骨外科主治医师相关专业知识-36

骨外科主治医师相关专业知识-36

骨外科主治医师相关专业知识-36 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1/A2 型题(总题数：16，score:32 分) 1.男，16 岁，右肘部摔伤 2 天。右肘关节肿胀，压 痛明显，活动受限，内上髁处有骨擦感。对诊断有意 义的首先检查是 【score:2 分】 【A】放射性核素骨扫描 【B】X 线摄片 【此项为本题正确答案】 【C】B 型超声 【D】CT 【E】MRI 本题思路：[解析] 该患者右肱骨内上髁处有股摩擦 感，疑似内上髁骨折。首选检查方法为 X 线检查，可 以明确骨折情况。 2.患儿女性，4 岁，因肘部外伤并肿胀、活动障碍急 诊入院。查体：肘部肿胀明显，可见皮下瘀斑。据 X 线片诊断肱骨髁上骨折。患者手部尺侧皮肤感觉消 失，拇指不能内收，余 4 指并指无力考虑诊断 【score:2 分】 【A】正中神经损伤 【B】桡神经损伤 【C】桡神经浅支损伤 【D】尺神经损伤 【此项为本题正确答案】 【E】正中神经返支损伤 本题思路：[解析] 患者手部尺侧皮肤感觉消失，拇 指不能内收，余 4 指并指无力是尺神经损伤症状，尺 神经易在腕部和肘部损伤，肘部损伤主要表现为骨间 肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及 手指内收、外展障碍和 Froment 征，还有环、小指末 节屈曲障碍。 3.17 岁女性，腰痛 2 个月，近日发现左股内侧肿 物，并间断发热。查体：体瘦，腰明显叩痛，左股内 侧肿物 2cm×3cm，有张力。此时的病变原发部位很 可能在 【score:2 分】 【A】腰椎体边缘 【此项为本题正确答案】 【B】腰椎体中心 【C】股管内 【D】腰椎附件 【E】腰大肌 本题思路：[解析] 腰痛 2 个月，间断发热，体瘦提 示脊柱结核可能性大；左股内侧肿物为冷脓肿流注形 成，成人脊柱结核多为边缘型椎体结核，病变局限于 腰椎的上下缘，侵犯椎间盆及相邻椎体。 4.切纸工人，不慎将右拇指切断，因工地距医院较 远，为争取再植成功，再植时限不超过 【score:2 分】 【A】6～8 小时 【此项为本题正确答案】 【B】9～12 小时 【C】12～14 小时 【D】15～18 小时 【E】18～20 小时 本题思路：[解析] 断指再植原则上是越早越好，应 分秒必争。一般以 6～8 小时为限，如伤后早期开始 冷藏保存，可适当延长。 5.女性，45 岁，左胫腓骨下 1/3 放性骨折，行清创 缝合石膏固定治疗，3 个月后局部仍有压痛，X 线显 示骨折线尚存在，有少量外骨痂，骨折对位良好，下 列哪项是导致骨折延迟愈合或不愈合的主要因素 【score:2 分】 【A】年龄大 【B】开放性骨折 【C】骨折部血液供应差 【此项为本题正确答 案】 【D】软组织损伤 【E】石膏固定 本题思路：[解析] 胫腓骨下 1/3 开放性骨折，骨折 部血液供应差，所以容易导致骨折延迟愈合或不愈 合。 6.患者，青年女性，左小腿被车轮轧压伤，患肢明显 肿胀，拍 X 线片示左胫骨中段骨折，行石膏托外固 定，为了密切观察早期发现是否出现骨筋膜室综合 征，应特别注意观察下列哪一项 【score:2 分】 【A】足背动脉搏动是否消失 【B】小腿及足部的皮肤温度和颜色 【C】患肢肿胀的程度 【D】有无感觉障碍 【E】患肢有无静息痛，足趾被动伸直有无障碍， 伸趾时是否加剧疼痛 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 疼痛及活动障碍是筋膜室综合征 的主要临床表现。肿胀、压痛、肌肉牵拉痛是重要体 征。 7.患儿 2 岁，某母在牵位患儿双手做游戏时，患儿突 然大哭，诉上肢疼痛，其左上肢屈曲，不肯用该手取 物。患儿最有可能的是诊断是 【score:2 分】 【A】肩关节脱位 【B】肘关节脱位 【C】桡骨小头半脱位 【此项为本题正确答案】 【D】腕关节脱位 【E】掌关节脱位 本题思路：[解析] 桡骨头半脱位多见于 5 岁以下的 小儿，多有上肢被牵拉病史，肩关节脱位、肘关节脱 位和腕关节脱位常由外伤引起。