骨科主治医师-24

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骨科主治医师-24 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.什么是伸膝装置粘连?可以分为哪几类? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：伸膝装置粘连是由于股骨干骨折外固定时 间较长，股四头肌损伤、内固定术后引起的股中间肌 粘连和膝关节僵硬。 (1)股中间肌的瘢痕粘连：骨折时由于骨折端血肿机 化，局部肌肉损伤，手术创伤等均可增加局部组织的 瘢痕化。在骨折治疗期间，如膝关节和股四头肌长期 处于静止状态，骨干和股中间肌将形成牢固的瘢痕粘 连，粘连的瘢痕纤维在膝伸直时处于松弛状态，当膝 关节试图屈曲时则极度紧张而使膝关节活动受限。 (2)膝关节内粘连：下肢骨折的病人因长期固定，活 动减少，导致下肢和膝关节的血液循环和淋巴淤滞， 以及含有浆液纤维性液体的组织水肿，造成关节内粘 连。同时髌骨和股骨间也发生粘连，长期处于伸直 位，股四头肌扩张部也可能发生挛缩。 (3)股骨干骨折或手术部位肌肉变硬与基底固着：膝 活动范围减小，被动屈膝时显示紧张，甚至在大腿前 方可见一凹陷。但应除外皮肤瘢痕或骨性因素所引起 的粘连。有时髌骨活动减小，有明显的摩擦感。两侧 扩张部触之发硬，甚至活动消失。 2.伸膝装置粘连病人在哪种情况下可以行松解手术治 疗?手术的注意事项有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：经过保守治疗(理疗、体疗以及功能锻炼) 膝关节功能无进步，膝关节屈曲不到 70°者，可考 虑松解手术。术前、术后要积极主动进行功能锻炼。 松解手术做大腿前外侧切口时，需切除与股骨干粘连 并瘢痕化的股中间肌，如髌骨较固定、扩张部紧张， 则切开扩张部和关节囊，松解髌骨下和髌上囊的粘 连，达到屈膝最大范围。可以用来防止粘连膜置于股 骨与肌肉之间或关节内，以防止粘连。手术中应严密 止血。术后尽可能早开始股四头肌收缩锻炼，以及被 动和主动的屈膝活动。 3.膝关节由哪些解剖结构组成?有何生理特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节是人体内最大、结构最复杂的关 节，由股骨下端、胫骨上端和前方的髌骨组成。其主 要的运动方式是屈膝和伸膝，半屈曲位时有轻微旋转 活动。膝关节正常的对位、力线关系是保证膝关节正 常运动的基础。偏离了正常的对位、力线关系就是膝 关节畸形。 4.膝关节畸形与哪些疾病和因素有关? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：佝偻病、外伤、炎症、先天性骨骼生长障 碍性疾病(Blount 病)、肿瘤、脊髓灰质炎及脑瘫等 各种原因，均可以引起膝关节畸形。 5.膝关节畸形如何分类? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节畸形大致分为：①膝关节内翻畸 形，又称“O”型腿，两侧踝关节并拢时，膝关节不 能并拢；②外翻畸形，又称“X”型腿，两侧膝关节 并拢时，踝关节不能并拢；③膝关节过伸畸形，又称 膝反屈，指膝关节过伸超过 10°以上者；④屈曲挛 缩畸形，指膝关节不能伸直者。 但脊髓灰质炎后遗症所致的膝关节畸形较为复杂，通 常分为两种类型，即屈曲挛缩型与反屈松弛型，前者 较后者多见。 根据屈曲挛缩伴随的畸形可以分为单纯屈曲型、屈曲 外翻型和屈曲外翻胫外旋型。 6.儿童时期的膝关节内外翻是否为畸形? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：在新生儿及婴儿的下肢，包括胫骨和股 骨，轻度或中度的向内弯曲是正常的。这可能是下肢 在宫腔内体位的延续现象。下肢弯曲常伴有不同程度 的胫骨扭转。在儿童正常发育生长过程中，如果不出 现任何的干扰因素，随站立和运动的发育，下肢向内 弯曲能够自动地获得矫正。若 2～3 岁患儿下肢出现 膝外翻，最终在 4～10 岁碰膝现象会自动矫正。 7.膝关节畸形的危害有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节畸形可以改变下肢的对位、力线关 系，从而影响下肢的承重，加速关节软骨的退行性 变，引起疼痛和关节活动障碍，丧失行走能力。 8.膝关节畸形的治疗原则是什么?矫治治疗方法有哪 些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节畸形的治疗原则是膝关节畸形恢复 正常的关节对位、力线关系。平衡关节周围组织，恢 复正常的关节活动。确保关节稳定和解除疼痛。 