医学培训 执业医师 冲刺精神二

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第八节： 脑疝 与前部分有点不一样 脑组织从高压的地方往低压的地方挤。 （一）病因 1、外伤性颅内血肿 2、脑脓肿 3、颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤 4、颅内寄生虫 5、医源性因素 （二）分类 1、小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）：内容物是颞叶沟回。 2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内； 3、大脑镰下疝（扣带回疝）：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。 二、小脑幕切迹疝 一、解剖 颞叶沟回突入小脑幕下。 二、临床表现 1.颅内压增高 剧然头痛、呕吐。 2.意识障碍 进行性加重； 3.瞳孔改变 病变同侧瞳孔改变，先缩小后散大，因为早期是动眼神经受刺激，所以瞳孔 反射性的缩小，晚期受动眼神经而麻痹，所以散大。 4.肢体运动障碍 出现上神经元瘫痪。 三、枕骨大孔疝（更严重） 一、解剖 小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢. 二、临床表现： 1.病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直； 2.生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。 3.最容易呼吸骤停而死亡的疝。 4.瞳孔可忽大忽小。 四、脑疝的处理原则及方法 一、处理原则： 快速静脉输注高渗降颅内压药物：甘露醇，以缓解病情，尽快手术去除病因，如清除颅 内血肿或切除脑肿瘤。 二、处理方法： 1、侧脑室体引流术（最有效的措施）：可迅速降低颅压，注意引流过快会引起小脑切迹 上疝。 2、脑脊液分流术：适用于脑积水患者，常用侧脑室-腹腔分流术。 3、减压术。 第九节：帕金森病 帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢性疾病，以运动减少、肌张力强 直、静止性震颤和体位不稳为主要表现。 一、生化改变 1.生化病因：MPTP，一种海洛因类衍生物，注射或长期接触后也能产生跟帕金森一样 的症状。 2.生化改变：主要是黑质纹状体系统多巴胺能通路损害（简称多巴胺受损） 左旋酪氨酸—酪氨酸羟化酶—左旋多巴—多巴胺脱羧酶—多巴胺—壳核 尾状核—调节运动。 二、临床表现 1.震颤 表现是静止性震颤； 2.运动减少： 表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，手指作精细动作如扣钮、 系鞋带等困难；书写时字越写越小，叫小写征。 3.强直: 面肌强直呈面具脸，肢体强直呈现铅管样、齿轮样强直； 4.体位不稳 以极小的步伐向前冲，越走越快，不能停步或转弯，称“慌张步态” 四、药物治疗原则 没有特效药，只能用药控制症状； 症状轻、年轻的: 尽量延迟使用使用左旋多巴，先用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶 抑制剂（司来吉兰）。 症状重，老纪大: 则要用左旋多巴，从小剂量开始，缓慢递增。效果最好的为复方左 旋多巴的两种：美多巴、息宁（息宁效果最好）。 第十节：偏头痛和紧张性头痛 一、偏头痛 偏头痛是一组常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍。女性多见，月经期易发作。 大部分是血管收缩痛 一、临床表现 1.有先兆偏头痛（典型性偏头痛）： 前驱症状：在先兆数小时至一日前，患者感到头部不适、嗜睡、烦躁、抑郁或小便减少。 先兆期 常先有视觉先兆（典型偏头痛最常见的表现），视野缺损、闪光等，持续数分或 小时不等。 