患者的临床表现也符 合桡骨小头半脱位的特点。 8.女性，20 岁，高处坠落伤致双下肢不全瘫而急诊 入院。X 线及 CT 证实 T 12 椎体爆裂骨折碎骨片挤入 椎管内并压迫脊髓，T 12 椎板骨折、轻度移位。下述 哪个治疗方案最合理 【score:2 分】 【A】立即脱水、给予神经营养药物，3 周后根据 神经恢复情况再考虑是否手术 【B】除给予脱水及营养神经药物外，立即行大重 量复位牵引 【C】行椎板切除并摘除挤入椎管内的碎骨片、脊 柱植骨内固定 【D】经椎弓根外固定架复位及固定 【E】行椎关节前外侧减压，切除挤入椎管内的碎 骨片，脊柱植骨、内固定 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 去除椎管内骨片，解除对神经压 迫，恢复脊柱稳定性为治疗原则，故必需手术，只有 E 符合。 9.男性病人，40 岁，因右前臂卷入机器引起右手伸 直困难，伴轻度疼痛检查：右上臂和右前臂均肿胀， 无皮肤挫裂伤，右手手指不能伸直，右肘和腕关节活 动良好，X 线片未见骨折，诊断为 【score:2 分】 【A】桡神经损伤(位于肘部以下) 【此项为本题 正确答案】 【B】桡神经损伤(位于肘部以上) 【C】桡神经损伤(位于腋部) 【D】桡神经损伤(位于腕部) 【E】桡神经浅支损伤 本题思路：[解析] 桡神经支配所有伸肌，因而外伤 后出现伸指功能障碍为桡神经损伤所致，由于桡神经 于肘上发出分支支配伸腕肌，于前臂发出肌支支配伸 指肌及旋后肌，而病人伸腕功能无异常，故其桡神经 损伤平面在肘部以下。 10.57 岁，女性，右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近 3 周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出 现伴疼痛的弹响。临床诊断最可能是 【score:2 分】 【A】类风湿关节炎 【B】关节内游离体 【C】骨关节炎 【D】风湿性关节炎 【E】狭窄性腱鞘炎 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 狭窄性腱鞘炎是因长期手指快速 活动反复摩擦致使鞘管肥厚狭窄引起的疾病。起初表 现晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失。随着病 程延长，出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不 敢活动。类风湿关节炎是一种非特异性炎症，表现为 多发性和对称性慢性关节炎。骨关节炎临床表现主要 为疼痛，初期轻微钝痛，后逐步加重，有的患者在静 止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻。 11.男，46 岁，坐在石凳上下棋半天，次日晨起觉右 臀部酸胀不适，并向下肢放散，影响走路。查体腰部 (-)，臀部局限压痛点并向远端放散，足背痛觉迟 钝。最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】腰椎管狭窄症 【B】腰椎间盘突出症 【C】梨状肌综合征 【此项为本题正确答案】 【D】髋关节炎 【E】骶髂关节炎 本题思路：[解析] 本病是坐骨神经在臀部受到卡压 所致，主要表现为坐骨神经痛，臀部梨状肌部位有局 限压痛点，与腰椎间盘突出症的主要鉴别点为本病无 腰部症状。致病的相关因素有臀部注射药物、臀部外 伤、臀部着凉等。 12.女，9 岁，左髋部剧痛伴以高热 4 天入院。查 体：急重病容，左髋关节呈屈曲位，内收肌痉挛，局 部皮温高伴深压痛，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】髋关节脱位 【B】髋关节滑膜炎 【C】髋关节化脓性关节炎 【此项为本题正确答 案】 【D】左股骨近端恶性骨肿瘤 【E】左髋关节结核 本题思路：[解析] 该患儿有高热、畏寒等全身症 状，关节剧痛、皮温高、肌肉痉挛、压痛，血 WBC 值 较高均提示急性炎症，A、B、D 选项无急性炎症表 现；E 项较 C 项病程长，疼痛逐渐加重，可排除。