膝关节畸形矫治方法有关节松解术、股四头肌成形 术、截骨矫形术、关节置换术等。 9.儿童膝关节畸形截骨术有无年龄限制? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：儿童膝关节畸形截骨术在年龄上的限制尚 无特定的标淮，一般认为 5 岁前的生理内翻有自行矫 正的趋势，不应行截骨矫形术。有学者认为，5 岁以 下有进行性膝内翻者应予以手术。而膝外翻的矫正应 等到不再成长时施行。 10.截骨矫形的方法有哪些?截骨部位及原则有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：截骨方法有成角截骨、旋转截骨和胫骨结 节前移截骨。截骨部位有股骨髁上、股骨髁间，胫骨 结节部、结节上和结节下数种。原则上选择畸形最大 的部位截骨，同时兼顾韧带，肌腱附着部及其紧张 度，尽量保持其正常的相互关系，注意避免损伤骨 骺。 11.截骨矫形的最适矫正角度怎样选择? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：关于截骨矫正角度的问题，有学者认为立 位的股胫角(FTA)应在 164°～177°，最好过度矫正 3°～5°；而另一些学者认为负重轴线应从膝中心通 过，术后 FTA 为 170°效果最好，即膝呈 10°的外翻 位，并提出内翻矫正时，矫正角=术前立位 FTA- 170°，术后 FTA 为 177°，最好为 175°～180°， 大于 180°为膝关节不稳。 12.膝关节畸形可以行人工关节置换吗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：严重膝关节畸形行人工关节置换仍没有定 论，由于在软组织平衡和矫正膝关节力线方面仍然需 要完善和改进，严重膝关节畸形不提倡行人工关节置 换。 13.膝关节是如何保持稳定的? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：正常膝关节受到 11 条主要韧带的制约， 并受半月板和关节囊的辅助而保持稳定，任何原因导 致韧带损伤或发育异常均可导致胫股关节发生脱位。 14.维持膝关节稳定的因素有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节内外侧肌肉、股二头肌、阔筋膜 肌、膝关节周围肌肉既是维持膝关节稳定的动力因 素，也是膝关节稳定的静力因素。它们与韧带、关节 囊等静力稳定因素共同成为膝关节的稳定因素。这些 静力稳定因素包括前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带 (PCL)、后内侧稳定结构(PMC，包括后斜韧带、后内 侧关节囊韧带、内侧副韧带)、后外侧稳定结构 (PLC，包括外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱等)。强 壮的动力性稳定因素——膝关节周围肌肉，也具有防 止或减轻韧带及关节囊受伤的作用。 15.膝关节脱位的分类有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节脱位的分类比较复杂。根据发生原 因与临床过程，可有不同分类。按出生前后，可分为 先天性和后天性膝关节脱位；按病情缓急，可分为急 性和慢性膝关节脱位；按病因，可分为外伤性和病理 性膝关节脱位；按脱位关节与外伤创口是否相通，可 分为开放性和闭合性膝关节脱位；按脱位程度可分为 完全性和不完全性膝关节脱位；按脱位时胫骨上端的 位置，可分为前、后、内、外和旋转性脱位五种，有 学者将旋转性脱位又分为内旋脱位和外旋脱位，也有 学者将旋转脱位分为前内侧、后内侧、前外侧和后外 侧脱位。在实际工作中多采用以下分类：前脱位、后 脱位、外侧脱位、内侧脱位、旋转脱位(见下图)，其 中前脱位发生率约是后脱位的 2 倍。 膝关节脱位的位置分类 A．前脱位；B．后脱位；C．外侧脱位；D．内侧脱位 16.先天性膝关节脱位的概念是什么?其发病与哪些因 素相关?有哪些特征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性膝关节脱位(CDK)又称为先天性膝 过伸、先天性膝反屈，是一种较少见的先天性畸形 (见下图)。文献报道，其发病率在存活婴儿中仅占 0 分 17%。在婴儿出生时已有胫骨前移，因而构成膝关 节过伸或脱位畸形。本病女性多见，常为双侧脱位。 并发先天性髋关节脱位者或先天性足部畸形者并不少 见。其病因不明，目前多认为遗传因素、胎儿宫内因 素、前交叉韧带缺如或发育不良、肌性不平衡假说、 股四头肌纤维化挛缩、股骨下端骨骺畸形等是先天性 膝关节脱位的主要病因。本病的特征是膝关节过伸， 其他体征有膝前皮肤松弛与皱褶，腘窝皮肤紧张、皱 褶消失，可扪及股骨髁。