头痛期 出现搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。 2.普通性偏头痛 为最常见的类型，占80%，没有前驱症状。 二、诊断要点 麦角胺试验治疗有效。 三、治疗方法 重点 发作时治疗：1.对发作时头痛不是很强烈的：使用消炎痛（吲哚美辛）。 2.发作时头痛很厉害的就要用麦角胺 3.对麦角胺无效的，我们用舒马普坦（英明格）治疗 3.预防治疗：普萘洛尔、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸钠. 心苯平，普萘洛儿是心得安 二、紧张性偏头痛 主要掌握和偏头痛的鉴别： 1.偏头痛：青春期发病、各种原因诱发、搏动性疼痛、可有先兆症状、活动后加重。 2.紧张性头痛：20-40岁、焦虑紧张诱发、无先兆性症状、压迫感紧箍样疼痛、五羟色胺激 动剂无效，头痛不影响生活，常用肌松药。 第十一节：癫 痫 重要 一、概念 癫痫是一种由于神经元突然异常放电（本质）所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调 的慢性疾病。最常见在颞叶 二、分类 症状性癫痫 由各种明确的中枢神经系统病变所引起的，也就是说这种癫痫是某种病的一 个症状。如颅脑损伤、中枢神经系统感染、中毒、脑肿瘤、遗传代谢疾病等。 特发性癫痫 无明显病因，具有特征性的临床表现及脑电图表现； 癫痫持续状态：指大发作持续30分钟以上。 三、临床表现 必考 1.部分发作 起源于一侧 （1）单纯部分发作 ①运动发作 如杰克逊癫痫（对侧回央前回） ②特殊感觉或躯体感觉发作 如视听嗅味感觉障碍，病灶在对侧钩回前 部。眩晕发作，病灶在颞叶部。 ③自主神经发作 ④精神性发作 （2）复杂部分发作 单纯部分发作 + 意识改变。 病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。 有自动症：作出无意识动 作：例如机 械重复原来的动作，或出现其他 动作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、抚面、解扣、 脱衣，甚至游走、奔跑、乘车、上船等。自己不知道做了 什么动作 2.全面发作 起源于两侧 1）大发作（羊癫疯）：全面性强直-阵挛发作，也叫大发作。记住 几个词语：咬破舌尖、角弓反张、头往上启、口吐 白沫。 2）失神发作（小发作）：脑电图3 次/秒棘-慢波组合， 突发短暂的意识丧失和正在进行的动作中断，中持 物可掉落，呼之不应，感觉像愣神一样。（两眼直视 前方，呼之不应。） 四、诊断与鉴别诊断 1.脑电图：首选辅助检查 临床特点 癫痫发作 假性癫痫发作（癔症） 发作场合和形式 任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时，发作 形式多样 眼部表现 上睑抬起，眼球上串或转向一侧 眼睑紧闭，眼球乱动 面色 发绀 苍白或发红 瞳孔 散大，对光反射消失 正常，对光反射存在 摔伤，舌咬伤，尿失禁 可有 无 Babinski征 常为阳性 阴性 持续时间及终止方式 约1～2分钟，自行停止 可长达数小时 暗示治疗 无效 有效 发作时脑电图 痫样放电 无痫样放电 假性癫痫发作（癔症）：就像一个演员在表演癫痫发作，他有人的时候才会表演（发作）但 是一些他表演不了：如瞳孔改变、病理反射、摔伤咬舌等。他只是模 仿的癫痫症状，体征他模仿不了的。 2.影像学检查 包括CT、MRI，主要是看脑里有病变，对继发的癫痫有帮助。 单光子发射计算机体层显像（SPECT）和正电子发射计算机体层显像（PET）它们可以用作 对癫痫病灶的准确定位。 五、对症治疗方法 必考 1. 部分性发作和部分性继发性全身发作：首选卡马西平，次选苯妥因钠、丙戊酸； 2、全身强直-阵挛发作：丙戊酸（广泛癫痫药物）； 3、失神发作：首选丙戊酸，次选乙琥胺；大老鹰(苯妥英钠），小老虎 丙戊酸对全身发作和失神发作(氯硝西泮)都有效。 3.药物剂量从小剂量开始。 4.癫痫持续状态（大发作持续30分钟以上）： 治疗关键是从速控制发作，并保持24小时不再复发。 （1）首选地西洋（安定）10-20MG，1MG/1分钟缓慢静注。 （2）苯妥英钠每1-2分钟注射50MG。 第十二节：神经-肌肉接头与肌肉疾 第十三节 一、重症肌无力 一、概念 重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。也就是说在神 经肌肉的接头这个地方出问题了。 二、临床表现 重症肌无力一般都伴有胸腺瘤，首发的症状眼外肌无力，表现为上睑下垂，斜视和复视 眼球运动明显受限，瞳孔括约肌不受累。 症状呈晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻。 三、诊断与鉴别诊断 1、抗胆碱酯酶药物试验 2、腾喜龙试验 3、新斯的明试验 4、疲劳试验 四、治疗原则 1、提高神经-肌肉接头处传导的兴奋性 首选溴化新斯的明 2、免疫抑制剂 3、有胸腺瘤的要切除 4、血浆交换。 二、周期性瘫痪 周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血清钾含量 的改变。分为三种类型：低血钾型、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪，临床上以低钾型最 为常见 一、临床表现 1.多在青少年发病，男性多于女性。 2.肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢、双侧对称、精志清楚（对称性迟缓性瘫痪，无意 识障碍）长期会肌萎缩 3.血清钾低于3.5mmol/L，最低时可仅1～2mmol/L 4.心电图可呈典型的低钾改变，U波出现，P-R间期、QT间期延长，S-T段下降。 二、诊断和鉴别诊断 反复发作的四肢近端无力，似“弛缓性瘫痪”的病史。低血钾、特征性心电图改变、补 钾治疗效果好。 三、治疗 低血钾型发作时补钾。 第十三节：精神疾病 一、概述 精神障碍是多因素的疾病，遗传因素是重要的致病因素，但不是唯一因素还有社会心理 因素。整体医学模式：生物--心理--社会--医学模式。 心身疾病与心身医学，心身疾病包括两个方面：心和身； 1.心是心理的疾病，它起主导地位;明显与心理因素有关的疾病：心身疾病； 2.身是躯体的疾病。 治疗原则包括：心身同治和心理干预目标。 二、精神障碍症状学（认知障碍，思维障碍） 一、认识障碍(感觉和知觉障碍) 感觉：是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重 量和气味等。 1.感觉障碍 ①感觉过敏：对一般强度的刺激感受性增高，如神经症、更年期综合征等。 比如：踩一脚就说把自己踩死了； ②感觉减退： 无论多么高兴悲伤的事对他来说都无动于衷，多见于癔症； 比如重要的事情无动于衷； ③内感性不适：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的异律感觉。 如牵 拉、挤压、游走蚁爬、扭转等感觉。没有明确的局部定位， 多见于神经症、精神分裂症、抑郁症和躯体障碍。核心：无 定位；具体疼痛部位说不出； 知觉：是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体 的印象。比如你在街上看到一个女孩，你认为她非常漂亮，这就是知觉。 2.知觉障碍 ①错觉：对客观事物歪曲的知觉。杯弓蛇影、草木皆兵等，有这个东西， 只是弄错了。核心：看错了；一朝被蛇咬十年怕井绳； ②幻觉 无中生有，没有这个东西，确认为有这个东西。 幻听：最常见 。 幻视：带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态，意识清醒时见于精神分裂 幻嗅：闻到一些难闻的气味，见于精神分裂；见于被害幻想； 幻味：尝到食物内有特殊的怪味道，见于精神分裂； 内脏幻觉(常考，与内感性不适区别）：对躯体内某一部位或器官的一种 异常知觉体验。有明确的定位。比如患者说昨晚我的心被人 家偷走了；想你想到肝疼； 功能性幻觉：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。幻觉产生在同一感 官。核心：前真后假。