故 选 C。 13.男性，4 岁，左膝内侧肿胀，轻度跛行 3 个月， 仍能玩耍。X 线摄片诊断左股骨内髁部单纯骨结核， 即给予抗结核治疗。3 天前患儿左膝扭伤后，突然肿 胀，疼痛，活动受限，伴有高热及寒战，血白细胞总 数 11×10 9 /L，中性粒细胞 60%。最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】急性化脓性关节炎 【B】急性化脓性骨髓炎 【C】急性风湿性关节炎 【D】创伤性滑膜炎 【E】全关节结核 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者有结核病史，外伤后加重， 白细胞稍高，中性低，故排除化脓性感染，患者高 热，寒战为结核中毒表现，故可能为结核扩散至全关 节结核。 14.女性，59 岁，髋关节骨关节炎，有明显疼痛和运 动障碍，严重影响生活质量，应首选 【score:2 分】 【A】髋关节融合术 【B】截骨术 【C】人工关节置换术 【此项为本题正确答案】 【D】关节清理术 【E】钻孔减压术 本题思路：[解析] 骨关节炎的病理学改变是不可逆 转的，随年龄增长而有加重，因此早期用非手术治 疗，缓解或解除症状，增加活动范围，增强关节稳定 性，延缓病情发展。对 50 岁以上老年人，有明显疼 痛和运动障碍，严重影响生活质量者，如没有全身的 手术禁忌证，行人工关节置换术为首选，能有效地缓 解疼痛，维持和增加关节的稳定性和活动度，提高生 活质量。 15.女，24 岁，右膝下逐渐隆起伴胀痛 8 个月余，查 体：右膝关节活动正常，膝关节下、胫骨上端隆起， 有压痛，X 线平片示右胫骨上端有一破坏区，骨质变 薄，中央有肥皂泡状改变，无明显骨膜反应，应诊断 为 【score:2 分】 【A】骨巨细胞瘤 【此项为本题正确答案】 【B】骨囊肿 【C】骨髓炎 【D】骨肉瘤 【E】骨结核 本题思路：[解析] 该患者诊断应为骨巨细胞瘤。骨 巨细胞瘤好发于 20～40 岁，多侵犯长骨，以股骨下 端、胫骨上端最多见。主要症状为疼痛、局部肿胀、 压痛和运动受限。X 线表现为长骨干骺端偏心性膨胀 性溶骨破坏，无反应性新骨生成，病变部位骨皮质变 薄，呈肥皂泡状改变，常伴有病理性骨折。其他选 项：骨囊肿无肥皂泡状改变，骨髓炎和骨结核有炎症 的相应表现，骨肉瘤应有骨膜反应和瘤骨形成。故此 题答案为 A。 16.男性病儿，13 岁，突然高热，持续不退 4 天，伴 左大腿外上方疼痛和肿胀。检查：体温：39.5℃，脉 搏 120/min，一般情况尚可。左大腿上段肿胀，该处 外侧压痛最严重，但无波动感。血白细胞计数明显高 于正常范围上限，中性粒细胞 83%。患肢 X 线摄片未 发现异常。首先考虑的诊断为 【score:2 分】 【A】风湿热 【B】Ewing 肉瘤 【C】骨结核继发感染 【D】急性化脓性骨髓炎 【此项为本题正确答 案】 【E】骨巨细胞瘤 本题思路：[解析] 高热、患肢疼痛剧烈，不敢活 动，长骨干骺端有深压痛；白细胞总数升高，中性粒 细胞比值增大，应考虑急性骨髓炎。 二、A3/A4 型题 (总题数：9，score:48 分) 男孩，5 岁，摔倒时左手撑地，即出现左肘部疼痛、 肿胀，桡动脉搏动减弱，局部检查明显压痛，有骨摩 擦音，肘前方可扪到骨折断端。【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】桡骨头牛脱位 【B】桡骨头骨折 【C】肱骨髁上骨折 【此项为本题正确答案】 【D】肱骨干骨折 【E】尺骨鹰嘴骨折 本题思路：[解析] 肱骨髁上骨折好发于儿童，外伤 后肘部出现肿胀、疼痛及肘关节活动障碍，髁上部有 明显压痛，甚至有异常活动和骨摩擦音，伸直型肱骨 髁上骨折可以引起肱动脉的压迫或受损。与肘关节脱 位的区分在于肘关节的等腰三角形解剖关系仍存在。 