化疗后细胞变化和死亡的情况。NSE 水平与 肿块大小呈正相关，化疗后下降，进展和复发时上 升。多因素相关性分析显示，NSE 是 SCLC 独立的预 后判断因素。 NSE 对 SCLC 的诊断特异性、灵敏度均高，是诊断 SCLC 的首选标志物。NSE 是评价临床疗效、预测预后 有用的肺癌标志物。 27.糖链抗原 242 的临床意义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：糖链抗原 242(carhohydrate antigen 242，CA242)是一种肿瘤糖链相关抗原，也是粘蛋白 相关标志物。CA242 的表达与肿瘤有密切关系。据报 道，非鳞癌(腺癌和大细胞肺癌)患者的 CA242 水平升 高较鳞癌患者明显，且与远处转移相关。检测血清 CA242 水平有助于判断肺癌化疗的临床疗效。从整体 角度看血清 CA242 水平与生存不相关，但在不能手术 切除的 NSCLC 中，CA242 浓度升高者生存期短。由于 CA242 敏感性低，对 NSCLC 的诊断和预测预后的意义 均不大，但检测血清 CA242 有助于判断肺癌化疗疗 效。 28.糖链抗原 125 的临床意义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：1990 年，Kimura 等首先提出血清糖链抗 原 125(CA125)抗原水平可预测肺癌患者预后，研究 表明几乎所有血清 CA125 浓度升高者均为晚期肺癌， 其生存期较 CA125 水平正常者短。研究显示 CA125 水 平是预测 NSCLC 患者预后的独立因素。在 SCLC 中， CA125 有 60%的阳性率，且随分期升高而升高。由于 CA125 在提示肺癌预后时，不依赖其他因素(年龄、 性别、分期、体力状况)，可作为独立的预后因子， 因而是一种比较好的肺癌标志物。 29.鳞癌抗原的临床意义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：鳞癌抗原(squamouse cell carcinoma antigen，SCCAg)是一种相对分子质量为 45 000 的肿 瘤标志物，是肿瘤抗原 TA-4 的一个组分。研究发现 59%肺鳞癌患者血清 SCCAg 增高，而其他类型肺癌仅 2%升高。肺鳞癌患者血清 SCCAg 水平是健康人和肺良 性疾病患者的 36 倍，故检测肺鳞癌患者血清 SCCAg 对评价肺鳞癌意义较大。同 CEA 比较，SCCAg 对鳞癌 的敏感性低，但特异性高，对于区别 SCLC 与 NSCLC，尤其是鳞癌有较好的临床意义。 30.肺癌诊断标准是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)病理学诊断：无明显肺外原发癌灶 时，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊 断。 1)肺手术标本经病理、组织学证实者。 2)行开胸探查、细针穿刺或经纤维支气管镜所得肺或 支气管活体组织检查标本，经组织学诊断为原发性支 气管肺癌者。 3)锁骨上、颈和腋下淋巴结，胸壁或皮下结节等转移 灶活体组织检查，组织学符合原发性支气管肺癌，且 肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其他 器官原发癌者。 4)尸检发现肺有癌灶，组织学诊断符合原发性支气管 肺癌者。 (2)细胞学诊断：痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、 冲洗及刮匙等获得的细胞学标本，显微镜下所见符合 肺癌细胞学标准，诊断即可确立。但需注意除外上呼 吸道及食管癌肿。 (3)临床诊断：符合下列各项之一者，可以确立临床 诊断，但应尽可能获得病理学诊断。 1)X 线胸片或 CT 见肺部有孤立性结节或肿块阴影， 有周围型肺癌特征表现，如分叶、细毛刺状、胸膜牵 拉和小空泡征，并在短期内(2～3 个月)逐渐增大， 尤其经过短期的药物治疗，可排除非特异性炎性病 变，临床上无结核病特征。 2)节段性肺炎在短期内(2～3 个月)发展为肺叶不 张，或肺叶不张短期内发展为全肺不张者，或在其相 应部位的肺根部出现肿块，特别是呈生长性肿块。 3)上述肺部病灶伴远处转移、邻近器官受侵或压迫症 状表现者，如邻近骨破坏、肺门和(或)纵隔淋巴结明 显增大，短期内发展的腔静脉压迫征。同侧喉返神经 麻痹(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯等。