例：小明骑自行车跟踪小红，自行 车链子声音发出响声，小明把声音听成骂他臭流氓。 反射性幻觉 ： 当某一感官处于功能活动状态时，产生某种感觉体验时，另一感官即出现幻 觉。记忆：前面有，但后面无中生有；如听到广播声音的同时就看到播音 员的人像站在面前，幻觉产生于另外一个感官；感知综合障碍：高楼看成 矮楼； 二、思维障碍(思维形式和内容障碍) （一）思维形式障碍 123是自主的，4到11是不自主 1.思维奔逸 ：表现为语流增快，口若悬河，滔滔不绝，多见于躁狂症。 2.思维迟缓 ：患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难。患者感到“脑子不灵了”、“脑子 迟钝了”，多见于抑郁症； 3.强迫观念（强迫症）：病人明知思考这些问题毫无必要，但又控制不住自己要去思考。如" 世界为什么存在"、"树木为什么向上生长"等，强迫是自己针对自己， 和强制不同。（明知不用为而为之） 下面的全属于精神分裂症： 4.思维贫乏： 表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，见于精神分裂症、脑器质 性精神障碍及精神发育迟滞。 4.思维散漫 ：说话东拉西扯，核心：答非所问。 5.思维破裂 ：言语支离破碎，语词杂拌； 一定没有完整的词； 6.病理性赘述：做不必要的过分详尽的累赘的描述。前面的回答文不对题，最后一句才是答 案； 7.思维中断 ：又称思维阻滞。暂停键后换磁带；暂停后换了另外的内容，先后不一样了； 患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为患者 说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。若患者 有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺。两症状均为诊断精神 分裂症的重要症状。 8.强制性思维：不痛苦；受外界被动影响；别人让他想的；见于精神分裂症； 精神分裂症的核心症状：被动； 9.思维插入和强制性思维 ：思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意 志所支配，是外力强行塞入其脑中。若患者体验到强制性地涌现大 量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅 速消失。对诊断精神分裂症有重要意义。 10.思维化声：患者觉得自己的思想同时变成了声音，别人可以听得到，它是特殊的知觉障 碍，见于精神分裂症。内声感觉变外声了，其实没说话； 11.思维扩散和思维被广播 ：患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思 想 与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果患者认为自己 的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。上述两症状亦为 诊断精神分裂症的重要症状。 （二）思维内容障碍 1.妄想： 癞蛤蟆想吃天鹅肉；病理的歪曲信念，病态的推理和判断，病态的坚信—与 事实不符，不为事实纠正。个人独特性比如杨丽娟去找刘德华；妄想内容均 涉及患者本人。比如我相信考试的时候有个外星人出现，帮我把试卷做完了， 这就是妄想~ 按妄想的主要内容归类 被害妄想 ：是最常见的一种妄想，总是觉得有人要害他，多见于精神分裂症，偏执型精 神病等。最常见的表现是（核心）被跟踪被监听； 关系妄想 ：患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。 别人的谈话都是在说他，核心：指桑骂槐。多见于精神分裂症 物理影响妄想 ：病人认为自己的一切均受到外力的控制，自己是个机器人。此症状是精 神分裂症的特征性症状；被控制感；脑子里被装上芯片了； 夸大妄想： 自命不凡，不可一世，见于躁狂症、分裂症和脑器质性疾病 罪恶妄想 :患者坚信自己犯了严重错误，罪大恶极。见于忧郁症和精神分裂症。 