本病例为儿童，有手着地受伤史，左肘部出现疼痛、 肿胀，桡动脉搏动减弱，也支持肱动脉受压，故可诊 断为肱骨髁上骨折。故选 C。 (2).伤后有垂腕表现，可能是【score:2 分】 【A】腕损伤 【B】缺血性肌挛缩 【C】桡神经损伤 【此项为本题正确答案】 【D】尺神经损伤 【E】正中神经损伤 本题思路：[解析] 垂腕为桡神经损伤的典型畸形。 正中神经损伤后因鱼际肌萎缩而手掌显平坦，呈现 “猿手”表现。尺神经损伤后小鱼际肌萎缩，可出现 爪形手。腕损伤主要表现为疼痛。缺血性肌挛缩主要 表现为早期患肢出现进行性加重的疼痛，动脉搏动减 弱或消失，肢端麻木、肿胀、苍白、发凉，感觉迟钝 或丧失，晚期出现典型的 Volkmann 缺血性挛缩畸 形。 9 岁男孩，在上学时不慎滑倒，身体向前摔下，手掌 撑地。当时即感左肘部疼痛，肿胀。到医院检查：左 肘部压痛、肿胀，肘后三角关系正常，手指感觉运动 及血供未见异常。【score:6 分】 (1).可能的诊断是【score:2 分】 【A】肱骨干骨折 【B】Monteggia 骨折 【C】肘关节脱位 【D】肱骨髁上骨折 【此项为本题正确答案】 【E】Galeazzi 骨折 本题思路：[解析] 肱骨髁上骨折多发于 10 岁以下儿 童。 (2).应首选采取的措施【score:2 分】 【A】闭合复位，石膏固定 【此项为本题正确答 案】 【B】切开复位内固定 【C】颈腕吊带制动 【D】住院择期手术 【E】住院牵引治疗 本题思路：[解析] 受伤时间短，局部肿胀轻，没有 血循障碍者进行手法复位。对于手法复位失败，估计 骨折难以愈合，或愈合后会产生严重畸形；污染不重 且有小的开放性伤口以及合并血管神经损伤的肱骨髁 上骨折需要手术治疗。 (3).在观察恢复期间，出现何种情况需及时手术处 理，否则易造成肢体严重残疾【score:2 分】 【A】骨折端再移位 【B】桡动脉搏动力弱 【C】手指主动活动差 【D】骨筋膜室综合征 【此项为本题正确答案】 【E】前臂及肘部出现水疱或血疱 本题思路：[解析] 骨筋膜室综合征是由骨、骨间 膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因 急性缺血而产生的一系列早期征候群，最多见于前臂 掌侧和小腿，是骨折的最严重的并发症，根据其缺血 的不同程度可导致：①濒临缺血性肌挛缩；②缺血性 肌挛缩；③坏疽，广泛长时间完全缺血，大量肌肉坏 疽，常需截肢。 35 岁，女性，步行中后仰跌倒，右手掌撑地伤后 1 小时，右肩痛，不敢活动。检查：右肩方肩畸形， Dugas 征(+)。【score:6 分】 (1).最常见的合并损伤是【score:2 分】 【A】关节盂骨折 【B】肱骨大结节撕脱骨折 【此项为本题正确答 案】 【C】腋神经损伤 【D】腋部动静脉损伤 【E】肱骨干骨折 本题思路：[解析] 患者考虑肩关节前脱位诊断。其 常见合并损伤是肱骨大结节撕脱骨折。 (2).临床诊断首先考虑【score:2 分】 【A】右肩周软组织损伤 【B】右肩关节前脱位 【此项为本题正确答案】 【C】肱骨外科颈骨折 【D】肱骨解剖颈骨折 【E】肩锁关节脱位 本题思路：[解析] 患者步行中后仰跌倒，右手掌撑 地受伤。力由后向前经手掌传递致肩关节，肱骨头冲 破关节囊致前脱位。 (3).需要对右肩关节做的辅助检查是【score:2 分】 【A】正位 X 线平片 【B】正侧位 X 线平片 【C】正位及穿胸位 X 线平片 【此项为本题正确 答案】 【D】CT 【E】肩关节镜 本题思路：[解析] X 线片是首选检查。 马车从一中年男子的小腹压过，腰与骨盆区疼痛，休 克，不能自行排尿，膀胱胀满，直肠指诊，指套上染 有血迹。【score:6 分】 (1).正确的诊断是【score:2 分】 【A】骨盆骨折 【B】骨盆骨折并休克 【C】骨盆骨折并休克与尿道损伤 【D】骨盆骨折并休克、尿道与直肠损伤 【此项 为本题正确答案】 【E】骨盆骨折并膀胱破裂 本题思路：[解析] 休克已在题中叙及，有尿而不能 排出证明有尿道损伤，指诊指套有血证明有直肠损 伤。