不能屈膝，被动屈膝时有弹 性阻力。若髂胫束挛缩或侧副韧带松弛，则可出现侧 向脱位。 先天性膝关节脱位 17.如何治疗先天性膝关节脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：先天性膝关节脱位治疗方法包括保守治疗 及手术治疗，保守治疗方法有石膏矫形、牵引、长腿 屈膝位支具等；手术治疗涵盖软组织松解和骨性手术 两个方面，包括股四头肌成形术、Curtis 和 Fisher 手术、股骨远端或胫骨近端截骨术、股骨短缩术等， 其治疗难度大且争议较多。早期就诊且保守治疗成功 者，预后明显优于手术组。 18.所有先天性膝关节脱位均能进行保守治疗吗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于 2 岁以下的患儿，若不伴有严重的合 并畸形，软组织僵硬程度不重，可以尝试保守治疗； 而 3 个月以下的患儿，无论畸形严重程度如何，均应 积极尝试保守治疗方法。有文献报道，患儿出生后 3 个月内保守治疗的成功率达 81%，而 3 个月后保守治 疗的成功率只有 33%，可见治疗结果与患儿初诊及治 疗时的年龄密切相关。 19.创伤性膝关节脱位合并哪些损伤? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：创伤性膝关节脱位最常见的合并伤是前交 叉韧带、后交叉韧带和内侧副韧带损伤，其次是前交 叉韧带、后交叉韧带和外侧副韧带损伤。此外也可合 并半月板撕裂、胫骨平台骨折、髁间隆突骨折、股骨 髁部骨折和关节软骨损伤等。严重的膝关节脱位常合 并腘血管、神经损伤。 20.创伤性膝关节脱位的治疗方法是什么?什么情况下 行手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：创伤性膝关节脱位的治疗方法包括保守治 疗和手术治疗两种。复位后必须施行内侧或外侧张力 试验，内外侧副韧带损伤，保守治疗效果大都满意。 复位后如果排除合并伤，可用石膏托固定膝关节屈曲 15°～30°，同时观察肢体循环 5～7 日。保守治疗 失败、复位后关节严重不稳或开放性损伤者，都应当 进行手术治疗。膝关节脱位、闭合复位失败大都发生 在后外侧脱位，由撕裂的关节囊像钮扣孔一样套在内 侧股骨髁上所致；外侧副韧带撕裂和鹅足肌肌腱断裂 也可妨碍复位，常需要切开复位，松解嵌顿组织，修 补损伤组织。膝关节脱位若合并腘血管损伤，应争取 在伤后 6 小时内施行血管探查、修补或血管移植术， 韧带修复可二期进行。 21.创伤性膝关节脱位治疗要点是在于对关节不稳的 治疗吗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性闭合性脱位的治疗要点不在于对关节 不稳的治疗，而在于尽早发现血管损伤和供血障碍， 在于后续治疗中发现静脉血栓。及时处理血管损伤和 血栓才能保证疗效，否则治疗效果将不理想。 22.如何评定膝关节脱位治疗的疗效? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)优良：病人恢复原工作和伤前膝关节 活动范围，无临床症状和膝关节不稳。 (2)良好：病人恢复原工作，膝关节功能障碍不影响 日常生活，但主诉膝关节疼痛和轻微膝不稳。 (3)尚可：膝关节功能障碍不影响日常生活，但上楼 梯、踮着足行走和奔跑活动困难。 (4)差：膝关节功能障碍影响日常生活。 23.髌骨关节的生物力学特征是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨关节为一滑车型关节，有一运动轴， 只有一个方向的伸屈运动。髌骨关节的稳定性，被动 依赖于骨骼及韧带，主动受肌力影响。结构的稳定是 一系列动态和静态支持结构综合作用的结果。静态稳 定结构包括股骨滑车凹与髌骨软骨的关节连接，以及 内侧髌股韧带和髌半月板韧带等连接；动态结构主要 包括股四头肌、腘绳肌腱和腓肠肌。 24.什么是髌骨半脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨半脱位是指股四头肌用力屈膝 20°～30°时，髌骨隆起于股骨外上髁前方，加大屈 膝时，髌骨突然向内而复位到股骨滑车沟内，同时伴 有弹跳及滑脱感，此病多从青春期开始，多有外伤 史，以女性最多见。 25.髌骨脱位的流行病学特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：因为人们对急性髌骨脱位的自然病程、正 确指征以及重建技术等方面认识的混淆，所以治疗方 法上一直存在争议。虽然已有大量关于髌骨脱位的文 献，但对其临床特征及预后的阐述仍然非常欠缺。现 在认为，年龄在 10～17 岁的女性发生复发性髌骨不 稳的比率最高；复发性不稳的病人以女性较多，并较 首次脱位病人年长。