疑病妄想 :认为自己得了严重的病或不治之症，经常诉说某些不适，反复就医，经多种检 查均不能证实疾病存在的心理病理观念。 严重者认为自己内脏烂了，脑子空 了，血凝固了。这个叫虚无妄想。 钟情妄想 自作多情，核心：花痴；见于女的； 嫉妒妄想 就是一个醋坛子（核心）。见于男的； 2.被洞悉感 :患者觉察到自己的思想已被许多人知道，患者说不清自己的思想如何被别 人探知，但确信已经尽人皆知。属于精神分裂症 判断精神分裂症病人的恢复的好与不好：自知力； 精神分裂都是被动的 3.注意、记忆智能障碍 1）注意障碍:注意增强:对别的事物过分注意，见于神经症、偏执型精神分裂症 注意涣散:注意力不易集中，见于神经衰弱，精神分裂症， 儿童多动症 注意减退：注意和被动注意的兴奋性均减退，注意广度缩小，见于神经衰弱。 注意狭窄 注意范围显著缩小 2）记忆障碍：记忆增强 想忘的东西忘不掉，是病变的。核心：过目不忘，不忘的是不好事； 记忆减退 ：核心：看完书就忘；每个人都有。 遗忘 ：顺行性遗忘这是发病之后经验记忆的丧失 逆行性遗忘 ：这是发病之前经验记忆的丧失 界限性遗忘：（选择性遗忘） 对过去生活中某一阶段的明确事件与经历，完 全不能回忆，多见于癔症； 错构： 常把以往的事情发生的时间、地点和情节，张冠李戴。 核心：有这个事但是时间地点全变了； 虚构: 慌话连篇，没有这个事，编出来的。当虚构、近事遗忘、定向障碍同 时出现，称作柯萨可夫综合征（慢性酒精中毒）。 3)智能障碍：痴呆-没有意识障碍； 4.定向力障碍：对环境双重体验。一种是正确的。如在旋转木马和地上的感 觉 5.情感障碍 情感是季节，稳定不变 正常情感是持续的 情绪是天气，变化不定 情感波动性的改变 包括感不稳，情感淡漠和易激惹 6.意志行为障碍 木人（木僵）和蜡人（蜡样屈曲）：都见于精神分裂症紧张型；没有意识障碍（精神分 裂症的人没有意识障碍）；和失神发作区别 意志障碍和意识障碍不是一回事 蜡样屈曲：患者的姿势经常固定不变，肢体任人摆布，即使四肢悬空或放在极不舒适的位 置也能维持很久而不主动改变，如同蜡做的人一般。 7.意识障碍 眼睛一闭一睁，一天就过去了-----嗜睡 眼睛一闭不睁，一辈子就过去了---昏迷 嗜睡 ： 较轻微的刺激即可被唤醒 昏睡 ：意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒 昏迷 ：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。怎么也不醒。 谵妄状态：就说自己看到鬼。不仅有意识障碍，还有幻觉、幻听等，特点：昼轻夜重。 多见于躯体病所引起的各种脑病。 自知力障碍：自知力是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力；精神病痊愈的指标： 自知力； 第十四节：脑器质性疾病所致精神障碍 一、概述 本病为脑器质性导致的精神障碍。补充两个概念。 （一）急性脑病综合征疾病：即谵妄； 1）谵妄有意识障碍，常见于垂危的老年病人，在意识障碍的基础上出现各种幻觉。 2）昼轻夜重，以视错觉和视幻觉较常见。 3）处理原则：去除病因、治疗原发病和对症处理。控制精神症状用：氟哌啶醇； 郁药可用于痴呆伴抑郁的患者，但是三环类的药可加重认知功能障碍， （二）慢性脑病综合征：即痴呆（AD）； 1）进行性的变傻，最常见的症状是记忆减退， 2）早期出现的是近记忆减退，随着进一步以展远记忆也减退。 特点：先忘记现在，再忘记过去； 3)治疗也是去除病因为主。抗抑不用. 二、阿尔茨海默病（AD）常见精神症状 AD发生于老年期及老年前期，以痴呆为主要表现，是老年痴呆中最常见的疾病。 脑器质性病变：CT/MRI显示皮质性脑萎缩、脑室扩大、脑沟裂增宽。 1、人格改变：早期出现，表现为自私、不关心家人。 2、记忆障碍和智能障碍：智能障碍，早期表现为近记忆障碍，后期发展为全面智能减退。 3、精神病性症状：可在某个时期出现幻觉妄想、逻辑思维障碍。 4、伴随的神经系统症状：如失语、失认等。 三、脑血管疾病的常见精神症状 以血管性痴呆（VD）危害最大。一般以急性或亚急性起病，病情有波动，渐进发展。 