根据受伤机制，若无骨盆骨折，不可能出现此二 脏器的损伤，故选 D。 (2).治疗措施的先后顺序是【score:2 分】 【A】抗休克，修复尿道和(或)直肠损伤，处理骨 折 【此项为本题正确答案】 【B】修复尿道和(或)直肠损伤，处理骨折，抗休 克 【C】抗休克，处理骨折，修复尿道和(或)直肠损 伤 【D】处理骨折，抗休克，修复尿道和(或)直肠损 伤 【E】处理骨折，修复尿道和(或)直肠损伤，抗休 克 本题思路：[解析] 抗休克第一毋庸置疑，尿道与直 肠损伤若不及时处理，也将产生严重后果，故应先于 骨盆骨折。有人认为骨盆骨折常合并大出血，应先于 尿道及直肠治疗，其实抗休克过程中已包括对出血性 休克的止血处理。 (3).休克难以纠正时，应采用的最主要措施是 【score:2 分】 【A】加快输血速度 【B】使用升压药物 【C】使用止血药物 【D】DSA 栓塞髂内动脉 【此项为本题正确答 案】 【E】DSA 栓塞髂外动脉 本题思路：[解析] 骨盆的血供来自于髂内动脉， DSA(数字减影血管造影术)栓塞后可彻底止血或有效 地减少出血量，且由于骨盆内血管之间交通支多，不 会出现脏器缺血坏死。 腰痛多年。时轻时重，伴双下肢痛。7 天前搬重物后 腰腿痛加剧，并出现麻木与排尿困难。查体：腰运动 受限，椎旁压痛向下肢放散，直腿高举与足背屈附加 试验阳性，马鞍区痛觉减退。【score:4 分】 (1).出现排尿困难，鞍区麻木的原因是【score:2 分】 【A】窦椎神经受刺激 【B】脊神经后支卡压 【C】马尾神经受压 【此项为本题正确答案】 【D】L5 神经根受压 【E】S1 神经根受压 本题思路：[解析] 马尾神经受压时出现马尾综合 征，表现为剧烈腰骶部疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会 阴区麻木，排便排尿困难等，该患者出现排尿困难， 鞍区麻木，应该是马尾神经受压引起。 (2).最主要的治疗措施是【score:2 分】 【A】卧硬床休息 【B】牵引 【C】硬脊膜外腔甲泼尼龙注射 【D】手术 【此项为本题正确答案】 【E】激素、非甾体类抗炎剂 本题思路：[解析] 患者目前考虑腰椎间盘突出，病 史多年，有马尾神经受压表现，影响工作生活，需手 术治疗。 男，50 岁，潜水员工作 22 年，近 1 年来右髋关节疼 痛，经服用非甾体类药物可短暂缓解，后疼痛加重并 呈持续性，渐出现跛行及行走困难。【score:8 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】骨关节炎 【B】强直性脊柱炎 【C】风湿性关节炎 【D】股骨头缺血性坏死 【此项为本题正确答 案】 【E】髋关节滑膜炎 本题思路： (2).早期诊断最有意义的影像学检查是【score:2 分】 【A】普通 X 线片 【B】CR 【C】CT 【D】CT 三维重建 【E】MRI 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).若影像学检查未见明显异常最佳术式是 【score:2 分】 【A】股骨头钻孔 【此项为本题正确答案】 【B】血管束及松质骨植入 【C】经转子旋转截骨 【D】髋关节融合 【E】人工关节置换 本题思路： (4).若影像学显示股骨头囊性变最佳术式是 【score:2 分】 【A】股骨头钻孔 【B】血管束及松质骨植入 【此项为本题正确答 案】 【C】经转子旋转截骨 【D】髋关节融合 【E】人工关节置换 本题思路：[解析] 股骨头缺血性坏死表现为髋关节 疼痛及以旋转受限为主的髋关节活动受限。X 线片显 示股骨头负重区囊性变、软骨下骨塌陷、股骨头变 平、关节间隙狭窄等不同程度的变化。早期治疗包括 限制负重、理疗、药物治疗或行股骨头钻孔、植骨 术、重建血运等。晚期可行人工关节置换术。教师在 授课时应将典型临床表现及不同病期的影像学特点讲 解清楚，强调影像学检查在股骨头坏死诊断中的重要 性，并适当介绍相关发病因素。学生通过此题能对股 骨头坏死有较深刻全面的认识：①髋关节疼痛功能受 限为主要表现，50 岁患者可考虑骨关节炎，但因其 是潜水员职业，构成股骨头坏死的危险因素，结合疼 痛加重并呈持续性，故答案为 D；②影像学诊断中核 素扫描和 MRI 可更早期发现病变，故答案为 E；③在 早期即使是 MRI 检查也可能无明显异常，此时髓腔减 压对改善股骨头供血有意义，故答案为 A；④影像学 显示股骨头囊性变已属Ⅱ期病变，此时进行血管植入 能更有效改善供血，故答案为 B。 患者，男，52 岁。双下肢无力，行走受限 2 个月。 检查：T 9 压痛、叩痛明显，脐以下痛觉减退，下肢 不能自主活动，足趾可微动，病理征阳性。X 线摄片 见 T 9 椎弓根及椎体后缘显影不清，未见软组织肿大 阴影。【score:6 分】 (1).对该患者的可能诊断是【score:2 分】 【A】T9 肿瘤 【B】T9 转移瘤 【此项为本题正确答案】 【C】T9 结核 【D】T9 骨髓炎 【E】T9 压缩性骨折 本题思路： (2).为明确诊断，首选的影像学检查是【score:2 分】 【A】胸椎 CT 【B】胸椎正、侧、斜位 X 线片 【C】全身骨骼同位素扫描 【D】胸椎 MRI 【此项为本题正确答案】 【E】椎体穿刺 本题思路： (3).如经上述影像学检查仍不能确诊，应进一步采取 的检查方法是【score:2 分】 【A】开胸探查取活组织病理 【B】胸椎后外侧入路探查活检 【C】CT 引导下穿刺活检 【此项为本题正确答 案】 【D】B 超引导下穿刺活检 【E】血沉检查 本题思路：[解析] 脊柱结核 X 线表现以骨质破坏和 椎间隙狭窄为主；骨髓炎早期的 X 线表现为层状骨膜 反应与干骺端骨质稀疏，随后出现虫蚀样骨破坏和死 骨形成；另外，对于 40～60 岁老年人转移性骨肿瘤 多见，而原发性骨肿瘤少见。所以该患者的可能诊断 是 T 9 转移瘤。进一步明确诊断首选 MRI 检查，MRI 检查可以为骨肿瘤的存在及确定其性质提供依据，也 可更清楚地描绘肿瘤范围、侵袭程度、与邻近组织的 关系。病理组织学检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可 靠的检查。所以如仍不能确诊应行病理组织学检查。 CT 引导下穿刺活检具有手术方法简便、血肿出现 少、瘤细胞不易脱落、较少造成病理骨折等优点。 女性，50 岁。半年来双腕、掌指和指间关节对称性 肿痛，化验：血沉 35mm/h，RF 阴性(滴度 1:32)。 【score:4 分】 (1).以下哪项进一步问诊对本例诊断最有帮助 【score:2 分】 【A】发热 【B】消瘦、盗汗 【C】关节活动情况 【D】晨僵及持续时间 【此项为本题正确答案】 【E】关节是否存在畸形 本题思路：[解析] 患者中年女性，半年来双腕、掌 指和指间关节对称性肿痛，血沉增快。通过关节受累 部位，考虑类风湿关节炎。对类风湿关节炎诊断最有 帮助的进一步问诊是晨僵及持续时间。 (2).若不能确诊，则以下哪项实验室检查最有意义 【score:2 分】 【A】PPD 【B】HLA-B27 【C】CRP 【D】手 X 线片 【此项为本题正确答案】 【E】抗链球菌溶血素“O” 本题思路：[解析] 手 X 线，尤其是手指和腕关节 X 线改变对于风湿关节炎的诊断、检测疾病及判断治疗 效果很重要。 15 岁男性，左小腿上段进行性疼痛 3 个月余，偶有 轻微发热；查体：左小腿上段外侧方可触及一质硬包 块，有轻微压痛。左下肢 X 线片示：左侧腓骨骨干边 界模糊，存在不规则的破坏区，周围伴“葱皮样”反 应骨形成。【score:4 分】 (1).在采集病史时应特别注意询问【score:2 分】 【A】有无低热、盗汗及慢性咳嗽病史 【B】有无左下肢外伤史 【C】有无左小腿局部红、肿、热、痛 【此项为 本题正确答案】 【D】疼痛是否在夜间加重 【E】服用阿司匹林控制疼痛的效果如何 本题思路：[解析] 该患者 X 线片出现葱皮样改变， 为尤文肉瘤典型的 X 线表现，尤文肉瘤位置表浅者， 早期可发现包块，有压痛、皮温高，发红。 (2).