1、意识障碍：以急性脑病综合征为主，一般发生在夜间； 2、感知觉障碍：视听幻觉为主。 3、思维障碍：妄想最常见。 4、情感障碍：抑郁为主； 5、行为障碍：意志活动减退、冲动行为、本能行为亢进； 6、记忆障碍和智能障碍：记忆以近期记忆丧失为主； 智能障碍呈波动性和进行性加重。 在老年痴呆中，AD与VD是最常见的原因。二者的鉴别很重要： AD：无高血压病史、起病缓慢、进行性发展、早期出现人格改变和智能障碍；核心 症状为全面性痴呆。缺血评分（HB）低于4分。 VD：有高血压史或反复卒中史、病情波动、阶梯式恶化，情绪不稳和记忆障碍常见， 痴呆出现较晚。 缺血评分（HB）大于7分。 第十五节：躯体疾病所致精神障碍 一、概念 就是脑以外的躯体疾病引起中枢系统紊乱而产生的精神障碍。 1、感染所致； 2、内脏器官疾病； 3、内分泌疾病：Graves病：高代谢症状群基础上的精神症状。甲亢是亢进的，所以 出现的精神症状是阳性症状，如躁狂综合征，易激惹。 甲减：低代谢症状群基础上的精神症状。表现的精神症状都是抑制 的、阴性的。 糖尿病常见的精神症状：最常见的是抑郁情绪。常想自杀，拿电电 击一下就可以了 4、结缔组织疾病： 二、共同特点 1.躯体疾病与精神障碍的变化一致：躯体疾病越重精神障碍就越重。躯体疾病与精神障 碍的先后关系先有躯体疾病后出现精神障碍。 2.精神症状昼轻夜重； 3.本病有相应的躯体症状，体征及实验室检查阳性。 精神疾病不会发生在躯体疾病的恢复期； 三、治疗原则 治疗原发病；对症治疗精神症状. 第十六节：精神活性物质所致精神障碍 一、概述 （一）精神活性物质所致精神障碍 即成瘾物质、药物。我国最常见的为阿片类的抑制中枢神经的药物。其次为可卡因、 大麻、苯丙胺类兴奋剂。 （二）相关概念 1、依赖：明白成瘾物质会带来问题还会继续使用； 1）精神依赖：渴求状态和冲动性用药的欲望； 2）躯体依赖：戒断综合征的出现；停药后出现症状；增大药量以达到的状态。 2、滥用：反复使用导致不良后果。强调的是不良后果。没有成瘾。 3、耐受性：药物必须增加剂量才能获得效果。 4、戒断状态：停止药物或减少药物或使用拮抗剂后出现的特殊心理生理症状。一般表现 为药物的药理作用相反的症状。 如大小便失禁 二、药物依赖 （二）临床表现 阿片类戒断综合征：表现为强烈渴求阿片类药物，流涕流泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠 痉挛、恶心、呕吐、腹泻、瞳孔扩大、 反复寒战、心动过速、 睡眠不安等。 （三）治疗原则 主要是用脱瘾（替代）治疗，阿片受体的替代治疗用美沙酮；症状消失后不能立即停药，应递 减治疗。 三、酒精所致精神障碍 （一）急性酒精中毒的临床表现 1、单纯性醉酒：表现为典型的中枢神经系统下行抑制。 ①额叶皮质脱抑制状态：话多、易激惹； ②低级运动中枢脱抑制：运动不协调、步态不稳。 ③脑干网状系统抑制：意识、呼吸抑制、血压不稳。 2、病理性醉酒：饮酒发生的急性精神障碍。主要为：意识障碍、情绪障碍、行为障碍。 事后不能回忆。 （二）慢性酒精中毒的临床表现（主要掌握两个） 1、戒酒综合征：发生于停酒或突然减少酒用量的6～28小时内。超过48-96小时还可能会 出现意识障碍，震颤性谵妄（最严重的戒酒综合症）。震颤谵妄在断酒后 48小时后出现，72-96小时达极期。掌握前两个时间 2、精神障碍： （1）遗忘综合征：又叫柯萨可夫综合征（慢性酒精中毒）表现为严重的记忆障碍，特别是 近记忆障碍，注意力和即刻记忆是正常的；酒精中毒性痴呆 （2）Wernicke脑病：眼球障碍、眼球不能外展和明显的意识障碍。 病因：酒精滥用导致B1缺乏。 （三）治疗 1、戒断症状的治疗：苯二氮卓类； 2、震颤性谵妄首选的治疗药物：苯二氮卓类，地西泮； 为了控制精神症状用氟哌啶醇； 3、戒酒：逐步递减。 第十七节：精神分裂症 必考 多发于青壮年。 一、病因和发病机制 1、遗传：精神分裂症是一组病因未明的多基因遗传精神病，一般没有意识障碍和智能障 碍。它的核心症状包括阳性症状、阴性症状、认知功能障碍。 2、神经发育异常； 3、神经生化：多巴胺假说、 二、诊断与鉴别诊断 想象产生的外人强加于你的内容 1、特征性的临床表现：① 评论性幻听：总觉得别人在议论。 ② 思维化声、思维被广播。 ③ 妄想知觉： 2、精神分裂亚型分型（7型）： (1)单纯型 多见于青少年，起病慢，阴性症状为主导；记忆：青少年，单纯，不闹，阴性； (2)青春型 多见于青少年，起病急，以思维、情感和行为不协调（阳性症状为主）； 记忆：阳光少年，闹，阳性； (3)紧张型 木僵，蜡样屈曲；记忆：木人，蜡人； (4)偏执型：幻觉/妄想为主导。是精神分裂最常见的类型； 3、鉴别阴阳症状： 阳性症状：幻觉（言语性幻听最常见）、妄想（被害妄想）、情感过程障碍、意志行为方面 的特殊表现。 阴性症状:思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏。 认知功能障碍：智力虽然一般都在正常范围内，但普遍低于正常人，另外还有 学习记忆、注意力、言语、运动协调性方面的障碍 三、治疗 1）一代：控制急性（兴奋）躁动：首选氯丙嗪；擒拿大法 阴性症状为主的用：三氟拉嗪； 拉起阴性小孩 伴有情绪抑郁宜用舒必利。 副作用主要跟肌张力有关系，震颤麻痹、静坐不能、运动障碍（可用安坦纠正） 2）非典型（新药）（第二代）：利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑、齐拉西酮 记住两个字“酮平”上面的药药反正就是什么酮什么平。 氯氮平特别容易引起粒细胞缺乏。 阴性表现为主的利培酮；李陪同 3）疗程：应全程冶疗，急性期至少治疗6周，巩固期至少治疗3-6个月 治疗6周无效可考虑换药，症状彻底缓解后仍要巩固4-6个。 第十八节 心境障碍（情感性精神障碍） 以显著而持久的情感或心境改变为主的精神障碍。 一、抑郁症 必考 （一）临床表现 1、兴趣下降或缺乏；为首要症状。 2、三无症状：无望、无助、无价值； 3、三自症状：自责、自罪、自杀； 4、认知障碍：思维迟缓，记忆力下降； 5、睡眠障碍：很早就醒，醒了就不能再入睡，就是早醒。醒后自杀倾向。 （三）治疗 重要 急性期治疗需要6-8周，一般用药2-4周起效。 常用抗抑郁的药物： 1、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西 酞普兰。西罗舍（去）明兰 2、三环类及四环类抗抑郁药（重要）：丙米嗪、氯米帕明，阿米替林及多塞平； 米多平 三环类的治疗剂量为150-300MG/d，它的不良反应和阿托品差不多。维持3-6个月； 3、苯二氮卓类：治疗失眠。 4、电抽搐治疗：对付有自杀企图的。 二、双向障碍（躁狂症） （一）临床表现 1、躁狂发作：① 三高症状：心境高涨、思维奔逸、活动增多； ② 夸大观念及夸大妄想。 ③ 睡眠障碍的特点：睡眠明显减少而无困倦感； 2、双相障碍：先后发生躁狂发作及抑郁症。 （二）诊断略 （三）治疗 药物治疗：心境稳定剂：首选锂盐（碳酸锂）； 三、恶劣心境 又称抑郁性神经症，以持久的心境低落状态为主，从不出现躁狂。 第二十节：神经症性及分离（转换）型障碍 一、神经症性障碍概述 神经症旧称神经官能症，表现为焦虑、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状。多见于 更年期妇女 （一）特点 1、它的发生发展受社会心理因素的影响。 2、病前有一定的人格基础； 3、没有器质性病变。 4、社会检验能力未受损害（就是没有人格障碍）。 5、没有精神病症状； 6、自知力完整，有求治要求。 5.治疗 药物与心理治疗联合。 二、恐惧性焦虑障碍 又称恐惧症，是以过分和不合理的惧怕外界某种客观事物为主要临床表现的神经症。 （一）临床表现、诊断 1.场所恐惧症又称广场恐惧症、旷野恐惧症，主要害怕是在人多的公共场所无法逃避； 2.社交恐惧症 ：主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢 抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而不愿社交。 3.特定恐惧症：怕一个东西，比如怕老鼠、怕蛇、怕毛虫等 （二）治疗 首选心理治疗的行为疗法，脱敏疗法。 