除骨核素扫描外，对评估病情及判断预后最不可 缺少的辅助检查是【score:2 分】 【A】患处 B 型超声显像 【B】胸部 X 线摄片 【C】患肢 CT 检查 【D】测定血钙、血磷、碱性磷酸酶、酸性磷酸 酶 【此项为本题正确答案】 【E】测定血清总蛋白的浓度 本题思路：[解析] 测定血钙、血磷、碱性磷酸酶、 酸性磷酸酶对于骨肿瘤治疗效果及预后判断有重意 义。B 型题 三、B 型题 (总题数：5，score:20 分) • 【A】1～1.5/小时 • 【B】4～6 周 • 【C】10～14 天 • 【D】6～8 小时 • 【E】48 小时 【score:4 分】 (1).手外伤术后伤口拆线的时间为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).上肢止血带最多不超过【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 断指再植后的 48 小时最容易发生 血管危象。手部伤口的拆线时间约在 2 周左右。上肢 止血带的使用最多不能超过 1.5 小时，否则会导致组 织缺血、坏死。神经修复术后肢体需固定 4～6 周。 高位离断肢体在常温下的再植时限为 6～8 小时。 • 【A】肩关节外展受限 • 【B】肩部疼痛、无活动受限 • 【C】肘关节外侧疼痛 • 【D】肘关节活动受限 • 【E】Finkelstein 试验阳性 【score:4 分】 (1).肩关节周围炎时【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).颈椎病时【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 肩关节周围炎主要表现为关节活 动受限，尤以外展、外旋、后伸障碍显著；颈椎病则 以肩部疼痛为主，无活动受限。 • 【A】滑膜 • 【B】肌肉及肌腱 • 【C】软骨 • 【D】骨 • 【E】关节囊 【score:4 分】 (1).类风湿性关节炎病变始于【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).成人股骨头无菌坏死病变始于【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] ①类风湿关节炎病变由滑膜开 始，是一种非特异性滑膜炎，逐渐侵犯软骨、软骨下 骨，进一步发展导致晚期关节畸形、强直；②股骨头 无菌坏死是因股骨头血运受损，而发生缺血性无菌坏 死。 • 【A】晨僵 • 【B】休息痛 • 【C】侏儒 • 【D】驼背 • 【E】高热 【score:4 分】 (1).类风湿性关节炎可表现为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).强直性脊柱炎可表现为【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 骨关节炎的病人多数在关节活动 时感到疼痛，但也有病人在休息后反觉疼痛，稍活动 后得以减轻，有人认为这是由于休息后软骨下骨充血 所致；大骨节病因骺软骨板被侵及，长骨出现发育障 碍而表现出侏儒状体型。类风湿关节炎的软骨破坏严 重，关节液的黏稠性变低，夜晚休息后关节液分泌更 少，导致晨起关节活动不便的现象(晨僵)。强直性脊 柱炎多会在晚期脊柱强直于屈曲位而出现驼背畸形。 • 【A】X 线片示：骨端膨胀性溶骨性破坏 • 【B】X 线片示：短骨膨胀，有蜂窝状骨吸收区 夹杂钙化斑块 • 【C】X 线片示：长骨干骺端骨破坏和日光射线 现象，可有 Codman 三角 • 【D】X 线片示：骨膜板层状或“葱皮状”反应 性骨形成和骨破坏 • 【E】X 线片示：自长骨干骺端突出的骨性病损 【score:4 分】 (1).骨软骨瘤【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).骨肉瘤【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] A 项多见于巨细胞瘤，B 项多见于 内生软骨瘤，D 项多见于尤文肉瘤。