三、惊恐障碍（又称急性焦虑发作） 4.诊断 1、以惊恐发作为主要临床特征：有惊恐感、生命濒死感、窒息感，垂危感，但检查一 切正常； 心理症状加剧：突然发作的急度惊恐感、濒死感、失控感， 主神经功能紊乱加剧：表现为心跳加剧、胸闷、严重心前区不适、呼吸急促。意识清 楚（无意识障碍）。 精神运动症状加剧：肌震颤加剧，四肢发抖，呼叫奔跑。 2、突然发作、持续时间短，不超过1个小时。急性焦虑1个月内连续发作超过3次经上， 或担心再次发作而影响很大感到痛苦的考虑为 惊恐障碍。 5.治疗 心理、药物（苯二氮卓类药物）、CBT（认知行为治疗） 四、广泛性焦虑 （一）诊断要点 1、以持续性的原发焦虑为主，无明确的对象及内容。（过分担心） 1）精神焦虑：表现为与环境不相称的过度痛苦、担忧、紧张； 2）运动性紧张：运动不安和肌肉紧张； 3）自主神经功能紊乱加剧：表现为心跳加剧、胸闷、严重心前区不适、呼吸急促。但 意识清楚（无意识障碍）。 （二）治疗 1.药物治疗 主要是抗焦虑 首选苯二氮卓类药物（安定） 3）心理治疗 五、强迫障碍 （一）诊断 控制不住地反复出现某种观念、冲动或动作，明知道没有必要但控制不了，为此深感痛苦。 强迫观念 ：如强迫怀疑、强迫回忆。 （二）治疗 药物和心理治疗。 六、分离转换障碍（癔症） （一）概述 癔症是指一种以分离症状和转换症状为主要表现的精神障碍。 1.分离症状 ：表现为部分或全部丧失自我身份的识别和对过去的部分或全部记忆（如把过 去某一段不愉快的经历全部忘记了）属于心理方面。 2.转换症状 ：表现为将遭遇到无法解决的问题或冲突时所产生的不快情绪无意识的转换为 各种躯体症状。(如想起或遇到不愉快的事情，把这种不快情绪转换为大吵大 闹)属于躯体方面。 （二）转换障碍性障碍的主要表现（躯体性障碍） 1.癔症性运动障碍 可有瘫痪、肢体震颤、抽动、肌阵挛 2.癔症性感觉障碍 感觉缺失或过敏，如耳聋、失明、失音 3.癔症性抽搐 类似癫痫样发作，但癫痫大发作有意识完全丧失、瞳孔多散大、大小便失禁、 脑电图异常。 （三）分离性障碍（癔症性精神障碍） 1.意识障碍 有木僵、神游、鬼神附体。 2.情感爆发 什么捶胸顿足、哭天喊地、自伤伤人，像演员一样 3.癔症性痴呆 。 4.癔症性遗忘 为阶段性遗忘或选择性遗忘 5.癔症性精神病 有意识朦胧等，发作时间比上面的症状时间长，但不会超过3周。 （四）首选的辅助检查 脑电图； （五）治疗 主要是心理治疗：心理暗示（暗示治疗） 第二十节、应激相关障碍 是由应激引起的一组相关疾病。如：地震、洪水、职业问题、恋爱婚姻问题等。 1、急性应激障碍：以急剧的严重的精神刺激作为直接原因。几分钟至数小时后发病。 2、创伤后应激障碍：一般在严重创伤半年后发病。主要表现为：创伤情景反复体验、 和持续性回避、警觉性增高。 3、适应障碍：在明显的生活改变后发生，一般发生在精神刺激一个月内。主要以抑郁、焦 虑等情绪为主。 第二十二节：心理生理障碍 以心理社会因素为主要病因，以生理障碍为主要表现的疾病。 一、进食障碍 （一）概述 由于社会心理因素导致的进食异常。（不包括儿童时期的拒食偏食厌食） （二）诊断 1、神经性厌食： 病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的 营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食，特点：看到什么都恶心。体 重减轻； 2、神经性贪食症 ：反复发作性地、不可控制的暴食，但又担心以胖，继之采用自我诱吐等 方面以减轻体重。特点：看到什么吃什么，吃了就后悔，吃完了吐，体 重基本不变； （三）治疗 躯体支持治疗、心理治疗、药物治疗。 2、睡眠障碍 即失眠、嗜睡、24h睡眠-觉醒节律障碍、睡眠中异常活动（夜惊、梦魇） 三、失眠症 （一）临床表现 1、失眠症：如抑郁症表现为早醒，躁狂症表现为睡眠减少、不困 2、夜惊：发生于夜间睡眠的前半段（非快眼动睡眠阶段） 表现为突然发生的极度恐惧或 惊恐表现，如惊叫哭喊，醒来后不能回忆前夜发生的。 3、梦魇：发生于快眼动睡眠阶段，症状和夜惊差不多，区别就是事后可以回忆起前夜发生 的。 （二）治疗 苯二氮卓类：安定。